Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Классификация стриктур, 10
1.2. Этиология и патогенез стриктур передней уретры . 15
1.3. Методы лечения 19
1.3.1. Свободные васкуляризированньге и неваскуляризированные трансплантаты .23
1.3.2. Технические этапы пластической реконструкции уретры свободным трансплантатом слизистой щеки 30
Глава 2. Материалы и методы исследования . .35
2.1. Клиническая характеристика поступивших больных 35
2.2. Методика обследования больных 37
2.2.1. Лучевые методы диагностики; .43
Глава 3. Полученные результаты .45
3.1. Показания к выбору пластики .45
3.2. Этапы и особенности выполнения вентральной пластики буккальным трансплантатом 48
3.2.1. Этапы операции при стриктурах, локализованных в бульбозном отделе уретры. 50
3.2.2. Усовершенствование пластики протяжённых стриктур передней уретры вентральным трансплантатом. 59
3.2.3. Этапы и особенности выполнения дорзальной пластики буккальным трансплантатом 68
3.2.4. Этапы и особенности выполнения латеральной пластики свободным трансплантатом слизистой щеки 73
Глава 4 Анализ полученных результатов 78
4.1. Анализ результатов вентральной пластики свободным трансплантатом слизистой щеки 81
4.2. Анализ результатов дорзальной пластики свободным трансплантатом слизистой щеки 86
4.3. Суммарный анализ результатов применения свободного трансплантата буккальной слизистой 93
Глава 5. Обсуждения полученных результатов 100
Заключение 112
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Этиология и патогенез стриктур передней уретры
- Технические этапы пластической реконструкции уретры свободным трансплантатом слизистой щеки
- Этапы и особенности выполнения вентральной пластики буккальным трансплантатом
- Анализ результатов дорзальной пластики свободным трансплантатом слизистой щеки
Введение к работе
Стриктура уретры является следствием воспалительного или травматического повреждения стенки уретры [Лопаткин Н.А., Глухарев А.Г. 1998; Кудрявцев Л.А. 1992; Русаков В.И. 1987].
Данная патология относится к достаточно распространённым заболеваниям среди мужчин среднего и старшего возраста. Интерес отечественных и зарубежных исследователей к проблеме лечения протяженных дефектов передней уретры до настоящего времени остаётся актуальным в связи с высоким процентом (10%) инвалидизации, а также большой частотой рецидивов при использовании существующих в урологической практике реконструктивно-пластических и эндоскопических методик. На сегодняшний день их частота доходит до 25-33,3% [ЩеплевП.А., НестеровС.Н., КухаркинС.А. и др. 2000.]. Необходимость в разработке новых методов возникает особенно при протяженных или множественных стриктурах мочеиспускательного канала, его облитерации. Применение традиционных методик "end to end" и их модификаций эффективно только при стриктурах небольшой протяжённости. В лечении протяжённых дефектов уретры и при выполнении субтотальной уретропластики эти методы не позволяют добиться желаемого результата [Малетин А. Г., Неймарк А.И., Казаков И. В., Шмидт В. Г. 1992; Кудрявцев Л.А. Самара; 1993.; Мунгалов Н. 1997.]. Повысить эффективность оперативной коррекции протяженных дефектов передней уретры можно, используя ткани, взятые на удалении от места пластики с сохранением их кровоснабжения или без него. Разработано достаточно много вариантов пластики разных отделов мочеиспускательного канала с помощью тканевых лоскутов [Щеплев П. А., Нестеров С. Н., Кухаркин С. А. и др. 2000.; Абдуллаев. А., Адамян Р. Т., Гагарина С. В. 2000.]. В настоящее время лоскутная пластика уретры, как правило, применяется у больных, ранее перенесших одну или несколько внутренних оптических уретротомии или реконструктивно-пластических операций, не приведших к желаемому результату. В частности, при стриктурах уретры большинство больных подвергаются эндоскопическому лечению, у 10—15% больных проводится открытая операция с использованием местных тканей и лишь у 3% применяется лоскутная пластика уретры [Slavov С, Panchev Р., Kirilov S. ct al. 1997.]. Эндоскопическое лечение, особенно под трансректальным контролем, имеет ряд преимуществ перед открытыми пластическими операциями, заключающимися в меньшей кровопотере, краткосрочности самой манипуляции, быстрой послеоперационной реабилитации больного и меньшей частоте осложнений. В то же время, данный вид оперативного лечения применим только при облитерациях и протяжённых стриктурах задней уретры и не приемлем при аналогичной патологии передней уретры [Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков СБ., Морозов А.П. 1997.].
