Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы. 9
Общая характеристика стриктур уретры. 10
Заболеваемость и этиология 11
Симптоматика и диагностика 15
Морфология и классификация. 20
Методы лечения стриктур уретры. 23
Малоинвазивные методы лечения. 23
Открытые оперативные методики. 34
Оценка применения оперативных пособий и возможные осложнения. 45
Гипербарическая оксигенация. 46
Материалы и методы исследования. 51
Характеристика пациентов. 51
Методы обследования пациентов. 53
Методы оперативного лечения пациентов 60
Послеоперационное ведение пациентов. 62
Методы статистического анализа. 63
Результаты исследования и их обсуждение. 65
Оперативные техники и обоснование показаний к их применению. 65
Анализ результатов оперативного лечения стриктур пенильного отдела уретры. 79
Оценка эффективности гипербарической оксигенации в послеоперационном периоде. 90
Заключение 94
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы. 110
Приложения 125
- Симптоматика и диагностика
- Оценка применения оперативных пособий и возможные осложнения
- Послеоперационное ведение пациентов
- Оценка эффективности гипербарической оксигенации в послеоперационном периоде
Симптоматика и диагностика
Пропорционально сужению просвета уретры, возрастает обструктивная симптоматика. Основными жалобами, предъявляемыми пациентами будут: слабая струя мочи, приложение усилий для мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, задержка мочеиспускания, подкапывание мочи после мочеиспускания, а так же хронические инфекции мочевых путей. При стенозе наружного отверстия уретры пациенты могут отмечать раздвоение, либо разбрызгивание струи мочи. Среди жалоб могут встречаться учащение мочеиспускания, ноктурия, дизурия и боль в надлобковой области. Эти симптомы могут указывать на инфравезикальную обструкцию, связанную с увеличением или воспалением предстательной железы. Рецидивирующий эпидидимит у молодых пациентов, а так же рецидивирующий простатит должен насторожить врача на поиск стриктуры. Обструктивная эякуляция предполагает наличие стриктуры и является важным фактором бесплодия [Fenton A.S., 2005, Brandes S.B., 2008].
В ходе диагностики, для определения плана лечения необходимо определить локализацию, количество, протяженность и степень сужения уретры. Пальпация уретры часто может определить плотные зоны парауретрального спонгиофиброза. Из инструментальных методик наиболее информативным методом для визуализации уретры является комбинированная цистоуретрография. Другие методы, такие как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование имеют значение в определении глубины и распространенности процесса. МРТ играет важную роль в диагностике переломов таза и связанных с этим повреждений уретры. Ультразвуковое исследование полезно для диагностики протяженности стриктур бульбозного отдела уретры, а так же определения степени спонгиофиброза.
Рассмотрим основные методики визуализации уретры.
Ретроградная уретрография наиболее информативна для визуализации передней уретры от наружного отверстия до бульбозной части. Во избежание наложение участков уретры и возможного пропуска стриктуры, необходимо должным образом размещать пациента. Чтобы получить полное изображение уретры пациент укладывается в положение по Сгалитцеру (3/4) [Топчан А.Б., 1947]. Головка полового члена обрабатывается раствором антисептика. В наружное отверстие уретры вводится тонкий катетер, либо специальный наконечник. По средством шприца под небольшим давлением в уретру вводится йод – содержащее контрастное вещество. Чтобы избежать вытекания контрастного вещества необходимо плотно обхватить головку полового члена.
У мужчин с аномалией положения наружного отверстия уретры можно обернуть наружное отверстие стерильной салфеткой для стабилизации положения катетера внутри. Учитывая натяжение во время исследования пенильного отдела уретры, достаточно хорошо определяется число, расположение, протяженность стриктур и степень сужения уретральной полости. Так же во время исследования контрастируется бульбозная уретра. Проходя мембранозный отдел наполнение уретры уменьшается. Для улучшения визуализации проксимальной части уретры, пациента просят помочиться во время исследования, тем самым расширяется проксимальный сегмент [Kirshy D.M., 1991].
