Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лапароскопические и открытые оперативные вмешательства в хирургии и урологии (Обзор литературы) 12
1.1 Эволюция оперативных доступов и критериев их оценки в урологии
1.2 Возможности эндовидеохирургии
1.3 Оценка эффективности хирургического лечения л
1.4 Качество жизни как методика объективной оценки результатов оперативного лечения
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 32
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2 Методы исследования 36
ГЛАВА 3. Сравнительный анализ различных оперативных вмешательств на верхних мочевых путях 44
3.1 Результаты открытых и лапароскопических операций на почках и лоханочно-мочеточниковом сегменте 44
3.2. Изменение уровня стрессовых гормонов в зависимости от вида оперативных вмешательств 47
3.3. Изменение параметров ФВД после хирургического лечения 54
3.4. Анальгезия в раннем послеоперационном периоде при открытых и лапароскопических оперативных вмешательствах 55
3.5. Качество жизни пациентов перенесших различные оперативные вмешательства 56
3.6. Клинические примеры 66
ГЛАВА 4. Влияние различных оперативных вмешательств на травматичность, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения при заболеваниях верхних мочевых путей... 68
Заключение 77
Выводы 80
Практические рекомендации 82
Список литературы 84
Приложение 103
- Эволюция оперативных доступов и критериев их оценки в урологии
- Возможности эндовидеохирургии
- Результаты открытых и лапароскопических операций на почках и лоханочно-мочеточниковом сегменте
- Изменение уровня стрессовых гормонов в зависимости от вида оперативных вмешательств
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время количество эндовидеохирургических (лапароскопических) вмешательств в хирургии исчисляется десятками тысяч, эти. операции все чаще применяются в лечении целого ряда заболеваний органов брюшной полости и малого таза. В этой связи дальнейшая объективная клиническая, и патофизиологическая оценки. операций, получивших название «миниинвазивных», представляется весьма, актуальной. Это-тем. более важно, что в последние годы появились и альтернативные малотравматичные методики. Такие основополагающие вопросы, как показания и противопоказания, эффективность миниинвазивных вмешательств, их сравнительная оценка с традиционными, степень наносимой при этих операциях хирургической травмы требуют проведение дальнейших клинических исследований; и комплексной оценки с учетом современных принципов доказательной медицины.
Широкое распространение минимально инвазивных и, прежде всего, лапароскопических методов операции, казалось бы, привело к желаемым, результатам, а именно, к уменьшению времени оперативного доступа (при этом продолжительность операции намного дольше, чем при. традиционном доступе, показатель уменьшается с опытом хирурга, (Д.В.Селиверстов, 1995), меньшей травматизации тканей, хорошему косметическому эффекту, снижению болевого синдрома, к уменьшению сроков пребывания в стационаре и временной нетрудоспособности пациентов и, соответственно, их более ранней трудовой и социальной реабилитации. Однако по мере увеличения числа выполняемых лапароскопических вмешательств и их все большего распространения
выявились неспецифические осложнения как интра-, так и послеоперационные.
В ряде зарубежных и отечественных литературных источниках
довольно подробно рассмотрены технические нюансы большинства
производимых в настоящее время лапароскопических операций-
(Д.В.Селиверстов, 1995; Н.Н.Малиновский и соавт., 1995; Ю.И.Галлингер,
1996; Ю.Г.Аляев и соавт., 2005; Deziel D.J., 1993 и* др.), но не всегда
четко определены как общие, так и частные показания.и противопоказания,
к ним. В ряде случаев.чрезмерное, увлечение обсуждением технических
аспектов этих операций приводит к меньшему освещению не менее
значимых вопросов обследования пациентов, общей тактики их ведения и
адекватного определения показаний к оперативному лечению с
обоснованием целесообразности рекомендуемого варианта хирургического
вмешательства - традиционного («открытого») либо
эндовидеохирургического (лапароскопического).
Общие показания и противопоказания к лапароскопическим операциям в целом определены и уточняются по мере накопления опыта (Ю.Л.Шевченко и соавт., 2005).
В различных разделах хирургии проводятся исследования, направленные на сравнительный анализ параметров травматичности. оперативных вмешательств, качества жизни пациентов, экономической эффективности различных видов. хирургического лечения (лапароскопические, традиционные, мини-доступы), что позволяет объективно оценить и продемонстрировать эффективность и целесообразность тех или иных, уточнить показания к ним.
