Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы - 11
1.1 Введение (эпидемиологические данные) - 11
1.2 Этиология (генетические аспекты, наследственная предрасположенность, влияние факторов внешней среды) - 13
1.3 Нормальная анатомия головки полового члена, оценка состояния полового члена и головки полового члена до операции, роль гормональной подготовки - 21
1.4 Методы оценки результатов операции - 24
1.5 Методы хирургического лечения дистальных форм гипоспадии - 28
1.6 Пластика уретры тубуляризированной рассеченной уретральной площадкой (операция Снодграсса или TIP) - 33 1.7 Уретропластика тубулязированной уретральной площадкой со вставкой свободного лоскута крайней плоти (GTIP) - 38
1.8 Операция Mathieu - 39
1.9 Пластика головки полового члена при гипоспадии - 41
Заключение - 43
2.Материалы и методы - 44
2.1 Клинико-анамнестическая характеристика больных - 44
2.2 Инструментальные методы исследований - 56
2.2.1 Оценка проявлений гипоспадии до операции -57
2.2.2 УЗИ почек, мочевого пузыря и головки полового члена -58
2.2.3 Уродинамическое исследование -59
2.4 Лечение больных - 63
2.5 Статистический анализ - 69
3. Результаты собственных исследований - 71
3.1. Клинико-лабораторная оценка пациентов в предоперационном периоде - 71
3.2 Оценка результатов трех видов уретроп ластики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде - 79
3.3. Оценка результатов применения модифицированной пластики
головки полового члена - 96 4.
Заключение - 109
Выводы - 126
Рекомендации по практическому использованию результатов - 128
Список использованной литературы
- Нормальная анатомия головки полового члена, оценка состояния полового члена и головки полового члена до операции, роль гормональной подготовки
- Операция Mathieu
- Оценка проявлений гипоспадии до операции
- Оценка результатов трех видов уретроп ластики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы
Гипоспадия – одно из наиболее частых врожденных заболеваний у мальчиков. В среднем частота этой патологии составляет 1:200 новорожденных мужского пола. Гипоспадия характеризуется дистопией наружного отверстия уретры и деформацией кавернозных тел. Хирургическое лечение гипоспадии и сегодня остается одной из актуальных проблем пластической хирургии. Это обусловлено растущими косметическими требованиями, сложностью коррекции порока. Многообразие форм и клинических проявлений гипоспадии, дефицит пластического материала, трудности обеспечения герметичности искусственно созданного мочеиспускательного канала значительно усложняют эту задачу.
В последнее десятилетие отмечены определенные успехи в лечении дистальной гипоспадии. Однако, оперативное лечение венечной, субвенечной формы гипоспадии осложняется в 6-10%, а коррекция стволовой гипоспадии, сопровождается значительно большим числом неудачных результатов - 15-25%. Особые трудности возникают при повторных вмешательствах и исходно небольших размерах головки полового члена, отсутствии выраженной ладьевидной ямки. Некоторые авторы стараются снизить число осложнений операции за счет отказа от полной пластики головки полового члена и формируют наружное отверстие уретры не на вершине, а ближе к основанию головки, что соответственно имеет худший косметический результат. Существует множество способом коррекции дистальной формы гипоспадии, среди них: методы увеличения размера головки за счет продольного рассечения уретральной площадки (TIP), модификация данного метода с имплантацией свободного лоскута слизистой щеки или лоскута препуция в зону рассеченной уретральной площадки, методика перевернутого кровоснабжаемого кожного лоскута ствола полового члена (Mathieu). В настоящее время наиболее распространенной операцией у пациентов с дистальной и среднестволовой формами гипоспадии является операция Снодграсса. Тем не менее, по данным литературы, частота осложнений при выполнении первичной операции Снодграсса очень разнится и составляет от 6% - 20%, тогда как при повторных вмешательствах частота возрастает от 15% до 64%. Самые лучшие результаты операции представлены в работах автора методики, более высокий процент осложнений возможно обусловлен с ошибками в выполнении этапов операции и послеоперационном ведении больных. Значительное увеличение числа осложнений при повторных вмешательствах вероятно связано с тем, что отек в зоне операции, последующее рубцевание исходно меньшей уретральной площадки, приводят к нарушению мочеиспускания и как следствие возникновению мочевых свищей.
