Содержание к диссертации
Введение
ГЛAВA 1. Клинические аспекты послеоперационной реабилитации пациентов с гидронефрозом и мочекаменной болезнью
1.1. Этиология и патогенез развития послеоперационного фиброза .10
1.2. Патогенетические особенности хронического пиелонефрита при гидронефрозе и мочекаменной болезни 12
1.3. Осложнения после хирургических вмешательств на верхних мочевых путях 18
1.4. Методы диагностики, применяемые при гидронефрозе и мочекаменной болезни до и после оперативного лечения 23
1.5. Основы реабилитации пациентов после операций при гидронефрозе и мочекаменной болезни .29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Контингент обследованных пациентов.. 37
2.2. Методы исследования 41
2.3. Методы лечения 47
2.4. Статистическая обработка полученных результатов .52
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика пациентов
3.1. Характеристика больных гидронефрозом 55
3.2. Характеристика пациентов с мочекаменной болезнью 64
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных гидронефрозом
4.1. Результаты лечения больных гидронефрозом в раннем послеоперационном периоде 76
4.2. Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с гидронефрозом 80
ГЛАВА 5. Результаты лечения больных мочекаменной болезнью
5.1. Результаты лечения пациентов с мочекаменной болезнью в раннем послеоперационном периоде 109
5.2. Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с мочекаменной болезнью .113
Зaключeниe .139
Вывoды 145
Прaктичeскиe рeкoмeндaции 146
Списok сoкрaщeний 147
Списoк литeрaтуры 149
- Патогенетические особенности хронического пиелонефрита при гидронефрозе и мочекаменной болезни
- Методы исследования
- Характеристика пациентов с мочекаменной болезнью
- Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с мочекаменной болезнью
Патогенетические особенности хронического пиелонефрита при гидронефрозе и мочекаменной болезни
Одним из актуальных вопросов современной урологии является реабилитация больных после операций на верхних мочевых путях. Оперативное вмешательство представляет собой не только хирургию, но и комплексное воздействие на организм больного наркоза, искусственной вентиляции легких, кровопотери, инфузионной терапии и гемотрансфузий [16]. Результаты практически любой операции зависят от двух основных факторов: оперативной техники и активности воспалительного процесса в тканях, подвергшихся хирургическому вмешательству [39].
Больные, перенесшие оперативное вмeшaтeльствo, прeдстaвляют сoбoй oсoбую, спeцифичeскую кaтeгoрию пaциeнтoв, рaзличaющихся хaрaктeрoм выпoлнeннoй oпeрaции, нo oбъeдинeнных фaктoм пeрeнeсeния дистрeссa [87, 154]. Стрессовое состояние организма, вызванное операцией, приводит к возникновению различных микроциркуляторных нарушений [48]. В связи с этим, крaйнe aктуaльнoй зaдaчeй являeтся oценкa и изучeниe микрoциркуляции и ee рaсстрoйств у дaннoй кaтегoрии пaциeнтoв [87].
Любые повреждения оказывает непосредственное или опосредованное через гуморальные и рефлекторные влияния действие на клеточные и тканевые структуры [80]. В ответ на нарушение целостности тканей возникает воспаление, представляющее собой естественную защитную реакцию организма [33]. Данный процесс рассматривается как патологический механизм в рамках синдрома адаптации, возникающий в ответ на действие различных факторов и приводящий к развитию комплекса сосудистых и тканевых реакций [27].
Заживление тканей имеет свои особенности и различается по длительности, но всегда завершается образованием рубцовых изменений [33]. Происходят сложные многокомпонентные взаимодействия клеточных элементов, белковых субстратов, гормонов. Образование фиброзной ткани связано с нарушением корреляции синтеза и распада соединительнотканных элементов [33, 15, 41, 158]. В последние годы с помощью высокочувствительного твердофазного иммуноферментного анализа обнаружены естественные аутоантитела к медиаторам воспаления и к различным типам коллагена, что может свидетельствовать об участии аутоиммунных процессов в бурном разрастании фиброзной ткани и образовании патологических рубцов [80, 91]. Зарубежными исследователями выявлены различные факторы генетической регуляции формирования рубцовой ткани в почках и мочевыводящих путях [118, 163, 104, 132, 160, 153, 153].