В то же время в ряде публикаций [Абдуллаев Н. А., Адамян Р. Т., Гагарина С. В. 2000; Jordan G. П., Schlossberg S. М. New York; 1996.; Walsh P., Retik A. B. 1998.] высказывается точка зрения, что роль внутренней уретротомии в лечении протяжённых и рецидивных стриктур передней уретры сегодня начинает отходить на второй план в связи с нерадикальностью лечения и высокой вероятностью прогрессирования спонгиофиброза, а значение лоскутной пластики уретры со временем должно возрастать. Поскольку в патогенезе рецидива стриктур уретры после ее реконструкции ведущая роль отводится развитию фиброза спонгиозной ткани уретры, рекомендуется полностью удалять всю уретру с признаками спонгиофиброза, даже если просвет уретры в этом участке не сужен [Щеплев П. А., Нестеров С. Н., Кухаркин С. А. и др. 2000.]. Но при длине резецируемого участка более 3 см наложить анастомоз между концами уретры без натяжения невозможно, и единственным методом в этом случае является заместительная уретеропластика, призванная восполнить дефект уретры лоскутом ткани [Bianchi U. Correzione dell ipospadia. Arch. Ital. 1998.].
В 1894 г. оригинальный способ закрытия дефектов уретры при помощи лоскута слизистой оболочки ротовой полости предложил русский учёный К.М. Сапженко, который успешно произвёл пластическую операцию по поводу стриктур переднего отдела уретры на двух больных, а результаты представил на конгрессе в Риме. Но окончательно метод с использованием трансплантата слизистой щеки был введён в урологическую практику Humby в 1941 г., который использовал его для лечения поствоспалительных, ятрогенных и посттравматических стриктур передней уретры. Аналогичные операции с пересадкой слизистой оболочки были проделаны Вольфером, использовавшим для этой цели слизистую прямой кишки и влагалища [Русаков В.И., 1987].
Реконструктивно-пластические операции при помощи слизистой щеки до настоящего времени использовались в основном при лечении: гипоспадий [Perowitch S.1999.; Perowitch S. 2001]. Однако, в литературе до сих пор отсутствуют детальные публикации, посвященные пластике рецидивных протяжённых стриктур передней уретры свободным лоскутом слизистой щеки. Имеются лишь единичные работы, основанные на небольшом клиническом материале, посвященные этой проблеме. При этом остаются нерешенными вопросы техники этой операции и послеоперационного ведения больных. Это послужило поводом к постановке целей и задач настоящего исследования.
Цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения больных с протяжёнными стриктурами переднего отдела уретры.
Достижение указанной цели требует решенші следующих задач:
1. Определить показания к проведению операции пластики стриктур передней уретры буккальной слизистой.
2. Проанализировать послеоперационные осложнения и разработать методы их профилактики.
3. Усовершенствовать оперативную методику с целью улучшения послеоперационных показателей.
4. Проанализировать сроки пргокивления трансплантата в зависимости от протяжённости кратности стриктур и выраженности спонгиофиброза.
Научная новизна
1. Впервые разработан метод пластики протяжённых рецидивных стриктур передней уретры рецидивирующего характера с помощью свободного лоскута слизистой щеки.
