Введение к работе
Актуальность темы
История последних десятилетий свидетельствует о том, что перенасыщенный современным боевым оружием мир оказался втянутым в долгую череду локальных войн и вооруженных конфликтов, печальными итогами которых стали значительные людские потери. По мнению специалистов отделения исследования мира и конфликтов Университета Упсалы с начала 1990 года по конец 1999 года в мире произошло 118 вооруженных конфликтов, которые затронули 80 стран, 2 крупных региона и унесли жизни примерно 6 млн. человек. Из 118 вооруженных конфликтов 10 можно определить как межгосударственные, примерно 105 – были в значительной мере внутренними конфликтами (Смит Д., 2001).
Изучение и обобщение опыта медицинского обеспечения войск во внутреннем вооруженном конфликте имеет сегодня как теоретическое, так и огромное научно-практическое значение (Гончаров С.Ф., Бобий Б.В., 2005).
Исследования ученых различных стран позволили установить отличительные особенности таких войн, влияющих на оказание хирургической помощи раненным. Одна из важнейших особенностей современных военных конфликтов состоит в том, что они возникают в густонаселенных регионах. Боевые действия развиваются в крупных городах и населенных пунктах. Их невольными участниками становятся местные жители – женщины, старики, дети. Они лишены средств индивидуальной и коллективной защиты и поэтому легко уязвимы для современного мощного боевого оружия (Петровский Б.В., 1997).
Оказание хирургической помощи раненным нередко осуществляется в региональных стационарных медицинских учреждениях, оснащенных современным оборудованием. Для оказания первичной хирургической помощи привлекаются высококвалифицированные специалисты из центральных учреждений. Доставка раненных в медицинские учреждения, где оказывается первичная хирургическая помощь, а также эвакуация их в учреждения Центра, осуществляется авиасанитарным транспортом. Указанные обстоятельства принципиально изменяют задачи и содержание военной хирургии. Одной из центральных ее установок становится активное внедрение специализированных методов в систему первичного хирургического лечения раненных (Русев И.Т., 2000).
Частота ранений органов мочеполовой системы в военных конфликтах современности составляет 4-6% от всех санитарных потерь. При этом ранения мочевого пузыря достигают 16%, уретры 10,8%, в структуре ранений органов МПС (Сидоров В.А., Шаплыгин Л.В., 2000; Щекочихин А.В., Сергиенко Н.Ф., 2010). Следует подчеркнуть, что летальность при ранениях мочевого пузыря достигает 80%, а повреждения уретры в 97% случаев завершаются ее стриктурами (Шпиленя Е.С., 2000; Carroll P.R., McAninch J.W 1988). От 80 до 100% ранения мочевого пузыря и уретры носят сочетанный характер (Гуманенко Е.К., 1995).
Эти категории раненых нуждаются в особой только им присущей организации медицинской помощи, которая способна обеспечить использование в лечебно-диагностическом процессе последние достижения медицинской науки (Ерюхин И.А. и соавт., 2002). Литература, посвященная вопросу оказания помощи при ранениях и повреждениях мочевого пузыря и уретры, характеризуется неоднородностью воззрений авторов на диагностику и лечение данной патологии, тем более, что освещение проблемы урологии, военно-полевыми хирургами, общими хирургами, травматологами в своей специальной литературе неизбежно порождает разногласия в классификациях, методах диагностики и особенностях оказания медицинской помощи (Heidarpour A аt all., 1999). Неоценим опыт, приобретенный хирургами и урологами в боевых условиях для клинической хирургии мирного времени, учитывая постоянный рост травматизма при ЧС (Нечаев Э.А., 1993).
Медицина катастроф тесно связана с военной медициной, поэтому единая концепция медицины катастроф строилась на основе положений военно-медицинской доктрины (Сахно И.И., 2001). Хирургия медицины катастроф, как и военно-полевая хирургия, отличается от хирургии мирного времени особенно интенсивной работой врачей, ограниченным числом медицинских специалистов, а также ограниченными материальными возможностями (Брюсов П.Г., 1996).