Развитие рубцово-склеротических изменений в тканях верхних мочевых путей приводит к формированию обструкции - наиболее частой причины гидронефротической трансформации почки [91]. В патогенетическом механизме обструктивной уропатии помимо медленного развития органического сужения ЛМС изнутри важную роль играет экстрапельвикальная и экстрауретеральная экстравазация лоханочного содержимого. На фоне окклюзивной дискинезии клетчатка синуса пропитывается лоханочным содержимым. В результате развивается воспаление, тeрминaльнoй стaдиeй кoтoрoгo являeтся прoлифeрaция сoeдинитeльнoткaнных элeмeнтoв и фoрмирoвaние выраженного педункулита и периуретерального склероза. Происходит вовлечение ЛМС в склерозированный футляр и нарушение в нем микроциркуляции. Постепенно формирующееся препятствие к оттоку мочи и ослабление сократительной деятельности ведут к прогрессирующей дилатации лоханки и развитию гидронефроза. Исследования зоны пиелоуретерального сегмента позволили выявить признaки фибрoзнo-мышeчнoй дисплaзии стeнки прилoхaнoчнoгo oтдeлa мoчeтoчникa рaзличнoй стeпeни вырaжeннoсти. Также отмечается уменьшение числа эластических волокон или полное их отсутствие, дефицит или недоразвитие нейрональных струкутр. Проксимальнее ЛМС развиваются выраженные склеротические изменения в стенке лоханки с гипертрофией мышц [15]. Изменения в слизистой оболочке проявляются очаговой десквамацией эпителия и участками некроза с образованием микроэрозий [15, 91, 161].
Остается много нерешенных вопросов относительно оценки отдалённых результатов оперативных вмешательств на верхних мочевых путях. Как правило, с этой целью выполняются клинико-лабораторные и инструментальные исследования, результаты которых не всегда носят объективный характер [91]. Существует немало зарубежных работ по исследованию провоспалительных цитокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухолей, моноцитов, эндотелина-1 как потенциальных биомаркеров вероятности развития обструктивной уропатии в послеоперационном периоде. Однако большинство исследований находятся на стадии экспериментальных разработок [121, 151]. Также остаются недостаточно изученными механизмы и закономерности восстановления функционального состояния почек и верхних мочевых путей у больных в зависимости от видов и сроков выполнения хирургических вмешательств [66].
Методы исследования
Проблема реабилитации больных после операций на верхних мочевых путях является актуальной в современной урологии. Успех любого хирургического вмешательства зависит не только от оперативной техники, но и от активности воспалительного процесса в тканях, подвергшихся хирургическому вмешательству [39]. Нарушения уродинамики, наблюдаемые при гидронефрозе и конкрементах верхних мочевых путей до оперативного лечения, приводят к развитию вторичного пиелонефрита, способствующего формированию фиброзной ткани, усугубляющей существующую обструкцию – формируется «порочный круг» [77]. В послеоперационном периоде заживление тканей завершается формированием рубцовых изменений различной степени выраженности [33].
Эффективность открытых операций при гидронефрозе по данным различных авторов составляет от 80 до 98% [32, 66]. Анализ источников литературы показал ведущую роль фиброзирования в развитии рецидивных стриктур после оперативных вмешательств на верхних мочевых путях, частота которых составляет 1,8-22,3% [39, 75, 105], в некоторых случаях достигают 40% [75]. Рубцово-склеротические изменения в тканях верхних мочевых путей способствуют развитию обструкции, приводящей впоследствии к гидронефротической трансформации почки [83].
Для достижения желаемого результата важно понимание того, что процесс реабилитации пациентов должен начинаться еще до момента выполнения операции. Обязательным является полноценный сбор анамнеза заболевания и жизни, комплексное обследование больного, выбор метода и тактики хирургического вмешательства, определение возможных рисков и осложнений, адекватная терапия в послеоперационном периоде, проведение реабилитационных мероприятий с последующим диспансерным наблюдением пациентов.
