Введение к работе
Актуальность темы исследования
Неуклонный рост частоты и масштабов чрезвычайных ситуаций (ЧС) в последние десятилетия наблюдается во всем мире (Легошин А Д, Фалеев М И, 2001, Hogan D Е , Burstem J L, 2002, World Disaster Report, 2005) Потери населения (безвозвратные и санитарные) в ЧС характеризуются медицинской, социальной и экономической значимостью В структуре современных ЧС особую актуальность приобретают локальные вооруженные конфликты и терроризм, в которых наиболее пострадавшей стороной оказывается гражданское население (Сахно ВИ, 2001, Гончаров СФ, Бобий БВ, Крюков В И, 2003, Murray С J et all, 2002, Pearn J, 2003) В литературе нашли отражение лишь частные вопросы оказания хирургической помощи детям в данных видах ЧС (Назарова И А, 1998, Смирнов И А, 2003, Слепушкин В Д, Селиванов В А , 2005, Джелиев И.Ш, 2007, Waisman Y et all, 2003, McGuigan R, 2007)
Локальный вооруженный конфликт на территории Чеченской Республики являлся наиболее масштабным в современной истории России, Снижение кадрового потенциала и разрушение материально-технической базы учреждений здравоохранения этой республики привели к ограничению объема и доступности медицинской помощи, прежде всего ее специализированных видов (Преображенский В Н, Донченко В В , 2000) Необходимо учитывать, что по большинству исходных показателей, характеризующих материально-техническую базу территориального здравоохранения, Чеченская Республика занимала одно из последних мест среди субъектов Российской Федерации (Бобий Б В , Скворцов А Ф 2000)
В период проведения контртеррористической операции система медицинского обеспечения населения Чеченской Республики в основном была ориентирована на оказание неотложной медицинской помощи (Кудрявцев Б П и соавт, 2002) Особую остроту в этот период представляла проблема организации и оказания различных видов специализированной помощи в педиатрическом звене здравоохранения Чеченской республики, характеризующейся высоким (42-45%) удельным весом детского населения (ГаниеваХО и соавт, 2002)
Опыт использования полевого педиатрического госпиталя (ППГ) в
системе медико-санитарного обеспечения детского населения в Чеченской
Республике, в том числе по оказанию хирургической помощи,
представляется уникальным в мировой и отечественной практике
здравоохранения Результаты анализа работы ППГ в Чеченской Республике
позволяют создать концепцию оказания специализированной медицинской
помощи детям в условиях локального вооруженного конфликта и
структурно-функциональной дезорганизации территориального
здравоохранения При этом первоочередное значение имеют данные о структуре заболеваемости детей и потребности в различных видах медицинской помощи, обоснование перечня и необходимого объема хирургической помощи детям с различными заболеваниями и травмами применительно к медико-тактической обстановке и состоянию территориального здравоохранения (Назарова И А, 2003, Гончаров С Ф, Назарова И А, Сахно И И, 2004) До настоящего времени отсутствуют федеральные стандарты лечебно-диагностического обеспечения больных и раненых детей на этапах медицинской эвакуации Не разработаны организационные и клинические аспекты специализированной хирургической помощи детям в формированиях ВСМК на территории пролонгированного вооруженного конфликта
Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования, необходимость детального изучения опыта работы ППГ и внедрения в практику медицины катастроф современных технологий обследования и лечения больных, позволяющих качественно изменить сложившиеся представления о порядке организации и оказания хирургической помощи детям в полевых формированиях Службы медицины катастроф
Цель исследования
Обоснование организационных форм и разработка медицинских технологий оказания хирургической помощи детям в условиях локального вооруженного конфликта на основе результатов системного анализа опыта работы полевого педиатрического госпиталя ВЦМК «Защита» в Чеченской Республике
Задачи исследования
-
Выявить закономерности формирования структуры заболеваемости детей в условиях локального вооруженного конфликта и определить потребность в различных видах хирургической помощи
-
Проанализировать соответствие организационно-штатной структуры ППГ фактическим задачам по обеспечению хирургической помощи детскому населению Чеченской Республики
-
Обосновать рациональную схему развертывания и определить роль ППГ в системе медико-санитарного обеспечения детского населения региона ЛВК
-
Изучить основные причины неблагоприятных исходов оказания хирургической помощи пациентам в ППГ и определить пути улучшения результатов лечения
-
Разработать систему организации хирургической помощи детям для обеспечения повышения эффективности использования коечного фонда
-
Обосновать алгоритм перевода работы госпиталя в «режим ЧС» при массовом поступлении раненых с огнестрельными поражениями
-
Разработать и внедрить в условиях ППГ способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений огнестрельных ран
-
Разработать технологию проведения телемедицинских консультаций в формированиях службы медицины катастроф и оценить их клиническую эффективность в условиях ППГ
-
Обосновать принципиальную схему информационного обеспечения работы полевого педиатрического госпиталя на основе компьютерных технологий
Научная новизна работы
Впервые сформирована организационно-клиническая концепция работы полевого педиатрического госпиталя в общей системе медико-санитарного обеспечения детей в условиях вооруженного конфликта на Северном Кавказе