В современной литературе недостаточно внимания уделено методике выполнения пластики головки полового члена при коррекции гипоспадии, хотя этот этап является одним из наиболее важных в ходе оперативного пособия.
Мы не встретили в отечественной литературе подробного анализа сравнительных результатов наиболее распространенных методик лечения дистальной гипоспадии и в зарубежной литературе имеются по этому вопросу единичные публикации.
В последнее время большое внимание уделяется вопросам стандартизации, объективизации данных в медицине, это касается и вопросов диагностики и результатов лечения гипоспадии. Авторы предлагают различные опросники и шкалы для оценки состояния полового члена: стандартизированный опросник по шкале Likert, шкала восприятия полового члена - penile perception score, HOPE (Hypospadias Objective Penile Evaluation) – шкала объективной оценки полового члена (Snodgrass W, 2007; Weber, 2008; van der Toorn F, 2013). Однако, все представленные шкалы, направлены на оценку состояния полового члена уже после операции, т.е. на оценку косметического результата операции. Тогда как дооперационная оценка тяжести гипоспадии в основном основана на положении наружного отверстия уретры, хотя на результат операции влияют многие факторы: ранее перенесенные операции, искривление полового члена, состояние крайней плоти, выраженность уретральной площадки, наличие ротации полового члена.
Данная работа призвана определить место каждого оперативного пособия в лечении дистальной и среднестволовой форм гипоспадии, а также изучить и оценить варианты пластики головки полового члена и разработать шкалу для предоперационной оценки тяжести проявления гипоспадии.
Цель работы:
Улучшение результатов лечения больных с дистальной и среднестволовой формами гипоспадии.
Основные задачи исследования:
-
Разработать и оценить эффективность нового метода пластики головки полового члена.
-
Оценить степень нарушения мочеиспускания у пациентов с гипоспадией в дооперационные и разные сроки после операциии по данным уродинамического обследования.
-
Разработать и оценить объективную цифровую шкалу предоперационной оценки тяжести проявления порока у пациентов с гипоспадией.
-
Оценить частоту и виды осложнений после выполнения трех наиболее распространенных видов уретропластики (операции Снодграсс, Метью и операции уретропластики тубуляризованной уретральной площадкой с имплантацией свободного лоскута крайней плоти).
-
Оценить косметические и функциональные результаты трех методик уретропластики с использованием опросников и урофлоуметрии.
Научная новизна
Разработана и проведена оценка эффективности новой методики пластики головки в соответствии с нормальной анатомией, доказано что новая методика позволяет снизить число послеоперационных осложнений в среднем в два раза.
Предложена новая схема предоперационной оценки состояния полового члена у пациентов с гипоспадией с учетом ранее выполненных операций, положения меатуса, состояния крайней плоти, состояния уретральной площадки, размеров головки, наличия ротации полового члена, наличия искривления полового члена. Доказана корреляция оценки состояния полового члена по предложенной шкале и результатов операции, а также частоты послеоперационных осложнений.
