Введение к работе
Актуальность темы исследования
Структура механических повреждений у детей в последние полтора десятилетия меняется в сторону увеличения удельного веса таких тяжелых видов повреждений, как огнестрельные ранения (Choi Е et al, 1994, Laraque D , 1995, Dyregrav A , Roundladen M, 1996, Baeza-Herrera C, Baeza-Herrera MA , 1998, Dowd M D , 1999, Roesler J , Ostercamp M , 2000, Stevens MM et al, 2001) В нашей стране с огнестрельными ранениями у детей всё чаще сталкиваются в своей работе врачи бригад скорой медицинской помощи, формирований Всероссийской службы медицины катастроф, детских хирургических и реанимационных отделений (Анашкин И Н , 1998, Розинов В М и соавт , 2002, Бобий Б В , 2003, Петлах В И и соавт, 2005) Изменения в структуре детского травматизма в значительной мере обусловлены тяжелым социально-экономическим кризисом в нашей стране, повлекшим увеличение уровня преступности, доступность огнестрельного оружия Достаточно высока частота огнестрельных ранений у детей в период локальных вооруженных конфликтов и террористических актов (Смирнов И А , 2004, Магарамов М А, 2005, Розинов В М. и соавт , 2005, Santa В J , 1999) В условиях подобных чрезвычайных ситуаций дети оказываются наименее защищенными (Венедиктов ДД, 1994, Долецкий С.Я, 1994)
Огнестрельные ранения груди и живота представляют своеобразный вид механических повреждений, характеризующийся многочисленными разнообразными тяжёлыми повреждениями внутренних органов, большим удельным весом травматического шока, острой кровопотерей и высокой летальностью Частота осложнений при огнестрельных ранениях груди и живота у взрослых составляет соответственно 21,7-39,5% и 16,0-44,2%, летальность - 9-27,4% и 6,0-21,3% (Шапошников Ю Г , 1984, Бисенков Л Н , 1993, Кочергаев О В и соавт , 2002, Cooper A et al, 1992, Zieren Н U et al, 1992, Rothlin M , 1994, Celen О et al, 2001) Несмотря на общность обстоятельств травмы, характер возникающих у взрослого и ребёнка повреждений различен
По проблеме огнестрельных ранений у детей в отечественной литературе имеется мало сообщений Они содержат небольшой клинический материал с единичными случаями огнестрельных ранений груди и живота (Долецкий СЛ и соавт, 1965, Пулатов А Т, 1983, Сягайло П Т, Величко С Д, 1983) Несколько шире вопрос освещен в зарубежной литературе, в основном по данным США и последствиям вооружённых конфликтов в других странах мира (Reyna Т.М,
1993, Durkm MS et al, 1996, Baeza-Herrera С , Baeza-Herrera M A, 1998; Santa В J , 1999, Dokucu A I. et al, 2000, Ceran S et al, 2002) В большинстве этих сообщений не рассматриваются отдельно группы с поражением груди и живота В отдельных отечественных работах отражен уникальный опыт организации этапного лечения детей с огнестрельными ранениями в условиях чрезвычайных ситуаций (Розинов В М , Гончаров С Ф , 2002, Петлах В И , Розинов В М , 2005) Однако в рамках этих исследований не подвергается подробному изучению контингент детей с огнестрельными ранениями груди и живота
Ряд лечебно-диагностических проблем огнестрельных ранений груди и живота, как у взрослых, так и у детей нуждается в изучении Дискутируются показания к широкой торакотомии (Алиев С А., 1991, Брюсов П Г и соавт, 1993, Бисенков Л Н, 2000; Zakharm А Т, 1985, Mandal А К, 1989, Kent A L et al, 1993) В публикациях приводятся противоречивые данные о сроках выполнения операций по поводу огнестрельных ранений груди Не освещен с достаточной полнотой вопрос об инородных телах огнестрельного происхождения Показания к экстренной лапаротомии, к проведению органосохраняющих операций при проникающих ранениях живота в настоящее время активно обсуждается (Молитвословов А Б и соавт, 2002, Chmielewski G W et al, 1995, Fehciano D V , Rozycki G.S , 1995, Velmahos G С et al, 1998, Van-Haarst E P. et al, 1999) Этот вопрос особенно важен, учитывая щадящий принцип и органосохраняю-шую направленность в хирургии детского возраста Не нашли окончательного решения вопросы хирургической тактики по поводу огнестрельных ранений органов живота толстой и тонкой кишок, печени, поджелудочной железы, селезёнки, почки (Ревской А К и соавт, 2000, Шапкин Ю Г. и соавт, 2000, Бойцовский Е А и соавт, 2004, Ан Р Ф и соавт, 2005, Salzano A et al, 2000, Tiguert R et al, 2000) Чрезвычайно остра проблема диагностики и лечения инфекционных осложнений В литературных публикациях приводятся результаты исследований преимущественно случаев огнестрельных ранений, полученных в ходе боевых действий (Чепчерук Г С и соавт , 1992, Левчук А Л , 1996, Ерюхин И А., Алисов П Г, 1998, Синопальников И В , 2000, Кочергаев О В и соавт, 2001) Огнестрельным ранениям мирного времени посвящены немногочисленные публикации исследователей (Алиев С А , 1991, Быков В П , 1998, Гуманен-ко Е К , 1998, Ермолов А С и соавт, 1998, Бобий Б В , 2003)
Не обсуждается объем диагностических и лечебных мероприятий у детей в зависимости от медико-тактической обстановки и лечебно-диагностических возможностей лечебных учреждений Не разработана система этапного лечения