2. Впервые предложен комплекс хирургических приёмов позволяющих резко сократить вероятность послеоперационного рецидива стриктур, формирования псевдодивертикула, свищей уретры.
3. Разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий избежать послеоперационных осложнений.
Практическая значимость
Проведенные исследования по реконструкции уретры при помощи свободного трансплантата буккальной позволили в значительной мере оптимизировать хирургическую технику данного метода коррекции, что позволило до минимума сократить послеоперационные осложнения.
Результатом клинических исследований метода лоскутной пластики стриктур передней уретры стала разработанная и патентованная методика, которая позволила полностью избежать таких осложнений как рецидив стриктуры, формирование псевдодивертикула и свищей уретры.
Полученные результаты используются в работе по дальнейшему усовершенствованию и разработки данного метода реконструктивно-пластической операции свободным лоскутом слизистой щеки.
Материалы планируемой диссертации применяются во время семинаров и лекций при прохождении врачами-урологами последипломного обучения на кафедре урологии ФУВ МОНИКИ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Заместительная уретропластика с использованием свободного трансплантата буккальной слизистой - является универсальной операцией при коррекций протяжённых стриктур передней уретры у мужчин.
2. Разновидности операций с использованием трансплантата буккальной слизистой (вентральная, дорзальная, латеральная пластики) должны применяться в зависимости от рубцового процесса в уретре.
3. Осложнения буккальной уретропластики в виде развития дивертикулов и рецидива стриктур можно снизить, используя усовершенствованный «Н» образный разрез и дутшикатуру из рассеченной собственной фасции полового члена (fascia penis) и мышц (m. bulbocavernosus) единым блоком двумя рядами синтетических (проленовых) швов.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на:
1. Конкурс молодых учёных ведущих урологических клиник России , 24 декабря 2006г., НИИ Урологии МЗ и СР РФ, Москва,
2. 2-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье» 15 октября 2005г - Москва.
3. Ученый Совет МОНИКИ 18 сентября 2006 г.
4. Московское общество урологов, 26 сентября 2006 г., НИИ Урологии МЗ и СР РФ, Москва,
5. Пленум правления Российского общества урологов. Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры. -Екатеринбург, 2006.
6. Конференция молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» 2006г - Санкт-Петербург
7. 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье». - Москва, октябрь 2006 г.
8. Совместная научная конференция отделения урологии МОНИКИ и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ, научного отдела МОНИКИ Москва 12.07.07r
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 140страницах, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа снабжена 96 рисунками и 9 таблицами. Литературный обзор содержит 36 отечественных и 102 иностранных источников.
Этиология и патогенез стриктур передней уретры
Наиболее часто стритстуры развиваются в дистальном отделе уретры. В 70% случаев они наблюдаются в бульбозном отделе уретры. Описание случаев возникновения воспалительной стриктуры в простатическом отделе уретры в современной литературе практически не встречается, несмотря на то, что хронический задний уретрит и простатит имеют внешне сходные патогенетические механизмы с затяжной или плохо леченой гонореей. На данный момент не существует объяснения выраженной неравномерности преобладания стриктур в различных анатомических частях уретры [Степанов В.Н., Каримбаев К.К., 2000]. В большинстве случаев стриктура уретры (сужение диаметра мочеиспускательного канала) вызвана рубцовым процессом вследствие опосредованного воздействия неспецифической инфекции, путём травмы мочеиспускательного канала. В этиологии стриктур травмы, в том числе огнестрельные, составляют около 70%, воспалительные процессы - около 15%, врожденные аномалии - около 2%, ятрогенные стриктуры - около 13% [Лопаткин Н.А., 1998] .Однако не все стриктуры вызваны формированием в просвете мочеиспускательного канала фиброзной ткани. Так, например, врождённая стриктура бульбозного отдела мочеиспускательного канала имеет в своём морфологическом строении гладкомышечные волокна [Santucci R.A., Mario L.A., McAninch J.W. 2002.] и, как можно предположить, является скорее нарушением процесса формирования уретры, чем фиброзным сужением просвета мочеиспускательного канала [Cobb BG, Wolf JA, Ansell JR, Ansell JS. 1968.]. Так же необходимо дифференцировать фиброзную облитерацию между различными концами разорванного мочеиспускательного канала и частичное сдавление в результате воспалительного процесса (когда целостность эпителиального слоя не нарушена). Таким образом, стриктура уретры имеет различное патоморфологическое строение.