По наблюдению ряда ученых в последнее время отмечается тенденция к увеличению числа огнестрельных ранений органов мочеполовой системы в мирное время (Петров С.Б., 1999; Сахаров А.И., и соавт., 2010; Сергиенко Н.Ф. и соавт., 1991; Шевченко Ю.Л., Ерюхин И.А., 1996; Шпиленя Е.С., 2000). В виду этого назрела необходимость проведения всестороннего анализа особенностей ранений и травм мочевого пузыря и уретры в вооруженных конфликтах и разработки предложений по оптимизации системы оказания помощи этой категории пострадавших, как в военное, так и в мирное время, что и определяет актуальность данной научной работы.
Цель исследования: Совершенствование организации оказания хирургической помощи раненым с огнестрельными ранениями мочевого пузыря и уретры во внутреннем вооруженном конфликте.
Задачи исследования:
-
Проанализировать систему ЛЭО войск во внутреннем вооруженном конфликте вообще и опыт организации хирургической помощи пострадавшим в ходе боевых действий на Северном Кавказе (1994-1996гг., 1999-2001гг.) в частности.
-
Изучить величину и структуру санитарных потерь во внутреннем вооруженном конфликте, определить частоту и тяжесть повреждений мочевого пузыря и уретры.
-
Выявить особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями мочевого пузыря и уретры на различных этапах медицинской эвакуации. Установить причины развития, частоту, тяжесть и характер ранних и поздних осложнений огнестрельных ранений мочевого пузыря и уретры.
-
Определить перспективные направления совершенствования организации хирургической помощи пострадавшим с ранениями и повреждениями мочевого пузыря и уретры.
Научная новизна работы.
Впервые выявлены особенности функционирования военно-медицинских подразделений и частей во внутреннем вооруженном конфликте:
медицинские пункты полков, медицинские роты бригад развертывались непосредственно в боевых порядках войск;
отдельные медицинские батальоны использовались на изолированных направлениях. В них, как правило, выполнялись мероприятия первой врачебной помощи*;
на каждом эвакуационном направлении был развернут усиленный медицинский отряд специального назначения;
квалифицированная медицинская помощь* оказывалась лишь 20% раненых, нуждавшихся в оказании неотложных хирургических вмешательств;
основным видом догоспитальной помощи во внутреннем вооруженном конфликте являлась первая врачебная помощь. Местом ее оказания были усиленный медицинский пункт батальона, медицинский пункт полка, медицинская рота, медицинский батальон и медицинский отряд специального назначения. Она была оказана 59% раненых (в Афганистане 13,4%). Первая врачебная помощь раненым с повреждением органов мочеполовой системы была оказана в 28,7% случаев (в Афганистане - 17,2%);
специализированная хирургическая помощь была построена в 3 эшелона. Госпитали 1 и 2-го эшелонов были усилены группами медицинского усиления за счет учреждений Центра. Принципиальным отличием работы военных госпиталей 1-го эшелона во внутреннем вооруженном конфликте, является оказание специализированной хирургической помощи раненым, которым была оказана первая помощь или первая врачебная помощь. В военные госпитали 2- го эшелона поступало 91,7% пострадавших, большинство из военных госпиталей 1 эшелона.
Впервые обобщен опыт оказания хирургической помощи военнослужащим с огнестрельными ранениями мочевого пузыря и уретры, полученными в ходе боевых действий с применением обычных видов современного оружия и установлены особенности её оказания на различных этапах медицинской эвакуации:
первая помощь на поле боя была оказана 64,2% раненых с повреждениями мочевого пузыря и 65-75% - с повреждениями уретры;
* В вооруженных силах РФ до настоящего времени выделяют первую врачебную и квалифицированную виды медицинской помощи (в отличие от ФЗ 323 от 21.11.2011г.)
до 75% раненых поступали на этапы квалифицированной медицинской и специализированной медицинской помощи минуя промежуточные этапы эвакуации;
97,8% пострадавших с ранениями мочевого пузыря и уретры поступали на этапы квалифицированной и специализированной медицинской помощи от 2 до 24 часов. Это стало возможным за счет использования для медицинской эвакуации авиационного транспорта;
диагностика ранений мочевого пузыря и уретры затруднялась из-за тяжести состояния раненых. Все раненые на этапы квалифицированной медицинской помощи поступили в состоянии шока. Из них: 1ст - 24,5%, 2ст - 32,6% , 3ст - 42,9% раненых;
многообразная клиническая картина при сочетанных ранениях мочевого пузыря и уретры не всегда давала основание для правильной диагностики и не позволяла определять характер повреждений без проведения дополнительных исследований. Наиболее информативными были лабораторные исследования крови и мочи 100%, обзорная и выделительная урография 45,5-50%, восходящая уретроцистография 75,3%.
