Введение к работе
Актуальность темы. Эксперты Всемирной организации здравоохранения охарактеризовали метаболический синдром (МС) как «пандемию XXI века». В проекте рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2007) МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертензии (АГ).
Среди основных механизмов развития АГ при МС обсуждаются: инсулинорезистентность, дислипидемия, абдоминальное ожирение, эндотелиальная дисфункция, стимуляция симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Дедов И.И., 2004; Yanai H. et al., 2008).
В последние годы многие исследователи предлагают расширить рамки МС (Wilcox I.T. et al., 1998), включив дополнительные составляющие, например, синдром апноэ-гипопноэ сна (САГС). САГС относится к прогностически неблагоприятным факторам риска развития, быстрого прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной смерти (Wolk R., Somers V.K., 2008; Benjamin J.A., Lewis K.E., 2008). По статистике, клинически развёрнутый САГС с нарушениями сна и/или дневной сонливостью наблюдается у 4% мужчин и у 2% женщин (Punjabi N.M., 2008).
Первый этап в диагностике этого состояния – тщательный сбор жалоб и скрининговое анкетирование (Зильбер А.П., 1994; Вейн А.М. и др., 2002). Вместе с тем, известно, что до появления яркой клинической симптоматики САГС может протекать бессимптомно.
При подозрении на САГС рекомендуется проведение полисомнографии. К сожалению, этот «золотой стандарт» диагностики нарушений регуляции дыхания во сне имеет определённые ограничения, связанные с небольшим количеством сомнологических лабораторий в нашей стране. В тех случаях, когда проведение полисомнографического исследования невозможно в силу разных причин, рекомендуется использовать портативные регистраторы с функцией кардиореспираторного мониторирования (КРМ) (Chesson A.L.Jr. et al., 2003).
Активно обсуждаются диагностические возможности таких неинвазивных методик, как вариабельность сердечного ритма (Roche F. et al., 1999), трансторакальная импедансная плетизмография (Mueller A. et al., 2006), или интегральная реопневмография (Лышова О.В., 2006), скорость распространения пульсовой волны (Argod J. et al., 1998), портативная пульсоксиметрия (Бузунов Р.В. и др., 2009). Появление отечественных портативных регистраторов для проведения амбулаторного КРМ позволяет надеяться на более широкое внедрение в практическое здравоохранение инструментальных скрининговых методов диагностики САГС.
Скрининговая диагностика САГС может оказать реальную помощь в своевременном проведении лечебно-профилактических мероприятий, что отразится на снижении заболеваемости атеросклерозом, сахарным диабетом 2 типа и приведёт к уменьшению риска развития внезапной смерти во сне (Dursunolu D., Dursunolu N., 2006).
Цель исследования. Сравнить частоту выявляемости синдрома апноэ-гипопноэ сна по данным скринингового опроса, динамической реопневмографии и результатам кардиореспираторного мониторирования у мужчин с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями.
Задачи исследования:
-
Определить диагностическую чувствительность и специфичность анкеты для скрининга синдрома апноэ во сне, по сравнению с данными ночного кардиореспираторного мониторирования, у мужчин с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями.
-
Изучить выраженность сонливости днём, уровень тревоги и депрессии, субъективные характеристики сна у мужчин с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями, имеющих синдром апноэ-гипопноэ сна и не имеющих такового.
-
Сравнить выраженность нарушений липидного, углеводного, пуринового обмена, суточные профили артериального давления, выраженность сердечной дисфункции, особенности нарушений сердечного ритма и проводимости у мужчин с метаболическим синдромом, не имеющих и имеющих синдром апноэ-гипопноэ сна различной степени тяжести.
-
Проанализировать варианты сопряжения между дыхательным ритмом и желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ), возникающими на протяжении сна у пациентов, имеющих и не имеющих синдром апноэ-гипопноэ сна.
-
Показать возможности и ограничения метода динамической реопневмографии (РПГ) в диагностике эпизодов апноэ, а также выявить наиболее характерные типы периодического дыхания с апноэ на протяжении сна.
Научная новизна исследования. Установлено, что при обследовании больных с МС, анкета для скрининга синдрома апноэ во сне имеет относительно высокую диагностическую чувствительность (80%), но низкую специфичность (59%), поэтому возможно получение ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Оценка дневной сонливости по Эпвортской шкале малоинформативна у данной категории пациентов при субклиническом течении САГС.
Определена диагностическая чувствительность метода динамической РПГ в диагностике эпизодов апноэ (81%), по сравнению с ночным КРМ. Совпадение результатов по выявлению дыхательных пауз с изоэлектричным ходом реопневмографической кривой наблюдается в 100% случаев, в то время как дыхательных пауз с волнообразным ходом реопневмографической кривой – в 65% случаев.
