Введение к работе
Актуальность проблемы
Не вызывает сомнения тот факт, что повреждение почек при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) существенно ухудшает прогноз выживаемости больных, повышает инвалидность и зачастую именно хроническая болезнь почек (ХБП), развившаяся при ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), является главной причиной смерти больных. Проблема взаимоотягощенности кардиоваскулярной и почечной патологий является одной из наиболее актуальных в современной медицине (Томилина Н.А., Волгина Г.В., Бикбов Б.Т., Ким И.Г., 2003, 2009).
В последнее время уделяется всё больше внимания изучению эпидемиологии коморбидной патологии, в частности, кардиоренальной и ренокардиальной. В г. Белгород, из-за большого притока населения, в основном пожилого возраста, структура и заболеваемость кардиоренальной патологии изучена недостаточно.
Сейчас очевидно, что даже лёгкое нарушение функции почек у больных с ранними стадиями ХБП приводит к увеличению риска развития кардиоваскулярных нарушений, ухудшая качество и прогноз жизни таких больных. По данным ретроспективного анализа 85 клинических исследований, включающих более 550 000 больных с ХБП, «критической точкой» является именно ХБП III стадии (Vanholder R, Massy Z, Argiles A, 2005). У пациентов с додиализной ХПН частота кардиоваскулярных нарушений составляет по данным разных исследователей 40-95%.
Гипергомоцистеинемия как фактор риска почечной патологии нашла свое отражение во многих исследованиях, тем не менее, недостаточно изучены механизмы взаимоотношения гипергомоцистеинемии при сердечно-сосудистой патологии с дисфункцией миокарда, ригидностью сосудистой стенки и показателями функционального состояния почек.
Доказано, что уровень гомоцистеина зависит от диеты и генетических факторов. Снижение его хорошо достигается применением фолиевой кислоты и витаминов группы В. Однако в отношении использования этих препаратов при сердечно-сосудистой патологии для снижения риска возникновения почечной патологии нет определенных исследований.
Цель исследования
Изучить особенности эпидемиологии ХБП, клинические и патогенетические механизмы гипергомоцистеинемии при ИБС и АГ, взаимосвязь дисфункции миокарда с показателями функционального состояния почек, влияние витаминов группы В и фолиевой кислоты на выявленные нарушения.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности эпидемиологии ХБП у больных с сердечно-сосудистой патологией и провести мониторинг препаратов, получаемых пациентами при кардиоренальном синдроме.
2. Проанализировать изменения показателей функционального состояния почек, морфофункциональных параметров левого желудочка, степени жесткости сосудистой стенки и функционального класса ХСН у больных ХБП III стадии кардиального генеза при различной степени тяжести ГГЦ.
3. Определить взаимосвязи между показателями, характеризующими функциональное состояние почек и структурно-функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы у больных ХБП III стадии при различной степени тяжести ГГЦ.
4. Рассмотреть роль комплексной терапии с добавлением сочетанного назначения витаминов группы В и фолиевой кислоты в коррекции клинического состояния пациентов ИБС и АГ при ГГЦ (при кардиоренальном и ренокардиальном синдромах), морфофункциональных нарушениях левого желудочка, ригидности сосудистой стенки.
5. Выделить наиболее значимые показатели, характеризующие тяжесть ГГЦ и повышающих вероятность развития почечной патологии у пациентов с ИБС и АГ, выявить показатели для раннего назначения протективной терапии с учётом параметров левого желудочка, систоло-диастолической функции и ригидности сосудистой стенки.
Научная новизна исследования:
1. Впервые изучена распространённость и структура ХБП у пациентов областного центра (г. Белгород и Белгородская область). Проведён фармакоэпидемиологический мониторинг применения разных групп препаратов для лечения ИБС и АГ с сопутствующей патологией почек.
2. Впервые с помощью неинвазивного определения индекса жёсткости, связанного со скоростью пульсовой волны в крупных артериях, исследована артериальная ригидность сосудистой стенки у пациентов с ХБП при сердечно-сосудистой патологии в зависимости от проводимого лечения.
