Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о хирургическом лечении протяженных стриктур передней уретры 11
1.1 Общие сведения (история, определение, классификация, эпидемиология, этиология и патогенез) 11
1.2 Новые методы диагностики протяженных стриктур передней уретры . 20
1.3 Основные понятия пластической и реконструктивной хирургии 22
1.4 Открытая хирургическая коррекция стриктур передней уретры 24
1.5 Эректильная дисфункция после уретропластики 40
Глава 2. Материал и методы исследований 44
2.1 Общая характеристика обследованных больных 44
2.2 Методы обследования больных 61
Глава 3. Особенности хирургической техники при выполнении увеличительной уретропластики свободными и перемешенными лоскутами (описание примененных методик) 77
3.1 Хирургические доступы к передней уретре при пересадке свободных лоскутов 77
3.2 Аугментация уретры свободными лоскутами 80
3.3 Аугментация уретры перемещенными лоскутами 94
Глава 4. Результаты лечения больных с протяженными стриктурами передней уретры и их обсуждение 104
4.1 Интраоперационные осложнения 104
4.2 Ранние послеоперационные осложнения 105
4.3 Поздние послеоперационные осложнения 108
4.4. Сравнение некоторых клинических показателей до и после увеличительной уретропластики 122
4.5 Новый способ увеличительной уретропластики — дорзо-вентральная аугментация передней уретры двумя свободными лоскутами 130
4.6 Критерии оценки полученных результатов и методика послеоперационного мониторинга 145
4.7 Сравнение эффективности и безопасности различных способов увеличительной уретропластики 152
Заключение 159
Выводы 167
Практические рекомендации 168
Список литературы 169
- Новые методы диагностики протяженных стриктур передней уретры
- Аугментация уретры перемещенными лоскутами
- Сравнение некоторых клинических показателей до и после увеличительной уретропластики
- Критерии оценки полученных результатов и методика послеоперационного мониторинга
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Стриктурная болезнь уретры (СБУ) у мужчин является распространенным заболеванием. С возрастом заболеваемость возрастает линейно, достигая пика к 55 годам [182]. По мнению М.И. Когана (2006), СБУ поражает в основном мужчин в трудоспособном возрасте, что повышает социальную значимость этой проблемы [18]. D.E.Andrich, и A.R.Mundy (2008) опубликовали данные отдела медицинской статистики министерства здравоохранения Великобритании, согласно которым в урологический стационар, обслуживающий 500000 населения, ежегодно обращается в среднем 115 пациентов с данной патологией. Заболеваемость СБУ составляет 1:2000 мужского населения [71]. По мнению некоторых авторов, в будущем можно ожидать увеличение количества больных СБУ в связи с повсеместным распространением эндоуретральных методов лечения таких заболеваний, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и мочекаменная болезнь [67,200,222]. На рост заболеваемости может также повлиять сдержанное отношение многих урологов к новым методам открытой уретропластики [99].
Опыт лечения стриктурной болезни уретры насчитывает 5 тысячелетий [71]. Для хирургической коррекции данной патологии предложено около 200 видов операций, что свидетельствует о недостаточной эффективности большинства из них [77]. Применение эндоскопических методов лечения стриктур передней уретры позволяет рассчитывать на долгосрочный безрецидивный результат только в 10 - 35% случаев [18,178,210,224].
Лишь в конце XX столетия, за счет внедрения в урологическую практику новых способов заместительной уретропластики, удалось добиться качественного прогресса в лечении данной патологии [24,160].
В последние годы предложен целый ряд новых операций для коррекции протяженных стриктур передней уретры (ПСПУ). Выбор оптимальной методики, пластического материала, четких критериев эффективности и режима послеоперационного мониторинга остается предметом научной дискуссии.
Недостаточно изучены особенности клинического течения и эффективность увеличительной уретропластики в зависимости от способа фиксации трансплантата.
Крайне мало отдельных научных исследований, посвященных структурному и количественному анализу осложнений после этих операций.
До сих пор не существует единых стандартов обследования и лечения больных со стриктурнои болезнью передней уретры.