В оперативном лечении урологических больных лапароскопические операции в последние годы также получили широкое применение. В
оперативной урологии - появилось новое, прогрессивно развивающееся
направление, которое принято называть «урологической
лапароскопической хирургией» [2, 23, 36, 38, 49, 50, 51, 60, 68, 88, 100, 129, 144, 158, 179].
Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, показало, что течение послеоперационного периода во многом связано с локализацией и размерами операционной раны, нежели с объемом хирургического вмешательства в брюшной полости (А.С.Балалыкин, 1993; Ю.И.Галлингер, 1996; П.С.Ветшев и соавт., 2002; Ф.А.Шпаченко, 2002; J.S.Barkun, 1993 и др.). В связи с этим, изучение результатов оперативного вмешательства должно учитывать и такой фактор, как травматичность (т.н. хирургический стресс).
Обобщая многочисленные литературные данные ведущих специалистов анестезиологов-реаниматологов, П.С. Ветшев и соавт. (2002г.), дают следующее определение хирургического стресса: совокупность общих (неспецифических) и местных (специфических, зависящих от зоны операции и ее характера) патофизиологических реакций организма в ответ на чрезвычайное воздействие особого типа [10, 11, 14, 16, 58]. Для оценки хирургического стресса применяют оценку гормонального ответа на хирургическую травму, изменения параметров функции внешнего дыхания, а также количества и характера анальгетиков, необходимых для адекватного обезболивания в послеоперационном, периоде и др. факторы (А.Д.Тимошин и соавт., 2003; П.С.Ветшев и соавт., 2004).
Эффективность хирургического лечения, по мнению экспертов ВОЗ и ведущих специалистов, оценивается качеством жизни пациентов' в послеоперационном периоде. При изучении качества жизни можно четко представить суть клинической проблемы, выбрать наиболее рациональный
подход к лечению, удовлетворяющий нуждам больного, и, что самое главное, оценить его эффективность по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента. Полагают, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в отдаленные сроки, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах и недостатках того или иного вида хирургической операции.
Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (А.А.Новик и соавт., 1999).
Вместе с тем в доступной литературе мы не встретили работ, связанных с комплексным анализом результатов различных видов хирургических операций в урологии, с последующей оценкой качества жизни в послеоперационном периоде.
Цель исследования:
На основании сравнительного анализа объективных критериев оценить преимущества и недостатки лапароскопических и традиционных видов оперативных вмешательств на верхних мочевых путях.
Задачи исследования:
Оценить травматичность различных видов хирургических вмешательств (лапароскопических и открытых) на основании изучения объективных критериев хирургического стресса.
Оценить и изучить динамику степени угнетения функции внешнего дыхания при различных видах оперативного лечения (лапароскопических и открытых).
Провести сравнительный анализ необходимого количества и состава фармпрепаратов для адекватной аналгезии в раннем послеоперационном периоде в зависимости от выбранного метода хирургического вмешательства.
Сравнить эффективность проведенного хирургического лечения в, зависимости от использованных методов на основании общеклинических статистических показателей оценки госпитализации.
Оценить результаты хирургического лечения при лапароскопических и открытых оперативных вмешательствах на основании изучения качества жизни пациентов.
Научная новизна.
Впервые в хирургической урологии проведен комплексный анализ двух групп пациентов, оперированных различными видами вмешательств (лапароскопическими и открытыми), с помощью объективных критериев травматичности, качества жизни больных.
Изучен в сравнительном аспекте спектр изменения стрессовых гормонов, показателей ФВД, необходимого количества и состава анальгетиков для достижения адекватной анальгезии в раннем послеоперационном периоде в зависимости от операции (традиционной или лапароскопической).
Проведено изучение непосредственных и отдаленных результатов проводимого лечения, оценено качество жизни пациентов в зависимости от вида хирургического вмешательства.
Практическая ценность.
На основании проведенных исследований двух групп пациентов, перенесших различные виды операций (лапароскопические или открытые) на верхних мочевых путях (по виду оперативного вмешательства сопоставимые или аналогичные), установлено, что проведение лапароскопических оперативных вмешательств сопровождается не только' хорошим косметическим эффектом, но и более ранней социально-трудовой-реабилитацией с более высокой степенью оценки своего качества жизни* оперированными.