Микционная цистоуретрография. Обычно исследование проводится одновременно с ретроградной уретрографией. Оно используется с целью улучшения визуализации проксимального сегмента. В отличии от ретроградного исследования, во время микционной цистоуретрографии открывается шейка мочевого пузыря и расширяется проксимальный отдел уретры [Rosen M.A., 1996; Gallentine M.L., 2002]. Для выполнения исследования мочевой пузырь наполняется контрастным веществом через цистостомический дренаж (при наличии), уретральный катетер, так же иногда возможно внутривенное введение контрастного вещества (необходимо некоторое время для заполнения мочевого пузыря). Пациент располагается так же как при ретроградной уретрографии и мочится в лоток. Проще выполнять данное исследование при вертикальном положении рентгенологического стола (пациент располагается стоя). Снимки выполняются в процессе мочеиспускания. При микционной цистоуретрографии и ретроградной уретрографии визуализируются нормальные анатомические структуры без зон эктравазации. Примерами таких зон являются железы Литтре, выводные протоки простатических желез, а так же Куперовские железы и их протоки. Экстравазация в железы Литтре обычно связана с воспалением уретры и наличием стриктуры [Kawashima A., 2004].
Микционная и ретроградная уретроцистография обычно безопасны для пациента и легки в исполнении. Осложнения после исследования встречаются редко и происходят в основном вследствие венозной интравазации у пациентов с аллергией на контрастное вещество или у пациентов с активным воспалительным процессом, вследствие чего может возникнуть реакция на контрастное вещество или бактериэмия. Так же при чрезмерном нагнетании контраста во время исследования происходит травматизация зоны сужения (гидробужтрование), после чего возможна уретроррагия [Rosen M.A., 1996; Pavlica P., 2003].
Ультразвуковое исследование уретры. Менее используемым методом визуализации уретры является ультразвуковое исследование. Впервые использованный в 1980-х, ультразвук является необходимым инструментом диагностики характеристик стриктуры. Исследование проводится при ретроградном введении в уретру стерильного физиологического раствора. Высокочастотный линейный датчик продольно помещается на вентральную поверхность полового члена над пенильным или бульбозным отделом уретры [Shabsigh R., 1987].
Преимущество ультразвукового исследования – точное определение протяженности стриктуры, особенно бульбозного отдела уретры. Так как датчик располагается продольно, нет тенденции к занижению протяженности стриктуры, которое может встречаться при ретроградной уретрографии, что является важным фактором в планировании лечения [Gluck C.D., 1988; McAninch J.W., 1988; Gupta S., 1993; Pushkarna R., 2000]. Вдобавок, ультразвуковое исследование может дать информацию о состоянии периуретральных тканей (степень спонгиофиброза, окружающего суженную полость уретры) [Eaton J., 2005]. Эта информация не может быть получена при микционной и ретроградной цистоуретрографии, в то время как степень спонгиофиброза обратнопропорциональна частоте выздоровления и может помочь врачу в определении хирургической тактики [Choudhary S., 2004].
Очаги спонгиофиброза выглядят как гиперэхогенные участки ткани спонгиозного тела, окружающие уретру. Протяженность и глубина спонгиофиброза так же могут быть измерены при помощи ультразвукового метода. Недостатками ультразвукового исследования являются недостаточная информативность при исследовании проксимальных отделов, а так же необходимость высокого уровня подготовки специалиста для интерпретации результатов исследования.
Микционная компьютерная томография. Ряд центров для визуализации уретры используют мультиспиральную компьютерную томографию. Преимущества компьютерной томографии заключаются в быстроте выполнения сканирования и возможности точного определения расположения и протяженности стриктуры. С целью проведения исследования возможно внутривенное введение контрастного вещества с отсрочкой исследования во времени для тугого наполнения мочевого пузыря. Альтернативно, мочевой пузырь может быть заполнен ретроградно через уретральный катетер, который удаляется до исследования. Пациент располагается на столе и по сигналу начинает мочиться, что служит началом сканирования [Chou C.P., 2005].