Все это определяет научную и практическую значимость данного исследования, так как дальнейшее изучение этой проблемы, разработка и внедрение в практику новых методов оперативного лечения стриктурнои болезни уретры является одной из актуальных задач урологии.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с протяженными стриктурами передней уретры.
Задачи исследования
Выявить этиологические и клинические особенности стриктурнои болезни передней уретры.
Обосновать выбор оптимального метода хирургической коррекции протяженных стриктур передней уретры.
Сравнить результаты увеличительной уретропластики в зависимости от вида используемого лоскута и способа его фиксации.
Провести анализ частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Разработать новый способ заместительной уретропластики.
7 Научная новизна работы
В рамках одного научного исследования проведено комплексное сравнение результатов увеличительной уретропластики свободными (буккальным, препуциальным) и перемещенными лоскутами. Разработан послеоперационный мониторинг больных, основанный на применении малоинвазивных методов обследования.
Доказано, что результаты увеличительной уретропластики свободными лоскутами зависят от степени окклюзии просвета уретры до операции.
Впервые предложен способ дорзо-вентральной уретропластики, который позволяет снизить риск развития рецидива и улучшить уродинамические показатели у больных с выраженной окклюзией просвета уретры (решение о выдаче патента на изобретение № 2009103473/14(04528) от 14 января 2010 г.).
Установлено, что применение свободного буккального лоскута связано с достоверно меньшим риском развития клинически значимых осложнений по сравнению с использованием свободного препуциапьного и перемещенного кожного лоскутов.
Установлено, что применение дорзального способа фиксации трансплантата демонстрирует наилучшие послеоперационные результаты.
Доказано, что применение вентральной фиксации препуциального лоскута было связано с самым высоким риском развития рецидива и других клинически значимых осложнений среди всех больных, которым применялась трансплантация свободных лоскутов. Практическая значимость работы
Разработанный комплекс обследования больных позволяет улучшить диагностику стриктурной болезни уретры и может быть рекомендован для использования в практической урологии.
8 Полученные в исследовании данные позволяют выбрать наиболее эффективный и безопасный способ одноэтапной хирургической коррекции протяженных стриктур переднего отдела уретры.
Предложенный новый способ увеличительной уретропластики позволяет улучшить результаты лечения больных с выраженной окклюзией просвета уретры.
Разработанный послеоперационный мониторинг позволяет с помощью доступных и малоинвазивных методов обследования улучшить диагностику и своевременно выявлять клинически значимые осложнения уретропластики.
Основные положения, выносимые на защиту
Этиологические и клинические особенности, присущие протяженным стриктурам переднего отдела уретры, диктуют необходимость широкого внедрения в практику увеличительной уретропластики, как наиболее эффективного метода лечения данной патологии.
Пересадка свободных лоскутов является методом выбора для коррекции неосложненных протяженных стриктур передней уретры, так как ее применение связано с наименьшим риском развития клинически значимых осложнений и наилучшими отдаленными результатами.
Дорзальный способ фиксации буккальной слизистой демонстрирует наилучшие клинические результаты среди других вариантов увеличительной уретропластики.
Применение перемещенных лоскутов связано с наиболее высоким риском развития рецидива заболевания, эректильной дисфункции и образования уретральных свищей после увеличительной уретропластики.
Решением проблемы дефицита слизистой при выраженной окклюзии просвета уретры может стать предложенный нами способ дорзо-вентральной увеличительной уретропластики.
9 Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор принимал непосредственное личное участие в проведении обследования у 86 больных с протяженными стриктурами передней уретры, включенных в исследование, самостоятельно выполнял увеличительную уретропластику у большинства пациентов, а также производил статистическую обработку полученных результатов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры урологии и андрологии и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации (СПб,2009). Материалы диссертации доложены и обсуждены, на научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 2008); на научно- практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб, 2009); на первом международном конгессе Евразийской ассоциации андрологов (Сочи, 2009); на заседании урологического общества им. СП. Федорова. (СПб, 2009); на заседании Ученого Совета СПб МАЛО (СПб, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Получено решение о вьщаче патента на изобретение № 2009103473/14(04528) от 14 января 2010 г. по теме диссертации на способ уретропластики.