Разработан дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у больных с гипоспадией, в зависимости от анатомических особенностей, с использованием трех видов оперативного лечения. Наилучшие косметические результаты у пациентов с гипоспадией обеспечиваются при выполнении операции Снодграсса (уретропластика рассеченной тубуляризированной площадкой). Для достижения лучших функциональных результатов и уменьшения частоты осложнений доказана необходимость выполнения операции TIP в сочетании с модифицированной пластикой головки полового члена. Доказана эффективность применения адьювантной гормонотерапии при подготовке к оперативному вмешательству у пациентов с дистальной и среднестволовой формами гипоспадии.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику единой шкалы оценки тяжести проявления порока позволяет унифицировать предоперационную оценку состояния больного, прогнозировать исходы лечения, а также более объективно сравнивать результаты применения различных оперативных пособий по коррекции гипоспадии. Применения операции Снодграсса (уретропластика рассеченной тубуляризированной уретральной площадкой) обеспечивает лучшие косметические результаты при выполнении оперативной коррекции гипоспадии. Применение модифицированного способа пластики головки полового члена в независимости от типа уретропластики позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в больных с гипоспадией.
Внедрение результатов исследований в практику
Основные положения диссертационного исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практику детского уроандрологического отделения ФГБУ «НИИ урологии», отделения детской урологии детской городской клинической больницы имени Святого Владимира, детской городской клинической больницы №12 им. Н.Ф.Филатова.
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанная шкала предоперационной оценки состояния полового члена позволяет унифицировать все клинические проявления гипоспадии, более объективно сравнивать между собой различные методики оперативного лечения гипоспадии и способствует более точному прогнозированию результатов лечения.
-
Лучшие косметические результаты по коррекции гипоспадии обеспечиваются выполнением операции Снодграсса при относительно высокой частоте послеоперационных осложнений. Выполнение операции GTIP обеспечивает сходные с операцией TIP косметические результаты при вдвое меньшей частоте осложнений. Выполнение операции Mathieu обеспечивает наилучшие функциональные результаты, при относительно неудовлетворительных косметических результатах.
-
Разработанный нами и внедренный в практику, способ пластики головки полового члена, восстанавливающий нормальную анатомию зависимости от формы гипоспадии, позволяет уменьшить число осложнений в два раза (с 20,6% до 9,7%) по сравнению с традиционной операцией.
-
Наилучшие функциональные и косметические результаты операции по коррекции дистальных и стволовых форм гипоспадии достигаются при применении операции TIP в сочетании с модифицированной пластикой головки полового члена.
-
Всем пациентам с гипоспадией показано выполнение уродинамического исследования как до операции так и после вмешательства через 1, 3 и 6 месяцев.
Апробация диссертации
Результаты исследования доложены:
- на II Съезде детских урологов-андрологов, 19-20 февраля 2011г., Павловская слобода, п. «Истра». Московской области по теме «Выбор метода уретропластики у больных с малыми размерами головки при дистальной и среднестволовой гипоспадии»;
- на 26 конгрессе Европейской Ассоциации Урологов, 18-22 марта 2011г., Вена, Австрия по теме «Long-term results of dorsal inlay graft urethroplasty in children with distal and mid shaft hypospadias»;
- на Ежегодном конгрессе Европейской ассоциации детских урологов 27-30 апреля 2011г., г. Копенгаген, Дания по теме «Long-term results of dorsal inlay graft urethroplasty in children with distal and mid shaft hypospadias»;
- на 27 конгрессе Европейской Ассоциации Урологов, 18-22 февраля 2012г., Париж, Франция по теме “Glanuplasty in children with hypospadias under normal anatomy – a clue to successful hypospadias correction»;
- на ХII Международной конференция молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины», посвященной 80-летию Академика Б.У. Джарбусынова», 10-11 мая 2012г., Алматы, Казахстан «Сравнительный анализ трех методик уретропластики у детей с дистальной и среднестволовой формой гипоспадии»;
- на Ежегодном конгрессе Европейской ассоциации урологов 11-15 апреля 2014г., г.Стокгольм, по теме «Quantitative scale in the preoperative assessment of the penile status in patients with hypospadias»;
- на Ежегодном конгрессе Европейской ассоциации детских урологов 7-10 мая 2014г., г.Инсбрук, Австрия по теме «Quantitative scale in the preoperative assessment of the penile status in patients with hypospadias».