Оценка применения оперативных пособий и возможные осложнения
Производится продольное рассечение тканей промежности и уретры на введёном в полость уретры проводнике, разрез продляется кпереди, затем ксади. Зажимами Аллиса захватывают слизистую мочеиспускательного канала, производят катетеризацию мочевого пузыря. Производится ушивание губчатого тела и уретры проксимальнее катетера, чтобы избежать формирование стриктуры. Рана дренируется резиновым выпускником. Кожа ушивается отдельными швами. Выпускник удаляют через 24 ч. Уретральный катетер удаляется в обычные сроки [Хинман Ф., 2003].
Оценка применения оперативных пособий и возможные осложнения.
По нескольким причинам сравнение успешности различных техник реконструкции является сложным. Большинство хирургов практикуют только один тип операций, поэтому любое сравнение техник должно проходить между несколькими заведениями в нескольких странах. Этиология, протяженность и расположение стриктуры, описание пациента, показания к оперативному лечению, хирургическая техника, качество проспективного наблюдения и критерии успешности могут быть различными в каждом заведении. И наконец, большинство исследований являются ретроспективным анализом групп случаев. Всё это способствует несоответствию форм отбора и наблюдения пациентов. В соответствии с этими недостатками обработки данных, лоскутные пластики по методикам Jordan, Orandi-Devine и Quartey-McAninch имеют до 5% неудач через год и около 20% неудач через 3-5 лет. Более лучшие результаты демонстрируют пластики свободно перемещаемыми лоскутами (10-15% неудач при длительном наблюдении), в сравнении с тубуляризированными лоскутами, процент неудач после которых достигает 30-60% при длительном наблюдении. При необходимости тотальной заместительной уретропластики в большинстве случаев используется свободный лучевой кожный васкуляризированный лоскут на осевом кровотоке, позволяющий создать неоуретру необходимых размеров [Миланов Н.О., 1999]. В то же время трансплантация лучевого комплекса тканей требует проведения микрохирургического этапа для формирования сосудистых анастомозов, что значительно увеличивает риск отторжения лоскута в послеоперационном периоде. Кроме того кожа предплечья мало приспособлена для функционирования в качестве уретральной стенки, что приводит к склерозу неоуретры, образованию конкрементов и нарушению уродинамики [Gil-Vernet A., 1995]. Пенильные уретропластики, больше чем анастомотические реконструкции склонны к осложнениям, таким как образование гематом, инфицированию, или образованию свищей, особенно при использовании лоскута на сосудистой ножке, который чувствителен к нарушениям кровообращения в коже лоскута. Следуя за сморщиванием сосудистых лоскутов и трансплантатов, половой член может ротироваться или искривляться. Также может встречаться нарушение половой функции. В случае использования генитальной или экстрагенитальной кожи, основной процент неудач встречается из-за склероатрофического лихена, в этих случаях должен применяться лоскут слизистой оболочки ротовой полости, поскольку кожный трансплантат может быть поражен основным заболеванием [Carney K.J., 2002; Greenwell T.J., 1999].
Гипербарическая оксигенация.
Как известно, в основе метода ГБО лежит значительное увеличение кислородной ёмкости жидких сред организма, позволяющее быстро повысить напряжение кислорода в тканях, страдающих от гипоксии [Петровский Б.В., 1976; Бачинский Н.Г. и соавт., 2000; Мясников А.П., 2000]. Данный метод широко использовался в различных областях медицины в 6070-х гг. XX века, однако позже интерес исследователей и клиницистов к нему значительно снизился [Кулешов В.И., 2000].
Описаны результаты эффективного применения ГБО в урологии при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях почек, мочевого пузыря, предстательной железы и органов мошонки [Монаков Д.М., 2003; Сергиенко Н.Ф., 1994], мужском бесплодии и расстройствах половой функции [Кореньков Д.Г., 2000; Сегал А.С., 2000] острой и хронической почечной недостаточности [Задоев С.А., 2000; Задоев С.А., 1997; Задоев С.А., 2001; Mathews R, 2004], а так же применение при лечении различных заболеваний, сопровождающихся нарушением микроциркуляции и ишемией.
Доказано благоприятное действие гипербарической оксигенации в комплексной терапии заболеваний нижних мочевых путей, что проявлялось в снижении показателей IPSS, QOL, увеличении максимальной скорости мочеиспускания в среднем на 3-9,7% по сравнению с контрольными группами пациентов [Колбасов Д.Н., 2009].