Этиология данного заболевания многообразна и в некоторых случаях до конца не изучена. Основными этиологическими факторами являются травма и послеоперационные осложнения [Akporiaye LE, Jordan GH, Devine CJ. 1997] Но, по некоторым данным, травматическое повреждение, или неспецефическая инфекция уретры не всегда являются первопричиной возникновения стриктуры уретры. Интересное наблюдение гистологического строения стриктуры уретры представили Chambers с соавторами [Chambers RM, BaiteraB. 1977.]. Ими было отмечено, что одним из первых изменений при стриктуре уретры является изменение в характере уретрального эпителия от псевдослоистого столбчатого до столбчатого, что приводит к нарушению водонепроницаемости последнего. Следовательно, они выдвинули гипотезу, что моча могла выступать экстравазатом с последующим возникновением фиброза, вследствие чего произошло образование стриктуры уретры в месте нарушения эпителизации. Специфическое возникновение воспалительной стриктуры уретры в срединной, бульбарной и дистальных (относящихся к половому члену) сегментах мочеиспускательного канала объяснили Singh и Blandy [Singh М, Blandy JP. 1976.]. Согласно их теории стриісгура воспалительного характера была следствием фиброза, первоначально начинающегося в corpus spongiosum. Инфицированный фиброз в пределах corpus spongiosum мог вызвать сдавление просвета мочеиспускательного канала и, при наличии сопутствующей уретральной инфекции, привести к возникновению микроабсцессов в пределах пещеристых тел, а также к периуретральному распространению фиброза [Beard DE, Goodyear WE. 1948.]. Данную теорию подтвердил В.И. Русаков (1980, 1985, 1991). Изучая патогенез рубцовых сужений на протяжении многих лет, он выявил, что ведущую роль в образовании как травматических, так и воспалительных стриктур играют отрицательное влияние мочи на ткани и неизбежно следующая за мочевой инфильтрацией инфекция. Повреждение (воспаление или травма) является толчком к развитию этого многоступенчатого патологического процесса. Орошая рану мочеиспускательного канала и пропитывая парауретральные ткани, моча вызывает острый воспалительный процесс, характеризующийся развитием некротических изменений в тканях, формированием микроабсцессов и заканчивающийся обширным рубцеванием. В результате этого возникают стойкие рубцовые сужения мочеиспускательного канала и изменения во всех мочевых путях, выраженность которых находится в прямой зависимости от интенсивности мочевой инфильтрации [Русаков В.И., 1991]. При дальнейшем нарастании экстравизикального сдавления просвета мочеиспускательного канала нарастает инфравезикальная обструкция, что влечёт за собой вторичные изменения нижних и верхних мочевых путей [Marshall А. 1958.]. Так же нарастание обструкции при сопутствующей инфекции влечёт за собой развитие вторичного простатита и эпидидимита, осложняющихся незаживающими мочепузырными свищами с последующим образованием камней мочевого пузыря и хроническими циститами [Трапезникова М. Ф., Базаев В. В., Уренков С. В., Морозов А. П. Урол. и нефрол. 1997; Трапезникова М.Ф., Морозов А.П., Дутов В.В., Анкудинов А.Г., Урол. и неф рол. 1987]. По данным многих современных авторов изменения в верхних мочевых путях в настоящее время встречаются реже, чем 50 лет назад. Однако, в некоторых областях с недостаточно развитой системой урологической помощи населению данные осложнения ещё имеют место быть.