Выявлены особенности появления ЖЭ во взаимосвязи с ритмом дыхания на протяжении сна. Так, при стабильном дыхании они регистрируются преимущественно по ходу экспираторной фазы дыхательного цикла; при периодических типах дыхания с апноэ обструктивного типа – по ходу фазы апноэ; при дыхании типа Чейна-Стокса с центральными апноэ – по ходу фазы гиперпноэ.
Обнаружено, что у мужчин с МС и САГС среднего и тяжёлого течения (индекс дыхательных расстройств (ИДР) 15 и 30/ч соответственно) на протяжении ночного периода времени чаще регистрируется периодическое дыхание с фазами гиперпноэ крещендо-декрещендо (типа Чейна-Стокса) и кластерного типа (разновидность биотовского дыхания), преобладают обструктивные апноэ.
Практическая значимость работы. Доказано, что вне зависимости от полученных результатов опроса по анкете скрининга синдрома апноэ во сне и Эпвортской шкале дневной сонливости рекомендуется проведение ночного КРМ у мужчин с МС, в связи с высокой частотой встречаемости САГС у данной категории больных. В настоящем исследовании она составила 69%.
Непосредственное значение для терапевтической практики имеют данные о выраженных метаболических нарушениях, в частности повышенном уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) в периферической крови, а также о высокой частоте выявляемости диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и недостаточном ночном снижении артериального давления (АД) у мужчин с абдоминальным ожирением и САГС среднего и тяжёлого течения.
Установлена обратная зависимость средней силы между значением ИДР и минимальным уровнем сатурации кислорода (SatO2). Следовательно, у больных САГС тяжёлого течения явления преходящей гипоксемии наиболее выражены. Среди этой категории обследованных отмечается высокая частота регистрации ЖЭ (86,7%) в сочетании с другими нарушениями сердечного ритма и проводимости.
Визуальный анализ динамической РПГ на предмет диагностики апноэ с волнообразным ходом реопневмографической кривой имеет ограничения в тех случаях, когда на протяжении эпизода апноэ амплитуда дыхательных движений грудной клетки пациента существенно не изменяется или, напротив, увеличивается. Вероятность выявления указанного типа апноэ повышается при периодическом дыхании с характерными фазами гиперпноэ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Тестирование по анкете скрининговой диагностики синдрома апноэ во сне и дневной сонливости малоинформативно при субклиническом течении этого состояния.
-
У больных артериальной гипертензией, в сочетании с ожирением и метаболическими нарушениями отмечается высокая частота встречаемости синдрома апноэ-гипопноэ сна, что ухудшает течение болезни.
-
Визуальный анализ динамической реопневмографии с определением типовых особенностей периодического дыхательного ритма позволяет проводить инструментальную скрининговую диагностику синдрома апноэ-гипопноэ сна.
Личный вклад автора в получение результатов. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Автором лично проводился отбор больных. Для этого выполнялось физикальное обследование, в том числе определение антропометрических показателей и измерение АД по тонам Короткова, тестирование по протоколу обследования больных с нарушениями сна. Осуществлялась установка датчиков и электродов портативной системы для полифункционального мониторирования. Доля участия автора в накоплении материалов исследования составила 100%, в обобщении и анализе результатов – 70%.
Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены на местном уровне: клиническая конференция на базе госпиталя ФГУЗ «Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области» (Воронеж, 2007), заседание областного общества кардиологов (Воронеж, 2007, 2008), заседание общества специалистов функциональной диагностики (Воронеж, 2009); на конференциях Всероссийского уровня: 9 и 10 Конгрессы Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Суздаль, 14-15 мая 2008; Санкт-Петербург, 29 апреля 2009), 6 Всероссийская конференция с международным участием “Актуальные проблемы сомнологии» (Санкт-Петербург, 26-28 ноября 2008); на конференции международного уровня: 9 Международный Симпозиум Мёртвого моря (Тель-Авив, 22-24 сентября 2008).
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр факультетской терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) Института последипломного медицинского образования ГОУВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко 10 декабря 2008 года. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.
Внедрение в практическое здравоохранение. Полученные результаты используются в клинической практике терапевтического отделения госпиталя ФГУЗ «Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области»; отделения функциональной диагностики МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1; кардиологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ № 3; в учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Разработаны методические рекомендации для врачей терапевтов, интернов, ординаторов, аспирантов «Скрининговые методы в диагностике синдрома апноэ во сне» (утверждены на заседании центрального методического совета ГОУВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко).
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах, содержит 23 таблицы и 20 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 190 источников, из них 30 отечественных и 160 зарубежных.