Апробация диссертации состоялась на заседании координационного совета на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Минздрава России 25 февраля 2014 года, протокол №2.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работы в отечественных и зарубежных изданиях, из них 5 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, и 28 рисунками. Библиография содержит 258 источников, из них 35 отечественных и 238 иностранных.
Нормальная анатомия головки полового члена, оценка состояния полового члена и головки полового члена до операции, роль гормональной подготовки
Гипоспадия - одно из наиболее частых врожденных заболеваний, которое встречается у 1 на 200-300 новорожденных (Baskin L.S. et al, 2001; Sweet R.A. et al, 1974; Возианов А.Ф. в соавт., 2001). Гипоспадия - это врожденное заболевание мочеиспускательного канала, связанное с нарушением внутриутробного развития уретральной трубки и вентральной части крайней плоти наряду с искривлением полового члена кзади (Духанов А.Я., 1968; Ашкрафт К.У. в соавт., 1999; Асадов С.К., 2006). У большей части пациентов с гипоспадией наружное отверстие уретры находится в венечной борозде, под венечной бороздой или на головке полового члена. При средних и тяжелых формах гипоспадии наружное отверстие находится на стволе полового члена, в мошонке или на промежности (Исаков Ю.Ф. в соавт., 2009). Чаще всего тяжелые формы гипоспадии сочетаются с нарушением развития внутренних половых органов, что обуславливает наличие признаков женского или мужского псевдогермафродитизма (Ахунзянов А.А., 1994). Внешние проявления гипоспадии - проксимальная дистопия наружного отверстия уретры от головки полового члена - вдоль ствола - до промежности с вентральным изгибом последнего в сторону мошонки. Препуциальный мешок чаще всего недоразвит, в результате кожа крайней плоти в виде складки располагается над обнаженной головкой полового члена (Люлько А.В., 2005). Термин hypospadia исходит от греческого hypo - книзу или вниз, spadon - трещина или разрыв, т.е. нижняя расщелина мочеиспускательного канала.
Гипоспадия остается одним из тяжелых и распространенных заболеваний детского возраста. Число больных не имеет тенденции к снижению, наоборот, за последние 40 лет отмечается увеличение числа новорожденных мальчиков с данной патологией. Если в 60-70-ые годы XX века частота рождения мальчиков с гипоспадией составляла 1:200-500 новорожденных, то в настоящее время частота рождения детей с различными формами гипоспадии возросла до 1:125-150 случаев (Пугачев А.Г., 1993; Ташпулатов Б.К., 2009). Распространенность данного порока у урологических больных варьирует от 1 до 4%. По данным мониторинга врожденных пороков развития, проводимого согласно Европейскому регистру по 19 формам, в Москве в течение последних четырех лет гипоспадия занимает 4 место (8,86% от общего количества выявленных врожденных пороков развития). Таким образом, частота гипоспадии, по данным международной литературы, составляет 5,2-8,2 на 1000 новорожденных мальчиков (Москалева Н.Г.в соавт., 2013; Марченко А.С., 2013). Однако, по данным приведенным в метаанализе Fisch Н. (2009) исследования частоты гипоспадии, проводимые в период с 1964 по 1995-97годы, не соответствуют современным научным требованиям и сложно полагаться на полученные, на тот момент, данные об увеличении частоты гипоспадии. В США в 1998 году был принят акт о профилактике врожденных аномалий и создана программа регистрации врожденных пороков. Так по данным этой программы частота гипоспадии в период с 1983 по 2005 годы снизилась с 36, 34 на 10000 новорожденных в 1983году до 34,9 на 10000 новорожденных в период с 1992 по 2005 годы (Fisch Н, 2009). Данные из других стран сходны с данными США, так согласно регистру врожденных аномалий частота врожденных урогенитальных аномалий в Шотландии не изменилась (Ahmed S.F. et al, 2004). Те же данные получены при анализе данных более чем из 20 регионов Европы по Европейского регистру врожденных аномалий (Dolk Н. et al, 2004).
