Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Этиология, патогенез, клинические особенности различных форм хронических ринитов 13
1.2. Вопросы классификации различных форм хронических ринитов 17
1.3. Лечение различных форм хронических ринитов 22
1.3.1. Консервативные способы лечения 23
1.3.2. Хирургические способы лечения 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Материалы и методы 42
2.2.1. Исследование дыхательной функции носа 43
2.2.2. Эндоскопическое обследование полости носа 44
2.2.3. Лучевые методы исследования 45
2.2.4.Исследование чувствительности и секреторной активности слизистой оболочки полости носа 46
2.2.5.Исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа 47
ГЛАВА 3. Методы лечения 48
3.1. Виды хирургического вмешательства у больных различными формами хронических ринитов 48
3.1.1. Лазерная коагуляция нижних носовых раковин 49
3.1.2. Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин 53
3.1.3. Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин 57
3.1.4. Электрокаустика нижних носовых раковин 60
ГЛАВА 4. Результаты лечения 63
4.1. Лазерная коагуляция нижних носовых раковин 63
4.2. Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин 80
4.3. Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин 95
4.4. Электрокаустика нижних носовых раковин 110
ГЛАВА 5. Анализ эффективности хирургического лечения больных различными формами хронических ринитов 119
5.1. Анализ ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения больных хроническими ринитами с использованием различных видов воздействия 119
5.2. Практические возможности применения различных видов хирургического лечения у больных хроническими ринитами 132
Заключение 136
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Список литературы 162
- Этиология, патогенез, клинические особенности различных форм хронических ринитов
- Общая характеристика больных
- Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин
- Лазерная коагуляция нижних носовых раковин
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Занимая существенное место в общей структуре заболеваний верхних дыхательных путей, хронические риниты имеют важное медицинское и социальное значение. По результатам эпидемиологических исследований около 20% населения страдают хроническим ринитом, до 40% периодически отмечают наличие тех или иных симптомов данной патологии (Sibbald В., Rink Е. 1991; Sibbald В. 1995; Ильина Н.И. 1996, 1997; Mygind N., Dahl R. 1996). Хронические риниты не только значительно ухудшают качество жизни пациентов, но и способствуют развитию патологических состояний других отделов дыхательной системы (Proctor D.F., 1997), отрицательно влияют на функциональное состояние практически всех органов и систем организма (Пискунов Г.З., Пискунов С.З. 2002, 2006; Овчинников Ю.М., Гамов В.П. 2003; Thompson А.К., Juniper Е., Meltzer Е.О. 2000; Zendejas C.L. et al. 2003). В последние годы отмечается рост числа заболеваний полости носа и околоносовых пазух в абсолютных цифрах и их удельная доля в структуре ЛОР-патологии (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С. 2003).
Несмотря на длительную историю изучения проблемы хронических ринитов, многие вопросы, в том числе классификация, диагностика и способы лечения ринитов, остаются нерешёнными (Овчинников Ю.М., 1997). В частности, до сих пор актуальной проблемой является лечение больных аллергическим ринитом, заболеваемость которым в последние годы неуклонно растет. Зачастую многочисленные методы лечения аллергического ринита оказываются недостаточно эффективными, отмечаются частые рецидивы и обострения заболевания (Лопатин А.С, Гущин И.С., Емельянов А.В. 2001).
Хирургическое лечение больных с различными формами хронических ринитов является порой единственно эффективным (Пискунов С.З. 1986; Гаращенко Т.И. 1997; Митин Ю.В., Михайловский Д.О. 1993). В настоящее время арсенал способов и средств хирургического воздействия на носовые /
2 раковины достаточно широк и разнообразен. До сих пор проводятся такие
операции как конхотомия, электрокоагуляция и криодеструкция носовых
раковин. Широкое распространение получили подслизистая вазотомия,
ультразвуковая дезинтеграция, лазерная коагуляция носовых раковин. В
последнее время в полости носа используются радиохирургические,
холодноплазменные, вакуумные и другие высокотехнологичные
хирургические методы воздействия.
