Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде 13
1.1. Социально-экономическая и медицинская значимость дорожно-транспортного травматизма 13
1.2. Методологические подходы к оценке качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП 20
Глава 2. Методика и организация исследования 29
Глава 3. Система организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в Волгоградской, Воронежской и Нижегородской областях 44
3.1. Показатели дорожно-транспортного травматизма 44
3.2. Организация экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на региональном уровне 51
Глава 4. Анализ и оценка эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде 64
4.1. Оценка состояния организации экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП 64
4.2. Оценка временного фактора деятельности станций и отделений СМП 69
4.3. Оценка качества оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП 84
4.4. Критерии и комплексная оценка эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП 90
Глава 5. Совершенствование системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде 101
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 111
Приложения
- Методологические подходы к оценке качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
- Методика и организация исследования
- Организация экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на региональном уровне
- Оценка временного фактора деятельности станций и отделений СМП
Введение к работе
Актуальность исследования. Дорожно-транспортный травматизм (ДТТ) - сложная и комплексная проблема, занимающая одно из ведущих мест в ряду важнейших социальных, медицинских, демографических и экономических задач, стоящих перед обществом и государством. Ежегодно на планете в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) погибает свыше миллиона человек, в том числе на территории России – более 26 тыс. чел. (2009). Из сферы производства исключаются в основном люди трудоспособного возраста. Гибнут и становятся инвалидами дети – невосполнимый потенциал общества. Государство несет значительные убытки (Журавлев С.М., 1993; Теодоридис Н.А., 1996; Волосевич Е.Е., Насонов Я.А., 2001; Boyd C.R., Tolson M.A., 1987; Kollinger E., 1999 и др.). Размер ущерба, нанесенного ДТП экономике России за последние 5 лет составил 5,5 трлн. руб., что сопоставимо с размером бюджетных затрат на здравоохранение за тот же срок (Нургалиев Р.Г., 2009).
В Российской Федерации принимаются определенные меры по снижению количества и тяжести последствий ДТП. Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 100 была принята Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 годах». Целью данной программы является сокращение к 2012 году количества погибающих в результате ДТП в 1,5 раза по сравнению с аналогичным показателем за 2004 год.
Одной из проблем, решаемых в рамках данной Программы, является совершенствование комплекса мероприятий по медицинскому обеспечению безопасности дорожного движения, включая систему организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде.
Проблема совершенствования медицинского обеспечения пострадавших в ДТП сохраняет свою актуальность уже не одно десятилетие. Эта тема нашла отражение в публикациях Теодоридиса К.А., 1993; Линденбратена А.Л., 1994; Корчагина В.П., 1996; Логинова В.И., 1999; Стародубова В.И., 2002; Мыльниковой Л.А., 2003; Абдиева А.Ш., 2007; Камаева И.А., 2009; Коршевера Н.Г., 2010 и др. О необходимости модернизации всей системы здравоохранения, в том числе службы скорой медицинской помощи, высказывались Щепин О.П., 2005; Стародубов В.И. и Хальфин Р.А. с соавт., 2006. Однако многие авторы (Спиридонова Е. А., 2002; Мыльникова Л.А., 2003; Калининская А.А., 2005; Нихоношин А.И., Лачаева М.А., 2006 и др.) обращают внимание на то, что проводимая работа по повышению качества и эффективности деятельности учреждений здравоохранения, как правило, затрагивает только госпитальный период. В то же время, имеющаяся система организации прибытия сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, на место автомобильных аварий и оказания помощи пострадавшим в ДТП недостаточно эффективна. Так, по оценкам ряда авторов (Охочинский В.П., 1997; Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., 1999; Гончаров С.Ф., 2000 и др.), почти половина от общего числа погибших вследствие ДТП умирает до прибытия в лечебное учреждение. По мнению Ерюхина И.А., Марчука В.Г., 1996; Кудрявцева Б.П., 2000; Мыльниковой Л.А., 2003; Kopits E., 2003; Шестакова Г.С., 2005; Верткина А.Л., 2007 и др., одной из причин такого положения являются недостатки в организации работы скорой медицинской помощи. В связи с этим, в медицинской научной литературе все чаще и настойчивее высказывается мнение о том, что решение проблемы повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП невозможно без повышения ее качества в догоспитальном периоде.