Причины, приводящие к увеличению числа детей, страдающих гипоспадией, разнообразны: генетические факторы, эндокринные факторы и экологические факторы, действующие на плод в период развития мочеполовой системы с 7 по 14 неделю эмбрионального развития. До настоящего времени достоверно установить причину возникновения гипоспадии удается в среднем в 20% случаев, чаще при тяжелых формах порока, причина же большей части возникновения гипоспадии остается неизвестной, что не дает возможности предпринимать меры по ее профилактике и улучшению хирургических результатов лечения (KalfaN. et al, 2010).
Формирование наружных половых органов - сложный процесс, в который вовлечены генетическое программирование, гормональная регуляция, ферметантивная активность и ремоделирование тканей (Baskin L.S. et al, 2001; Cunha G. et al, 2004). До 7-ой недели гестации формируется неполодифференцированный половой бугорок. Гены сигнального пути hedgehog, морфогенетического белка костей, фактора роста фибробластов и семейства Нох являются ключевыми в неандрогенной половой дифференцировке. На 7-8 неделе гестации мужские гонады развиваются под влиянием продуктов гена SRY, что приводит к продукции тестостерона. Один из первых признаков маскулинизации - увеличение расстояние между анусом и половыми структурами с последующей элонгацией полового члена, формированием переднего отдела уретры из уретральной площадки и развитие крайней плоти (Jirasek J. et al, 1968; Hinman F.J., 1993). Пенильный отдел уретры формируется как результат соединения краев эндотелиальных уретральных складок (Baskin L.S et al., 1998). До 16-ой недели гестации появляется головчатый отдел уретры. Последние исследования подтвердили концепцию эндодермальной дифференцировки, согласно которой эпителий всей уретры происходит из эпителия урогенитального синуса (Kurzrock Е. et al, 1999). Вся мужская уретра, включая головчатую часть, формируется путем роста уретральной площадки на половом бугорке с последующим вентральным ростом и смыканием краев уретральной площадки (Kurzrock Е. et al, 1999).
Операция Mathieu
Плоская головка чаще наблюдалась у пациентов после повторных операции, обычно в сочетании с рубцовоизмененной невыраженной уретральной площадкой, таких пациентов было 22 (16,3%). Тем не менее, в 11 случаях (8,1%) мы встретились с врожденно малой головкой полового члена. Промежуточная форма была отмечена у 23 пациентов (17%), тогда как глубокая ладьевидная ямка была у оставшихся 79 (58,5%) пациентов.
Наличие ротации полового члена было отмечено у 5 пациентов (3,7%), причем у всех детей была столовая форма гипоспадии.
Наличие меатостеноза, помимо калибровки наружного отверстия уретры, мы подтверждали данными урофлоуметрии. Ввиду малого возраста пациентов данное исследование до операции было проведено не у всех. Исследование удалось выполнить у 107 больных, у остальных диагностика меатостеноза имела только физикальный характер. Мы проанализировали данные урофлоуметрии: тип кривой мочеиспускания, среднее значение максимальной скорости мочеиспускания, среднюю скорость мочеиспускания, объем выделенной мочи. Диагноз меатостеноза нами основывался на сравнении данных урофлометрии и нормативных показателей, предложенных Ахунзяновым А.А. (1994).
Градус деформации кавернозных тел определялся по методике предложенной Рудиным Ю.Э. - транспортиром во время операции при выполнении искусственной эрекции. Методика состоит в следующем: во время проведения общего обезболивания тонкую иглу от гибкой перфузорной системы типа «бабочка» вводили в головку полового члена на глубину 10 мм, основание полового члена пережимали резиновой манжетой. Далее в кавернозные тела при помощи шприца вводили физиологический раствор до достижения тугого наполнения. При помощи транспортира определяли угол отклонения вершины головки от нормального её положения (рисунок 2.4.)