10 Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в лечебный процесс и лекционный материал клиники кафедры урологии и андрологии СПбМАПО (Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41), урологического отделения Александровской больницы Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, пр. Солидарности, д. 4) и урологического отделения городской больницы № 15 (Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 4).
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена по плану НИР кафедры урологии и андрологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования « Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, номер государственной регистрации № 0120.0603532.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, иллюстрирована 45 таблицами и 50 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который содержит 250 источников, в том числе 61 отечественных и 189 работ иностранных авторов.
Новые методы диагностики протяженных стриктур передней уретры
Несмотря на появление в последние годы новых высокотехнологичных методов обследования, ретроградная уретрография в настоящее время считается базовым методом в диагностике ПОТУ [18,160,244].
Урофлоуметрия. Ценность этого метода состоит в возможности неинвазивной и объективной оценки количественных показателей мочеиспускания до, и после лечения. При стриктурах уретры урофлоуграммы имеют платообразную форму [11]. Е.Л. Вишневский с соавт. (2004) считают, что диагностическую ценность имеют только те результаты, которые получены при объеме выделенной мочи в пределах 150-400 мл [11]. Современные урофлоуметры позволяют вычислять десятки параметров мочеиспускания, а также оценивать их с помощью номограмм, но наибольшую популярность у клиницистов получили такие показатели, как максимальная объемная скорость потока мочи (Qmax) и средняя объемная скорость потока мочи (Qav). При этом величину Qmax многие авторы используют в качестве стандартного критерия для оценки эффективности уретропластики. Так, например, G. Barbagli с соавт. (2005) считают успешным результат оперативного лечения, если Qmax больше 14 мл/с [87]. Этим же критерием пользуются Palminteri Е., с соавт. (2002) [208]. По мнению М. Raber с соавт. (2005) оперативное лечение эффективно, если Qmax больше 20 мл/с [216]. Важным обстоятельством является то, что по одному мочеиспусканию бывает трудно сделать окончательное заключение. Современные урофлоуметры, как правило, имеют встроенную память и позволяют проводить суточный амбулаторный урофлоуметрический мониторинг, что значительно повышает диагностическую ценность этого исследования [64].
Учитывая патогенез развития ПСПУ, важным для правильной диагностики является уточнение границ спонгиофиброза. Для этого большинство авторов считают целесообразным проведение уретросоноскопии, предложенной A.F. Могеу и J.W. McAninch в 1982 г. [18,23,49,136,193].
D.N. Ouattara (2004) считает, что этот метод дает точные результаты в 97% случаев [207]. A. Heidenrich (1994) также демонстрирует высокую диагностическую ценность метода на основании обследования 175 пациентов [147]. С развитием техники ультразвуковой диагностики в последнее время предложен метод интралюменальной ультрасоноскопии уретры Ю.Г. Аляев и соавт. (2002) выполнили данное исследование 21 пациенту и сообщают о его высокой диагностической ценности в отношении глубины спонгиофиброза [3]. Подобное мнение высказывают В. Goldberg и J. Liu (1991) [139].
R.K. Chiou с соавт. (1996) предлагают использовать в диагностике допплерографию уретры с высоким разрешением, считая, что знание локализации уретральных артерий у пациента может помочь хирургу при проведении операции [104].
Сравнительно недавно был предложен метод микционной спиральной компьютерной пюмографии. Ю.Г. Аляев с соавт. (2001) считают основными достоинствами этого метода: возможность получения объемного изображения уретры, что значительно улучшает пространственное восприятие органа; получаемые данные отличаются высокой точностью и объективностью; осуществляется оценка окружающих уретру тканей, степень их вовлеченности в патологический процесс; метод относится к неинвазивным; отсутствуют артефакты от движения пациента в ходе исследования; появляется возможность ретроспективной реконструкции срезов с варьируемым шагом; уменьшается лучевая нагрузка и риск инфицирования мочевых путей. При этом авторы считают основным недостатком этого метода высокую стоимость, которая препятствует его широкому внедрению в практику [4].