на этапе квалифицированной медицинской помощи при ранениях мочевого пузыря была проведена первичная хирургическая обработка в 53,4% случаях, ушивание раны мочевого пузыря с наложением эпицистостомы - 26,6% случаях. При ранениях уретры проводилась первичная хирургическая обработка раны и наложение первичного шва на переднем отделе уретры в 25% случаев;
в 3ЦВКГ 48,2% поступившим с ранениями мочевого пузыря было выполнено ушивание раны мочевого пузыря с эпицистостомией, в 23,4% случаев - ушивание раны мочевого пузыря с реэпицистостомией и дренированием тазовой клетчатки. При ранениях уретры была выполнена эпицистостомия - в 55,2 %, эпицистостомия с интубацией уретры -24,4%, первичный шов на катетере и эпицистостомия 14,3%.
Впервые определена структура санитарных потерь, характерная для внутреннего вооруженного конфликта:
ранения головы, шеи составляют 22,2-36,8% (ВОВ - 11,5%, РА - 16,5%);
ранения конечностей - 47,0% (ВОВ - 70,8%, РА - 58,9%);
ранения органов МПС - 2,1% в т.ч. уретры - 0,23%, МП– 0,5% (ВОВ– 3,0%, уретры–0,94%, МП–0,86%. РА–2,7%, уретры–0,37%, МП– 0,44%.);
Впервые установлено, что при ранениях мочевого пузыря наиболее частыми осложнениями являются:
в раннем посттравматическом периоде - флегмона тазовой клетчатки 37,7%, перитонит - 34,4%;
в позднем посттравматическом периоде - цистит 32,8% и остеомиелит костей таза - 17,2%.
При ранениях уретры наиболее частыми осложнениями являются:
в раннем посттравматическом периоде – гнойно-септические воспаления тазовой клетчатки в 44,4%, кровотечение – в 33,4%;
в позднем посттравматическом периоде - стриктура уретры в 43,1%, цистит в 31,6%.
Впервые выявлены причины возникновения ранних и поздних осложнений огнестрельных ранений мочевого пузыря и уретры:
неадекватное дренирование паравезикальной клетчатки в 56,3%,
недостатки в диагностике в 33,2%,
наложение глухого шва на рану мочевого пузыря в 10,5%.
Предложены новые подходы к реализации принципа эшелонирования медицинской помощи для пострадавших с огнестрельными ранениями мочевого пузыря и уретры, которые сводятся к построению двухэтапной системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск:
первая помощь - специализированная медицинская помощь;
первая врачебная помощь - специализированная медицинская помощь.
Впервые обоснованы пути совершенствования лечебно-эвакуационных мероприятий пострадавшим с ранениями мочевого пузыря и уретры во внутреннем вооруженном конфликте:
в Указаниях главного хирурга объединенной группировки войск необходимо ввести раздел по диагностике и лечению раненых с повреждениями органов мочеполовой системы;
формирование двухэтапной системы оказания медицинской помощи проводить путем приближения этапов квалифицированной медицинской помощи к полю боя и широкого использования для медицинской эвакуации авиационного транспорта;
этапы квалифицированной хирургической помощи на период ликвидации медицинских последствий боевых действий необходимо усиливать бригадами специализированной медицинской помощи урологического профиля;
раненых с повреждениями мочевого пузыря и уретры необходимо эвакуировать в первую очередь санитарно-авиационным транспортом на этап специализированной медицинской помощи, имеющим в своем составе специализированные урологические отделения;
в подготовительный период хирургов медицинских отрядов специального назначения, отдельных медицинских батальонов необходимо направлять на тематическое усовершенствование по урологии;
в комплектно-табельное оснащение этапов квалифицированной медицинской помощи необходимо ввести укладки для проведения оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы.
Практическая значимость и реализация результатов исследования.