3. Впервые изучена связь между структурно-функциональными параметрами сердца, клиническим состоянием пациентов, толерантностью к физической нагрузке у больных ИБС и АГ в сочетании с ХПН и параметрами функционального состояния почек. Выделены наиболее значимые показатели, характеризующие эффективность проводимого лечения.
4. Показан положительный эффект снижения уровня плазменного ГЦ у больных ИБС и АГ, путем применения комплекса витаминов группы В и фолиевой кислоты, что позитивно влияет не только на функцию левого желудочка, но и уменьшает артериальную ригидность сосудистой стенки, достоверно улучшает функциональное состояние почек, что в конечном итоге приводит к снижению частоты ХБП у этих больных.
Практическая значимость
В проведённом исследовании была доказана необходимость коррекции ГГЦ на ранних стадиях ХПН («критические точки»- III стадия ХБП и ГЦ 15 мкмоль/л). При этом снижение уровня ГЦ в сыворотке крови приводит не только к пролонгированию функции почек, но и к значимому улучшению состояния сердечно-сосудистой системы.
Внедрение результатов исследования в практику
Методика коррекции ГГЦ внедрена в повседневную клиническую практику: ОГБУЗ «БОКБ Святителя Иоасафа» (г. Белгород), МУЗ «Городская больница № 2» (г. Белгород), ОГБУЗ «Центральная районная больница» (г. Белгород). Результаты исследования включены в программу подготовки студентов 5 и 6 курса медицинского института НИУ БелГУ, врачей-интернов, клинических ординаторов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Проведённое исследование продемонстрировало недооценку врачами Белгородской области начальных проявлений ХБП у больных ИБС и АГ, что приводит к отсутствию назначения нефропротективной терапии. В этой связи стала очевидной необходимость рационализации ведения больных с сердечно-сосудистой патологией на основе выявления критериев неблагоприятного течения заболевания и своевременного назначения корректирующей терапии.
2. У 82% больных ИБС и АГ при ХБП III ст. выявлено повышение уровня плазменного ГЦ, снижение концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты. Установлена взаимосвязь тяжести ГГЦ и показателями функционального состояния почек, морфофункциональными параметрами, степенью деремоделирования левых отделов сердца, ригидностью сосудистой стенки.
3. Применение в течение месяца комплекса витаминов по предложенной схеме снижало уровень ГЦ на 37,6% и способствовало уменьшению степени выраженности диастолической дисфункции левого желудочка, что проявлялось в укорочении IVRT (на 11,2%), удлинении Dte (на 27,9%) и приводило к улучшению функционального состояния почек.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведёны: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации; обработка и обобщение результатов исследования; статистический анализ полученных данных; моделирование дизайна исследования; мониторинг основных параметров; научное обоснование и обобщение полученных результатов; набор больных, разделение их на основные и контрольную группы, проведение выборки критериев рандомизации, назначена фармакотерапия, осуществлено клиническое наблюдение, получены первичные данные. Выпущено 11 печатных работ, из них 6 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 90%. Полученные в ходе исследования результаты были доложены на научно-практических конференциях.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», г. Белгород (2011), международной научно-практической конференции, г. Белгород (2011), на ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых Белгородского государственного университета (2011, 2012, 2013), на международной научно-практической конференции «Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность», г. Белгород (2011), международной научно-практической конференции, посвящённой памяти Л.Т. Малой, г. Харьков (2013), на 5-й международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней», г. Белгород (2013), на международной научно-практической конференции «Цукровий діабет як інтегральна проблема внутрішньої медицини» (г. Харьков, 2013г.).
Апробация диссертации состоялось на межкафедральном заседании НИУ «БелГУ» 06.06.2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 6 – в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, 17 рисунков. Список литературы содержит: 64 отечественных и 54 иностранных источников.