детей с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях Северного Кавказа, остающегося нестабильным регионом, где и в настоящее время ведется антитеррористическая операция
Необходим анализ диагностических и лечебных ошибок, совершаемых врачами бригад скорой помощи, хирургами детских хирургических и общехирургических отделений при лечении детей с огнестрельными ранениями груди и живота
Таким образом, вопросы организации и оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота необоснованно остаются мало изученными и нерешёнными Предпринятое нами исследование является попыткой найти решение этой сложной и достаточно актуальной для детской хирургии проблемы
Цель исследования. Совершенствование организации и оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях чрезвычайных ситуаций
Задачи исследования:
-
Изучить структуру санитарных и безвозвратных потерь среди детей с огнестрельными ранениями груди и живота при различных ЧС
-
Оценить диагностическую информативность различных методов исследования в условиях ЧС. Разработать диагностические алгоритмы
-
Определить особенности организации и оказания медицинской помощи детям в условиях ЧС, влияющие на исход ранения и эффективность лечебных мероприятий
-
Провести анализ лечебно-диагностических и организационных ошибок в оказании медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота в догоспитальный и госпитальный периоды
-
Обосновать прогностическую значимость различных клинических признаков и результатов специальных методов исследования у детей с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях ЧС
-
Определить показания к торакотомии при проникающих огнестрельных ранениях груди у детей
-
Определить хирургическую тактику при огнестрельных ранениях живота у детей в условиях ЧС
8 Обосновать основные принципы эффективной организации и оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота в догоспитальный и госпитальный периоды
9 Оценить эффективность внедрения в клиническую практику разработанных лечебно-диагностических алгоритмов у детей с огнестрельными ранениями груди и живота
Научная новизна исследования. Установлены закономерности, характеризующие структуру санитарных и безвозвратных потерь среди детей с огнестрельными ранениями груди и живота В структуре санитарных потерь у детей с огнестрельными ранениями груди и живота суммарная частота множественных (24,2%) и сочетанных (33,0%) поражений преобладает над изолированными (39,9%), а комбинированные в результате минно-взрывных травм составляют 2,9% Осколочные ранения груди и живота у детей значительно преобладают над пулевыми ранениями независимо от обстоятельств травмы (соответственно 82,7% и 17,3%) У 57,3% детей с огнестрельными ранениями груди и живота определяется тяжелая и крайне тяжелая степень тяжести состояния При террористических актах удельный вес безвозвратных потерь в 6 раз превышает соответствующие показатели при локальных вооруженных конфликтах и в 9 раз при прочих причинах
Научно обоснована диагностическая значимость отдельных симптомов, выявление которых на стадии клинического обследования позволяет в условиях ЧС в сжатые сроки достоверно разграничивать проникающий и непроникающий характер огнестрельных ранений груди и живота Точность физикальных методов в диагностике огнестрельных ранений груди и живота у детей составляет 56,3%, обзорной рентгенографии - 63,2%, ревизии раны — 68,8%, диагностической пункции плевральной полости — 87,5%, диагностической лапароскопии — 100% Разработаны и внедрены в практику лечебно-диагностические алгоритмы, которые позволяют в сжатые сроки достоверно разграничить проникающий и непроникающий характер огнестрельных ранений груди и живота у детей, обосновать дифференцированную лечебную тактику
Доказано, что имеются существенные особенности в организации и оказании медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота Медицинская сортировка должна осуществляться с учетом анатомо-физиологических показателей, принятых в детском возрасте Важной задачей ее является определение характера ранения (проникающее, непроникающее), степени тяжести повреждения Для огнестрельных ранений данной локализации у детей наибольшее значение имеет быстрейшая доставка пострадавшего в стационар при промедлении с оказанием медицинской помощи на срок от 30 минут до 1 часа частота летальных исходов у детей с проникающими ранениями
возрастает с 10% до 21% Невыполнение мероприятий первой медицинской помощи, необоснованное сокращение объёма первой врачебной помощи или отказ от их проведения многократно (до 5 раз) увеличивают число летальных исходов
Результаты исследования позволили установить типичные организационные, тактические и технические ошибки, возникающие на различных этапах оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота, такие как невыполнение медицинской сортировки, ошибки в её проведении, связанные с неправильной диагностикой проникающих ранений, степени тяжести повреждений и травматического шока, невыполнение мероприятий первой медицинской помощи, необоснованное сокращение объёма первой врачебной помощи, неадекватный объем хирургических вмешательств, ошибки в технике выполнения ПХО огнестрельных ран, операций на внутренних органах брюшной полости и забрюшинного пространства
