Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы, в свете новых данных об активном участии воспаления
в атеросклеротическом процессе, стало возможно по-новому взглянуть на концепцию патогенеза атеросклероза. Активное участие в атерогенезе различных, в первую очередь воспалительных, клеток крови придает болезни характер хронического вялотекущего воспалительного заболевания. В настоящее время очевидно, что процессы воспаления играют ведущую роль на всех этапах патологического состояния, инициируя начальные изменения, способствуя прогрессированию и развитию осложнений [Грацианский Н.А.,
2012; Libby P., 2002; Ross R.,1999].
Причиной острого атеротромботического события является нарушение целостности атеросклеротической бляшки с последующим образованием тромба. Большой интерес исследователей вызывает необычная особенность атеросклероза вызывать осложнения одновременно или почти одновременно в нескольких сосудистых областях, относящихся к одному или различным бассейнам кровоснабжения. Одной из наиболее вероятных причин такой системности является участие в патогенезе подобных изменений медиаторов воспаления [Шевченко О.П., Мишнев О.Д., Шевченко А.О., 2005; Asakura M.,
2001].
Острый коронарный синдром (ОКС), объединяющий нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда, характеризуется непредсказуемостью развития и связан с высоким риском осложнений и смерти. Появление клинических признаков ОКС свидетельствует об уже свершившемся повреждении атеросклеротической бляшки и образовании тромба в просвете коронарной артерии. В связи с этим очень важной, но в настоящее время нерешенной проблемой является выявление признаков, предвещающих готовящуюся катастрофу.
Прогноз больных, госпитализированных с предполагаемым ОКС,
в немалой степени определяется тем, насколько своевременно поставлен
диагноз и начато адекватное лечение. Для диагностики ОКС широко применяются методы, позволяющие выявить изменения, соответствующие тем или иным звеньям патогенеза заболевания, и большинство из них основано на выявлении очагов некроза или преходящих нарушений функции миокарда. Одной из важных современных задач является выявление таких показателей, которые бы позволили предсказывать развитие острого коронарного синдрома, или диагностировать его у больных до того, как разовьются необратимые изменения в миокарде. Несмотря на успешное внедрение в клиническую практику тестов для определения тропонинов, сохраняется необходимость в новых маркерах, которые позволили бы провести раннюю диагностику ОКС или выявить признаки ишемии миокарда при отсутствии очагов некроза кардиомиоцитов.
В последнее десятилетие во всем мире активно изучается связь новых факторов и медиаторов неоангиогенеза, деструкции тканей, тромбообразования с риском сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Однако, клиническое значение этих тестов, в особенности сравнительная характеристика их диагностической и практической значимости у больных ишемической болезнью сердца, на основании которой можно сделать заключение об их практическом применении и приемлемости, до сих пор не изучены.
Цель исследования
Провести сравнительный анализ клинического значения биомаркеров, патогенетически связанных с атерогенезом и атеротромбозом, у больных острым коронарным синдромом и на основании полученных результатов разработать мультимаркерный показатель для диагностики острого коронарного синдрома.
Задачи исследования
1. У больных острым коронарным синдромом, стабильной стенокардией и лиц без ишемической болезни сердца (ИБС) оценить содержание С- реактивного белка, гаптоглобина, церулоплазмина, ассоциированного с беременностью протеина плазмы PAPP-A, IgG антител к кардиолипину, неоптерина, фибриногена, гомоцистеина, растворимой формы лиганда CD40 (sCD40L), растворимой формы сосудистых молекул клеточной адгезии – (sVCAM-1) и плацентарного фактора роста (PlGF) и изучить связь полученных показателей с клиническими проявлениями и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Рассчитать пороговые значения концентраций исследуемых маркеров для диагностики острого коронарного синдрома.
3. Провести сравнительный анализ чувствительности, специфичности, аккуратности и точности изучаемых биомаркеров у больных острым коронарным синдромом.
4. Оценить клиническую эффективность применения изучаемых биомаркеров для диагностики острого коронарного синдрома на основании расчета и анализа значений показателя перераспределения NRI (Net Reclassification Improvement).