По мнению ряда авторов в результате многих способов воздействия в полости носа возникают необратимые повреждения слизистой оболочки носовых раковин, что в конечном итоге приводит к метаплазии, рубцеванию, атрофическим процессам и функциональным нарушениям (Пискунов С.З. 1986,1987; Калашник М.В. 1987; Туленосов И.С. 2004; Плужников М.С. и др. 2005; Егоров В.И., Козаренко А.В., Казакова Э.Ю. 2006). В ряде случаев хирургическое лечение различных форм хронического ринита оказывается недостаточно эффективным. Учитывая физиологическую роль мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, образующего первую линию защиты дыхательных путей (Пискунов С.З., Пискунов Г.З 1991; Быкова В.П. 1993; Плужников М.С. и др. 2005; Mygind N. 1978), в последние годы щадящие операции на носовых раковинах находят все большее число сторонников.
Однако до настоящего времени остается актуальным вопрос о рациональности и эффективности применения того или иного способа хирургического воздействия при лечении больных хроническими ринитами. Отсутствуют чёткие рекомендации к применению конкретного метода операции и способа хирургического лечения при различных формах хронических ринитов. В литературе практически нет сравнительных данных о безопасности различных методов воздействия, их влиянии на слизистую оболочку и другие структуры носовых раковин. Внедрение в клиническую практику новых функциональных методов лечения больных с различными формами хронических ринитов и их сравнительный анализ представляют значительный интерес для оториноларингологии на современном этапе.
Цель исследования.
Провести сравнительный анализ эффективности, безопасности и функциональности различных способов хирургического вмешательства у больных хроническими ринитами. Задачи исследования.
1. Провести сравнительный анализ влияния различных методов
хирургического вмешательства на динамику клинических проявлений,
состояние респираторной, транспортной функций полости носа у больных
хроническими ринитами
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных различными формами хронических ринитов.
Оценить эффективность и целесообразность применения современных высокотехнологичных лазерных вмешательств на носовых раковинах в сравнении с традиционными методами операций.
Провести сравнительный анализ эффективности ИАГ- гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров при проведении подслизистой коагуляции нижних носовых раковин у больных различными формами хронических ринитов.
Работа выполнена по плану научно-исследовательской работы ММА имени И.М. Сеченова, номер государственной регистрации № 13.5/01.200.11.0481 "Разработка новых методов диагностики и лечения больных с заболеваниями носа, околоносовых пазух, гортаноглотки и уха", на базе кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова.
Научная новизна работы.
1. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности наиболее
распространенных методов хирургического лечения больных различными
формами хронических ринитов, включая современные высокотехнологичные
воздействия при помощи лазерного излучения.
2. Впервые проведен сравнительный анализ влияния различных методов
хирургического вмешательства на функции слизистой оболочки полости носа.
3. На основе анализа ближайших и отдаленных результатов впервые
выполнена сравнительная комплексная оценка функциональности различных видов операций на носовых раковинах.
4. Впервые разработаны показания к выбору конкретного метода операции
и способа воздействия при различных формах хронических ринитов.
Практическая ценность работы.
Определены наиболее эффективные, рациональные и безопасные методы хирургического вмешательства на носовых раковинах у больных различными формами хронических ринитов. На основе анализа результатов лечения показаны преимущества лазерного воздействия и подслизистой вазотомии при лечении больных различными формами хронических ринитов.
Проведена оценка практических возможностей применения различных видов и методов хирургического лечения у больных хроническими ринитами.
Предложены конкретные схемы практического ведения больных с различными формами хронических ринитов. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность хирургического лечения больных хроническими
ринитами обусловлена формой заболевания, а также конкретным способом,
видом и методом воздействия.
Наиболее оптимальным методом хирургического лечения больных различными формами хронических ринитов является высокоэнергетическое лазерное воздействие, обеспечивающее выраженное и длительное улучшение функций полости носа при отсутствии какого-либо отрицательного влияния на состояние слизистой оболочки полости носа.
Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин по совокупности положительного влияния на различные функции полости носа во многом сравнима с методом лазерного воздействия и существенно опережает такие способы хирургического лечения, как ультразвуковая дезинтеграция и электрокаустика.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на:
5 - научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА им.