На основании гормональных изменений и более выраженного
угнетения параметров функции внешнего дыхания установлена прямая1
корреляционная связь в зависимости от вида операции. Учитывая более
высокую травматичность открытых операций, и, соответственно,
выраженные изменения функции» внешнего дыхания, показана
целесообразность, при возможности выбора, проведения
минимальноинвазивных вмешательств у пациентов с выраженными нарушениями со стороны легочной системы.
Внедрение полученных результатов в клиническую практику работы хирургических стационаров будет способствовать улучшению результатов лечения.
Полученные результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике работы урологического отделения «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава». Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре урологии Института Усовершенствования Врачей «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава».
По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 статьи в центральной медицинской печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 110 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 21 рисунком. Список литературы содержит 61 отечественных и 126 иностранных источников.
Эволюция оперативных доступов и критериев их оценки в урологии
В течение многих лет хирурги стремились выполнить большие по объему оперативные вмешательства с наименьшей травмой, и- за меньшее время. Для этого нередко пытались использовать. небольшие; «косметические» разрезы. Кроме того, хирургов всегда не удовлетворяло; что доступ- к объекту хирургического вмешательства может занимать почти такое же время; что и сама операция, а хирургическая травма при этом часто-более значительна, чем во время основного этапа. И пациенты во многом оценивают качество оперативного вмешательства по тому, что они могут видеть, — рубцу на их коже, т.е. следствию хирургического доступа. Однако отсутствие специальной аппаратуры в ряде случаев приводит к плохому обзору операционного поля через небольшой разрез и, следовательно, к дополнительной травматизации органов и тканей; увеличению времени операции и нередко к большей частоте осложнений. Небольшой разрез нередко делает операцию более трудоемкой и вряд ли. сокращает ее время, поэтому ироничные хирурги прозвали эти попытки «хирургией через замочную скважину». В таких условиях только большой разрез позволял выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, поставить окончательный клинический диагноз и выполнить адекватную патологическому процессу операцию [2, 3, 14, 23, 29, 49, 50, 51, 54, 60, 63, 68, 88, 124, 129, 179]. По той же причине часто употреблялось старое немецкое выражение «Grosse Chirurge machen Grosse
Schnitte» («Большой хирург делает большой разрез»). Такой подход к выполнению оперативного доступа нередко сопровождался известными осложнениями в послеоперационном периоде, связанными с пересечением мощных мышечно-апоневротических слоев, крупных кровеносных сосудов и нервов [2, 3, 11, 12, 13, 14, 80, 101, 145, 152, 164, 174, 176, 179]. Неизбежным следствием этого был длительный восстановительный? период, частые инфекционные осложнения послеоперационной раны, нередко заканчивающиеся развитием эвентраций и послеоперационных грыж.
Ситуация в- корне изменилась в последние 10-15 лет, по мере развития высокотехнологической медицинской базы и появления новых-оптических приборов и. инструментов для выполнения операций через мини-доступы и с помощью лапароскопической техники, сделавшей-возможным осмотр брюшной полости и малого таза и- проведение хирургических операций с получением изображения на экране монитора. Таким образом, исчезла необходимость наблюдения через окуляр лапароскопа, что дало толчок развитию видеоэндоскопических хирургических методик.
История современной лапароскопии берет начало в 1805 г., когда P.Bozzini сконструировал первый автономный эндоскоп для исследования состояния уретры. Разработка P.Bozzini нашла много противников и не получила широкого распространения. Тем не менее, сторонниками оригинальной идеи предпринимались попытки усовершенствовать методику и сам аппарат. Среди них важное- место занимает разработка M.Nitze, предложившего в 1879 г. цистоскоп с линзами для оптического увеличения исследуемой области [2, 3, 14, 23, 49; 50, 60, 88, 124, 129, 179].
Переход от эндоскопии к лапароскопии впервые осуществил немецкий хирург G.Kelling, который в 1901 г. применил эндоскоп M.Nitze для прижизненного исследования брюшной полости у собак. Для расширения брюшной полости автор использовал воздух, вводимый через иглу и предварительно очищенный фильтрованием через стерильный хлопок [2, 44, 49, 50, 60, 179].
Первое лапароскопическое исследование у человека, правда без наложения пневмоперитонеума более 100 лет назад, в 1902 г., выполнил H.C.Jacobaeus, он же ввел термин «лапароскопия». В 1901 г. российский хирург Д.О.Отт впервые произвел дистанционный осмотр органов,малого таза через кольпотомию, использовав для освещения лобный рефлектор [2, 3, 14, 45, 50].