Таким образом, научный анализ задачи совершенствования оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде, представляется сегодня чрезвычайно актуальным.
Цель исследования: разработать методологию комплексной оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде.
Задачи исследования:
1. Изучить существующую систему организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде в отдельных субъектах Российской Федерации и выявить недостатки в ее организации.
2. Разработать критерии, систему показателей и методику комплексной оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде.
3. Оценить эффективность функционирования станций, отделений и бригад СМП различного профиля в исследуемых регионах Российской Федерации.
4. Разработать рекомендации по совершенствованию организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде на региональном уровне.
Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые:
1. Разработана методика комплексной оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде, учитывающая территориальные особенности ее оказания, состояние материально-технического обеспечения станций (отделений) СМП, временной фактор деятельности выездных бригад, качество лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий.
2. Изучены сроки прохождения информации о ДТП от момента получения травмы до регистрации вызова и установлено, что сообщения о ДТП в 49,4% случаев поступают на станцию (отделение) СМП в течение 5 мин и в 27,5 % случаев позднее 10 мин. В Волгоградской области поздние сообщения составляют 24 %, в Нижегородской области – 28%, в Воронежской области – 30,9 %.
3. Исследованы количественные и качественные показатели деятельности станций и отделений СМП по оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП и установлено:
- временные нормативы прибытия бригад СМП к месту ДТП не соблюдаются в 14,5 % выездов, в том числе в Волгоградской – в 14,3 % случаев, в Воронежской – в 11,3 % случаев, в Нижегородской - в 17,9 % случаев;
- сроки оказания помощи на месте ДТП у фельдшерских бригад СМП продолжительнее, чем у врачебных. В течение 10 мин экстренная медицинская помощь врачебными бригадами оказывается 54,4% пострадавшим в ДТП, фельдшерскими бригадами - 49,9%. До 20 мин. врачебные бригады оказывают помощь 90,3% пострадавшим, фельдшерские – 84,2%;
- нарушение лечебно-диагностических стандартов обнаружено в 16,2 % случаев оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, в том числе в Волгоградской области – в 12,5%, в Воронежской – в 19,9 % и Нижегородской – в 16,3% случаев. Ошибки в формулировке диагнозов встречаются в 15,9 % случаев оказания помощи бригадами СМП, нарушения в проведении лечебных мероприятий – в 20,9 %, эвакуационных мероприятий – в 12,2 % случаев.
4. Разработаны критерии, на основании которых можно судить о неэффективности системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде, включающие:
- превышение протяженности федеральных автомобильных дорог в зоне ответственности станций (отделений) СМП свыше 100 км;
- неполная укомплектованность кадров станций (отделений) СМП, обеспеченность специальным автомобильным транспортом, медицинским имуществом и медикаментами - менее 75 % от норматива;
- низкий охват последипломной подготовкой медицинских специалистов - менее 50 % от подлежащих обучению в соответствующем году;
- позднее поступление информации о ДТП на станцию (отделение) СМП - свыше 10 мин после травмы более чем в 30 % случаев;
- длительные сроки прибытия бригад СМП к месту ДТП - позже 20 мин после регистрации вызова более чем в 20 % случаев;
- несвоевременная госпитализация в ЛПУ пострадавших в ДТП - позднее 1 часа после травмы более чем в 50 % случаев;
- несоответствие стандартам лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий, оказанных пострадавшим в ДТП - более чем в 30 % случаев.