И.М.Сеченова; - заседаниях Московского научного общества
оториноларингологов; - научно-практических конференциях
оториноларингологического общества Тульской области; - заседании научного
общества оториноларингологов Владимирской области 15.09.05г.; - научно-
практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в
медицине», г.Санкт-Петербург, 25-26 мая 2006г.; - II научно-практической
конференции оториноларингологов Южного федерального округа. - г.Майкоп.
- 28-29 сентября 2006г.; - юбилейной конференции, посвященной 110-летию
клиники болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова «Клиника
болезней уха, горла и носа: из XIX в XXI век». - Москва. - 06.10.06г.; - VII
конгрессе Российского общества ринологов, г. Таганрог, 30 мая - 01 июня
2007г.; - научно-практической конференции оториноларингологов
Центрального федерального округа РФ «Лазерные технологии в
оториноларингологии», г.Тула, 26-28 сентября 2007г.; - Всероссийской
научно-практической конференции «100 лет российской
оториноларингологии: достижения и перспективы», г.Санкт-Петербург, 23-24 апреля 2008г.; - конференции Российского общества ринологов, г.Калуга, 29 -31 мая 2008г.
Внедрение в практику.
Методы лечения больных с помощью излучения хирургических лазеров широко используются в клинике болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова, в ЛОР-отделении Тульской областной больницы, в ЛОР-отделении Сходненской городской больницы Московской области.
Структура и объём работы.
Текст диссертации изложен на 161 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и библиографии, включающей 200 источников, в том числе 165 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 90 рисунками и 50 таблицами.
Этиология, патогенез, клинические особенности различных форм хронических ринитов
Хронические процессы полости носа и околоносовых пазух являются следствием необратимых изменений, возникающих в слизистой оболочке полости носа, уменьшения объема ее секретирующей поверхности, метаплазии цилиндрического мерцательного эпителия, снижения уровня секреторных иммуноглобулинов, лизоцима, уровня бактерицидной активности и комплемента (165; 166; 182). Все это приводит к снижению иммунологической реактивности организма в целом (157).
В возникновении хронического ринита имеют значение многие факторы: прежде всего профессиональные вредности (контрастная температура, пыль, газы), вредные привычки (курение, прием алкоголя), общие заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность, неврозы, вегетодистония, эндокринные нарушения, колиты и др.). В этиологии хронического насморка важную роль играет сенсибилизация организма к бактериальным и тканевым аллергенам, а также повышенная чувствительность слизистой оболочки полости носа к различным промышленным, бытовым, пищевым, лекарственным и растительного происхождения антигенам (46).
Под влиянием хронического процесса происходят дегенеративные изменения нервных окончаний и нервных волокон, то есть трофические расстройства, что усугубляет функциональные и морфологические сдвиги в слизистой оболочке полости носа, а в ряде случаев - даже в костной и хрящевой ткани (44).
Раздражение окончаний тройничного нерва слизистой оболочки полости носа вдыхаемым воздухом, как можно полагать на основании анатомо-физиологических данных (66; 74; 85), распространяется к ядрам этого нерва, расположенным в Варолиевом мосту. Нейроны последних тесно связаны с ретикулярной формацией ствола мозга, через посредство которой возбуждение может передаваться в восходящем направлении и охватывать гипоталамус и таламус с последующим распространением к коре мозга. Таким образом, происходит стимуляция гипоталамуса, который является вегетативным центром мозга, оказывающим влияние на вегетативную нервную систему. Исходя из этих данных, можно понять механизм расстройств центральной гемодинамики, изменение функционального состояния коры головного мозга и других органов и систем организма при острых и хронических ринитах, сопровождающихся нарушением носового дыхания (46). Следует также отметить, что богатая иннервация слизистой оболочки создает возможность изменения микроокружения лимфоидных клеток в зависимости от центральных влияний (46; 65).