Аугментация уретры перемещенными лоскутами
Показанием к этой операции были протяженные стриктуры ладьевидной ямки. Противопоказания: рубцовые изменения крайней плоти и лихенсклероз(ВХО). Уретру рассекали в продольном направлении по вентральной поверхности на всем протяжении стриктуры до здоровых тканей. На вентральной поверхности крайней плоти скальпелем выкраивали поперечный прямоугольный лоскут, который острым путем мобилизовали на фасции dartos. Острым путем производили мобилизацию краев спонгиозного тела головки полового члена и спонгиозного тела рассеченной уретры. По уретре проводили катетер Фолея № 16-18СН. Лоскут инвертировали в рану уретры в продольном направлении, эпителиальная его поверхность при этом оказывалась обращенной в просвет уретры. Края уретры сшивали с краями лоскута одиночными узловыми швами (викрил 6.0) с интервалом 3-4 мм. Выполняли тщательный гемостаз. Края спонгиозного тела головки и раны крайней плоти сшивали между собой. На половой член накладывали стерильную повязку. Дренажей в ране не оставляли. Активизировали больных в день операции. Катетер удаляли на 8-9-е сутки. Показания: протяженные стриктуры пенильного отдела уретры.
Противопоказанием к данной операции считали рубцовые изменения кожи полового члена и уретральные свищи. Производили продольный разрез вентральной поверхности кожи полового члена в проекции стриктуры. Послойно выделяли вентральную поверхность уретры, которую брали на держалки и рассекали в продольном направлении, вторгаясь в пределы здоровых тканей на 0,5 см с каждой стороны. На вентральной поверхности полового члена в области разреза острым путем формировали продольный кожно-фасциальный лоскут над участком стриктуры уретры. Лоскут делали достаточно мобильным, чтобы не создавалось натяжение его краев после инверсии. По уретре в мочевой пузырь проводили силиконовый катетер Фолея № 16-18СН. Лоскут инвертировали в рану уретры. Края уретры сшивали с краями лоскута непрерывными викриловыми (6.0) швами с интервалом 3-4 мм. Над вновь сформированной уретрой сшивали края фасции dartos для предотвращения образования свищей. Кожную рану ушивали без дренажа. Активизировали больных в день операции. Катетер удаляли на 8-9-е сутки. Показанием к операции служили протяженные стриктуры бульбозного отдела уретры, а также стриктуры, занимавшие бульбозный и пенильный отделы уретры. Противопоказанием к выполнению данной операции служили рубцовые изменения крайней плоти и лихенсклероз (ВХО).
Больного укладывали на операционном столе в литотомической позиции. 1-й этап Вьшолняли срединный промежностный доступ. Послойно острым путем выделяли вентральную стенку уретры. Футляр m. bulbocavemosus рассекали в направлении сверху вниз. Вьшолняли продольный разрез уретры в области стриктуры, вторгаясь в пределы здоровых тканей на 0,5 см. Измеряли протяженность необходимого лоскута. Первый этап операции на этом заканчивали. Выполняли гемостаз и укладывали в рану стерильную салфетку, смоченную в 0,5% водном растворе хлоргексидина. Двумя циркулярными разрезами рассекали кожу крайней плоти таким образом, чтобы образовалось кожное кольцо шириной 1,5-2 см у головки полового члена. Дистальный разрез делали, отступя от венечной борозды 0,5 см и углубляли его до поверхности кавернозных тел. Образовавшееся кожное кольцо рассекали вентрально. Лоскут брали на держалки и формировали его на глубокой фасции полового члена. Важной технической особенностью является очень аккуратное выделение фасциальной ножки. Мы не допускали использования тупфера и проводили этот этап операции медленно, тщательно осуществляя гемостаз и пользуясь тупоконечными сосудистыми ножницами.