В тоже время отсутствует достаточный клинический опыт применения ГБО в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших различные модификации уретропластик, что не позволяет судить об эффективности ГБО в комплексной терапии стриктур уретры.
По данным литературы, при применении кислорода под повышенным давлением выделяют два главных пути воздействия: заместительный (противоишемический, антигипоксический эффект) и гипероксический (адаптационный эффект) [Байдин С. А., 2008. Матье Д., 2009. Петровский Б.В., 1976].
Патофизиологической основой использования ГБО в острых гипоксических ситуациях является антигипоксический эффект, который обеспечивает нормализацию энергетического обмена клетки, так как гипоксия сопровождающаяся ацидозом ведет к нарушению синтеза АТФ. Гипербарический кислород, нормализуя сниженное парциальное давление кислорода (рО2), активизирует окислительное фосфорелирование, усиливает энергообразование в тканях и восстанавливает нарушенную скорость клеточного дыхания, действуя на терминальную стадию взаимодействия цитохромоксидазы и кислорода. Таким образом, ликвидация кислородной недостаточности, а, следовательно, предупреждение энергетических нарушений прерывает «порочные круги» метаболических реакций, вызванных гипоксией.
ГБО не имеет в качестве эффектора какой-либо орган или клетку мишень. Клинические эффекты ГБО определяются общебиологической направленностью метода и поливалентностью действия [Байдин С.А., 2008; Матье Д., 2009; Петровский Б.В., 1976]:
1. Активация биосинтетических и регенераторных процессов за счет улучшения энергообеспечения.
2. Активация дезинтоксикационных процессов: предупреждение образования токсических метаболитов и стимуляция их разрушения осуществляется через ингибирование образования токсических метаболитов, активацию их разрушения и стимуляцию генеза малотоксических веществ.
3. Снижение напряженности в функционировании симпатоадреналовой системы, что связано с тенденцией к нормализации синтеза адреналина, норадреналина, ДОФА и ДОФамина. В плазме снижение содержания адреналина и норадреналина обусловлено активацией МАО (данный механизм сопровождается уменьшением вазоконстрикции).
4. Антибактериальное действие за счет подавления жизнедеятельности микроорганизмов (прежде всего анаэробов), расширение спектра действия антибиотиков, активация завершенности и интенсификации нейтрофильного фагоцитоза.
5. Иммунокоррегирующее действие связано с нормализацией неспецифической резистентности и клеточного звена иммунитета. Наиболее выраженный эффект отмечается со стороны комплемента, увеличение активности лизоцима и его выхода из нейтрофилов. Улучшение дифференцировки клеток наиболее характерно для Т-лимфоцитов. Иммунокоррегирующий эффект со стороны иммуноглобулинов более характерен для класса G и A.
Послеоперационное ведение пациентов
В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась парентеральная этиотропная антибактериальная терапия (чаще использовались антибактериальные препараты фторхинолонового и цефалоспоринового ряда, в комбинации, при необходимости, с аминогликозидными препаратами). По мере необходимости применялись наркотические и/или ненаркотические анальгетики. Активизация пациентов производилась на 2-е сутки после оперативного лечения. Приём жидкой пищи со 2-х суток, обычное питание с 3-х суток после операции.
Сроки дренирования уретры варьировали от 6 до 25 суток. Длительность дренирования определялась типом перенесенного пособия и течением послеоперационного периода (рис. 6). В большинстве случаев уретральный катетер удалялся на 12-14 сутки после оперативного пособия.
После удаления уретрального катетера выполняется контрольная ретроградная уретроцистография, подтверждающая отсутствие экстравазации контрастного вещества за пределы полости уретры и достаточный просвет последней в зоне реконструкции. На следующие сутки пациентам выполнялась контрольная урофлоуметрия.
Длительность дренирования уретры в послеоперационном периоде, сут.