Впервые определена структура заболеваемости детей в специфических условиях дезорганизации местной системы здравоохранения - среди обратившихся в госпиталь детей преобладали врожденные хирургические заболевания и пороки развития, своевременно не диагностированные и не устраненные в декретированные для них возрастные сроки, второе ранговое место занимала бронхолегочная патология, по убывающей частоте выявлялись травмы различной локализации и заболевания лор-органов
Впервые определена потребность и целесообразность выполнения плановых хирургических вмешательств в условиях полевого педиатрического госпиталя Доказано, что задачи полевых формирований СМК в части педиатрического госпиталя необходимо дополнить оказанием плановой хирургической помощи, имеющей важное значение в условиях длительной работы госпиталя на территории с отсутствием специализированной (детской хирургической) медицинской помощи
Впервые выявлено, что хирургическое оздоровление детей-
грыженосителей в районе дислокации ППГ приводит к статистически значимому снижению числа обращений за экстренной хирургической помощью детей с осложненными формами заболеваний, а также сопровождается уменьшением послеоперационной летальности
Впервые разработана и внедрена адаптированная к медико-тактическим условиям ЛВК модель «суточного стационара»
Установлена организационная и клиническая эффективность телемедицинских консультаций в ППГ, позволившая у подавляющего большинства пациентов обеспечить своевременную диагностику, выбрать правильную тактику лечения, согласовать эвакуационное назначение
Доказано, что раннее проведение квантовой терапии в комплексном лечении огнестрельных ранений позволяет снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений
Впервые разработана и внедрена автоматизированная информационно-аналитическая система накопления и обработки медицинской информации о работе ППГ, способствующая оперативному принятию управленческих и организационных решений
Практическая значимость работы
Проведенные исследования позволили пересмотреть принципы формирования состава врачей хирургического профиля для полевого педиатрического госпиталя наряду с привлечением детских хирургов (основная специальность), необходимы медицинские специалисты, имеющие дополнительную подготовку по детской урологии-андрологии, нейрохирургии, эндоскопии, а также травматологии-ортопедии, комбустиологии Квалификационные характеристики детских хирургов, привлекаемых к работе в полевых формированиях СМК в условиях вооруженных конфликтов и террористических актов, должны быть дополнены профессиональной подготовкой по разделу военно-полевой хирургии
Разработанная математическая модель определения потребности в педиатрических койках различного профиля для детского населения территории ЛВК способствует рациональному планированию работы формирований ВСМК
Пересмотрены и приведены в соответствие с реальными потребностями в специфических условиях локального вооруженного конфликта отраслевые стандарты объемов оказания медицинской помощи детям
Применение в ППГ телемедицинских технологий обеспечивало эффективное сокращение времени диагностики, обоснования лечебной тактики и принятия организационных решений за счет возможности оперативного информационного взаимодействия с ведущими клиниками федерального и республиканского значения, и должно быть реализовано в дальнейшем
Разработанная автоматизированная информационно-аналитическая система обеспечивала возможность оперативной обработки показателей функционирования госпиталя, формирования отчетов (донесений, сводок) по установленным формам, анализа результатов организационной и клинической деятельности, включая экономические аспекты работы, и может быть рекомендована для практического использования в полевых формированиях СМК
Материалы диссертации включены в учебный процесс повышения квалификации организаторов здравоохранения, специалистов в области
медицины катастроф и врачей - курсантов на кафедрах Института проблем медицины катастроф ВЦМК «Защита» и кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции Российской медицинской академии последипломного образования, а также для подготовки слушателей Академии Гражданской защиты МЧС России по дисциплине «Медицина катастроф»
Основные положения, выносимые на защиту
-
Работа ГШГ в регионах, характеризующихся структурно-функциональной дезорганизацией территориального здравоохранения, сопряжена с необходимостью выполнения функций головного педиатрического многопрофильного учреждения, в задачи которого входят не только оказание экстренной медицинской помощи, но и проведение консультативной, плановой хирургической, организационной работы, а также деятельности по повышению квалификации медицинских кадров
-
Структура хирургической заболеваемости детей в регионе локального вооруженного конфликта, характеризующаяся высокой частотой врожденных хирургических заболеваний, не устраненных в декретированные возрастные сроки, травм и последствий механических, термических повреждений, патологии лор-органов, определяет изменение штатного расписания специалистов ППГ с введением в него дополнительных специалистов уролога-андролога, детского нейрохирурга, комбустиолога
-
Плановая оперативная деятельность по оздоровлению детского населения района дислокации ППГ обеспечивает снижение частоты экстренных обращений с осложненными формами заболеваний и послеоперационной летальности