Сравнение некоторых клинических показателей до и после увеличительной уретропластики
Помимо анализа интра- и послеоперационных осложнений нам представляется важным сравнение наиболее значимых клинических показателей пациентов, у которых уретропластика была эффективна. К таким показателям мы отнесли максимальную объемную скорость потока мочи Qmax и данные опросника IPSS и QoL. Сравнение этих показателей в группах до операции и при финальном обследовании представлено в таблице 4.11. Количество больных в группах отличается от исходного, т.к. в него не вошли пациенты, у которых до операции функционировала цистостома, и больные, у которых развился рецидив после уретропластики.
Из представленных данных следует, что после увеличительной уретропластики получена достоверная положительная динамика Qmax, IPSS и качества жизни у больных во всех исследуемых группах- Статистически значимых различий этих показателей между группами не выявлено.
Распределение тех же показателей в зависимости от способа фиксации трансплантата до операции и при финальном обследовании представлено в таблице 4.12. В данные, представленные в таблице также не вошли показатели пациентов, у которых до операции функционировала цистостома и больных, у которых развился рецидив после уретропластики.
Из данных, приведенных в таблице 4.12 следует, что после увеличительной уретропластики свободными лоскутами получена достоверная положительная динамика Qmax, IPSS и качества жизни у больных при использовании дорзального и вентрального способа фиксации трансплантата. Статистически значимых различий этих показателей в зависимости от способа фиксации лоскута не выявлено.
Динамика средних значений максимальной объемной скорости потока мочи (Qmax) в различные сроки после уретропластики в исследуемых группах представлена в таблице 4.13.
Обращает на себя внимание достоверное ухудшение показателей Qmax во всех группах после увеличительной уретропластики. Особенно выражены эти изменения в первые 12 месяцев после операции. Так средний показатель Qmax в 1-й группе снизился на 17,8 %, во 2-й группе — на 15,4 % и в 3-й группе - на 12 %. По нашему мнению, это объясняется ретракцией лоскута в ответ на раздражение мочой и адаптацией рассеченной уретры к изменению кровоснабжения. Следствием этих двух процессов является уменьшение просвета вновь сформированной уретры. Этим же обстоятельством, вероятно, объясняется отрицательная динамика показателей IPSS и QoL в схожие сроки после оперативного лечения во всех исследуемых группах.
Средние значения суммы баллов по шкале IPSS в различные сроки после уретропластики представлены в таблице 4.14. В данные таблицы не вошли показатели пациентов, у которых развился рецидив после уретропластики. Из данных, приведенных в таблице 4.14 следует, что после выполнения заместительной уретропластики отмечается достоверное увеличение суммы балов по шкале IPSS в каждой из исследуемых групп. Эти изменения более выражены в первые 12 месяцев после уретропластики. Различий в динамике этих показателей между группами не выявлено. Значения оценки пациентом качества жизни (QoL) по шкале IPSS в различные сроки после уретропластики представлены в таблице 4.15. В данные, представленные в таблице не вошли показатели пациентов, у которых развился рецидив после уретропластики.
Из данных, приведенных в таблице 4.15 следует, что при использовании кожно-фасциальных лоскутов качество жизни пациентов сразу после удаления катетера было значимо ниже по сравнению с аналогичным показателем при использовании буккального лоскута и существенно не менялось на протяжении всего срока наблюдения. При использовании свободных лоскутов происходило достоверное снижение качества жизни пациентов. При финальном обследовании показатели качества жизни пациентов в исследуемых группах значимо не различались. Сравнение средних показателей качества жизни у всех пациентов в исследуемых группах до операции и при финальном обследовании представлено в таблице 4.16.
Критерии оценки полученных результатов и методика послеоперационного мониторинга
Очевидно, что периодичность обследований при послеоперационном мониторинге больных должна соответствовать наиболее типичным срокам возникновения возможных осложнений.