5. Разработаны предложения по совершенствованию организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде содержащие: создание единой диспетчерской службы, установление вдоль автомобильных дорог информационных стендов и указателей с обозначением расстояний до ближайших учреждений здравоохранения, организация и проведение учений и тренировок с личным составом бригад СМП по отработке практических навыков оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, организация дежурства специализированных травматологических или анестезиолого-реанимационных врачебных бригад на травмоопасных участках автомобильных дорог, организация трассовой службы, использование вертолетной авиации для эвакуации пострадавших с места ДТП в ЛПУ.
Научно-практическая значимость исследования.
Результаты данного исследования позволили:
- внедрить в практику здравоохранения Волгоградской, Воронежской и Нижегородской областей методику комплексной оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде, основанную на комплексной экспертной оценке состояния системы организации экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, сроков прохождения информации о ДТП, соответствия лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий, проведенных пострадавшим в ДТП, установленным стандартам;
- внедрить критерии эффективности функционирования системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде: протяженность ФАД в зоне ответственности станции (отделения) СМП - до 50 км; время прохождения информация о ДТП - до 5 мин после травмы; время прибытия бригад СМП к месту ДТП - до 20 мин после регистрации вызова; срок госпитализации пострадавших в ЛПУ – в течение 1 часа после травмы; проведенные лечебно-диагностические и эвакуационных мероприятия соответствуют стандартам СМП более чем в 90 % случаев;
- разработать и внедрить систему учетно-отчетной документации об оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, позволяющую учитывать сведения о возрасте, поле, категории участника дорожного движения (водитель, пассажир, пешеход), о сроках оказания медицинской помощи, о структуре травматических повреждений и объемах медицинской помощи, оказанной пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде;
- разработать конкретные мероприятия по совершенствованию организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП с учетом региональных особенностей медико-тактических характеристик и состояния здравоохранения в Волгоградской, Воронежской и Нижегородской областях;
- обосновать создание в Волгоградской и Нижегородской областях «трассовой службы» оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, предусматривающую организацию трассовых пунктов на федеральных автомобильных дорогах.
Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения и результаты данного исследования были использованы при подготовке:
предложений в Государственные доклады «О состоянии здоровья населения Российской Федерации» в 2007, 2008 гг.; «О состоянии защиты населения и территорий Российской Федерации от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» в 2007, 2008, 2009 гг.;
предложений в «Организационно-методические указания по подготовке Службы медицины катастроф в области защиты жизни и здоровья населения при чрезвычайных ситуациях» на 2007-2008, 2009-2010 гг.;
методических рекомендаций:
- «Определение порядка формирования зон ответственности медицинских учреждений, в том числе алгоритм действия по организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральных автомобильных дорогах независимо от административно-территориального деления», утверждены Минздравсоцразвития России в 2007г.;
- «Основы разработки системного пилотного проекта организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий, в субъекте Российской Федерации», утверждены Минздравсоцразвития России в 2008 г.;
- «Методика анализа эффективности системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях», утверждены Минздравсоцразвития России в 2008 г.;
6 отчетов по научно-исследовательским работам в рамках выполнения мероприятий федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» (Номера гос. регистрации: 0120.0710038; 0120.0711604; 0120.0806714).
Материалы исследования использованы при разработке статистических форм учетной и отчетной документации «Сведения о деятельности учреждения здравоохранения по оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях», утвержденных Минздравсоцразвития России в 2008 г. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс в системе последипломной подготовки слушателей в ФГУ «ВЦМК «Защита» на учебных циклах: «Подготовка преподавателей, обучающих водителей, сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, приемам оказания первой помощи пострадавшим», «Планирование и организация работы лечебного учреждения, ответственного за оказание экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП», а также в практическую деятельность учреждений здравоохранения Волгоградской, Воронежской, Нижегородской, Тверской областей и Чувашской Республики.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Критерии и методика комплексной оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде, основанные на оценке состояния системы организации экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, сроков прохождения информации о ДТП, временных параметрах деятельности станций и отделений СМП, соответствия лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий, проведенных пострадавшим в ДТП, установленным стандартам оказания медицинской помощи.
2. Показатели оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в исследуемых областях.