В многочисленных клинических и морфологических исследованиях, посвященных вазомоторному и гипертрофическому риниту (6; 14; 38; 49; 50; 116; 117; 155), отмечено, что ведущим фактором в патогенезе развивающихся морфологических и функциональных нарушений при этих формах ринита является набухание кавернозных сплетений, переполнение их кровью, приводящее к увеличению размеров носовых раковин и затруднению носового дыхания. В последующем под влиянием хронического катарального и продуктивного воспаления происходит гиперплазия всех тканей раковины, начиная с эпителия желез, соединительной ткани, и кончая ее костной основой (121; 152).
Одной из возможных причин развития вазомоторного ринита является остеохондроз верхнешейного отдела позвоночного столба (82).
В настоящее время существенно расширились представления о функциях эндотелия. Системная эндотелиальная дисфункция рассматривается как универсальное звено патогенеза значительного числа заболеваний (37; 92). Вазомоторная форма дисфункции эндотелия чаще проявляется изменениями вазодилататорных реакций. У больных аллергическим ринитом нарушены механизмы эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации, вазомоторным — только эндотелий-зависимой вазодилатации (137). Одним из эндогенных факторов патологических изменений слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных вазомоторным ринитом является гиперреактивность адренергических и холинергических нервных окончаний. Избыточное вегетативное обеспечение деятельности слизистой оболочки полости носа усиливает её уязвимость и может приводить к длительному функциональному напряжению и нарушению трофического состояния даже при незначительных колебаниях параметров внешней среды, а также под воздействием механических, инфекционных и психогенных факторов (9; 141; 164). Большое значение в возникновении вазомоторного ринита придаётся вегетативной иннервации слизистой оболочки полости носа, в результате её дисбаланса происходит увеличение кровенаполнения кавернозной ткани носовых раковин. Имеет место незначительное преобладание симпатоадреналовой системы (11).
Аллергический ринит является очень распространенным заболеванием. Распространенность его в различных странах мира составляет от 4 до 32% (34; 36; 60). Наиболее частыми причинами аллергических ринитов являются пыльцевые аллергены, домашняя пыль и содержащиеся в ней клещи дерматофагоидес, затем — аллергены низших грибов, эпидермальные аллергены (шерсть животных), реже — пищевые и лекарственные аллергены (133; 198).
Хронический аллергический ринит или круглогодичный характеризуется наличием симптомов ринита в течение всего года и вызывается в результате постоянно существующего контакта пациента с аллергенами (34; 36). Этими аллергенами могут быть шерсть животных, клещи домашней пыли и многие другие. Постоянная воспалительная реакция приводит к постепенной гипертрофии слизистой оболочки (15; 17), что усугубляет течение ринита, делает его симптомы более тягостными.
Общая характеристика больных
В наше исследование вошли 170 пациентов с различными формами хронических ринитов, которые находились на лечении в клинике болезней уха горла и носа ММА имени И.М. Сеченова в 2005 - 2008 годах. Ведущим симптомом заболевания у всех данных больных было затруднение носового дыхания. В настоящем исследовании оценка эффективности хирургических способов лечения больных хроническими ринитами проводилась с учётом степени уменьшения патологических проявлений заболевания и восстановления или сохранения функциональных свойств слизистой оболочки полости носа, а также стойкости лечебного эффекта.
Из группы исследования 114 пациентов были оперированы автором лично, 56 - данные архивного материала клиники болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова. Группа исследования из архива клиники набиралась с использованием случайных чисел, что указывает на репрезентативность данной выборки. После проверки закона распределения во всех исследуемых группах больных, полученные данные были обработаны статистически.
В нашей работе мы использовали классификацию Дайняк Л.Б. (1966, 1987гг) с учётом современных взглядов на проблему аллергического ринита (5; 73; 77; 103; 105; 119; 120; 138; 198). Используя данную классификацию, был возможен статистический анализ архивного материала, обработка которого проводилась на основе МКБ-10 (Конференция ВОЗ, г.Женева, 1989г). В наше исследование были включены пациенты с гипертрофическим ринитом, вазомоторным аллергическим (круглогодичным) ринитом и вазомоторным нейровегетативным ринитом.