Обращая внимание на механизмы возникновения стриктур, необходимо сделать акцент на роль механических факторов в патогенезе как гонорейных, так и посттравматических обструкций переднего отдела уретры. Инфекция, неизбежно сопровождающая каждое ранение мочеиспускательного канала, накладывает определённый отпечаток на развитие заболевания [В.И. Русаков 1998].
Немаловажной причиной стриктур уретры на современном этапе является длительное стояние катетера с возникновением уретрита, хирургические вмешательства и эндоскопические манипуляции [С. Chappie 2003]. Однако, данные о ятрогенной этиологии весьма противоречивы. Так, согласно наблюдению L. Boccon-Gibod и соавторов (1984), выше представленная патология встречалась в 40-44% случаев, тогда как J.Fushse и соавторы (1984) наблюдали стриктуры пенильного отдела после ТУР резекции лишь в 10% случаев.
Согласно сообщению В.Ф. Хоменко и соавторов (1975), стабильно высоким остается процент больных, у которых рубцовое сужение или облитерация переднего отдела мочеиспускательного канала связаны с аденомэктомией или врачебными манипуляциями. Он составляет 5,3% от больных со стриктурами мочеиспускательного канала. По данным Boujnali и соавт. (1985), частота ятрогенных стриктур составляет 16,75%. Н.Е. Савченко и соавторы (1975) сообщают, что причиной обструкции уретры была операция по поводу гипоспадии у 10 из 147 больных со стриктурами мочеиспускательного канала. За последнее время частота стриктур мочеиспускательного канала после ТУР рубцов уретры и внутренней оптической уретротомии достигает 10-50% [Fuhse, Kniipper, 1984; Минков К., ГоцевГ., 1997].
Технические этапы пластической реконструкции уретры свободным трансплантатом слизистой щеки
С технической точки зрения, забор трансплантата слизистой щеки не представляется сложным для урологов соответствующей квалификации. Как сообщают Barbagli G. и соавторы, отсутствует проблема эстетического дефекта донорского места. За период с 1997г. по 2002гг. активного использования буккального лоскута не описано ни одного серьезного осложнения, связанного с его взятием. Согласно представленным ими гистологическим исследованиям, к 25-м суткам после забора трансплантата происходит полная эпителизация донорского места. Имеются сообщения о повторном взятии лоскута со щеки, ранее уже использованной для этой цели. С учётом области фиксации лоскута зместительная уретропластика пенильного отдела уретры вентральным трансплантатом слизистой щеки может быть условно разделена на вентральную и дорзальную, а по этапности - на однозтапную и двухэтапную. Этапы и технические тонкости представлены рядом современных авторов [Barbagli G., Palminteri Е., Bab S. et al. Dorsal onlay graft urethroplasty. Current technique step-by-step. Contemp. Urol. 2002; 14(5): 18-32.; Jordan G. H. 1998.; Guralnick M. L., Webster G. D. 2001.; Jordan J. H., JeziorJ. R., Rosestein D. 1. 2001.; Г.Барбальи, Э.ТТальминтери, Г.Гуаццони, С.П.Даренков. 2003г.; Щеплев П.А., Зайцев Ы.В., Ипатенков В.В., Аль-Газо А., Гарин Н.Н. 2004г.].