Определено, что прогностически наиболее достоверными по вкладу в неблагоприятный для жизни исход огнестрельного ранения груди и живота являются выраженность травматического шока, достигающая III степени, балльная оценка тяжести повреждения свыше 11,2 балла, острая кровопотеря объемом свыше 20% ОЦК (коэф корреляции 0,80, 0,86, 0,72 соответственно) Частота летальных исходов у поражённых с III степенью травматического шока и тяжестью повреждения свыше 11,2 балла достигает 87,9%
Научно обоснованы показания к дифференцированной хирургической тактике лечения детей с проникающими огнестрельными ранениями груди и живота Доказано, что показаниями к экстренной торакотомии является внут-риплевральное кровотечение в объеме 20% ОЦК, ранение сердца с признаками его тампонады, к срочной торакотомии - скорость внутриплеврального кровотечения 16% ОЦК в час, сохраняющееся продувание воздуха в течение 4-5 суток, крупные (более 1,0 см в диаметре) инородные тела, расположение инородных тел в функционально активных и опасных зонах (проекция крупных сосудов средостения, сердце)
Доказано, что лапароскопия обладает значительными диагностическими возможностями при огнестрельных ранениях живота у детей В соответствии с данными нашего исследования, показания к проведению исследования имеются в 15-30% случаев в зависимости от выраженности клинической картины перитонита, давности ранения, массовости поступления раненых При огнестрельных проникающих ранениях живота у части детей (в наших наблюдениях в
12,5% случаев) при сомнении в наличии или характере внутренних повреждений проведение диагностической лапароскопии позволяет отказаться от лапа-ротомии, если повреждения внутренних органов отсутствуют или имеются небольшие поверхностные раны, отсутствует или имеется минимальное кровотечение в брюшную полость Лечение таких раненых может вестись без выполнения лапаротомии Расширены показания к формированию временных кишечных стом при огнестрельных ранениях толстой кишки, к проведению органосо-храняющих операций при ранениях паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Определены основные пути совершенствования организации и оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота Организационные мероприятия ориентированы на уменьшение длительности догоспитального периода путем сокращения времени доставки в ЛПУ, наряду с увеличением объема медицинской помощи в догоспитальный период за счет выполнения мероприятий первой медицинской и первой врачебной помощи Необходим больший охват специализированной медицинской помощью детей с огнестрельными ранениями груди и живота на основе госпитализации их в детские лечебные учреждения, привлечения детских хирургов к лечению раненых детей в районных больницах, стационарах для взрослых Лечебно-диагностические мероприятия направлены на сокращение времени диагностики, выбор адекватной хирургической тактики путем применения современных методов диагностики, передвижных и переносных диагностических аппаратов, использования разработанных лечебно-диагностических алгоритмов
Установлена эффективность внедрения в клиническую практику разработанных лечебно-диагностических алгоритмов лечения детей с огнестрельными ранениями груди и живота, позволяющих сократить среднее время обследования пациентов на 45%, снизить частоту диагностических ошибок в 2,5 раза, уменьшить число осложнений в 2 раза и летальных исходов на 44%, сократить длительность стационарного лечения в среднем на 39%
Практическая значимость исследования. Обоснована необходимость проведения медицинской сортировки детей с огнестрельными ранениями груди и живота с учетом анатомо-физиологических показателей и балльной оценки степени тяжести повреждений, принятых в детском возрасте Особое внимание должно уделяться определению характера ранения (проникающее, непроникающее), степени тяжести травматического шока и тяжести состояния
Применение разработанных лечебно-диагностических алгоритмов на практике позволяет в сжатые сроки достоверно разграничить проникающий и непроникающий характер огнестрельных ранений груди и живота у детей, обосновать дифференцированную лечебную тактику, значительно сократить длительность стационарного лечения раненых
Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику Республиканской детской клинической больницы г Владикавказа, станции скорой и неотложной медицинской помощи г Владикавказа, полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК «Защита», детской городской клинической больницы № 9 им ГН Сперанского Департамента здравоохранения города Москвы, используются в преподавании на кафедре хирургических болезней детского возраста педиатрического факультета и курсе хирургических болезней детского возраста факультета усовершенствования врачей СОГМА.