В группу исследования были включены пациенты с круглогодичным аллергическим ринитом, несмотря на то, что целесообразность хирургического лечения у данных пациентов обсуждается (80; 107; 158; 183; 186; 195). Во всех случаях диагноз аллергического ринита был подтверждён аллергологом. Проводимые ранее курсы консервативного лечения данным пациентам были практически неэффективными. Все больные этой группы постоянно ежедневно и длительно использовали сосудосуживающие капли. Учитывая данный факт, можно было предположить наличие у них смешанного характера хронического процесса с элементами вторичной гипертрофии медикаментозной формы хронического ринита. Хирургическое лечение таким больным расценивалось как "операция последней надежды". Только в этом случае, а также по согласованию с аллергологом, а в некоторых случаях и пульмонологом, принималось решение о целесообразности хирургической коррекции носового дыхания. Распределение пациентов по полу, возрасту и формам хронического ринита представлены в таблицах 1, 2, и на рисунке 1. 37 38 Длительность заболевания у всех пациентов была более 6 месяцев, в подавляющем большинстве случаев - более года (у 163 пациентов 95,89%). В 61 клиническом случае хирургическое вмешательство проводилось повторно, из них у 9 пациентов в анамнезе было 2 и более хирургических вмешательств на нижних носовых раковинах. Распределение пациентов, оперированных ранее, по формам хронического ринита представлено на рисунке 2. Критерием исключения из исследования было наличие у пациентов с хроническими ринитами сопутствующей патологии полости носа, носоглотки и околоносовых пазух, требовавшей хирургического вмешательства. Наличие в исследуемой группе другой сопутствующей ЛОР-патологии представлено в таблице 3. Сопутствующие соматические заболевания исследуемой группы пациентов представлены в таблице 4.
Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин
В наше исследование вошли 170 пациентов с различными формами хронических ринитов, которые находились на лечении в клинике болезней уха горла и носа ММА имени И.М. Сеченова в 2005 - 2008 годах. Ведущим симптомом заболевания у всех данных больных было затруднение носового дыхания. В настоящем исследовании оценка эффективности хирургических способов лечения больных хроническими ринитами проводилась с учётом степени уменьшения патологических проявлений заболевания и восстановления или сохранения функциональных свойств слизистой оболочки полости носа, а также стойкости лечебного эффекта.
Из группы исследования 114 пациентов были оперированы автором лично, 56 - данные архивного материала клиники болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова. Группа исследования из архива клиники набиралась с использованием случайных чисел, что указывает на репрезентативность данной выборки. После проверки закона распределения во всех исследуемых группах больных, полученные данные были обработаны статистически.
В нашей работе мы использовали классификацию Дайняк Л.Б. (1966, 1987гг) с учётом современных взглядов на проблему аллергического ринита (5; 73; 77; 103; 105; 119; 120; 138; 198). Используя данную классификацию, был возможен статистический анализ архивного материала, обработка которого проводилась на основе МКБ-10 (Конференция ВОЗ, г.Женева, 1989г). В наше исследование были включены пациенты с гипертрофическим ринитом, вазомоторным аллергическим (круглогодичным) ринитом и вазомоторным нейровегетативным ринитом.