Заместительная уретропластика пенильного отдела уретры вентральным трансплантатом слизистой щеки
Первым этапом выполняется околовенечный циркулярный разрез, кожа препарируется по стволу полового члена проксимально. До уровня стриктуры ретроградно и антеградно проводятся катетер или буж. Мобилизуется спонгиозное тело уретры. Ориентируясь по диастазу между бужами, по вентральной поверхности уретры выполняется продольный разрез в зоне сужения. Далее, разрез должен быть продолжен на всем протяжении рубцово-измененной уретры до здоровых тканей. Вентральная стенка уретры формируется путем наложения трансплантата по типу накладки (onlay) "слизистой внутрь". Лоскут фиксируется к краям уретры отдельными узловыми швами. Операция завершается установлением в уретру интубирующего дренажа и наложением цистостомы
Заместительная уретропластика пенильного отдела уретры дорзальным трансплантатом слизистой щеки
Рассечение уретры в зоне сужения по вентральной стороне выполняется в объеме, необходимом для адекватного доступа к дорзальной стенке. По расположенной на ней уретральной площадке проводится срединный продольный разрез и мобилизуются его края латерально. В ложе выполненной инцизии помещается трансплантат слизизтой щеки и фиксируется одиночными швами. Путем увеличения уретральной площадки создаются условия для тубуляризации уретры за счет ее мобилизованных стенок. Шов уретры дополнительно укрывается фасциальным оболочечным лоскутом. Кожа полового члена циркулярно ушивается вокруг головки [Barbagli G., Palminteri Е., Bab S. et al. 2002].
На данный момент эта методика была усовершенствована и дополнена [Barbagli G., Palminteri Е., Lazzeri М. 2002.]. Сегодня результаты этой операции, именуемой методом Барбальи, породили заслуженное внимание, как в Соединенных Штатах Америки, так и в Европе [Jordan G. Н. 1998.; Guralnick М. L., Webster G. D. 2001.; Jordan J. Н., JeziorJ. R., Rosestein D. 1. 2001].
На операционном столе пациент находится: в позиции, обычной для других операций на промежности. Проводится линейный разрез по средней линии промежности в перинеоскротальной области. Бульбокавернозные мышцы должны быть отсепарированы по средней линии, а у пациентов с проксимальной стриктурой бульбозного отдела уретры рассекается и центральное сухожилие промежности. На этом этапе бульбозный отдел полностью становится свободен от фиксирующих его бульбокавернозных мышц и кавернозных тел полового члена, поэтому может быть развернут до 180, что, в свою очередь, делает простым и необременительным для уролога выполнение линейной уретротомии по дорсальной поверхности. Уретра вскрывается над стрикгурой по всей длине последней. При выполнении данных операций предпочтение отдается использованию в качестве донорского участка слизистой щеки, а не губы, так как ширина последней ограничивает размер выкраиваемого лоскута. Кроме того, слизистая щеки более толстая и упругая по сравнению со слизистой губы. Подготовленный лоскут щеки перемещается в область уретротомического разреза, укладывается на внешнюю поверхность белочной оболочки кавернозных тел таким образом, чтобы кожная или слизистая поверхность лоскута была обращена в просвет уретры. Затем проводится последовательная фиксация лоскута к краям уретротомического разреза в виде крыши над измененным участком уретры с помощью шовного материала, чтобы перемещенный лоскут полностью закрывал область уретротомии. После этого уретра вместе с фиксированным лоскутом ротируется в свое изначальное положение. Проводятся сведение бульбокавернозных мышц над областью пересаженного лоскута и фиксация уретры к белочной оболочке кавернозных тел. Операционная рана в области промежности послойно ушивается наглухо и не требует дополнительного дренирования [Г.Барбальи, Э.Пальминтери, Г.Гуаццони, С.П.Даренков. 2003г.].
Этапы и особенности выполнения вентральной пластики буккальным трансплантатом
При выполнении пластической реконструкции необходимо учитывать длительность проведения операции и удобство положения хирурга в момент хирургических манипуляций, так как физическое напряжение врача может отрицательно сказаться на качестве произведённой реконструкции. Поэтому данный вид оперативных вмешательств мы предпочитаем проводить в положении сидя.
