Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Актуальные вопросы нарушений дыхания во время сна 13
1.1. Нарушения дыхания во время сна. Патогенез, клиническое значение 13
1.2. Синдром центрального апноэ сна: классификация, распространенность, взаимосвязи с сердечно-сосудистыми заболеваниями 14
1.3. Нарушения дыхания во время сна обструктивного генеза 16
1.3.1. Храп и сердечно-сосудистые заболевания 16
1.3.2. Синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей и сердечно-сосудистые заболевания 17
1.3.3. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна и сердечнососудистые заболевания 18
1.3.4. Социально-правовое значение нарушений дыхания во время сна 19
1.4. Диагностика нарушений дыхания во время сна 21
1.4.1. Особенности клинической картины больных с синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна. Факторы риска синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна 22
1.4.2. Полисомнография 24
1.4.2.1. Полисомнография и синдром центрального апноэ сна 25
1.4.2.2. Полисомнография и синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей 26
1.4.2.3. Полисомнография и синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна 26
1.4.3. Портативные системы мониторирования сна 27
1.5. Величина индекса апноэ/гипопноэ как диагностический критерий тяжести нарушений дыхания во время сна 33
1.6. Величина индекса десатурации как диагностический критерий тяжести нарушений дыхания во время сна 37
1.7. Лечение нарушений дыхания во время сна 38
1.7.1. Аппараты терапевтической поддержки больных с нарушениями дыхания во время сна 39
1.7.2. Хирургическое лечение обструктивных нарушений дыхания во время сна 40
Заключение 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Определения 43
2.2. Протокол исследования 51
2.3. Клиническая характеристика больных 54
2.4. Методы исследования 56
2.4.1. Методы общеклинического обследования 56
2.4.2. Применение портативной системы мониторирования сна для диагностики нарушений дыхания во время сна 57
2.4.2.1. Регистрация дыхательного носоротового потока во время сна 58
2.4.2.2. Пульсоксиметрия во время сна 59
2.4.2.3. Сочетанная регистрация дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрия во время сна 60
2.4.3. Полисомнография 60
2.5. Методы статистического анализа 62
2.5.1. Основные методы статистики 62
2.5.2. ROC-анализ 63
2.5.2.1. Определение чувствительности, специфичности и отношения правдоподобий для результатов диагностических критериев 64
2.5.2.2. Построение ROC-кривых 66
2.5.2.3. Анализ площади под ROC-кривой 67
2.5.2.4. Вычисление индекса Юдена 67
Глава 3. Результаты собственных исследований. Изучение диагностической значимости скрииинговых методов выявления синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна по сравнению с полисомнографией 69
3.1. Анализ полисомнографических показателей 69
3.2. Сравнение тестируемых диагностических критериев выявления синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна с результатами полисомнографии 73
3.3. Определение диагностической эффективности индексов апноэ/гипопноэ (классического, рекомендуемого и комбинированного) и индексов десатурации (с пороговым уровнем десатурации 4% и 3%) 76
3.3.1. Выявление синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна любой степени тяжести 76
3.3.2. Выявление среднетяжелой формы синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна 83
3.3.3. Выявление тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна 90
Глава 4. Результаты собственных исследований. Выявляемость различных нарушений дыхания при использовании портативной системы мониторирования сна 97
4.1. Нарушения дыхания во время сна 97
4.1.1. Характеристики нарушений дыхания во время сна 97
4.1.2. Обструктивные нарушения дыхания во время сна 99
4.1.2.1. Выявление синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна 99
4.1.2.2. Диагностика привычного храпа 105
4.1.2.3. Выявление синдрома повышенного сопротивления верхних дыхательных путей 107
4.1.3. Нарушения дыхания во время сна центрального генеза 109
4.2. Нарушения оксигенации крови во время сна 112
4.2.1. Характеристики сатурации крови кислородом по результатам пульсоксиметрии во время сна 112
4.2.2. Выявление признаков альвеолярной гиповентиляции во время сна 113
4.2.3. Выявление хронической гипоксемии во время сна 115
Глава 5. Обсуждение результатов 118
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 136
- Портативные системы мониторирования сна
- Анализ полисомнографических показателей
- Выявление тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна
- Выявление синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна
Введение к работе
Актуальность исследования. Нарушения дыхания во время сна, большая часть которых представлена нарушениями обструктивного характера, в первую очередь, синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС), изучены недостаточно. По данным разных авторов распространенность СОАГС в общей популяции составляет около 3-7% (Levy P. et al., 2011, Punjabi N.M., 2008).