Далее в течение, последующего полувека ряд известных ученых и хирургов (B.Orndoff, L.Rocavilla, B.Veress, K.Semm, J.Ruddock, H.Kalk, A.Zollikofer) модифицировали технику исследования, разработали троакар и канюлю с автоматическим клапаном, автоматический пневматический инсуффлятор и приборы для электро- и термокоагуляции, а также усовершенствовали оптическую аппаратуру [2, 3, 14, 23, 49, 50, 60, 179].
После внедрения в практику указанных разработок в середине 70-х годов прошлого века в лапароскопии произошел революционный прорыв, выделилась лапароскопическая хирургия. Первые попытки использования лапароскопии как хирургического метода принадлежат гинекологам (Gunning J.E.,1974). Дальнейшее совершенствование лапароскопической аппаратуры и прежде всего видеотехники привело к тому, что начиная с 1986—1987 гг. лапароскопические методы операций вошли во все области традиционной абдоминальной хирургии, приобретя к настоящему времени в некоторых областях статус так называемого «метода выбора» [16, 17, 23, 30, 38, 39, 41, 46, 49, 50, 55, 77, 92, 98,130, 179].
Возможности эндовидеохирургии
Согласно мнению исследователей определение эффективности хирургического лечения следует проводить по следующим критериям: продолжительность операции и, соответственно, длительность наркоза, а также количество используемых наркотических препаратов, нейролептиков, транквилизаторов (их состав); состав анальгезии и длительность ее применения, необходимого в послеоперационном периоде; интра- и послеоперационные осложнения; интраоперационная кровопотеря; косметический эффект; трудовая и социальная реабилитация; рецидив заболевания; экономическая эффективность (анализ: "стоимость-эффективность", "стоимость-польза", "стоимость-утилитарность"); хирургический стресс, как совокупность общих (неспецифических) и« местных (специфических, зависящих от зоны операции и ее характера) патофизиологических реакций организма в ответ на чрезвычайное воздействие особого типа [10, 11, 12, 18, 24, 49, 58, 60, 61, 145, 152, 164, 174, 176]: нейроэндокринная система-соматотропный гормон (СТГ), пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ), кортизол, альдостерон, а также другие гормоны - трийодтиронин (ТЗ), тироксин (Т4) - реагирует лишь при больших травматичных операциях, инсулин и др.), параметры функции внешнего дыхания (ФВД); качество жизни пациентов [13, 21, 27, 58, 59, 71, 86,107, 118,131,139, 153,168, 182].
Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, показало, что течение послеоперационного периода во многом связано с локализацией и размерами операционной раны, нежели с объемом хирургического вмешательства в брюшной полости [2, 3, 9, 10, 11, 12, 19, 23, 38, 39, 49, 51, 58, 63, 67, 88, 129]. В связи с этим, изучение результатов оперативного вмешательства должно учитывать, и такой фактор, как травматичность. Её определяют на основании оценки гормонального ответа на хирургическую травму, изменения параметров ФВД, а также количества и характера анальгетиков, необходимых для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде [4, 8, 9,12, 24, 25, 27, 31, 32, 37, 42, 43, 52, 61, 74, 80,145, 164].
Изучению вопроса боли и защиты организма от операционной травмы посвящены многочисленные научные работы ведущих отечественных и зарубежных авторов - А.А.Бунатяна, А.П.Зильбера, В.АХологорского, О.А.Долиной, В.Д.Малышева, Е.А.Дамир, М.Ферранте, Т.Р.Вейдбонкор и др. Г.Селье определил понятие "стресса" как "неспецифической реакции организма на любую его нагрузку". Хирургическая операция по своей сути является программируемым стрессом, в следствие которого происходят известные и хорошо изученные нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нейроэндокринной, выделительной систем, метаболические нарушения и др. [8,9, 12,24,25,31,52,61,80].
Выделение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы как одной из основных систем эндокринного звена адаптационного синдрома, привело к выявлению ряда так называемых стрессовых гормонов. В первую очередь к таким гормонам относятся глюкокортикоиды. Повышение уровня глюкокортикоидных гормонов происходит в так называемую острую фазу ответа (ОФО). ОФО представляет системную реакцию и является прямым следствием повреждающего влияния стресса (травма, инфекция, токсические вещества, злокачественные новообразования). ОФО начинается как местная воспалительная реакция, что приводит к выделению лизосомальных ферментов, вазоактивных аминов, простагландинов. В результате последующих сложных нейрофизиологических процессов возникает системная, ответная реакция организма на какой-либо» повреждающий агент. Следствием ответной системной реакции является активация эндокринной системы и выделение гормонов, способствующих поддержанию гомеостаза и отвечающих за физиологическую адаптацию организма [10,11, 18, 32, 49, 58, 60, 61,145,152,164, 174,176].