3. Рекомендации по совершенствованию организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде на региональном уровне, позволяющие повысить эффективность работы станций и отделений СМП.
Апробация диссертации.
Диссертационная работа апробирована на научной конференции ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» 28.04.2010г.
Основные положения и результаты доложены на:
- Всероссийской научно-практической конференции «Роль службы медицины катастроф в реализации мероприятий федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» (13-14 февраля 2008 г., Москва);
- международном форуме «Информационные технологии и общество» (28 сентября - 5 октября 2008г., Кемер (Бельдиби) Турция);
- Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь – 2008. Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» (16-17 октября 2008 г., Санкт-Петербург);
- Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование организации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях и профилактика отдаленных последствий травм» (19-20 октября 2009 г., Москва).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК, 3 методические рекомендации.
Объем и структура диссертационной работы.
Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного набора (формат А-4), состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, 6 приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику учреждений здравоохранения и в учебный процесс в системе последипломного образования врачебных кадров. Список литературы включает 258 источников, в том числе 81 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 9 рисунками.
Методологические подходы к оценке качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
В Российской Федерации в последние годы разработаны методические подходы к экспертизе качества медицинской помощи, закрепленные соответствующими нормативными документами. Экспертиза законченных случаев оказания медицинских услуг является основным содержанием отечественной модели контроля качества медицинской помощи. Приказ Минздрава России и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» предусматривает проведение внутриведомственного контроля качества: оценку использования ресурсов ЛПУ, экспертизу качества медицинской помощи отдельному больному по законченному случаю, оценку удовлетворенности пациента, выявление дефектов и врачебных ошибок.
Оценка качества товаров и услуг с давних пор считается инновационным процессом. По мнению Рудаковой И.Е. (1991) он представляет собой подготовку и осуществление инновационных изменений и складывается из взаимосвязанных фаз, образующих единое, комплексное целое. Учет этих моментов является основой создания гибких систем организации и управления качеством медицинской помощи.
Развитию данного подхода посвящены научные исследования таких авторов, как Гаврилов В.А., Шаховец В.В., (1991), Линденбратен А.Л. (1994, 1999, 2003, 2005), Гайдаров Г.М., Корчагин В.П. (1996), Щепин О. П. (1992, 1996),
Логинов В.И., Воробьев П.А., Аксюк С.А. (1999), Воловец С.А. (2001), Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., Панкова Л. А. (2002), Вялков А.И., (1993, 1999, 2000, 2003), Вардосанидзе С.Л., Мыльникова Л.А. (2003), Голубева А.П., Боброва И.П., Голубева И.П., Гройсман В.А., Трегубов В.Н., Тюков Ю. А. (2004) Абди-ев А.Ш. (2007) и др. освещающие проблему экспертизы качества медицинской помощи.
В основе подавляющего большинства исследований лежит метод экспертных оценок. Этот метод, в частности, использовался учеными ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России, а также рядом других авторов (Тюков Ю.А., 2001; Дьяченко В.Г., 2005; Жуков Е.А., Камаев И.А., 2007 и др.). Метод экспертных оценок - это метод организации работы со специалистами-экспертами и обработки мнений экспертов, выраженный в количественной или качественной форме с целью подготовки информации для принятия решений. Экспертиза качества медицинской помощи рассматривается как адекватный и гибкий инструмент оценки, позволяющий вскрыть наиболее уязвимые звенья диагностики, лечения и реабилитации больных, выявить резервы улучшения качества оказания помощи больным и пораженным.
Качество и тесно зависимая от него эффективность деятельности ЛПУ — ключевые проблемы в управлении здравоохранением. И если проблемам качества медицинской помощи в последние годы уделяется все больше внимания, то эффективность деятельности медицинских учреждений, как правило, остается недостаточно исследованной, несмотря на то, что они являются взаимосвязанными процессами, не существующими друг без друга.