Наиболее актуальной проблемой является взаимосвязь обструктивных нарушений дыхания во время сна с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты исследований свидетельствуют о том, что СОАГС можно рассматривать как фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, легочной гипертензии (Зильбер А.П., 2007, Литвин А.Ю., 2009, Чазова И.Е. и др., 2005, Marin J.M. et al., 2005, Somers V.K. et al., 2008), а также цереброваскулярных заболеваний (инсульта, когнитивных расстройств) (Вейн А.М. и др., 2002, Каллистов Д.Ю., 2012, Полуэктов М.Г., 2012, Ancoli-Israel S. et al., 2008, Durgan D.J. et al., 2012).
В настоящее время полисомнографическое обследование во время сна признано наиболее надежным диагностическим исследованием для выявления СОАГС и других нарушений дыхания во время сна и оценки степени тяжести этих нарушений (Калинкин А.Л., 2004, Collop N.A. et al., 2007, Schulz H., 2008, Silber M.H. et al., 2007). Однако полисомнография (ПСГ) относится к дорогостоящим трудоёмким диагностическим методам. Все большее распространение в практике получают альтернативные методы диагностики нарушений дыхания во время сна с применением портативных систем мониторирования сна (ПСМС) без регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ), требования к которым включают в себя компактность, мобильность, простоту в эксплуатации, относительно низкую стоимость. На сегодняшний день наибольшее распространение получили скрининговые системы длительной регистрации дыхательного потока (Chen H. et al., 2010, Herrle R., 2007), пульсоксиметрия во время сна (Бабак С.Л, 2010, Бузунов Р.В., 2011, Whitelaw W.A. et al., 2005) и более сложные кардиореспираторные системы. В то же время, для выполнения эффективной диагностики нарушений дыхания во время сна оптимальным набором исследуемых параметров считают регистрацию дыхательного потока, дыхательных усилий и сатурацию крови кислородом (Collop N.A. et al., 2007).
Объективным диагностическим критерием выявления СОАГС и определения тяжести заболевания является индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) – количество значимых эпизодов нарушения дыхания за час сна (Iber C. et al., 2007). Оценка эпизода апноэ аналогична во всех рекомендациях и для любых диагностических методов, регистрирующих дыхательный поток. В то же время, определение эпизода гипопноэ в разных исследованиях и рекомендациях не однозначно. Эти различия описываются степенью уменьшения амплитуды дыхательного потока, выраженностью ассоциированной десатурации, а также необходимостью учитывать микропробуждения мозга, связанные с нарушениями дыхания, в формировании величины ИАГ. Чаще всего используются классический и рекомендуемый критерии гипопноэ (AASM, 1999, Collop N.A. et al., 2007, Iber C. et al., 2007). При использовании пульсоксиметрии во время сна для выявления СОАГС в качестве диагностического критерия применяется величина индекса десатурации (ИД) (Collop N.A. et al., 2007). Однако на сегодняшний день стандартизированных рекомендаций определения степени тяжести СОАГС по величине ИД нет (Punjabi N.M. et al, 2008, Ling I.T. et al., 2012, Chung F. et al., 2012).
Несмотря на широкую распространенность, в 80–90% случаев СОАГС остается клинически не диагностированным, и ещё меньше этих больных получают адекватную терапию (Young T. et al., 2010). Именно поэтому тема клинической значимости, распространенности, диагностики и лечения СОАГС и других нарушений дыхания во время сна уже много лет остается актуальной.
Цель исследования. Изучить диагностическую ценность длительной регистрации дыхательного носоротового потока, пульсоксиметрии и их сочетанного применения для выявления нарушений дыхания во время сна у кардиологических больных с факторами риска СОАГС.
Задачи исследования
-
Проанализировать взаимосвязи эпизодов апноэ и гипопноэ с другими полисомнографическими показателями у кардиологических больных с факторами риска СОАГС.
-
Определить диагностическую эффективность методов раздельной и сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии в сравнении с результатами ПСГ для выявления СОАГС.
-
Вычислить оптимальные пороговые значения тестируемых диагностических критериев выявления и определения тяжести СОАГС для каждой применяемой методики.