Для изучения изменений нейроэндокринной системы в ответ на хирургическую травму, обычно анализируют изменения ряда так называемых стрессовых гормонов. К ним, в первую очередь, относят гормоны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковй системы -соматотропний гормон, тиреотропный гормон, кортизол, альдостерон, а также другие гормоны - трийодтиронин, тироксин, инсулин, катехоламины и др., действие которых, как известно, направлено на поддержание гомеостаза и обеспечение физиологической адаптации организма к хирургическому стрессу [9, 10, 11, 12, 58, 174].
Другим показателем травматичности оперативного вмешательства считают изменение параметров ФВД. Многие авторы отмечают достаточно высокую частоту различных осложнений со стороны легочной системы у пациентов, перенесших различные полостные оперативные вмешательства, в раннем послеоперационном периоде.
Результаты открытых и лапароскопических операций на почках и лоханочно-мочеточниковом сегменте
Средняя продолжительность лапароскопических оперативных вмешательств составила» 93±20 минут, при открытых; — 74 15 минут. Статистически достоверно.(р 0,05).
Средний объем кровопотери при традиционных операциях составил 360±70мл крови (статистически; достоверно, р 0,05), эндовидеохирургических операциях достоверно (р 0,05) - 150±60мл.
По данным анализа больше интраоперационных осложнений при лапароскопических операциях 2,63% (в 2 случаях кровотечения из добавочных сосудов почки, не потребовавшие перехода к открытому доступу), чем при открытых 1,04% (1 прорезание лигатурой почечной-ножки, осложнившееся умеренным кровотечением и потребовавшее наложения дополнительной лигатуры). В послеоперационном периоде процент осложнений, при традиционном доступе значительно больше: открытые операции - 4,16%, (1: - нагноение послеоперационной раны, 2 -серомы; Г - гематома подкожно-жировой клетчатки), лапароскопические -1,31% (I -инфильтрат в области послеоперационной раны у пациентки после нефропексии).
Период лечения пациентов в стационаре после операции составил (достоверно р 0,05): при лапароскопических операциях - 6,3±2,1 дня, при открытых операциях 10,1±1,9 дней.
Период послеоперационной социальной и трудовой реабилитации у пациентов, перенесших эндоскопические вмешательства, был достоверно менее продолжительным 14,1 ±5,6 дней против 25,6±6,7 дней (традиционный доступ). Коэффициент достоверности р 0,05.
При анализе экономической стоимости хирургических вмешательств установлено, что все лапароскопические операции (сама операция без учета стоимости госпитализации, послеоперационного ведения и т.д.) достоверно (р 0,05) в полтора раза дороже аналогичных открытых.
Летальных исходов, осложнений, требующих перевода в реанимационное отделение, ни в одной из изучаемых групп не отмечено.
Среднее содержание уровня ТЗ в предоперационном периоде у пациентов сравниваемых групп находилось в нормальных пределах без статистически значимых различий между группами (р 1,2 0,05).
Отмечена тенденция к снижению интраоперационного уровня ТЗ, однако статистически достоверной разницы не выявлено (р 0,05).
В послеоперационном периоде наблюдалось небольшое повышение уровня ТЗ в крови по сравнению с исходным, но достоверности не выявлено (р 0,05).
Среднее содержание уровня ТТГ в предоперационном периоде у пациентов сравниваемых групп находилось в нормальных пределах без статистически значимых различий между группами (р 1,2 0,05).
Отмечено небольшое увеличение интраоперационного уровня ТТГ в обеих группах (незначительно выше в группе с лапароскопическими вмешательствами), однако данные без статистической достоверности (р 0,05).
В послеоперационном периоде уровень ТТГ в обеих группах незначительно выше по сравнению с исходным, достоверного различия не выявлено (р 0,05).
Среднее содержание уровня инсулина в предоперационном периоде у пациентов сравниваемых групп находилось в нормальных пределах без статистически значимых различий между группами (р 1,2 0,05).
Отмечено достоверное (р 0,05) повышение интраоперационного уровня инсулина в обеих группах, достоверно выше в группе с открытыми видами оперативных вмешательств (р 0,05).