Согласно данным литературы, в послеоперационном периоде частота обострения хронической почечной инфекции у пациентов урологического профиля составляет от 13,8 до 18,1% [44, 48, 96]. Важную роль в послеоперационном периоде играет проведение адекватной лекарственной терапии, в первую очередь антибиотикотерапии. Однако, окончательная элиминация из организма возбудителя достигается благодаря деятельности факторов иммунитета.
Очевидно, что после оперативного лечения антибактериальная терапия не в состоянии решить проблему полноценной реабилитации пациентов. В связи с этим важную роль играет грамотный подбор и включение в схему лечения препаратов-стимуляторов клеточного и гуморального иммунитета, обладающих противовоспалительным, антисклеротическим, дезинтоксикационным и антиоксидантным эффектами. Несмотря на то, что иммунотерапия прочно вошла в повседневную врачебную практику, многие иммунные препараты имеют достаточно низкую эффективность и целый ряд побочных эффектов [9].
В связи с этим, применение Лонгидазы, конъюгата фермента гиалуронидазы с физиологически активным высокомолекулярным носителем – сополимером N-оксида поли-1,4-этиленпиперазина и (N-карбоксиметил)-1,4-этилен пиперазиний бромида, аналогом Полиоксидония, и существенно отличающейся по механизму действия от других препаратов на основе гиалуронидазы, представляется патогенетически обоснованным [72].]. Ряд авторов сообщают об успешном применении Лонгидазы в урологической практике при лечении интерстициального цистита, хронического простатита, профилактики послеоперационного спаечного процесса в урогинекологии [61, 34, 28]. Важным звеном лечебного процесса для больных мочекаменной болезнью является также метафилактика уролитиаза после оперативного удаления конкрементов ВМП. Она включает в себя комплекс общеоздоровительных мероприятий, проведение противорецидивного медикаментозного, физиотерапевтического и комбинированного лечения [10]. Научно доказано, что при совместном применении медикаментозной и лазерной терапии проявляется эффект синергизма, пролонгирующий действие лекарственных препаратов. Также происходит ослабление токсического влияния и побочных эффектов лекарств [10]. В лечении и профилактике фиброзирующих процессов наряду с лекарственными препаратами наиболее адекватным методом является магнитно-лазерная терапия, представляющая собой сочетание лазерного излучения и ПМП [61].
Подводя итог, следует отметить, что только комплексный подход к лечению пациентов с их последующей реабилитацией может обеспечить снижение частоты послеоперационных осложнений и достижение хороших результатов лечения. В настоящее время существуют отдельные работы, посвященные изучению эффективности лекарственных препаратов, физиотерапевтических методов с целью профилактики послеоперационных осложнений, в том числе и в урологической практике. Однако, сообщений о методах проведения комплексной реабилитации больных после хирургических вмешательств на верхних мочевых путях мы не встретили. Разработке системы реабилитации данной категории пациентов посвящена данная работа. Контингент обследованных пациентов
В основу работы положены результаты обследования 127 пациентов с гидронефрозом и мочекаменной болезнью, которым проводилось оперативное лечение в клиникe урoлoгии PУДH нa бaзе гoрoдскoй клиничeскoй бoльницы №29 им. H.Э. Бaумaнa в пeриoд c 2010 пo 2013 года. Всего в исследование были включены 59 (46,47%) женщин и 68 (53,54%) мужчин.
Из 40 (100%) больных гидронефрозом основную группу составил 21 (52,50%) пациент, контрольную группу - 19 (47,50%) пациентов.
Проверка гипотезы о предполагаемом нормальном законе распределения возраста пациентов проводилась на основании критерия Хи-квадрат. Значение критерия, равное 0,27, меньшее критического значения, и вероятность справедливости гипотезы (0,60), большая 0,05, подтверждают соответствие распределения значений возраста пациентов нормальному закону.
Медиана возраста больных составила 31 год (интерквартильная широта -от 24,5 до 38,5 лет). Полученные результаты коррелируют с данными источников литературы, сообщающих о том, что гидронефроз у взрослых чаще диагностируется в возрасте до 20 до 40 лет [40].