-
Оценить возможность использования методов раздельной и сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна в качестве скрининговых и подтверждающих наличие СОАГС.
-
Оценить выявляемость различных видов нарушения дыхания и оксигенации крови во время сна при использовании ПСМС без регистрации ЭЭГ. Сравнить возможности различных диагностических критериев для определения тяжести СОАГС.
-
Проанализировать ассоциации нарушений дыхания во время сна с сопутствующими заболеваниями и основными клиническими характеристиками.
Научная новизна
На основании данных, полученных при использовании метода длительной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна в сравнении с результатами полисомнографии, установлена высокая эффективность выявления СОАГС при использовании сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии в отличие от изолированного применения этих методов.
Впервые изучено влияние различных критериев гипопноэ и пороговых значений десатурации на формирование величины индекса апноэ/гипопноэ и индекса десатурации. Показана вариабельность итоговых результатов выявления СОАГС при использовании различных диагностических критериев. Впервые введен новый диагностический критерий выявления синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна в условиях применения ПСМС без регистрации ЭЭГ – ИАГ комбинированный, показавший максимальную эффективность в сравнении с диагностическими критериями, используемыми в настоящее время (ИАГ рекомендуемый, ИАГ классический, ИД с пороговым значением десатурации 4% и 3%).
Определены оптимальные пороговые значения тестируемых диагностических критериев для эффективной диагностики СОАГС при использовании методов раздельной и сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна.
Практическое значение работы
Показана целесообразность использования сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна для эффективного выявления нарушений дыхания во время сна и СОАГС в частности.
Доказана целесообразность применения максимально эффективного диагностического критерия выявления СОАГС – ИАГ комбинированный – при использовании ПСМС без регистрации ЭЭГ.
Показана необходимость использования оптимальных пороговых значений диагностических критериев при выявлении СОАГС (ИАГ комбинированный, рекомендуемый, классический, а также ИД с пороговым значением десатурации 4% и 3%) для уменьшения доли ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Эпизоды апноэ и гипопноэ всегда сопровождаются десатурацией, либо микропробуждением мозга, либо одновременно десатурацией и микропробуждением мозга, что возможно оценить только при проведении ПСГ. В условиях применения ПСМС без регистрации ЭЭГ, анализирующей дыхательный носоротовой поток и пульсоксиметрию, для достижения максимальной эффективности выявления СОАГС целесообразно учитывать как гипопноэ, ассоциированные со значимой десатурацией, так и без десатурации. Наилучшим диагностическим критерием выявления СОАГС является ИАГ комбинированный.
-
Предпочтительным методом выявления СОАГС в условиях применения ПСМС без регистрации ЭЭГ является сочетанная регистрация дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии. Изолированное использование этих методик имеет недостаточную чувствительность, и для достижения большей диагностической эффективности требуется применение оптимальных пороговых значений соответствующих диагностических критериев.
-
Метод сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии целесообразно использовать в качестве скринингового для диагностики СОАГС. С целью подтверждения диагноза СОАГС возможно применение методов как раздельной так и сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии.
-
Среди кардиологических больных с факторами риска СОАГС наблюдается очень высокая частота выявления СОАГС (80-90%), а также привычного храпа, нарушений дыхания во время сна центрального генеза по типу Чейн-Стокса, признаки альвеолярной гиповентиляции и хронической гипоксемии во время сна (10-15%). Наилучшие диагностические возможности в условиях применения ПСМС без регистрации ЭЭГ показывает метод сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии.
Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России», ГБУ города Москвы пансионат «Никольский парк», используются в учебных программах кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ 13.11.2013 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации представлены на VII Всероссийской конференции «Актуальные проблемы сомнологии» (2010 г.), XVIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2013 г.), VIII Национальном Конгрессе терапевтов (2013 г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 источника, в том числе 35 отечественных и 158 зарубежных. Работа содержит 26 таблиц и 25 рисунков.
Портативные системы мониторирования сна
Для достоверной диагностики СОАГС можно получить прямые доказательства наличия данного заболевания с помощью ПСГ или ПСМС. Следует отметить, что некоторые современные полисомнографы также являются портативными системами. Во всех исследованиях сравнение эффективности различных ПСМС проводят с результатами ПСГ. Среди ПСМС выделяют устройства многоканальные (обычно, 4-7 каналов) и одноканальные/двухканальные.