В послеоперационном периоде нормализация уровня инсулина в группе с эндовидеохирургическими видами вмешательств достоверно быстрее (р 0,05).
Изменение уровня стрессовых гормонов в зависимости от вида оперативных вмешательств
Анализ литературных данных и собственных результатов исследования показал; что диагностика, лечение и реабилитация урологических больных с патологией верхних мочевых путей, требующей оперативного лечения, являются одной из актуальных проблем хирургической,урологии [5, 6, 7, 8, 38, 50, 53, 72, 77, 87, 92, 98, 109, 120, 144, 158, 160,179].
Наряду с традиционными операциями в последние десятилетия в урологической практике стали широко применяться эндовидеохирургическиё методы хирургического лечения.
С целью изучения травматичности, непосредственных и отдаленных результатов различных оперативных доступов проведено проспективно-ретроспективное исследование двух группа пациентов, перенесших операции на верхних мочевых путях; открытые оперативные вмешательства (ООВ) - 96 пациентов, лапароскопические оперативные вмешательства (ЛОВ) - 76 пациентов. Исследование включило в себя сравнительный анализ косвенных критериев хирургического стресса на организм (длина разреза, длительность операции, длительность послеоперационного и восстановительного периода; интраоперационные осложнения), так и специфических (изменения нейрогуморального звена, параметров внешнего дыхания, степени выраженности болевого синдрома).
Традиционная оценка эффективности лечения и исходов заболеваний, основанная на использовании критериев продолжительности жизни (средней продолжительности жизни, уровне смертности и т.д.), в настоящее время экспертами ВОЗ признается малоинформативной.
Исходя из этого исследовательская группа ВОЗ предложила рассматривать вопросы эффективности и качества медицинской помощи с точки зрения изучения качества жизни пациентов - как наиболее объективного критерия.
Так, при сравнении традиционной, лапароскопической и холецистэктомии из мини-доступа установлено, что отличия качества жизни пациентов в изучаемых группах в первые три года после проведения оперативного лечения свидетельствуют о более длительном восстановительном периоде пациентов, перенесших традиционную холецистэктомию (Ф.А.Шпаченко, 2002).
Основным фактором травматичности при открытых оперативных вмешательствах служит непосредственно объем раны (пересечение мышечно-апоневротических слоев, крупных кровеносных сосудов и нервов), а при лапароскопических - наложение напряженного карбоксиперитонеума, что подтверждается работами ряда отечественных и зарубежных авторов.
Анализируя такой показатель, как продолжительность оперативного вмешательства, нами было выявлено, что большее время занимают лапароскопические операции 93±20 минут, открытые - 74±15 минут.
Благодаря развитию новых технологий и инструментов, появлению в арсенале хирурга видеотехники, оптических приборов, световодов, и учитывая рост важности социально-экономического фактора (стоимость лечения и качества жизни оперированных больных), в настоящее время получили признание и широкое развитие, так называемые миниинвазивные технологии.
По сегодняшний, день ряд авторов наравне с оценкой высокой эффективности минимальноинвазивных операций отмечают и ряд недостатков, в первую очередь это большое число интраоперационных осложнений, высокая, стоимость. В нашем исследовании это утверждение не имело явных подтверждений, незначительно больше количество осложнений по сравнению с открытыми,операциями (ЛОВ - 2,63%,, ООВ - 1,04%). При этом в послеоперационном периоде- наблюдалось значительное превосходство количества осложнений у оперированных открытыми доступами - 4,16% (ЛОВ - 1,31%), что несомненно связано с большим объемом хирургической травмы.
Средний объем кровопотери при традиционных операциях составил 360±70мл крови (статистически достоверно, р 0,05), эндовидеохирургических операциях достоверно (р 0$5) - 150±60мл.
Возможность более ранней активизации, время, проведенное, пациентом в хирургическом стационаре после операции, напрямую зависит от степени, хирургической травмы, и, соответственно, от выполненного хирургического лечения. Несомненно, эти показатели не являются- объективными, но оценка этих параметров как компонентові многофакторного анализа травматичности оперативных вмешательств является вполне обоснованной. Активация и дальнейшая реабилитация лапароскопически оперированных больных достоверно протекает в более ранние сроки по сравнению с традиционно оперированными.
Похожие диссертации на Сравнительный анализ лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств на верхних мочевых путях