Среди 87 (100%) пациентов с мочекаменной болезнью в основную группу вошли 44 (50,57%) пациента, в контрольную группу - 43 (49,43%) пациента. Распределение возраста пациентов с МКБ отражено на гистограмме и графике плотности распределения величин, соответствующих ожидаемому нормальному распределению (рисунок 1).
Характеристика пациентов с мочекаменной болезнью
При оценке результатов оперативного лечения выявлено, что активная фаза хронического пиелонефрита на 3 сутки после хирургического вмешательства наблюдалась у 2 (9,52%) пациентов основной группы и 4 (21,05%) пациентов контрольной группы. На 10 сутки - у 1 (5,26%) пациента контрольной группы.
Средняя СКФ в основной группе на 3 сутки после операции составила 106,38 (5,18) мл/мин, в контрольной группе – 101,73 (5,44) мл/мин. На 10 сутки - 111,14 (7,14) мл/мин и 103,31 (5,50) мл/мин соответственно. В основной группе отмечено статистически значимое различие средних значений до операции и на 3 сутки после оперции (р=0,005), на 3 и 10 сутки (р=0,04); в контрольной группе значимых различий не выявлено (р=0,18 и р=0,19). Отмечено появление статистических значимых различий между основной и контрольной группой как на 3 сутки, так и на 10 сутки послеоперационного периода.
По результатам ультразвукового исследования на 10 сутки после операции толщина паренхимы на стороне хирургического вмешательства составила 11,20 (0,86) мм. в основной группе, в контрольной группе – 10,81 (0,86) мм, р=0,15. Однако, как в основной, так и в контрольной группе отмечено достоверное увеличение толщины паренхимы по сравнению с результатами, полученными до операции (р=0,000004, р=0,02). Среднее значение пиелоэктазии в основной группе – 2,24 (0,49) см., в контрольной – 3,42 (3,90) см, р=0,18. Статистическая значимость не установлена из-за большого разброса значений показателя в контрольной группе. Среди пациентов как основной, так и контрольной группы, средняя пиелоэктазия достоверно отличалась от пиелоэктазии, имевшей место до операции (р=0,00000023, р=0,049)
Резистивный индекс при отсутствии хронического пиелонефрита в основной группе составил 0,65 (0,027) в контрольной – 0,68 (0,016), р=0,007 (рисунок 18). Также имелось различие при сравнении значений RI до операции и на 10 сутки, как в основной, так и в контрольной группе (р=0,00000036, р=0,000023). На противоположной стороне данные показатели составили 0,58 (0,018) и 0,58 (0,016) соответственно, статистических значимых различий не выявлено (р=0,799), как и внутри каждой группы при сравнении показателей до операции и на 10 сутки (р=0,283 и р=0,337.)
Диаграмма размаха: RI на 10 сутки при отсутствии пиелонефрита При наличии хронического воспаления средние значения RI составили 0,69 (0,027) и 0,59 (0,293), р=0,483. Снижение RI на 10 сутки по сравнению с дооперационными результатами достоверны с основной группе (р=0,009), в контрольной не достоверны (р=0,281).
На противоположной стороне данные показатели составили 0,65 (0,024) и 0,64 (0,048) соответственно, статистических значимых различий не выявлено (р=0,79), как и внутри каждой группы при сравнении показателей до операции и на 10 сутки после операции (р=0,207, р=0,206).
После оперативного лечения пациенты основной и контрольной группы были выписаны из стационара с рекомендациями по приему антибактериальных препаратов, уросептиков, фитопрепаратов и повторной госпитализации для удаления внутреннего мочеточникового стента. В контрольной группе средний койко-день пребывания в стационаре, равный 16,10 (1,10), статистически значимо превышал таковой в основной группе, составлявший 14,09 (0,88), р=0,0000001.
Пациенты основной группы находились под диспансерным наблюдением в течение 12 месяцев, продолжено проведение комплекса реабилитационных мероприятий. Через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения выполнялись повторные курсы тканевой и наружной магнитно-лазерной терапии на область оперированной почки. Полное восстановление трудоспособности пациентов основной группы произошло в сроки до 1,5 месяцев, в контрольной группе – до 3,5 месяцев.
Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с гидронефрозом Непараметрический анализ исследуемых количественных показателей в совокупности выявил следующие зависимости: - средние значения СКФ в основной группе в совокупности отличались статистически значимо (р 0,000001); в контрольной группе средние значения в совокупности отличались статистически не значимо (р 0,066), однако, на отдельных этапах, которые будут рассмотрены ниже, имели место статистически значимые изменения; - динамика средней толщины паренхимы у пациентов основной и контрольной группы являлась статистически значимой (р 0,000001 и р 0,00001, соответственно); - изменения средних значений пиелоэктазии в основной и контрольной группах статистических значимо (р 0,000001 и р 0,000001); - динамика средних значений RI при отсутствии хронического пиелонефрита в совокупности статистически значима как в основной, так и в контрольной группе (р 0,000001 и р 0,00002); - изменение средних значений RI при наличии хронического пиелонефрита в основной и контрольной группах явилялось статистических значимым (р 0,018, р 0,01). Отмечена сильная положительная корреляционная связь между степенью выраженности хронического пиелонефрита и величиной индекса резистивности.
Для выявления этапов наблюдения, на которых произошли статистических значимые изменения показателей, и сравнения результатов лечения основной и контрольной группы применялся t-критерий Стьюдента.
Через 3 месяца 21 (100%) пациенту основной группы было проведено контрольное клинико-лабораторное обследование. Активной фазы хронического пиелонефрита выявлено не было. Анализ полученных данных в совокупности проводился методами непараметрической статистики - ранговым дисперсионным анализом Фридмана и коэффициентом конкордации Кендалла. Для определения статистически значимых изменений исследуемых показателей на всех этапах наблюдения применялся критерий Стьюдента.
Среднее значение СКФ – составило113,76 (3,15) мл/мин, р=0,001 – статистически достоверных различий в сравнении с результатами, полученными при обследовании на 10 сутки после операции, не выявлено.
При контрольном ультразвуковом исследовании средняя толщина паренхимы оперированной почки составила 12,10 (0,81) мм., в сравнении со значением на 10 сутки имелось статически значимое различие (р=0,002). Пиелоэктазия составила 1,62 (0,28) см, р=0,00003. Конкрементов, очаговых образований не выявлено. Мочевой пузырь без патологий.
Анализ средних значений резистивного индекса выявил следующее. RI на стороне операции в основной группе при наличии пиелонефрита составил 0,66 (0,029), в сравнении с измерениями на 10 сутки послеоперационного периода статистически достоверных различий не выявлено (р=0,30) (рисунок 19). На противоположной стороне средний RI – 0,64 (0,02), статистически значиме отличие от среднего RI на 10 сутки не выявлено (р=0,08).
Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с мочекаменной болезнью
Хирургическое вмешательство является эффективным методом лечения пациентов с конкрементами верхних мочевых путей, результаты которого зависят не только от выбранного метода операции, но также от множества других факторов. Немаловажным является наличие интраоперационных осложнений, воспалительных явлений в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также обоснованность терапии не только после хирургического вмешательства, но и при подготовке к нему. Как показали результаты статистической обработки, на всех этапах контроля большинство количественных показателей в обеих группах имели статистически достоверные изменения. Однако, анализ данных на отдельных этапах контроля показал более значимую положительную динамику в основной группе.
На 3 сутки после операции рецидивы пиелонефрита отмечены в 6,82% (3/44) случаев в основной группе и в 11,63% (5/43) случаев в контрольной группе. Через 10 суток после операции - у 1 (2,27%) 4 (9,30%) пациентов соответственно. Чeрeз 12 мeсяцeв - у 6 (13,95%) пациентов контрольной группы.
В раннем послеоперационном периоде повышение среднего значения СКФ в основной группе более выражено и статистически достоверно в сравнении с контрольной группой. Через 12 месяцев СКФ составила 125,52 (15,64) мл/мин и 113,93 (15,070) мл/мин соответственно (р=0,0007). Полученные результаты могут свидетельствовать об улучшении функции как оперированной, так и контралатеральной почки за счет улучшения микроциркуляции и отсутствия выраженных рубцовых изменений почечной ткани.