Изучение накопленного в нашей стране практического опыта и результатов научных исследований в этой области позволяет сделать вывод об отсутствии четкого понятийного аппарата, единых методических подходов и какой-либо системы в целом. Многообразие существующих подходов и отсутствие, в то же время, до сегодняшнего дня удовлетворяющего запросы практического здравоохранения решения этой проблемы, свидетельствуют о необходимости разработки эффективных и корректных методов оценки эффективности медицинской помощи, основанных на единых принципах, разработке четкого понятийного аппарата и определении адекватных критериев и показателей.
Понятие «эффективность» давно и успешно применяется в производственных секторах экономики, но в отношении как лечебно-профилактического учреждения, так и того или иного способа лечения пациента (оказания медицинских услуг) оно еще окончательно не утвердилось (Стародубов В.И., 2002).
Рядом авторов (Кузьменко В.В., Лисин В.В., Фадеев Г.И., 1978; Кустова Е. А., Гаджиева Л.Ш., 1982; Клопов Л.Г., Шестоперов B.C., 1984; Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., Розанов В.Е., 1999 и др.) предлагается использование показателя «коэффициент качества» - отношение числа случаев полного соблюдения адекватных технологий к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи.
Кузьмин Б.В. с соавторами (1977) считает, что наиболее эффективно можно осуществлять оценку качества медицинской помощи путем проверки функционирования технологических звеньев этого процесса.
Качество, как известно, характеризует конкретный объект, его специфику, свойство и может выражаться с помощью показателей, относящихся только к данному объекту. Поэтому и оценивать качество медицинской помощи следует с помощью показателей, относящихся к объекту «медицинская помощь», а не к другому объекту «состояние здоровья», хотя, естественно, что между этими объектами существует определенная зависимость. Помимо этого, показатели состояния здоровья являются весьма инертными и во многих случаях недостаточно чувствительными, отражая в то же время воздействие не только и не столько качества медицинской помощи, сколько целого ряда других факторов. К тому же, если рассматривать показатели состояния здоровья как некие конечные результаты, то следует говорить уже не о качестве, а об эффективности всей системы охраны здоровья, в том числе и медицинской помощи (Линден-братен А.Л., Шаровар Т.М., Васюкова B.C. 1994).
Методика и организация исследования
В основу методики данного исследования была положена методика анализа эффективности системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде, разработанная в рамках выполнения ФЦП «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах». Методика базируется на принципах многостороннего и углубленного анализа деятельности станций и отделений СМП по оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП и оценке эффективности ее организации на муниципальном и региональном уровнях.
Цель и задачи работы определяют план, программу, методы и объект исследования, единицу, вид и методы наблюдения, метод сбора и обработки первичных данных, а также формы и пути внедрения результатов исследования (рис. 1).
В работе использованы адекватные цели и задачам методы социально-гигиенического исследования: исторический (литературно-аналитический), статистический, экспертный (индивидуальная экспертная оценка), графический. Дано обоснование возможности их использования для решения задач исследования.
Исторический (литературно-аналитический) метод использовался для научного поиска по проблеме, анализа публикаций отечественных и зарубежных авторов и официальных материалов по теме диссертации.
Статистический метод исследования применялся для обработки первичных материалов исследования, расчета экстенсивных и интенсивных показателей, характеризующих деятельность станций и отделений СМП Волгоградской, Воронежской и Нижегородской областей по оказанию медицинской помощи пострадавшим в ДТП.
Разработать методологию комплексной оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде
Экспертный метод был использован для экспертной оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на участках автомобильных дорог, выяснения соответствия фактически выявленного объема и качества оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП регламентированным стандартам, определения временных параметров деятельности выездных бригад при ДТП, разработки предложений по оптимизации протяженности зон ответственности станций и отделений СМП в исследуемых регионах. При разработке рекомендаций по совершенствованию организации медицинского обеспечения пострадавших в ДТП в муниципальных образованиях был применен метод системного анализа.
Для более наглядного представления некоторых результатов статистической обработки первичных материалов, отражения закономерностей, выявленных нашим исследованием, в работе был применен графический метод.