Подавляющее большинство (96,8%) всех клинически значимых осложнений уретропластики были диагностированы нами в интервале от 2 недель до 11 месяцев после операции. Исключение составил один пациент, у которого рецидив стриктуры возник через 26 месяцев после операции. Следует отметить, что этот пациент за 3 месяца до регистрации нами рецидива стриктуры перенес острый инфаркт миокарда. Во время пребывания больного в отделении кардиореанимации ему проводилась катетеризация мочевого пузыря. Поэтому, учитывая время, прошедшее после операции, связь данного осложнения с уретропластикой нам представляется сомнительной. Но так как полностью исключить такую связь невозможно, мы включили этот случай в статистику осложнений.
Более половины рецидивов было выявлено нами в срок до 3 месяцев с момента операции. Такие осложнения, как уретральный свищ, псевдодивертикул уретры и парез m. bulbocavemosus были выявлены в сроки до 3 месяцев после операции и не имели дальнейшей динамики. В период от 6 до 9 месяцев у обследованных больных динамики в развитии осложнений нами отмечено не было. Все случаи эректильной дисфункции были выявлены в срок от 3 до 11 месяцев после уретропластики.
Таким образом, подавляющее большинство клинически значимых послеоперационных осложнений было диагностировано нами в сроки от недель до 11 месяцев. Основные изменения частоты выявленных осложнений происходили в сроки от 2 недель до 3 месяцев, от 3 до 6 месяцев и от 9 до 11 месяцев. Эти наблюдения стали основой для разработки нами алгоритма послеоперационного мониторинга больных, перенесших уретропластику.
При анализе результатов уретропластики, публикуемых большинством авторов, очевидной представляется проблема отсутствия единых критериев оценки этих результатов и стандартизации послеоперационного мониторинга больных. Возможно, этим обстоятельством объясняются и существенные различия в представляемых данных при использовании разными авторами одних и тех же методик уретропластики. В таблице 4.20 представлены критерии, используемые наиболее авторитетными исследователями для динамического контроля и оценки полученных результатов при пластике передней уретры.
При анализе опубликованных данных обращают на себя внимание явные различия в критериях оценки результата уретропластики. Например, Metro et al. (2001) [185] и Dubey et al. (2003) [117] считали результат удачным, несмотря на применение бужирования уретры в послеоперационном периоде, тогда как другие авторы считают саму необходимость этой процедуры признаком рецидива заболевания. Имеются также различия в применяемых методах послеоперационного обследования и в их периодичности.
Анализируя данные приведенные в таблице 4.20 следует сделать вывод о необходимости стандартизации критериев оценки результатов увеличительной уретропластики и методики послеоперационного мониторинга больных, перенесших уретропластику. динамики показателей этих обследований мы переводили больных в режим ежемесячного мониторинга. Прогрессирующая отрицательная динамика базовых показателей являлась поводом для применения более инвазивных диагностических методов (ретроградной уретрографии и уретроскопии). После удаления катетера мы считаем выполнение ретроградной уретрографии необходимым для того, чтобы убедиться в отсутствии экстравазации контраста. В дальнейшем применение этого метода мы считаем целесообразным лишь при появлении описанных выше показаний. Весьма перспективным мы считаем применение микционной спиральной компьютерной томографии уретры (МСКТ), особенно если в будущем её стоимость снизится. Этот метод позволяет производить метрическую оценку просвета уретры, дифференциальную диагностику с инфравезикальной обструкцией на уровне задней уретры и является малоинвазивным.
Большинство авторов считают критерием неудачного результата уретропластики только рецидив заболевания (см. таблицу 4.20). При этом игнорируются такие влияющие на качество жизни пациента осложнения, как уретральный свищ, псевдодивертикул уретры, эректильная дисфункция, искривление полового члена. Большинство из этих осложнений требуют хирургической коррекции и, по нашему мнению, они должны быть включены в комплексную оценку результатов оперативного лечения.
В связи с этим мы оценивали не только эффективность способа уретропластики, выраженную в процентах (процентная доля больных у которых не было выявлено рецидива заболевания) но и сравнивали общее количество клинически значимых осложнений, выявленных у больных в исследуемых группах.
