Пластика уретры при стриктурах с помощью свободного и васкуляризированного лоскута слизистой мочевого пузыря в эксперименте Верзин Андрей Викторович

Содержание к диссертации

Введение
Глава
I. Обзор литературы. Оперативное лечение протяженных и рецидивирующих стриктур уретры Этиология развития и рецидивирования стриктур уретры Методы оперативного лечения стриктур уретры Традиционные открытые операции Эндоскопические методы лечения Лоскутная пластика уретры Свободные неваскуляризированные лоскуты Васкуляризированные лоскуты
Заключение

Введение к работе

Актуальность темы: Оперативное лечение рецидивирующих или протяженных стриктур уретры остается одной из актуальных проблем современной урологии. Основными проблемами при таких операциях является недостаток пластического материала, а также склерозирование и плохое кровоснабжение окружающих тканей в результате длительно текущего воспали> тельного процесса и предшествующих операций. В связи с этим высока вероятность рецидивов стриктур и/или образования свищей, составляющих по данным разных авторов от 10 до 40% (Русаков В.И., 1991, Кудрявцев Л.А., 1993, Трапезникова М.Ф. и др.,-1997, Мартов А.Г., Лопаткин Н.А., 2002). Одним из путей1 решения этой сложной задачи является формирование неоуретры с использованием ауто и аллотрансплантатов из различных тканей. В частности, предложено использовать аллогенную трупную- уретру (Muruamendiaras V. et al., 1997), влагалищную оболочку яичка (Khouri А.Е. et al., 1989), вывернутую вену (Hubner W. Et al., 1991), синтетические рассасывающиеся материалы (Da Sliva Е.А. et al., 2000) и другие ткани. Недостатками этих методик является то, что в большинстве случаев для пластики используются ткани, имеющие совершенно другое строение, чем слизистая уретры и исходно не адаптированные к длительному контакту с мочой, а также то, что свободно пересаженные ткани, особенно чужеродные, плохо регенерируют из-за выраженного склероза и обедненного сосудистого русла в реципиентной зоне.

Улучшения условий регенерации аутотканей с адекватной их васкуляризацией можно добиться при использовании современной методики микрохирургической пересадки тканей на сосудистой ножке, при которой пересаженный лоскут кровоснабжается через анастомозированные, с ним кровеносные сосуды и имеется возможность широкого иссечения всех рубцовоизмененных тканей. В литературе имеются сообщения об успешном использовании кожно-фасциального лучевого лоскута на сосудистой ножке при реконструкции уретры- стриктурах, облитерациях, гипоспадии и при коррекции пола (Алчинбаев М.К. и др., 1997, Миланов Н.О. и др. 2000, Абдуллаев И.А. и др., 2000, Fernandez-Fernandez A. et al.,2000, Gaschignard N et al.2000). Предложен вариант использования для пластики уретры методики «префабрикации» лоскута, суть которой состоит в следующем: на первом этапе из кожного лоскута с внутренней поверхности предплечья формируется трубка, которая в дальнейшем должна выполнять роль внутренней выстилки неоуретры, и которая фиксируется к подкожной клетчатке; дефект на предплечье и над сформированной трубкой закрывается собственной кожей. Второй этап после полного заживления предплечья и сформированной неоуретральной трубки мобилизуется кожно-фасциальный лоскут, с продольно располагающей сосудистой ножкой (лучевые артерия и вены), который затем используют для уретропластики с одновременным наложением сосудистых анастомозов в реципиентной зоне. При этом кожная трубка замещает дефект мочеиспускательного канала, а поверхностная кожа замещает дефицит удаленных рубцовых тканей (Адамян Р.Т. и др,. 1999г.). Однако, кожа, как пластический материал для уретры, не является идеальной, так как при длительном контакте с мочой в ней происходят дегенеративные изменения с мацерацией, хроническое воспаление, рост волос, несмотря на проведенную эпиляцию в предоперационном периоде, это создает опасность камнеобразования в просвете неоуретры. В отдаленном послеоперационном периоде после кожной уретропластики отмечали ухудшение уродинамических показателей из-за сужения просвета неоуретры в результате хронического воспаления (Абдуллаев И.А. и др., 2000). Наиболее оптимальным при пластике уретры должно быть использование слизистых оболочек, адаптированных к существованию в агрессивной среде. В литературе имеются сообщения об использовании для пластики уретры как внутренней выстилки с хорошим результатом слизистой из мочевого пузыря (Garat J.M. et al., 1991, Dessanti A. et al., 1995, Ozgok Y. et al., 2000), или с внутренней поверхности слизистой щеки (Castanon М. et al., 1999, Martinez-Pineiro J.A. et al., 1998). Достоинствами этого пластического материала является то, что он близок по строению к слизистой уретры, обладает высоким регенераторным потенциалом, хорошо переносит период ишемии при пересадке, а также адаптирован к действию агрессивных жидкостей (мочи). Особенно это относится к слизистой мочевого пузыря. Однако, эти сообщения являются единичными и не позволяют в полной мере оценить потенциал данного метода пластики уретры. Кроме того, в опубликованных работах не использовались возможности микрохирургической техники для реваскуляризации лоскутов, но именно адекватность кровоснабжения, особенно в условиях обедненного сосудистого русла в реципиентной зоне может играть решающую роль. В связи с выше изложенным целью исследования является разработка в эксперименте разных вариантов пластики уретры при стриктурах с использованием свободного неваскуляризированного и васкуляризированного (с использованием метода префабрикации) лоскута из слизистой мочевого пузыря. Задачи исследования: 1. В экспериментах на собаках разработать методику моделирова-, у ния стриктуры различных отделов уретры с учетом анатомических особенностей нижних мочевых путей. 2. В опытах на кроликах изучить динамику приживления и сроки реваскуляризации свободно пересаженного лоскута слизистой мочевого пузыря в зависимости от локализации пересадки. 3. Разработать варианты уретропластики с использованием свободно пересаженной слизистой мочевого пузыря, васкуляризированного перемещенного лоскута и свободно префабрицированного кожно-фасциального лоскута на сосудистой ножке.