Рисунок 2.4. а) Измерение угла отклонения головки полового члена при деформации кавернозных тел при помощи транспортира; б) умеренная локальная деформация кавернозных тел на 20; в) грубая тотальная деформация кавернозных тел более 30.
Среди обследованных пациентов были выявлены следующие варианты деформации кавернозных тел: I степень - незначительная деформация до 5-10, которая не требовала оперативной коррекции, II степень - умеренная локальная деформация 10-30, III степень - грубая деформация кавернозных тел более 30. Мы установили, что II степень деформации кавернозных тел была у 13 пациентов (9,6%) с венечной и 20 пациентов (14,8%) со стволовой формой гипоспадии, а у 2 пациентов (1,5%) со стволовой формой гипоспадии была III -степень деформация кавернозных тел. У остальных пациентов либо не было искривления полового члена, либо была I степень, не требующая коррекции (таблица 2.5).
Наличие сопутствующей патологии мочеполовых органов представлено в таблице 2.6. Наиболее часто встречаемая сопутствующая патология при гипоспадии - крипторхизм (10,1%), что подтверждает эндокринную теорию возникновения обоих пороков развития. Из 7 пациентов с крипторхизмом 2-м ранее были выполнены операции по коррекции этого порока, остальным 5 пациентам низведение яичка было выполнено вместе с операций по коррекции гипоспадии. Водянка яичка была выявлена у 2-х пациентов в возрасте 11 месяцев и 1 года 2 месяцев. Проводили оценку состояния яичка в динамике, у обоих пациентов гидроцеле самостоятельно разрешилось к возрасту 1,5 лет. У одного пациента 3 лет с гидронефрозом справа была выполнена лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента в возрасте 4 лет.
Всем пациентам на дооперационном этапе выполнялось ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, общепринятые клинико-лабораторные исследования перед проведением плановой операции (общий анализ крови, общий анализ мочи, иммуноферментный анализ на ВИЧ, Hbs-ar, гепатит С), урофлоуметрия, по показаниям рентгенологические методы исследования почек и мочевых путей, уретроцистоскопия. Цитогенетическое обследование (определение кариотипа, консультация генетика) проводилось больным при сочетании средних и дистальных форм гипоспадии с одно- или двухсторонним крипторхизмом.
Результаты операции в послеоперационном периоде оценивали также с использованием опросника шкалы оценки внешнего вида полового члена (Penile perception score), предложенной и изученной Weber D.M. в 2008 году, с собственными дополнениями. Подробно опросники приведены и детально описаны в главе 3 «Результаты собственных исследований».
Состояние наружных половых органов мы оценивали в соответствие с разработанной нами шкалой комплексной оценки предоперационной тяжести порока. Шкала включает в себя оценку следующих признаков: число ранее выполненных операции, положение меатуса, наличие и размер крайней плоти, глубину ладьевидной ямки и головки, ширину уретральной площадки, наличие ротации полового члена, наличие меатостеноза, наличие деформации полового члена. На основании собственного опыта и частично данных литературы мы присвоили каждому признаку количественное значение в рамках от 0 до 4. Соответственно минимальный бал по шкале дооперационной оценки состояния полового члена - 0 баллов, максимальный возможный - 19 баллов. Искривление полового члена оценивали при помощи транспортира по оригинальной методике описанной Рудиным Ю.Э. (2000).
Оценка проявлений гипоспадии до операции
Выявлены статистически значимые различия по частоте возникновения осложнений у пациентов первой и третей групп и пациентов второй и третьей групп, которым проводились повторные оперативные вмешательства (р=0,005 и р=0,034 соответственно, %2est).
Мы считаем, крайне важным тот факт, что при первичной операции частота осложнений в группах не различалась, это свидетельствует о том, что при первичной операции у пациентов с дистальными формами гипоспадии с одинаковой эффективностью можно применять все три операции.
