Введение к работе
Актуальность проблемы. Известно что, хронический панкреатит (ХП) -заболевание, отличающееся прогрессирующим течением, нарастанием экзо- и эндокринной недостаточности, персистенцией болевого и диспепсического синдрома (P.G.Lankisch,1998; В.Т.Ивашкин, 2002; И.В.Маев,2008). Многими авторами отмечается тенденция к увеличению заболеваемости более, чем в 2 раза (А.В. Калинин, 2002; M.W.Buhler, 2004; Н.Б.Губергриц, 2007). В Удмуртской Республике (в составе Приволжского федерального округа) число больных ХП, в среднем, за последние годы выросло на 21% (Я.М. Вахрушев, 2006). Распространенность ХП среди взрослого населения составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения (Ю.В. Васильев, 2006). Средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет (О.В. Карчин,2008), при этом выросла доля больных женщин более, чем на 30%. Большое клиническое значение ХП связано также с высоким риском развития тяжелых осложнений, зачастую приводящих к летальности лиц наиболее трудоспособной части населения. В поджелудочной железе (ПЖ) с большим «стажем» ХП при малоэффективном лечении и отсутствии вторичной профилактики прогрессирует фиброз и атрофия клеток, обуславливающие нарушения или полную утрату функций органа. С другой стороны, особо важным становится тот факт, что ХП рассматривается как предраковое заболевание, с высокой частотой развития аденокарциномы ПЖ (И.В. Маев, 2005; J.E. Dominduez-Munoz,2007; A.Nikolic, 2009). Согласно имеющимся данным двадцатилетний анамнез повышает риск развития аденокарциномы в 5 раз (А.В. Калинин, 2002; Т. Shimosegawa, 2006).
Несмотря на наличие большого арсенала современных лекарственных средств, применяемых для лечения ХП, «полного контроля» над течением заболевания добиться не удается. Одной из причин отмеченного является то, что не всегда учитываются все возможные патогенетические характеристики заболевания. ХП может провоцировать т.н. программируемый психоэмоциональный стресс, следствием которого становятся рефлекторные нарушения в деятельности сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем, усугубляющих патологию поджелудочной железы (A.M. Вейн, 1997;Т.А.
Климушева, 2006). Важная роль сосудистого компонента с развитием локальной гипертензии в артериальном русле поджелудочной железы при ХП установлена Н.Л. Сычевой (2007). Анализ «психической» составляющей психовегетативного синдрома ХП свидетельствует о том, что чаще всего он представлен сочетанными тревожно-депрессивными нарушениями и вегетативной дисфункцией (Р.Г. Глушков, 2005; И.Г. Пахомова, 2008). С другой стороны известно, что стресс способен индуцировать не только прогрессирование психовегетативного синдрома, но и эндотелиальную дисфункцию (T.F. Luscher, 1997; Е.Е. Гогин, 2006), которая в настоящее время рассматривается как патогенетическое звено многочисленных заболеваний. Более того, сама патофизиология обострения ХП может определять «оксидативный» (ишемический) стресс, также вызывая дисфункцию сосудистого эндотелия (J.H.Sweiry,1996; И.И. Дегтярева, 2004; И.М. Фуштей, 2005; Я.М. Вахрушев, 2006). Таким образом, актуальность изучения функции эндотелия у больных ХП несомненна.
Следовательно, своевременное выявление и лечебная коррекция психоэмоциональных нарушений, эндотелиальной дисфункции, возможно, рассматривать как новые подходы в лечении ХП, повышающие эффективность стандартной терапии.
Цель исследования. Обосновать и разработать новые подходы в лечении хронического панкреатита через модуляцию эндотелиальной функции и психовегетативного состояния больных для повышения эффективности терапии.
Задачи исследования:
провести сравнительный анализ клинического течения ХП при применении стандартного лечения и в сочетании с периндоприлом (пргстариум) или этилметилгидроксипиридина сукцинатом (ЭМГПС - мексидол);
оценить в динамике лечения изменения клинико-функциональных, метаболических и гормональных характеристик больных ХП;
исследовать эндотелиальную функцию и состояние тонуса сосудистой стенки, провести ультразвуковое допплеровское исследование висцеральных сосудов ПЖ;
4) изучить наличие и характер изменений качества жизни,
психоэмоциональных и вегетативных нарушений у больных ХП;
5) у подгруппы больных провести комплексный анализ клинико-функционального состояния ПЖ в относительно отдаленные сроки, на 12 неделе от начала лечения.
Научная новизна исследования. Впервые установлена взаимосвязь клинических, клинико-биохимических и -функциональных характеристик ХП с дисфункцией эндотелия и повышенным тонусом сосудистой стенки. Показана достоверная роль последних в обострении и прогрессировании заболевания. На фоне стандартной терапии с включением периндоприла или ЭМГПС (мексидола) получены данные о достоверном увеличении эндотелийзависимой вазодилатации и снижении вазоспазма, улучшении скоростных показателей кровотока по верхнебрыжеечной и гастродуоденальной артерии и снижение индексов периферического сосудистого сопротивления по верхнебрыжеечной, гастродуоденальной и селезеночной артерии. Эти сдвиги коррелировали с положительной динамикой клинико-функциональных и -биохимических показателей заболевания, интегрального клинического показателя тяжести течения ХП.