Практическая значимость работы состоит в том, что полученные результаты позволяют обосновать принципы построения системы лечебно-эвакуационного обеспечения объединенной группировки войск во внутреннем вооруженном конфликте, которые были реализованы при подготовке и в ходе антитеррористической операции на Северном Кавказе:
использование инфраструктуры медицинской службы военного округа и местного здравоохранения;
создание адекватной группировки медицинских сил и средств предстоящим боевым действиям;
передовые этапы медицинской эвакуации развертывать непосредственно в боевых порядках войск;
усиление этапов квалифицированной медицинской помощи бригадами специализированной медицинской помощи.
Невзирая на объективные трудности, частично были реализованы следующие принципы:
максимально, насколько позволяет боевая обстановка, приближать специализированную медицинскую помощь к местам возникновения санитарных потерь;
сокращать сроки доставки раненых на этапы для оказания специализированной медицинской помощи;
широко использовать для эвакуации раненых санитарно-авиационный транспорт.
Установлен оптимальный объем диагностики и лечения раненых с повреждением мочевого пузыря и уретры для специализированных урологических отделений, которые заключается в следующем:
общий анализ крови и мочи, ультразвуковое исследование и ретроградная уретроцистография;
оптимальным объемом оперативного лечения данной категории является ушивание раны мочевого пузыря, наложение эпицистостомы, хирургическая обработка костно-мышечных ран, дренирование полости малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру;
улучшению исходов лечения способствует применение эффективных методов интенсивной терапии в до- и послеоперационном периоде;
в восстановительном периоде крайне необходимо привлечение психологов, психиатров и сексопатологов.
Ранние сроки выполнение операции раненым с повреждениями
мочевого пузыря и уретры в специализированных урологических отделениях позволяют сократить летальность и снизить количество военнослужащих признанных негодными к военной службе.
Данный объем медицинской помощи этой категории раненых успешно реализовывался в военных госпиталях 2 и 3-го эшелонов а так же в подвижном многопрофильном госпитале ВЦМК «Защита» при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическом процессе госпиталей Министерства обороны Российской Федерации, Внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации и в подвижном многопрофильном госпитале ВЦМК «Защита» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Материалы исследования используются в учебном процессе в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и Институте проблем медицины катастроф.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Особенности ведения боевых действий во внутреннем вооруженном конфликте позволяют максимально приблизить специализированную медицинскую помощь к полю боя, что достигается отказом от выполнения мероприятий доврачебной помощи, сокращением объема первой врачебной помощи до неотложных мероприятий, а квалифицированной медицинской помощи до неотложных хирургических вмешательств. Широкое использование санитарно- авиационной эвакуации обеспечивает оказание специализированной помощи в госпиталях центра раненым с повреждением мочевого пузыря и уретры в оптимальные сроки.
-
Структура санитарных потерь во внутреннем вооруженном конфликте существенно отличается от структуры санитарных потерь в локальных и крупномасштабных войнах. Частота ранений уретры в 4 раза ниже чем в период ВОВ и в 1,7 раза ниже, чем в период войны в Афганистане; мочевого пузыря - в 2,5 раза ниже, чем в период ВОВ и войны в Афганистане, однако, в 92,1% ранения носят сочетанный характер и относится к категории тяжелых и крайне тяжелых повреждений.
-
Оказание квалифицированной хирургической помощи раненым с повреждениями мочевого пузыря и уретры во внутреннем вооруженном конфликте должно быть ограничено проведением неотложных хирургических вмешательств, направленных на отведение мочи и адекватное дренирование мочевых затеков с последующей ранней эвакуацией раненых в специализированные урологические отделения.
-
Выполнение оперативных вмешательств раненым с повреждениями мочевого пузыря и уретры в специализированных урологических отделениях в сроки до 12 часов после получения ранения сократило летальность в 1,3 раза, снизило количество военнослужащих признанных негодными к военной службе на 21,4%.
Апробация работы и публикации:
Материалы диссертации обсуждены на научно-практической межведомственной конференции в Главном клиническом госпитале Министерства внутренних дел Российской Федерации «Актуальные вопросы урологии: травма мочеполовых органов» (г. Москва, 2010г.), III Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (г. Москва, 2011г.).
Диссертация прошла апробацию на заседании апробационного совета ВЦМК «Защита» Минздравсоцразвития России 15 июня 2011 г. (протокол № 24).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура диссертации:
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 125 отечественных и 47 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 7 рисунками.