Осложнения в виде свища уретры были устранены ушиванием свища у 10 пациентов и повторной пластикой уретры с использованием методик GTIP или Mathieu у 9 пациентов с успешным результатом. У 1-го больного стеноз уретры купирован с хорошим эффектом путем дилятации уретры до 12-14 Ch и продленной катетеризацией дистального отдела уретры коротким стентом на протяжении 1 месяца.
Мы проанализировали зависимость числа осложнений от суммарной оценки состояния полового члена до операции согласно предложенной шкале предоперационной оценки проявления тяжести порока у пациентов с гипоспадией. В результате было установлено, что у пациентов с суммарным баллом по шкале 0-4, осложнений оперативного лечения не выявлено. У больных с суммарным баллом от 4 до 8 частота осложнений составила 10,8% (в 8 из 74 случаев), у мальчиков с суммарным баллом от 8 до 12 - 21%, и у 1-го (50%) из 2 больных с суммарным баллом по шкале от 12 до 16. Таким образом, установлено, что у пациентов с суммарным баллом по шкале менее 4 не отмечается осложнений, тогда как с увеличением балла - увеличивается частота осложнений.
В послеоперационном периоде нами была проведена оценка функциональных результатов операции. В качестве контроля и возможного раннего предиктора возникновения осложнения мы использовали данные урофлоуметрии, несмотря на спорность правомочности применения этого показателя по данным литературы. Для оценки параметров урофлоуметрии нами использовались нормативы, предложенные Ахунзяновым А.А. в 1994 году. В начале выполнения работы мы пытались выполнять уродинамическое исследование сразу после удаления катетера после операции. Но очень большая разнородность результатов и их несоответствие результатам последующих измерений привели нас к заключению о не информативности этого метода в раннем послеоперационном периоде. Уродинамическое исследование до операции проводилось у всех пациентов, имеющих навыки опрятности, через 1 месяц после операции - у 81 пациента, тогда как через 6 месяцев - только у 76 мальчиков и через 12 месяцев у 41 пациента (таблица 3.7.).
Мы сравнили изменение среднего показателя потока мочи в каждой группе и норму, а также динамику показателей у каждого ребенка в динамике. С точки зрения уродинамики операция по коррекции гипоспадии направлена на восстановление нормального мочеиспускания у детей с исходно обструктивным типом мочеиспускания и сохранение исходно нормального мочеиспускания. В свою очередь снижение скорости мочеиспускания свидетельствует либо о персистенции препятствия току мочи или же о создании нового препятствия.
Оценка результатов трех видов уретроп ластики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде
В своей работе мы использовали классификацию гипоспадии как гипоспадию с дистальным разделением спонгиозного тела и соответственно с минимальным или отсутствием искривления полового члена и гипоспадию с проксимальным разделением спонгиозного тела, отличающейся грубой деформацией кавернозных тел (30-95 градусов) (Рудин Ю.Э., 2003). На основании данных литературы и собственно опыта о параметрах исходного состояния полового члена, мы разработали количественную шкалу оценки исходного состояния полового члена. Мы оценили зависимость данных, полученных при применении этой шкалы, и результатов, проведенных операций по коррекции гипоспадии.