Основные положения, выносимые на защиту: Выявление наиболее диагностически значимых симптомов огнестрельных ранений груди и живота, таких как- кровохарканье, эмфизема, присасывание или выделение воздуха через раневой канал, перитонеальные симптомы, напряжение брюшной стенки, наличие в ране кишечных петель, сальника, кишечного и желудочного содержимого позволяет на стадии клинического обследования в сжатые сроки достоверно разграничивать проникающий и непроникающий характер огнестрельных ранений груди и живота Среди специальных методов наибольшей диагностической информативностью обладают диагностическая лапароскопия, диагностическая пункция плевральной полости, обзорная рентгенография, ревизия раны
-
Для принятия адекватных сортировочных и лечебно-тактических решений у детей с огнестрельными ранениями груди и живота необходимо учитывать возрастные анатомо-физиологические показатели, балльную оценку степени тяжести повреждений, используемые в детском возрасте Объективными критериями прогнозирования неблагоприятных исходов огнестрельных ранений груди и живота у детей, используемыми при медицинской сортировке, являются выраженность травматического шока (достигающего III степени), балльная оценка тяжести повреждения (свыше 11,2 баллов по параметрической шкале) и объём кровопотери (свыше 20% ОЦК), определённые на основе анатомо-физиологических показателей
-
Лечение около 90% детей с огнестрельными проникающими ранениями груди должно осуществляться преимущественно путем минимально инвазив-
ных хирургических вмешательств - торакоцентез, дренирование плевральной полости с реинфузией излившейся крови Показанием к экстренной то-ракотомии, определенным на основании интенсивности внутриплеврального кровотечения, является одномоментное получение крови из плевральной полости в объеме 20% ОЦК, к срочной торакотомии - скорость внутриплеврального кровотечения свыше 16% ОЦК в час Лапароскопия обладает значительными диагностическими возможностями при огнестрельных ранениях живота у детей Показания к ее проведению имеются в 15-30% случаев огнестрельных ранений живота у детей в зависимости от выраженности клинической картины перитонита, давности ранения, массовости поступления раненых 3 Основными направлениями совершенствования организации и оказания медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота являются уменьшение длительности догоспитального периода путем сокращения времени доставки в ЛПУ наряду с увеличением объёма медицинской помощи в догоспитальный период за сч&г выполнения мероприятий первой медицинской и первой врачебной помощи, больший охват специализированной медицинской помощью детей с огнестрельными ранениями груди и живота путем госпитализации их в детские лечебные учреждения, привлечения детских хирургов к лечению раненых детей в районных больницах, стационарах для взрослых, сокращение времени диагностики, выбор адекватной хирургической тактики с помощью применения современных методов диагностики, использования разработанных лечебно-диагностических алгоритмов
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на
-
I Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 16-19 октября 2002, г. Москва,
-
II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 15-17 октября 2003, г Москва,
-
заседании Северо-Осетинского филиала Союза педиатров России 28 января 2004 года, г Владикавказ,
-
III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 26-28 октября 2004 года, г Москва,
-
заседании Северо-Осетинского филиала Союза педиатров России 25 января 2005 года, г Владикавказ,
-
Московском обществе хирургов, 2570-е заседание общества 3 февраля 2005 года, г. Москва,
-
IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 25-27 октября 2005, г Москва;
-
III Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» 18-21 сентября 2005 года, г Москва,
-
научно-практической конференции «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» 7-8 апреля 2005 года, г Владикавказ,
-
научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Н С Гурциева 17 мая 2005 года, г Владикавказ,
-
Всероссийском хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» 5-7 октября 2005 года, г Ростов-на-Дону,
-
третьей региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения» 8-9 декабря 2005 года, г Владикавказ,
-
совместном заседании хирургических кафедр Северо-Осетинской государственной медицинской академии 4 мая 2006 года, г Владикавказ,
-
научно-практической конференции, посвященной 50-летию детской хирургии в РСО-Алания 17 мая 2006 года, г. Владикавказ,
-
VIII съезде травматологов-ортопедов России 6-8 июня 2006 года, г Самара
-
апробационном совете ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава», г Москва 21 февраля 2007 года (протокол № 6)
По теме диссертации опубликовано 32 научные работы Материалы исследования использованы в хронико-документальном видеофильме «Организация и оказание медицинской помощи детям Беслана» (ВЦМК «Защита», Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, 2004 г )
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 315 страницах, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 50 таблицами и 40 рисунками Библиографический указатель содержит 358 источников, из них 228 отечественных авторов и 130 иностранных авторов