В послеоперационном периоде пациенты, перенесшие заместительную уретропластику, были разделены на две группы по 16 человек в каждой. В первой группе проводилось общепринятая терапия. Во второй группе в дополнение к антибактериальной и симптоматической терапии проводились сеансы ГБО, учитывая доказанную эффективность гипербарической оксигенации в лечении различных заболеваний, сопровождающихся нарушением микроциркуляции и ишемией.
Сеансы ГБО начинали в день активизации пациента (обычно 2-е сутки после операции), проводились 1 раз в сутки в одноместных барокамерах с ПДК кислорода 1,5-2,5 ата, экспозиция составляла 45-60 мин, количество сеансов на курс лечения составляло 10-12. Оксигенотерапия применялась при отсутствии противопоказаний со стороны ЛОР-органов и её удовлетворительной переносимости пациентами.
Исследование в послеоперационном периоде включало оценку ближайших и отдаленных осложнений в сроки от 3-х месяцев до 2-х лет. Средний срок наблюдения составил 14 месяцев. Критериями общей эффективности (успешного) оперативного вмешательства являлись: отсутствие значимого сужения в зоне реконструкции по данным рентгенологического исследования, показатели объёмной скорости мочеиспускания выше 15мл/сек по данным урофлоуметрии, отсутствие значимого количества остаточной мочи по данным ультразвукового исследования и отсутствие осложнений, ухудшающих уродинамические показатели (свищи и дивертикулы уретры) во все сроки наблюдения.
Методы статистического анализа.
Результаты исследования формировали с помощью электроных таблиц редактора Microsoft Excel. Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета компьютерных программ «Statistica 10» для Windows, параметрических и непараметрических методов анализа. В ходе статистической обработки полученных данных определяли среднюю величину (М) каждого параметра и среднюю ошибку (m). Для суждения о значимости различий производили вычисление критерия достоверности Стьюдента. t-критерий достоверности Стьюдента, М1 и М2 –средние значения выборки, m1 и m2-средние ошибки средних значений.
Оперативные техники и обоснование показаний к их применению.
Распределение пациентов в зависимости от типа применяемого оперативного пособия представлено в таблице 6.
Вследствие ограниченного применения анастомотической
уретропластики и внутренней оптической уретротомии при протяженных стриктурах пенильного отдела уретры, основными методами реконструкции являлись разнообразные виды лоскутных пластик уретры.
Бужирование. Одним из наиболее старых методов лечения стриктур уретры является бужирование. Данное пособие применялось нами для коррекции непротяженных (менее 0,3 см), так называемых “плёночных” стриктур пенильного отдела уретры.
После инстилляции уретры препаратом «Инстиллагель», производилось последовательное расширение её полости изогнутыми металлическими бужами до 26 Ch. При этом важно не прилагать чрезмерных усилий, для снижения риска создания ложного хода и дополнительной травматизации уретры.
Показаниями к бужированию были определены: короткая (до 0,3 см) первичная, неосложненная стриктура, без спонгиофиброза при наличии общесоматических противопоказаний к внутренней уретротомии или категорического отказа пациента от других рекомендованных методик.
Реконструкция стеноза наружного отверстия уретры (вентральная меатотомия). У пациентов с изолированной стриктурой наружного отверстия уретры и ладьевидной ямки (например, после трансуретральной резекции предстательной железы) повторное бужирование обычно не применяется. Под местной или спинальной анестезией, производилось рассечение суженного наружного отверстия уретры по вентральной поверхности. На края рассеченной уретры (при необходимости) накладывались отдельные рассасывающиеся узловые швы (рис. 7,8). При необходимости, уретра дренируется на непродолжительный срок.
Несмотря на то, что данная методика приводит к перемещению наружного отверстия на вентральную поверхность головки, функциональные и косметические результаты лечения являются более чем удовлетворительными.
Показаниями к реконструкции стеноза наружного отверстия уретры были: изолированная стриктура, ограниченная меатусом (до 0,5 см). Абсолютные противопоказания к методике отсутствуют.