Исход пластической операции напрямую зависит от верности выбора доступа к уретре, потому что неправильно выбранный доступ крайне ограничивает технические возможности. В операции принимает участие две бригады. Одна выполняет забор трансплантата, этап выделения и пластику уретры, вторая производит цистотомию для последующего антеградного проведения бужа и наложения цистостомы при локализации стриктуры в бульбозном отделе. Нами используется положение больного для промежностного камнесечения, при этом основная операционная бригада (хирург с ассистентом) располагается со стороны промежности пациента.
При выполнении вентральной пластики применяються два доступа: продольный промежностный (Рис. 9), 9 комбинированный субкоронарный циркулярный с вывихиванием скальпированного полового члена в дополнительно произведённый срединный промежностный разрез (Рис. 10).
Многие авторы, тем не менее, видят ряд недостатков в вентральной пластике. Так, например, один из недостатков вытекает из линейной формы разреза суженной уретры, не позволяющего максимально увеличить просвет уретры. При такой форме разреза трансплантат имеет острые углы - «форму веретена» (рис 29), что приводит к некрозу заостренных углов трансплантата из-за их плохого кровоснабжения с последующим возникновением мочевых затёков и свищей в области неоуретры (Рис. 30). пластики у пациентов возникают выпячивания трансплантата по типу «псевд о дивертикул а» (Рис.31). Это вызывает постоянный застой мочи в расширенном участке мочеиспускательного канала, развитие инфекции. После мочеиспускания моча подтекает по каплям из мешковидного расширения, загрязняя одежду. При этом нарушается и эякуляция, так как сперма не выбрасывается наружу, а задерживается в псевдодивертикуле. (Dubey D.s Kumar A., Bansal P. et al. Substitution urethroplasty for anterior urethral strictures: a critical appraisal of various techniques.// B.J.U. International. -2003.-N 1.- Vol. 91.- P. 215-218).
Нами была поставлена задача - устранить недостатки и укрепить в процессе пластики вентральную поверхность уретры так, чтобы избежать образования «псевдодивертикула». Поставленная цель была достигнута следующим образом. После проведения продольного разреза стриктуры и продолжения его на 0,5 см на здоровый участок уретры данный разрез был дополн двумя перпендикулярными разрезами в проксимальной и дистальной частях сохранных участков мочеиспускательного канала, придающими ему форму буквы «Н» (рис 32). В этом случае трансплантат имеет прямоугольную, а не заостренную форму. Для исключения образования дивертикула при имплантации трансплантата слизистой щеки в место сужения уретры создается дополнительная ригидность уретральной трубки по вентральной поверхности за счет ушивания рассеченной собственной фасции полового члена (fascia penis) и мышц (m. bulbocavernosus) единым блоком по типу дупликатуры двумя рядами синтетических (проленовых) швов.
Способ осуществлялся следующим образом: операция выполнялась штатно, как описано выше, до момента пальпаторного определения диастаза между концами катетеров, соответствующего протяженности стриктуры. Над стриктурой последовательно рассекают кожные покровы, собственную фасцию полового члена (fascia penis) и мышцы (m.bulbocavernosus) по средней линии. Затем сужение мочеиспускательного канала рассекают по вентральной поверхности с продолжением разреза в проксимальном и дистальном направлении на 0,5 см. с переходом на неизмененные ткани. Далее, в проксимальной и дистальной части разреза дополнительно проводятся два перпендикулярных разреза длиной по 4 мм (Рис.13). В уретру вводится катетер № 16 по Шарьеру, измеряется протяженность и ширина необходимого для закрытия дефекта трансплантата. В ротовой полости, отступив на 0,5 см от края десны, выкраивается прямоугольный лоскут слизистой щеки на 1,0 см шире и на 1,5-2,0 см длиннее полученных размеров дефекта уретры. Трансплантат тщательно препарируется от подкожной клетчатки. Затем лоскут слизистой без натяжения вшивается в дефект уретры по типу заплаты (on lay) отдельными атравматичными викриловыми швами № 5/0. После этого собственная фасция полового члена и бульбо
Анализ результатов дорзальной пластики свободным трансплантатом слизистой щеки
Путем пластической реконструкции дорзальной стенки уретры свободным трансплантатом слизистой щеки нами было выполнено 4 операции. По этиологии возникновения наибольшее их число также пришлось на стриктуры поствоспалительного характера - 2 (50%), одна была посттравматическая(25%) и одна - после неудачной пластики гипоспадии по Иогансену (25%)(Рис. 67). По локализации стриктуры частота пенильного отдела и бульбозного была одинакова. (Рис.68), а по количеству стриктур преобладали одиночные стриктуры - 3 (75%)(Рис.69)
Всем пациентам была произведена дорзальная пластика свободным трансплантатом слизистой щеки. Пациенты были выписаны с хорошими результатами.