Для оптимального использования ПСМС должны удовлетворять следующим техническим параметрам [55]:
Безопасность - предпочтительно электропитание от аккумуляторных батареек, чем от электросети.
Простота в использовании - сокращение время наложения датчиков.
Надежность - необходимо качественное наложение датчиков (предпочтительно специалистом) для минимизирования технологических потерь данных, а также использование единых протоколов проведения исследования и расшифровки полученной информации для соответствующих ПСМС.
Возможность длительной эксплуатации - предпочтительны ПСМС многоразового использования с низкой вероятностью поломки и обрыва проводов, с водоотталкивающими свойствами (защита от пота), большим резервом электропитания.
Экономичность - низкая себестоимость самой ПСМС и проводимого исследования.
Точность диагностики - сопоставимость результатов ПСМС с результатами ПСГ.
Для эффективного использования ПСМС разработаны единые рекомендации, основанные на многочисленных исследованиях. Оптимальный набор, регистрируемых параметров, включает дыхательный поток, дыхательные усилия и сатурацию крови кислородом. В исследованиях рекомендуется использовать те типы датчиков, которые применяются при ПСГ, а именно, термисторный датчик дыхательного носоротового потока для определения эпизодов апноэ и датчик давления в полости носа для определения эпизодов гипопноэ [55, 99]. Существенный момент для успешного проведения исследования заключается в том, кто проводит установку ПСМС и непосредственно датчиков. Неадекватные результаты (по техническим причинам, из-за неправильного использования прибора, неправильного наложения датчиков) получены в 3-7% случаев работы квалифицированного специалиста и до 33% случаев самостоятельного использования ПСМС больным [42, 78]. Современные ПСМС оснащаются звуковым сигналом, срабатывающим при неадекватной работе датчиков или самого аппарата, что снижает количество некачественных исследований до 2% [177].
Все ПСМС оснащены программами автоматической обработки данных. Предпочтительна ручная обработка полученной информации, или ручная коррекция автоматически обработанной информации квалифицированным персоналом с последующей консультацией специалистом [54, 63, 183]. Во многих работах показано, что степень соответствия между ИАГ (ПСГ) и ИАГ (ПСМС) была выше при использовании режима ручной обработки данных, чем при применении автоматического анализа данных [48, 63, 132]. Причем, эта корреляция была более выражена при тяжелой степени СОАГС [184].
Критерии автоматического или ручного анализа данных ПСМС должны соответствовать критериям анализа данных ПСГ, опубликованных AASM [99].
На сегодняшний день доказано, что использование ПСМС в качестве альтернативного ПСГ метода диагностики возможно и оправдано для выявления СОАГС и уточнения степени тяжести у лиц: 1) с предполагаемой среднетяжелой формой СОАГС; 2) которым не может быть проведена ПСГ в стационарных условиях вследствие их иммобилизации, изоляции, либо критического состояния. Портативная система мониторирования сна может использоваться для оценки эффективности лечения СОАГС различными методами, такими как респираторная поддержка положительным давлением, хирургические вмешательства на структурах верхних дыхательных путей, коррекция избыточного веса [122, 179].
В рекомендациях AASM по использованию портативных систем мониторирования сна указано, что ПСМС не имеет преимуществ перед ПСГ для диагностики СОАГС в случае наличия других сопутствующих расстройств сна (центральное апноэ, периодическое движение нижних конечностей, инсомния, парасомния, нарушение циркадного ритма, нарколепсия); так как ни одна из имеющихся ПСМС не анализирует достаточное количество параметров, необходимых для диагностики указанных расстройств сна. Если же при использовании ПСМС получены отрицательные результаты у лиц с высокой вероятностью наличия СОАГС, или некорректные результаты по каким-либо техническим причинам, рекомендуется проведение полной ПСГ. Частота получения ложноотрицательного результата составляет около 17% [55].
Не получено убедительных данных о возможностях использования ПСМС в случаях наличия у больных тяжелых сопутствующих заболеваний (например, среднетяжелой степени дыхательной недостаточности, нервно-мышечного заболевания, ХСН); так как не было проведено крупных исследований, включающих больных с этими патологиями [123].
Как отмечалось ранее, ПСМС очень разнообразны по набору исследуемых функций и представлены от простых одноканальных аппаратов, регистрирующих уровень сатурации крови кислородом или дыхательный носоротовой поток во время сна, до многоканальных устройств, в том числе выявляющих кардиореспираторные нарушения.