4. Оценить эффективность реконструкции уретры при стриктурах с использованием слизистой мочевого пузыря при разных вариантах уретропластики (свободная лоскутная пластика методом «заплаты», замещение лоскутом, участка уретры свободно пересаженным тубуляризированным микрохирургическая уретропластика префабрицированным перемещенным или реваскуляризированным лоскутом на сосудистой ножке). 5. Оценить отдаленные функциональные результаты уретропластики лоскутом из слизистой оболочки мочевого пузыря при разных вариантах ее реконструкции. Научная новизна: Изучена динамика приживления как свободно пересаженной реваскуляризированной, так и неваскуляризированной слизистой мочевого пузыря при разной локализации места пересадки, на основа-" нии чего обоснована оптимальная методика и сроки ее пересадки. Продемонстрировано сохранение структурной архитектоники пересаженной слизистой и обоснована целесообразность ее использования в качестве пластического материала для уретропластики как при свободной пересадке, так и при реваскуляризированном варианте пластики. Обоснована необходимость адекватной реваскуляризации пересаженного лоскута для профилактики развития осложнений после замещения сегмента проксимальной уретры (мочевой свищ, стриктура, инфекционные осложнения). Изучены функциональные результаты при разных вариантах уретропластики с использованием слизистой мочевого пузыря. Прослежены отдаленные результаты при сроке наблюдения до 2 лет и доказана стабильность достигнутого функционального эффекта. Продемонстрирована возможность обратного развития признаков гипертрофии детрузора, вызванной стриктурой уретры, после ликвидации стриктуры с использованием слизистой мочевого пузыря. Практическая значимость: Разработаны новые экспериментальные модели формирования осложненной и неосложненной стриктуры различных отделов мочеиспускательного канала самцов собак с учетом его анатомических особенностей. Экспериментально доказана целесообразность использования свободно пересаженной слизистой оболочки мочевого пузыря для лоскутной уретропластики по поводу стриктуры уретры или для замещения резецированного сегмента уретры и выявлены потенциальные недостатки при этих вариантах пластики. Впервые предложена двухэтапная методика реконструкции уретры с использованием микрохирургической техники пересаженного на сосудистых связях методом «префабрикации» кожно- фасциального лоскута, содержащего ранее пересаженную на него свободную слизистую мочевого пузыря. Разработана методика формирования такого композитного лоскута, методика его пересадки и экспериментально доказана высокая эффективность этого метода уретропластики. Разработана альтернативная методика уретропластики с помощью перемещенного композитного кожно-фасциально-слизистого лоскута и определены преимущества и недостатки этого способа уретропластики.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Свободно пересаженная слизистая мочевого пузыря хорошо регенерирует с сохранением нормальной гистологической структуры и может быть использована в качестве пластического материала для реконструкции уретры при стриктурах. 2. Двухэтапный метод уретропластики с использованием префаб- рицированного кожно-фасциального лоскута со слизистой мочевого пузыря является высокоэффективной реконструктивной операцией и может быть рекомендован в клиническую практику. 3. Уретропластика с использованием свободно пересаженной или реваскуляризированной слизистой мочевого пузыря способствует нормализации ранее нарушенных показателей функционального состояния уретры и мочевого пузыря. Апробация материалов диссертации: Материалы диссертации доложены на совместной научнои практической конференции ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий ГКУБ 47 г. Москвы, на координационном Совете №1. Публикации: По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в научных журналах и сборниках, получен патент по данной теме в 2005 г. за №2266056, в которых отражены основные положения диссертационной работы.