-
«Отраслевые стандарты объемов медицинской помощи детям», адаптированные к условиям ППГ, и реализация модели «стационара одного дня», повышают эффективность использования хирургической койки на 25,2%
-
Разработанный способ раннего применения квантовой терапии в практике лечения огнестрельных ранений мягких тканей, позволяет снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений
6 Алгоритм перевода ГШГ в «режим ЧС» и заблаговременная специализация врачей педиатрического профиля по военно-полевой хирургии повышают качество оказания хирургической помощи в условиях массового поступления раненых
7. Использование телемедицинских технологий в ППГ с привлечением к обоснованию тактики обследования и терапии пациентов специалистов ведущих учреждений страны оптимизирует процессы принятия решений по лечебно- диагностическим вопросам и эвакуационному обеспечению
Личный вклад автора заключается в участии разработки задач, организационной структуры, принципов развертывания и организации работы полевого педиатрического госпиталя, включая схемы взаимодействия с ЖГУ и эвакуации, алгоритма работы при массовом поступлении раненых, модели «стационара одного дня». Постановка цели, задач, разработка методики исследования, обработка медицинской документации ППГ, анализ литературных источников, официальных материалов и результатов статистической обработки данных, оформление результатов исследования в виде диссертации и организация их внедрений были выполнены автором диссертации лично Автор принимал непосредственное участие в развертывании и организации работы ППГ, консультировал больных в госпитале и территориальных ЛПУ, оперировал наиболее сложных больных, проводил лечение раненых с использованием квантовой терапии, организовал и провел 64 телемединские консультации База данных ППГ была создана в соавторстве Доля участия автора в сборе и обработке материала — 85%, в анализе и внедрении результатов исследования - до 90%
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику ПМГ и ППГ ВЦМК «Защита», аэромобильного госпиталя отряда «Центроспас» МЧС России и Территориального центра медицины катастроф Свердловской области Они успешно были применены при оказании медицинской помощи детям, пострадавшим при теракте в г Беслане
Практические рекомендации по данным исследования были прочитаны слушателям школы для практикующих врачей по специальности
«Безопасность в чрезвычайных ситуациях» на ХШ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006)
Материалы диссертации были использованы при разработке пособия для врачей «Оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале» (ВЦМК «Защита», 2008) и учебного пособия «Особенности организации неотложной хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях» (Академия гражданской защиты, Новогорск, 2006) По тематике исследования издан учебный фильм (на CD-носителе) «Полевой педиатрический госпиталь»
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научном форуме «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001), Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2003, 2004, 2005), Российских научно-практических конференциях и симпозиумах детских ортопедов-травматологов (Светлогорск, 2002, Волгоград, 2003, Воронеж, 2004, Саратов, 2005), XXVI научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов Москвы (2003), Симпозиуме детских хирургов России "Хирургия гепатодуоденальной зоны" (Пермь, 2003), 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2003), 1-й Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), Международном форуме «Информационные технологии и общество - 2003» (Турция, Кемер, 2003), IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004), 1-м Съезде комбустиологов России (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях мирного времени и в военное время» (Москва, 2005), Всероссийском хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Международном форуме «Информационные технологии и общество - 2006» (Италия, Венеция, 2006), научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и
восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии»
(Нижний Новгород, 2006), Пятой Московской ассамблее «Здоровье
столицы 2006», II Московской международной конференции
«Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья» (Москва, 2007), а также представлены в форме докладов за рубежом NATO Medical Conference (Ljubljana, Slovenia, 2003), 8th World Congress on the Internet in Medicine, (Geneva, 2003), Conference Med-e-Tel - 2004 (Luxemburg, 2004), World Congress of Pediatric Surgery (Zagreb, Croatia, 2004), 38 The British Burn Association Annual Meeting (York, UK, 2005), 14 Th World Congress on Disaster and Emergency Medicine (Edinburgh, 2005), 15 Th World Congress on Disaster and Emergency Medicine (Amsterdam, 2007), 1-м Всеукраинском Конгрессе детских хирургов (Винница, 2007)
Основные положения диссертации изложены в 80 печатных работах, 20 из которых представлены в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК Получен патент на изобретение «Способ лечения огнестрельных ран» (№ 2302886, 27 12 2005), проведена официальная регистрация базы данных «Полевой педиатрический госпиталь» в Роспатенте (№ 2007620262 от 3107 2007)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы (библиография содержит 226 отечественных и 180 зарубежных публикаций) Работа иллюстрирована 75 таблицами, 72 рисунками и схемами, содержит 5 приложений