План исследования. В качестве объектов исследования были взяты лица, пострадавшие в ДТП в 2007-2008 гг. в Волгоградской, Воронежской и Нижегородской областях, объем и характер лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий, а также система организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде.
Для проведения инструментального исследования были разработаны «Карта обследования системы экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП муниципального образования субъекта Российской Федерации» (приложение 1) и «Карта учета пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии» (приложение 2). Использовалась также учетная форма № 110-у «Карта вызова скорой медицинской помощи». Кроме этого использовались официальные статистические материалы (Государственные доклады о состоянии здоровья населения Российской Федерации, о состоянии защиты населения и территорий Российской Федерации от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, отраслевые статистические материалы о заболеваемости и смертности населения, о деятельности и ресурсах учреждений здравоохранения, о статистике аварийности в Российской Федерации за 2005-2009 гг.).
Сведения, включенные в «Карту обследования системы экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП муниципального образования субъекта Российской Федерации», позволили систематизировать информацию о состоянии системы экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде по 92 муниципальным образованиям исследуемых областей, в том числе было обследовано 27 муниципальных образований в Воронежской области, 14 - в Волгоградской области, 51 - в Нижегородской области, а также 3 территориальных центра медицины катастроф.
«Карты учета пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях» позволили систематизировать сведения о временных параметрах деятельности выездных бригад СМП различной категории. «Карты вызова скорой медицинской помощи» позволили получить сведения о полноте медицинских пособий, оказанных пострадавшим в ДТП.
Для проведения анализа состояния организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП и оценки деятельности станций и отделений СМП было отобрано 11 муниципальных образований, в том числе: в Волгоградской области — в Волжском, Камышинском, Михайловском районах; в Воронежской области - в Павловском, Бобровском, Богучарском, Ново-усманском, Рамонском районах; в Нижегородской области - в Лысковском, Кстовском и Семеновском районах.
Организация экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на региональном уровне
Медицинская помощь пострадавшим в ДТП оказывается в общей сети учреждений здравоохранения Воронежской, Волгоградской и Нижегородской областей различного уровня финансирования: федерального, регионального и муниципального (табл. 4). Пострадавшего в ДТП, как правило, направляют в ближайшее лечебное учреждение, расположенное в зоне ответственности автомобильной дороги. В 2008г. на территории Воронежской области функционировало 124 учреждения здравоохранения. Из них: федерального подчинения - 2, регио нального подчинения - 10, муниципального - 112. Из 112 муниципальных боль ничных учреждений - 94 располагаются в сельских административных районах, 18 - в г. Воронеже. В системе оказания медицинской помощи пострадавшим в \ ДТП работают ГУЗ «Областная клиническая больница № 1», ГУЗ «Областная , клиническая больница № 2», больницы г. Воронежа - МУЗ «Городская клини І ческая больница скорой медицинской помощи № 1» с отделением СМП, МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10» и 32 ЦРБ с отделениями скорой медицинской помощи. Зоны ответственности на автомобильных дорогах на территории Волгоградской области распределены между 40 лечебно-профилактическими учреждениями: 17 ЦРБ, 9 участковыми больницами, 2 районными больницами, 5 станциями СМП, 8 муниципальными учреждениями здравоохранения. В Нижегородской области в оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП задействованы 88 ЛПУ, в том числе ФГУЗ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехноло-гий», ГУЗ «Областная клиническая больница им. Н.А.Семашко», ГУ «Областная детская клиническая больница», 11 учреждений здравоохранения районов г. Нижнего Новгорода, 47 ЦРБ, 27 городских больниц. Главная нагрузка по организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП муниципальном звене лежит на центральных районных больницах, в зоне ответственности которых находится основная масса автомобильных дорог. Экстренную помощь пострадавшим в ДТП в Воронежской области оказывают 32 ЦРБ, в Волгоградской области - 20 ЦРБ, в Нижегородской области - 47 ЦРБ (табл. 4). Как следует из материалов таблицы 5, обеспеченность ЛПУ в регионах медицинскими кадрами различна. Врачебным и средним медицинским персоналом лучше укомплектованы ЛПУ Воронежской и Волгоградской областей.