Уретропластика поперечным препуциальным кожным лоскутом по Quartey-McAninch. Выполнялся комбинированный циркулярно-продольный (по вентральной поверхности) доступ. После вскрытия зоны стриктуры и определения её истинной протяженности, в дистальной части мобилизованной кожи размечался поперечный кожный лоскут необходимых размеров. Тщательно выделялась фасциальная питающая ножка для расположения лоскута без её натяжения (рис. 9). Первоначально лоскут подшивали к левому краю зоны сужения непрерывным монофиламентным швом (Моносин 5-0). В мочевой пузырь устанавливался силиконовый уретральный катетер 16-18 Ch, на котором лоскут подшивался к правому краю дефекта. С целью дополнительной герметизации линии швов укрывались фасциями полового члена отдельными узловыми швами (Полисорб 4-0). Зона реконструкции укрывалась оставшейся кожей. Основные этапы операции представлены на рисунке 10.
Оценка эффективности гипербарической оксигенации в послеоперационном периоде
В послеоперационном периоде отмечалась достоверная положительная динамика показателей относительно исходных значений: увеличение максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) и снижение баллов субъективной оценки пациентов своего состояния (IPSS, QOL). Это является свидетельством ликвидации обструктивной симптоматики, а также улучшения качества жизни прооперированных больных. Анализ этих показателей в общей выборке пациентов в зависимости от применения ГБО в послеоперационном периоде достоверных различий в сравниваемых группах не выявил (табл. 11). В то же время установлено, что в группе с применением ГБО по отношению к группе сравнения отмечается тенденция к снижению сроков дренирования уретры и послеоперационного койко-дня в 1,3 раза (рис. 26). Эти различия статистически достоверно увеличиваются до 1,5 для продолжительности дренирования и в 1,6 раза для послеоперационного койко-дня в группе пациентов с протяженностью дефекта более 4,5 см. В группах пациентов с протяженностью зоны замещения 2,5 и 2,6-4,5 см, статистически достоверных различий выявлено не было. При анализе частоты встречаемости послеоперационных осложнений (табл. 12) установлено:
- ранние осложнения в группах с применением ГБО отсутствовали, а в группе сравнения их частота составляла 23,8%;
- в отдаленном периоде в группах с применением ГБО отмечается достоверное снижение риска возникновения свищей неоуретры в 2,3 раза, однако частота возникновения других осложнений при сопоставлении с группой сравнения не уменьшается.
- вышеуказанные различия свойственны для группы пациентов с
протяженностью замещаемого дефекта 4,5 см.
Можно предположить, что эффекты ГБО положительно влияют на снижение количества осложнений, обусловленных нарушением трофики тканей в послеоперационном периоде, а в развитии таких осложнений, как образование послеоперационного дивертикула, эректильной дисфункции и фимоза более значимы факторы, связанные с типом заместительного материала, дефектами оперативной техники и индивидуальными особенностями пациентов.
Оценка эффективности ГБО по критерию послеоперационных осложнений при протяженности дефекта 2,5 см затруднительна ввиду их отсутствия. Таким образом, по данным нашего исследования, применение ГБО в послеоперационном периоде по показателям ранних полеоперационных осложнений и интегральным показателям (сроки дренирования уретры, пребывание пациентов в стационаре) максимально эффективно у пациентов с замещенным дефектом уретры 4,5 см, в группе с протяженность дефекта 4,5 см, значимого улучшения проанализированных показателей не выявлено.
Перед современными урологами стоит сложный выбор методов лечения стриктур, дефектов и повреждений уретры. Клинические данные по использованию малоинвазивных методик (бужирование, внутренняя оптическая уретротомия, использование уретральных стентов) показывают их ограниченное применение у пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры [Фахрединов Г.А., 2011; Al-Ali M, 1997; Ashken MH, 1991; Isotalo T, 1998; Pansadoro V, 1996].
По данным гистологического исследования области стриктур (рис. 18) выявлено, что у обследованных пациентов зона стриктуры представлена рубцово-измененными тканями уротелия и спонгиозного тела и подлежит радикальной коррекции. Это подтверждает применение заместительных видов уретропластики.
Учитывая зависимость рецидива заболевания от степени выраженности спонгиофиброза, пациентам с протяженными дефектами в комплексное предоперационное обследование важно помимо стандартных методик включать ультразвуковое исследование уретры (рис. 5), которое поможет оценить кровоснабжение спонгиозного тела и оружающих уретру тканей.