В группу исследования были включены пациенты с круглогодичным аллергическим ринитом, несмотря на то, что целесообразность хирургического лечения у данных пациентов обсуждается (80; 107; 158; 183; 186; 195). Во всех случаях диагноз аллергического ринита был подтверждён аллергологом. Проводимые ранее курсы консервативного лечения данным пациентам были практически неэффективными. Все больные этой группы постоянно ежедневно и длительно использовали сосудосуживающие капли. Учитывая данный факт, можно было предположить наличие у них смешанного характера хронического процесса с элементами вторичной гипертрофии медикаментозной формы хронического ринита. Хирургическое лечение таким больным расценивалось как "операция последней надежды". Только в этом случае, а также по согласованию с аллергологом, а в некоторых случаях и пульмонологом, принималось решение о целесообразности хирургической коррекции носового дыхания. Распределение пациентов по полу, возрасту и формам хронического ринита представлены в таблицах 1, 2, и на рисунке 1. 37 38 Длительность заболевания у всех пациентов была более 6 месяцев, в подавляющем большинстве случаев - более года (у 163 пациентов 95,89%). В 61 клиническом случае хирургическое вмешательство проводилось повторно, из них у 9 пациентов в анамнезе было 2 и более хирургических вмешательств на нижних носовых раковинах. Распределение пациентов, оперированных ранее, по формам хронического ринита представлено на рисунке 2. Критерием исключения из исследования было наличие у пациентов с хроническими ринитами сопутствующей патологии полости носа, носоглотки и околоносовых пазух, требовавшей хирургического вмешательства. Наличие в исследуемой группе другой сопутствующей ЛОР-патологии представлено в таблице 3. Сопутствующие соматические заболевания исследуемой группы пациентов представлены в таблице 4. Пациенты после подслизистой вазотомии нижних носовых раковин должны были находиться под наблюдением медицинским персоналом, в полости носа в течение суток у всех пациентов находились тампоны с целью прижатия отсепарованных тканей носовой раковины к её костному остову. Тампоны удалялись на следующий день после вмешательства. Реактивные явления после подслизистой вазотомии нижних носовых раковин во всех клинических случаях были выражены умеренно или незначительно. В послеоперационном периоде больным требовалось проведение туалета полости носа. Практически у всех пациентов наблюдался отёк нижних носовых раковин от незначительного до умеренно выраженного. Носовое дыхание практически у всех пациентов после подслизистой вазотомии нижних носовых раковин после удаления тампонов было достаточным, назначения сосудосуживающих капель не потребовалось ни в одном клиническом случае. Практически во всех случаях отмечалось наличие раневого отделяемого в общих носовых ходах. Наличие и степень выраженности реактивных явлений у больных с хроническими ринитами после подслизистои вазотомии нижних носовых раковин представлены в таблице 34 и на рисунках 53-55. В течение первых 5-7 суток после подслизистои вазотомии нижних носовых раковин всем пациентам назначалось орошение полости носа водно-солевыми растворами - Aqua maris, маример, физиомер, салин и т.п. Пациенты с круглогодичным аллергическим ринитом после операции также использовали топические стероиды (назонекс, фликсоназе, тафен, насобек и т.п.) в стандартных дозировках в течение 1-3 месяцев. Данные препараты назначались через 2 — 3 дня после вмешательства. Реактивные явления в полости носа у всех больных сохранялись в течение 5-10 дней. Общее состояние пациентов в послеоперационном периоде оставалось удовлетворительным, каких-либо неблагоприятных явлений и ухудшения со стороны соматического статуса не наблюдалось. В 8 клинических случаях отмечался подъём температуры в течение 1-3 суток до субфебрильных цифр. Температурная реакция была непродолжительной и не потребовала назначения дополнительно какого-либо лечения. Через 10-12 дней и 1 месяц после вмешательства у 20 пациентов было проведено исследование мукоцилиарного транспорта и риноманометрия. Сравнительные результаты данных исследований с дооперационными представлены в таблицах 35 - 39 и на рисунках 56-58. После подслизистой вазотомии нижних носовых раковин практически у всех пациентов отмечалось улучшение мукоцилиарного транспорта. Результаты исследования мукоцилиарного транспорта обработаны статистически и представлены в таблице 40. Статистическая обработка полученных результатов времени мукоцилиарного транспорта приведена в разделе 3.1.
Улучшение мукоцилиарного транспорта после подслизистой вазотомии нижних носовых раковин в наибольшей степени было выражено у больных вазомоторным нейровегетативным ринитом, практически отсутствовало - у больных аллергическим круглогодичным ринитом, несмотря на проводимые курсы топических стероидов в послеоперационном периоде.
Лазерная коагуляция нижних носовых раковин
Значительных отличий при проведении лазерной коагуляции, ультразвуковой дезинтеграции, подслизистой вазотомии и электрокаустики нижних носовых раковин не было. Более широкие противопоказания к проведению хирургического лечения в группе исследования имели пациенты, которым была выполнена ультразвуковая дезинтеграция и подслизистая вазотомия нижних носовых раковин — отмечался строгий контроль к показателям свёртывающей системы крови и соматическому состоянию. Практически у всех пациентов во время проведения подслизистой вазотомии нижних носовых раковин и у многих во время ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин отмечалось выраженное в той или иной степени кровотечение, которое соответственно в 100% и 16,7% потребовало тампонирования полости носа различными способами на сутки. Наличие тампонов в полости носа значительно ухудшило качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. После лазерной коагуляции и электрокаустики нижних носовых раковин тампонирование полости носа не производилось.