Для решения поставленной задачи мы решили комплексно проанализировать результаты применения наиболее часто используемых методик уретропластики TIP, GTIP и Mathieu у больных с дистальной и -среднестволовой гипоспадией с применением предложенной шкалы оценки тяжести проявлений порока, объективной и субъективной оценки результатов операции. Мы проанализировали результаты лечения 135 мальчиков с гипоспадией, которым проводилось оперативное лечение в детском уроандрологическом отделении ФГБУ НИИ Урологии МЗ РФ с октября 2010 года по февраль 2012 года. Средний возраст пациентов составил 3,78±1,2 года, в зависимости от типа выполненной уретропластики пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли 45 детей, оперированных с использованием методики уретропластики тубуляризированной рассеченной уретральной площадкой (TIP). Вторую группу составили 35 детей, оперированных по методике уретропластики с использованием тубуляризированной рассеченной уретральной площадки со вставкой свободного лоскута крайней плоти в зону рассечения (GTIP). В третью группу были включены 55 больных, в лечении которых были использованы методики накладного лоскута на сосудистой ножке (Mathieu и Onlay Island Flap). Всем пациентам проводилось стандартное полное обследование на дооперационном этапе, которое включало в себя лабораторные исследования, оценку внешних половых органов при помощи предложенной шкалы, уродинамическое обследование, УЗИ почек и мочевых путей по показаниям. В послеоперационном периоде оценивали частоту возникновения осложнений и удовлетворенность родителями/детьми/хирургами выполненной операцией.
На дооперационном этапе мы установили, что у 20% пациентов отмечается снижение скорости мочеиспускания. Кроме того, у 31% пациентов до операции форма кривой мочеиспускания имеет форму плато, что также свидетельствует о наличии обструкции. Полученные нами данные свидетельствую о том, что лечение дистальных форм гипоспадии необходимо не только для коррекции косметического дефекта, но и для лечения инфравезикальной обструкции.
В настоящее время одной из наиболее популярных операций по коррекции венечной и дистальной стволовой формы гипоспадии является операция TIP. Выбор данной методики обусловлен хорошими косметическими результатами. Это хирургическое вмешательство имеет несколько преимуществ, в частности простота и быстрота выполнения, формирование головки конической формы и щелевидного наружного отверстия меатуса, чего не всегда удается добиться при выполнении других операций и возможность применения данной методики в большинстве случаев дистальной и стволовой формы гипоспадии. Частота осложнений относительно небольшая, по данным разных авторов 0,2-16,6% (Manzoni G, 2004). В нашем исследовании осложнения после операции TIP наблюдали у 17,8% больных. Согласно нашим наблюдениям наилучшие результаты применения операции TIP отмечаются при исходно большом размере головки полового члена, широкой и глубокой уретральной площадке и хорошо развитом спонгиозном теле. Трудности выполнения качественной уретропластики или гланулопластики возникают при гипоплазированной головке полового члена и/или при узкой и недостаточно глубокой уретральной площадке. В нашей работе было показано, что частота осложнений после первичного выполнения операции TIP составила 8,8%, тогда как при повторных операциях, которые обычно выполняются у пациентов с измененной малой уретральной площадкой, частота осложнений составила 45.5%. Наши данные согласуются с данными литературы, согласно которым частота осложнений при выполнении повторных операции TIP составляет от 15% до 64% (Snodgrass W.T., 2002; Nguyen М.Т., 2004; Cakan М, 2005; Al-Sayyad A., 2007).
Таким образом, выполнение обычного разреза уретральной площадки во время выполнения стандартной операции TIP, в некоторых случаях, недостаточно для увеличения ширины вновь созданной уретры, особенно у детей с малыми размерами головки. Этот факт способствовал тому, что мы решили проанализировать частоту возникновения осложнений у пациентов после операции TIP в зависимости от вида выполняемой пластики головки полового члена. В результате мы установили, что 5 из 8 возникших послеоперационных осложнений были в период времени до начала применения модификации пластики головки. Таким образом, частота возникновения осложнений в этой группе после начала применения модифицированной пластики головки полового члена составила 13,6%. При проведении сходного анализа в двух других группах мы установили, что применение модифицированной пластики головки составила 11,7% и 9,1% во второй и третье группе соответственно. Статистических различий по частоте осложнений между группами после начала внедрения модифицированной пластики головки не было. Мы убедились в том, что модификация пластики головки имеет наибольшее значение именно при выполнении операции TIP у пациентов с небольшим размером головки и ладьевидной ямки (рисунок 4.1.).