Применяемые методы реконструкции (васкуляризированными кожными лоскутами полового члена и слизистой оболочки ротовой полости) позволили добиться высокой эффективности лечения стриктур. Это было установлено как по показателям максимальной скорости мочеиспускания, индексам IPSS и QoL (табл. 7, рис. 25), так и по данным рентгенологического исследования (рис. 20-24). Так же отмечено отсутствие значимого количества остаточной мочи по данным ультразвукового исследования во все сроки наблюдения. Полученные результаты согласуются с данными исследований других авторов [Бабыкин А.В., 2008; Гвасалия Б.Р., 2012; Ипатенков В.В., 2006; Казихинуров Р.А., 2009; Коган М.И., 2010; Нестеров С.Н., 2006], и уточняют их в отношении исхода операций по реконструкции пенильного отдела уретры.
В исследованиях заместительной уретропластики с применением трансплантата слизистой щеки и пенильно-препуциальных лоскутов [Гвасалия Б.Р., 2012; Сидельников Л.М, 2012] уретральное дренирование после оперативного лечения осуществлялось не менее 3 недель после операции (в среднем, 22,3±3,3 дней). Однако, по данным нашего исследования показана возможность сокращения сроков послеоперационного дренирования уретры в среднем до 11,4±3,7 (рис. 5). Кроме того, получены данные в отношении пропорционального увеличения сроков дренирования уретры и послеоперационного койко-дня в зависимости от протяженности замещаемого дефекта (рис. 28).
Ранние послеоперационные осложнения у всех пациентов наблюдались в 13,7% случаев (образование послеоперационной гематомы 5,4%, некроз кожного лоскута 2,7%, позиционные осложнения 5,4%) все они были купированы консервативными методами. В исследованиях других авторов структура ранних осложнений несколько отличалась: 4,7% составляла уретральная инфекция, 14,9% – экстравазация мочи [Гвасалия Б.Р., 2012], образование послеоперационных гематом 3,9% и 4,7%, нагноение послеоперационной раны 2,3% и 5,9% при использовании в качестве заместительного материала препуциальной кожи и слизистой оболочки щеки соответственно [Сидельников Л.М., 2012], некроз кожных лоскутов до 15% при уретропластике васкуляризированными пенильно-препуциальными лоскутами [Fritschler S., 2013].
Среди поздних осложнений реконструкции, влияющих на успешность оперативного лечения, в нашем исследовании выявлено: формирование уретральных свищей (7,7% - при использовании слизистой оболочки ротовой полости, 15,8% - при использовании кожных лоскутов), послеоперационных дивертикулов неоуретры (10,5% - при использовании кожных лоскутов), а также рубцовые измененения кожи полового члена в 11% случаев, которые не вызывали эректильной деформации полового члена. В исследования других авторов отмечена схожая частота осложнений: свищи неоуретры -2,4-6,1% [Гвасалия Б.Р., 2012; Сидельников Л.М., 2012; Fritschler S., 2013] дивертикулы неоуретры - 1,8-19% [Бабыкин А.В., 2008; Новиков А.И., 2009; Гвасалия Б.Р., 2012; Сидельников Л.М., 2012]. Так же исследователями отмечены рецидивы стриктуры 5,5-7,7% и 5-16 % при использовании слизистой оболочки ротовой полости и кожных лоскутов, соответственно. Эректильная деформация полового члена встречалась в 20% случаев [Fritschler S., 2013] при использовании кожных лоскутов и в 9,5% [Гвасалия Б.Р., 2012] при использовании лоскутов слизистой оболочки ротовой полости в дорсальной позиции. Образование конкрементов в просвете неоуретры - до 48,1% [Бабыкин А.В., 2008] при использовании лучевых кожно-фасциальных лоскутов. Эректильная дисфункция в нашем исследовании выявлена лишь у одного пациента (2,7 %), однако частота её может достигать 17,9% [Гвасалия Б.Р., 2012], что обусловлено в большинстве случаев интраоперационным повреждением кавернозных артерий во время мобилизации проксимальной части уретры при реконструкции протяженных стриктур или поражениях бульбозного отдела уретры.