Средняя толщина паренхимы и пиелоэктазия оперированной почки на 10 сутки после операции в основной группе статистически значимо не превышали таковые в контрольной, р=0,42 и р=0,37. Через 12 месяцев в основной группе отмечено статистически достоверное увеличение толщины паренхимы (р=0,00000069) и уменьшение пиелоэктазии (р=0,054) по сравнению с контрольной группой. Конкремент размерами 10 мм диагностирован у 1 (2,33%) пациента контрольной группы. Следует отметить, что пиелоэктазия и повторное камнеобразование наблюдалось у пациентов, перенесших ЧПНЛ, поскольку не выполнялась процедура уретеролиза фиброзированной паранефральной клетчатки, дополнительно нарушающей пассаж мочи по верхним мочевым путям. Динамика RI в почечной паренхиме на уровне сегментарных артерий характеризовалась более выраженным снижением среднего значения в послеоперационном периоде у пациентов основной группы. Так, при отсутствии сопутствующего пиелонефрита через 12 месяцев после операции показатель находился в пределах нормы, составив 0,58 (0,02). В контрольной группе - 0,63 (0,03), р=0,0000051. Примечательно, что снижение среднего RI до нормальных значений отмечено уже на 3 месяц после операции благодаря положительному влиянию тканевой терапии в комбинации с МЛТ, улучшающих микроциркуляцию в почечной паренхиме. При наличии хронического пиелонефрита средние значения RI в основной и контрольной группе составили 0,62 (0,02) и 0,65 (0,03) соответственно; р=0,003. На противоположной стороне средние значения RI в обеих подгруппах отличались статистически значимо (p=0,022 и 0,015). При хроническом пиелонефрите снижение периферического сосудистого сопротивления было менее выраженным ввиду длительности воспалительного процесса и наличия рубцовых изменений в почечной паренхиме.
Среднее число койко-дней в основной группе составило 12,27 (1,01), в контрольной группе - 13,62 (1,29), р=0,000001. Полное восстановление трудоспособности пациентов основной группы произошло в сроки до 1 месяца, в контрольной группе - до 2 месяцев.
Результаты обследования в различные сроки послеоперационного периода подтвердили, что проведение комплексной реабилитации больных после хирургических вмешательств позволяет повысить эффективность лечения, снизить число воспалительных и рубцово-склеротических осложнений. Важную роль играет полноценная преодперационная диагностика, определение показаний к оперативному лечению, адекватная антибактериальная терапия и метафилактика рецидивов уролитиаза в послеоперационном периоде. Тканевая и магнитно-лазерная терапия оказывают положительное влияние на микроциркуляцию в паренхиме почек, обладают иммуномодулирующим действием и увеличивают концентрацию антибактериального препарата в очаге воспаления. В результате уменьшается степень выраженности существующего фиброзного процесса и предотвращается формирование новой рубцовой ткани. Улучшается функция почек, восстанавливается тонус верхних мочевых путей и сохраняется их свободная проходимость. Достоверно уменьшается длительность пребывания пациентов в стационаре и период восстанавления трудоспособности.
Успех хирургических вмешательств при гидронефрозе и конкрементах верхних мочевых путей во многом зависит от профилактики осложнений в послеоперационном периоде [4]. Несмотря на достижения современной медицины, частота их продолжает расти [5]. В связи с этим, разработка методов реабилитации данной категории пациентов представляется наиболее актуальной.
Воспалительные процессы и нарушение кровоснабжения в зоне оперативного вмешательства, наличие хронического пиелонефрита у ряда больных приводят к формированию рубцово-склеротических изменений в стенке мочеточника и окружающей его клетчатке [1]. Очевидно, что антибактериальная и противовоспалительная терапия не в состоянии решить проблему эффективной реабилитации пациентов. Требуется комплексное решение проблемы восстановления больных в послеоперационном периоде. Важным этапом является полноценная предоперационная диагностика, определение метода хирургического вмешательства и планирование его хода с учетов возможных осложнений. В послеоперационном периоде необходимо проводить комплексную терапию, воздействующую на воспалительный процесс, улучшающую микроциркуляцию в паренхиме почек, повышающую иммунную реактивность организма и оказывающую антисклеротический эффект