Из осложнений, полученных при выполнении дорзальной пластики - в одном случае выявлен рецидив стриктуры (развившийся в течение первых трёх месяцев после операции) и у одного больного развился уретрит. Клинический пример: Пациент В. 29 лет. Поступил в клинику с диагнозом: Рецидивная посттравматическая стриктура передней уретры Жалобы при поступлении: На отсутствие самостоятельного акта мочеиспускания, наличие цистостомического дренажа. Из анамнеза:
Внутренняя оптическая уретротомия два года назад, с временным положительным эффектом.
Попытка бужирования по месту .жительства не увенчалась успехом, привела к острой задержке мочеиспускания. Самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, что явилось показанием к наложению троакарнои цистостомы.
При обследовании в клинике: На ретроградной уретрограмме определяется дефект наполнения протяжённостью 5 см. (Рис. 70).
В связи с промежностной травмой в анамнезе, которая привела к возникновению стриктуры и локализации выраженного спонгиофиброза по вентральной поверхности уретры, данному пациенту была выполнена операция «Дорзальная пластика протяжённой рецидивной стриктуры уретры свободным трансплантатом буккальной слизистой».
При этом был использован: промежиостный доступ. Забор трансплантата выполнялся с внутренней поверхности щеки с частичным переходом на нижнюю губу. Операция завериіилась установкой дренажей - выпускников области операционной раны ирригационного катетера по ходу катетера Folli с целью орошения уретры асептическими растворами.
Послеоперационный период протекал гладко, катетер удалён на 4-ой неделе с одномоментным выполнением ретроградной уретрограммы (Рис.71), максимальная скорость мочеиспускания при выписке составила 41,5 мч/с(Рис.72)
С целью разрешения обструкции данному больному выполнена классическая внутренняя оптическая уретротомия на двенадцати часах вообралсаемого циферблата. Послеоперационный период протекал гладко, катетер удалён на седьмые сутки. При контрольной уретрограмме данных за стриктуру
Результаты дорзальной пластики свободным трансплантатом слизистой щеки можно считать удовлетворительными. Количество прооперированных нами больных с использованием рассмотренного метода было небольшим, поэтому объективно оценить данный вид реконструктивно-пластинеской операции на данный период времени не представляется возможным. Но всё лее, полученные нами результаты оперативного лечения позволяет сделать вывод об обоснованности применения дорзальной пластики у больных с локализацией рубцового процесса по вентральной полуокружности уретры.
Что касается латеральной пластики, то нами была выполнена единственная операция. Данный шаг был предпринят в связи с практически тотальным поражением стенок уретры (в поперечном срезе) спонгиофиброзом. Незатронутой оставалась только правая латеральная стенка, на которую и было произведено наложение заплаты из свободного неваскуляризированного лоскута слизистой щеки. Стриктура была локализована в бульбозном отделе и носила поствоспалительный характер. В анамнезе было три внутренних оптических уретротомии (на 12, 5 и 7 часах воображаемого циферблата) с временным положительным эффектом. После выполнения латеральной пластики послеоперационный период протекал гладко, катетер удалён на 25 сутки и пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