Во всех регионах имеется тенденция сокращения средних медицинских работников. Сокращение численности медицинских работников опережает темпы сокращения численности населения в Волгоградской и Нижегородской областях. Особенно высокие темпы сокращения среднего персонала в Нижегородской области (-6,9 % к уровню 2005 г.). Численность врачебных кадров в данном регионе также сократилась на 2,3 % по сравнению с 2005 г. В отличие от Нижегородской области обеспеченность населения врачебными кадрами в Волгоградской области неуклонно возрастает. В Воронежской области рост обеспеченности врачами, достигший уровня 46,1 в 2007 г., сменился снижением по казателя в 2008 г., но все же остался самым высоким среди исследуемых субъектов - 46,1 на 10 тыс. проживающего населения. Возможности ЛПУ по оказанию экстренной медицинской помощи зависят от многих факторов, таких как: категория учреждения здравоохранения, наличие необходимых лечебно-диагностических отделений и кабинетов (травматологического, хирургического, операционного, палат интенсивной терапии и др.), укомплектованность и квалификация медицинского персонала, состояние материально-технической базы и др.
Как следует из материалов таблицы 6, обеспеченность медицинскими кадрами, оказывающими экстренную медицинскую помощь пострадавшим в ДТП среди исследуемых областей выше в Нижегородской области и составляет по врачебным кадрам 80,3 врачей на 100 тыс. населения, а по среднему медицинскому персоналу - 149,2 работников на 100 тыс. населения. В Воронежской области данные показатели составляют соответственно 35,7 и 59,4, а в Волгоградской области - 22,4 и 47,6 специалистов на 100 тыс. населения. Наиболее высокая обеспеченность хирургами, анестезиологами-реаниматологами, травматологами и врачами скорой медицинской помощи в Нижегородской области. Наименьшая обеспеченность хирургами, нейрохирургами, анестезиологами реаниматологами и травматологами в Волгоградской области, а врачами скорой медицинской помощи — в Воронежской области. Наиболее высокая обеспеченность хирургами, анестезиологами-реаниматологами, травматологами и врачами скорой медицинской помощи в Нижегородской области. Наименьшая обеспеченность хирургами, нейрохирургами, анестезиологами-реаниматологами и травматологами в Волгоградской области, а врачами скорой медицинской помощи — в Воронежской области. Наилучшая обеспеченность операционными, перевязочными сестрами и ане-стезистками в Нижегородской области. Наиболее низкая обеспеченность операционными сестрами и анестезистками в Воронежской области, а перевязочными сестрами в Волгоградской области.
Оценка временного фактора деятельности станций и отделений СМП
Экспертной оценке были подвергнуты «Карты учета пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях», заполненные при выездах на ДТП бригадами СМП в количестве 1195 шт., в том числе в Волгоградской области — 582 карты, в Воронежской области - 367 карт, в Нижегородской области — 246 карт.
При изучении временных параметров деятельности бригад СМП мы исходили из того, что нередко время получения травматического повреждения в результате ДТП (с точностью до минуты) установить не удается и в медицинских первичных регистрационных документах оно проставляется приблизительно. Поэтому более точным является время поступления вызова на ДТП в диспетчерскую СМП. В связи с этим нами отдельно был выделен период деятельности бригад СМП от момента получения и регистрации вызова диспетчером станции (отделения) СМП до доставки пострадавшего в ЛПУ, включающий в себя все промежуточные временные параметры. Исходя из полученных данных мы его разделили на три временных отрезка: до 30 мин, от 31 до 50 мин, 51 мин и более. В наших расчетах в параметры «золотого часа» укладываются временные показатели деятельности бригад СМП в том случае, если пострадавшие в ДТП поступают в ЛПУ от момента регистрации вызова в течение 50 мин.