Впервые при анализе вариабельности сердечного ритма у больных ХП выявлено значительное снижение общей мощности вегетативного контроля, дисбаланс между отделами вегетативной нервной системы с преобладающей активностью симпатического отдела и гуморально-метаболическим (низшим) типом регуляции. Указанные изменения характеризуются несовершенными механизмами адаптации и не способны к адекватному реагированию. В ходе специальной терапии установлено достоверно более значимое восстановление рефлекторного симпато-парасимпатического типа регуляции и баланса между отделами вегетативной нервной системы.
Включение в схему лечения больных периндоприла определяет закономерное улучшение психологического компонента КЖ, увеличение (в пределах референсных значений) содержания в крови инсулина и снижение активности липазы в сыворотке крови. Сочетанная терапия, с периндоприлом или ЭМГПС (мексидолом), вызывает значимое снижение ситуационной тревожности.
Практическая значимость исследования. Практическое здравоохранение получило новые возможности для более эффективного лечения больных ХП.
Выявленные нарушения функции эндотелия и тонуса сосудов обосновывают включение в схему обследования пациентов с ХП проб с реактивной гиперемией и вазоспазмом. Обнаруженные у большинства больных негативные изменения вегетативного контроля, снижение качества жизни, манифестная тревожность и нарушение кровотока по висцеральной сосудистой системе ПЖ определяют необходимость использования в диагностическом комплексе анализа вариабельности ритма сердца, тестов на оценку психоэмоциональных характеристик и ультразвукового допплеровского исследования сосудов ПЖ. Объективным, включающим основные характеристики заболевания, является выведенный нами и использованный в работе т.н. интегральный клинический показатель тяжести течения ХП (КПТ). Полученные данные доказывают целесообразность использования в лечении больных ХП препарата из группы иАПФ - периндоприла в дозе 4-8мг на протяжении 4 недель и препарата из группы анксиолитиков - ЭМГПС в дозе 0,125мг 2 раза в день с целью коррекции выявленных нарушений и оптимизации лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных ХП выявлены сосудистые нарушения в форме дисфункции
эндотелия и повышения вазоспазма, изменения кровотока по висцеральным
сосудам ПЖ. Отмеченные факты играют важную роль в нарушении функций
ПЖ и прогрессировании заболевания. У больных ХП установлены значительные
нарушения вегетативной регуляции, снижение КЖ, высокий уровень
ситуационной и личностной тревожности. Стандартная терапия не оказывает
достоверного влияния на исследованные характеристики. Дополнение схем
лечения ЭМГПС (мексидолом) или периндоприлом, определяет достоверный
значимый положительный эффект в плане коррекции выявленных нарушений,
что проявляется в более значимой редукции клинических проявлений
заболевания.
2. Включение в стандартное лечение периндоприла способствует
восстановлению вегетативного баланса с адекватным типом регуляции и
показателей кровотока по висцеральным сосудам ПЖ, улучшению
психологических показателей КЖ пациентов, снижению ситуационной тревожности; более значительно снижается в сыворотке крови уровень липазы, увеличивается (в пределах референсных значений) содержание инсулина.
3. Включение в схему лечения ЭМГПС (мексидола) оказывает явный благоприятный эффект на динамику показателей КЖ, снижение ситуационной тревожности, нормализацию вегетативного баланса, а также более значительно восстанавливает липидный спектр крови и улучшает кровоток по висцеральным сосудам ПЖ.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику терапевтических отделений МУЗ МСЧ №3, МУЗ МСЧ №8 и Республиканского клинико-диагностического центра г. Ижевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи и кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава».
Личный вклад соискателя. Основной вклад автора заключается в планировании, организации и проведении клинического обследования, наблюдения и лечения больных, а также участии в лабораторных и функциональных исследованиях. Автором непосредственно проводилось исследование эмоционального и вегетативного статуса при помощи анкетирования и проведение ВСР. Проводилась оценка тяжести течения ХП по клиническому показателю тяжести - КПТ. Была выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций и оформление диссертации.
Апробация работы. Материалы диссертации представлялись на Выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Ижевск, 2006 г.), на VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Болезнь и возраст» и IX съезде (ХХХШ и XXXV сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва 2007 и 2009гг.), на 13 и 14 Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва 2007 и 2008 гг.), а также на совместных заседаниях кафедр врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи, поликлинической терапии, госпитальной терапии, внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и
лечения, военно-полевой терапии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава» и врачей МСЧ №3 в 2006-2009 гг.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в т. ч. в 2-х изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки России и информационное письмо МЗ Удмуртской Республики.
Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 187 страницах и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и библиографического списка. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 6 диаграммами, 8 рисунками, 2 бланками и 1 графиком. Список литературы содержит 247 источника, из них 161 отечественных и 86 зарубежных, занимает 27 страниц.
![Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4452/186456.png "Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс] Захаров Андрей Александрович")