5. Разработать комплексный мультимаркерный показатель для диагностики острого коронарного синдрома.
Научная новизна исследования
Впервые проведен комплексный анализ содержания в плазме крови у больных ИБС одиннадцати патогенетически значимых клинико-лабораторных маркеров, отражающих активность воспаления, тромбообразования, неоангиогенеза, состояния оксидативного равновесия и деструкции тканей; с использованием ряда математических моделей оценена эффективность их клинического применения при диагностике острого коронарного синдрома.
Впервые установлено, что из числа патогенетически значимых биомаркеров лишь определение концентрации в крови PAPP-A способствует достоверному улучшению ранней диагностики ОКС на фоне рутинного использования качественного теста на тропонин I.
Разработан новый мультимаркерный показатель MultiHPC, рассчитываемый на основании определения концентрации в крови одновременно трех биомаркеров – PAPP-A, С-реактивного белка и гаптоглобина, и доказано, что его применение позволяет достоверно улучшить диагностику ОКС у больных с отрицательными результатами теста на тропонин I.
Практическое значение работы
Результаты проведенного исследования могут быть использованы для выявления больных с повышенным риском нежелательных сердечно- сосудистых событий. Практическое значение имеют разработанные в ходе исследования рекомендации по использованию лабораторных биомаркеров для диагностики острого коронарного синдрома.
Новый мультимаркерный показатель MultiHPC, учитывающий концентрации в крови одновременно трех биомаркеров – PAPP-A, С-реактивного белка и гаптоглобина, позволит существенно улучшить диагностику ОКС у больных с отрицательными результатами теста на тропонин I.
Основные положения, выдвигаемые на защиту
1. Острый коронарный синдром сопровождается значимым повышением концентрации в крови С-реактивного белка, гаптоглобина, неоптерина, фибриногена, растворимой формы лиганда CD40, ассоциированного с беременностью белка плазмы PAPP-A, плацентарного фактора роста PlGF, растворимой формы сосудистых молекул клеточной адгезии sVCAM-1 и снижением концентрации церулоплазмина.
2. Анализ результатов исследования с применением современных методов статистического анализа и математического моделирования показал, что из всех исследованных биомаркеров, лишь определение уровней ассоциированного с беременностью протеина плазмы PAPP-A способствует улучшению диагностики острого коронарного синдрома при использовании совместно с определением уровней тропонина I.
3. Определение мультимаркерного показателя MultiHPC, рассчитываемого на основании измерения концентрации в крови одновременно трех биомаркеров – гаптоглобина, PAPP-A и С-реактивного белка приводит к улучшению диагностики ОКС у больных с отрицательными результатами теста на тропонин I.
Реализация результатов исследования
Результаты исследований внедрены в клиническую практику кардиологического отделения МУЗ «Люберецкая районная больница №1» Управления здравоохранения Московской области, г.Люберцы, ФГБУ
«Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, кардиохирургического отделения № 3 (коронарной хирургии и трансплантации сердца) ФГБУ «Федерального научного центра трансплантологии искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздрава России, используются в циклах повышения квалификации врачей на кафедре кардиологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО
«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены 20 декабря 2012 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры кардиологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российского национального исследовательского медицинского
университета имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, кардиологического отделения МУЗ «Люберецкая районная больница №1» Управления здравоохранения Московской области, г.Люберцы и сотрудников кардиологического отделения №1 ФГБУ «Клинической больницы» Управления делами Президента Российской Федерации. Материалы диссертации доложены на Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология» в Москве (2011 г.), на научно-практической конференции в Луховицкой центральной районной больнице г. Луховицы Московской области (2011 г.), на межрайонной научно-практической конференции «Здоровое сердце» в г.Люберцы (2012 г.), на XIX Российском национальном конгрессе
«Человек и Лекарство» в Москве (2012 г.), на Всероссийском конгрессе терапевтов 6 ноября 2012 года (г. Москва).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 8 статей -
в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
![Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4442/185364.png "Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс] Позднякова Оксана Юрьевна")