Анализ сроков прохождения информации о ДТП (табл. 20) позволил нам установить, что в среднем в 49,4% случаев сообщения о них поступают в диспетчерскую службу СМП в течение первых 5 мин и в 27,5 % случаев позднее 10 мин от момента совершения ДТП. Наиболее быстро сведения регистрируются в ЛПУ муниципальных образований Волгоградской и Нижегородской областей, у которых доля сообщений, поступивших в первый временной интервал, составил соответственно 50,8 и 50,4 %. В ЛПУ Воронежской области в данный промежуток времени регистрируется 46,9 % вызовов на ДТП. В этой области наибольшая доля поздних сообщений - в 30,9 % случаев вызовы фиксируются позднее 10 мин от момента ДТП. Это свидетельствует о том, что система оповещения о ДТП в Волгоградской и Нижегородской областях организована лучше, чем в Воронежской области.
Бригады СМП в Волгоградской области к месту ДТП прибывают более оперативно, чем Воронежской и Нижегородской областях (рис. 4). В то же время наименьшая протяженность автомобильных дорог в Воронежской области позволяет прибывать специалистам СМП к месту ДТП быстрее 20 мин от момента регистрации вызова в 88,7% случаев. Данный показатель деятельности бригад СМП в Волгоградской области составляет 85,7 %, а в Нижегородской области - 82,1 % от всех случаев выездов на ДТП.
Значительные расхождения во временных показателях деятельности выездных бригад СМП в исследуемых областях нами установлены при оказании помощи пострадавшим на месте ДТП. Наибольшие затраты времени на оказание помощи пострадавшим отмечены при работе бригад СМП Волгоградской области (в 40,7 % случаев до 10 мин, в 17,5 % случаев - более 20 мин).
В Воронежской области выездные бригады оказывали помощь на месте ДТП в 58,8% случаев быстрее 10 мин ив 11,9 % случаев — более 20 мин. В Нижегородской области показатели сравнимы с данными по Воронежской области — в 58,3 % случаев скорая медицинская помощь на месте ДТП оказывалась быстрее 10 мин, а в 6,8 % случаев - более 20 мин. Длительные сроки работы бригад СМП на месте ДТП в Волгоградской области, в отличие от Воронежской и Нижегородской областей, объясняются тем, что на ДТП преимущественно выезжают врачебные бригады СМП, а оказание первой врачебной или квалифицированной медицинской помощи требуют большего времени, чем доврачебной. В Воронежской области на ДТП наряду с фельдшерскими выезжают и врачебные бригады, хотя их удельный вес значительно ниже, чем в Волгоградской области. В Нижегородской области практически все выездные бригады фельдшерские, поэтому в 93,2 % случаев скорая медицинская помощь на месте ДТП оказывается в течение 20 мин. В Воронежской области в аналогичные сроки помощь оказывалась лишь 88,1% пострадавшим в ДТП.
Различия в протяженности зон ответственности на автомобильных дорогах, материально-техническом оснащении станций и отделений СМП, а также в формах организации экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП существенным образом отразились на показателях, отражающих продолжительность временного отрезка от момента регистрации вызова до доставки пострадавших в стационар ЛПУ (рис. 5).
Наибольшая протяженность зон ответственности у отделений СМП Нижегородской области и, как следствие, самая высокая доля (51,7 %) случаев поздней доставки пострадавших в ЛПУ (позднее 50 мин от момента регистра ции вызова диспетчером СМП). В Воронежской области позже 50 мин от момента регистрации вызова поступают в ЛПУ 42,1 %, а в Волгоградской области - лишь 31,3 % пострадавших в ДТП. В соответствии с установленными нами параметрами экстренного реагирования в Нижегородской области эвакуируются в ЛПУ 24,2 % пострадавших, в Волгоградской области — 28,9 %. В Воронежской области данный показатель наиболее высокий - 39,1 % пострадавших в ДТП доставляются в ЛПУ в сроки, соответствующие временным параметрам экстренного реагирования на ДТП.