Для проведения лазерных операций и ультразвуковой дезинтеграции необходимо наличие дорогостоящей аппаратуры и специально обученного медицинского персонала. Для проведения подслизистой вазотомии никакого специального инструментария не требуется.
Через 2-3 часа после лазерных операций и после электрокаустики все пациенты могли покинуть стационар, необходимости в наблюдении медицинским персоналом за данными больными не было. Пациенты 120 после ультразвукового воздействия и после подслизистои вазотомии нижних носовых раковин в первые сутки после операции должны были находиться под наблюдением медицинским персоналом. В течение суток у всех пациентов после подслизистои вазотомии в полости носа находились тампоны с целью прижатия отсепарованных тканей носовой раковины к её костному остову. Реактивные явления после воздействия лазерного излучения были минимальными, необходимости в ежедневном туалете полости носа не было. Носовое дыхание практически у всех пациентов после лазерного воздействия в полости носа было достаточным, назначения сосудосуживающих капель не потребовалось ни в одном клиническом случае. Реактивные явления в полости носа у всех больных сохранялись в течение 3 - 10 дней. Общее состояние пациентов в послеоперационном периоде оставалось удовлетворительным, каких-либо неблагоприятных явлений и ухудшения со стороны соматического статуса не наблюдалось. В 2 клинических случаях отмечался подъём температуры в течение 1-3 суток до субфебрильных цифр, 4 пациента отмечали головную боль в течение суток после операции, из них 1 - на фоне субфебрильной реакции. Данные явления купировались самостоятельно и не потребовали назначения дополнительно какого-либо лечения. После ультразвуковой дезинтеграции реактивные явления были достаточно выраженными, отмечалось значительное или умеренное затруднение носового дыхания. Реактивные явления в полости носа сохранялись в среднем в течение 8-12 дней. Пациенты после операции нуждались в ежедневном туалете полости носа. Общее состояние пациентов в послеоперационном периоде оставалось удовлетворительным, каких-либо неблагоприятных явлений и ухудшения со стороны соматического статуса не наблюдалось. В 4 клинических случаях отмечался подъём температуры в течение 1—3 суток до субфебрильных цифр, 2 пациента отмечали головную боль в течение суток после операции. Данные явления купировались самостоятельно и не потребовали назначения дополнительно какого-либо лечения. 121 Реактивные явления после подслизистои вазотомии во всех клинических случаях были выражены умеренно или незначительно. В послеоперационном периоде больным требовалось проведение туалета полости носа. Носовое дыхание практически у всех пациентов после подслизистои вазотомии нижних носовых раковин после удаления тампонов было достаточным, назначения сосудосуживающих капель не потребовалось ни в одном клиническом случае. Реактивные явления в полости носа у всех больных сохранялись в течение 5-10 дней. Общее состояние пациентов в послеоперационном периоде оставалось удовлетворительным, каких-либо неблагоприятных явлений и ухудшения со стороны соматического статуса не наблюдалось. В 8 клинических случаях отмечался непродолжительный подъём температуры в течение 1 - 3 суток до субфебрильных цифр. Реактивные явления в полости носа после электрокаустики у всех больных были выражены в значительной степени, отмечалась значительная степень затруднения носового дыхания. Пациенты нуждались в ежедневном туалете полости носа. Реактивные явления в полости носа после электрокаустики сохранялись в течение 12 — 14 дней. Общее состояние пациентов в послеоперационном периоде оставалось удовлетворительным, каких-либо неблагоприятных явлений и ухудшения со стороны соматического статуса не наблюдалось. В 3 клинических случаях отмечался подъём температуры в течение 1—2 суток до субфебрильных цифр, Данные явления купировались самостоятельно и не потребовали назначения дополнительно какого-либо лечения.