В разных исследованиях показана высокая диагностическая эффективность метода длительной регистрации дыхательного носоротового потока для выявления нарушений дыхания во время сна. Значения чувствительности и специфичности метода для ИАГ более 15/ч достигали 91-92% и 77-95%, соответственно. Это позволило авторам сделать вывод о возможности использования метода в качестве скринингового [52, 68, 95].
Чувствительность метода оксиметрии для скрининга нарушений дыхания во время сна составила 90%, а специфичность - 75%. Все больные СОАГС тяжелой и средней степени были выявлены при помощи оксиметрии [182]. В настоящее время широкое распространение получили пульсоксиметры. Их диагностическая значимость превышает результаты изолированной оксиметрии.
Пульсоксиметрия во время сна - неинвазивный метод измерения в течение ночного сна процентного отношения оксигемоглобина к кислородной емкости крови. Уровень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, определяемый методом пульсоксиметрии, иначе называется сатурацией крови кислородом. В сомнологии используются портативные компьютерные приборы с фиксацией датчика на пальце. Принцип работы пульсоксиметра основан на измерении степени проницаемости лучей красного спектра через ткани и контроля уровня сатурации крови кислородом (бедный кислородом гемоглобин поглощает инфракрасный свет сильнее, чем гемоглобин, насыщенный кислородом; чем ниже содержание кислорода в крови, тем слабее свет, доходящий до сенсора прибора). Кроме того, пульсоксиметр фиксирует изменение «толщины» капилляра, через который проходит кровь: каждое сокращение сердца увеличивает количество крови в капилляре, что отражает частоту сердечных сокращений [35].
Компьютерный анализ данных с помощью специальной программы позволяет с высокой точностью оценивать сатурацию крови кислородом и частоту пульса. Точность выполнения замеров пульсоксиметра в диапазоне от 70 до 100% максимальна и приблизительно составляет ±2%. Ряд факторов могут оказывать отрицательное влияние на точность измерений [35, 59]:
Анемия - при значениях гемоглобина ниже 5 г/л может отмечаться 100% сатурация крови даже при недостатке кислорода.
Трикуспидальная регургитация вызывает венозную пульсацию, что занижает показания устройства.
При значениях сатурации крови кислородом ниже 70% резко возрастает погрешность метода, так как в алгоритмах пульсоксиметров не имеется контрольных значений для сравнения.
Нарушения ритма сердца могут нарушать восприятие пульсоксиметром пульсового сигнала.
Аномальные гемоглобины - гемоглобин Бонн и гемоглобин Венусберг (Hemoglobin Bonn, Hemoglobin Venusberg), открытые немецкими учеными,-также влияют на результаты пульсоксиметрии. Особенность вновь выявленных гемоглобинов заключается в том, что они поглощают много инфракрасного света при выполнении пульсоксиметрии, независимо от степени насыщения кислородом, что искажает реальную картину содержания кислорода в крови в сторону занижения.
Анализ полисомнографических показателей
В нашей работе мы оценивали параметры полисомнографического исследования, тесно связанные с нарушениями дыхания во время сна. Преимущество ПСГ перед любым другим альтернативным диагностическим методом заключается в возможности регистрировать ЭЭГ, что позволяет более точно оценить те или иные характеристики сна и их взаимосвязи. Продолжительность исследования, выполненного на диагностической системе ApneaLink, и ПСГ у каждого больного совпадали. В то же время, при выполнении ПСГ анализировалось истинное время сна, тогда как при обработке записей, выполненных на ПСМС, оценивался весь период исследования. Так, медиана длительности сна была 433 мин [ИКР 390; 467 мин], медиана продолжительности исследования - 465 мин [ИКР 420; 496 мин], различие между переменными было статистически значимым (р 0,001). Более того, в отличие от результатов применения ПСМС, где анализировались изменения на кривых дыхания и уровня сатурации крови кислородом, для описания нарушений дыхания во время сна при использовании ПСГ учитывались ассоциированные микропробуждения мозга, патологическая двигательная активность, периоды пробуждений. В связи с этим величина ИАГПсг отличалась от величины тестируемых диагностических критериев выявления СОАГС. Полисомнографические показатели для этой группы обследованных представлены в таблице 2.
В группе обследуемых сильная корреляция наблюдалась между ИАГпсг и ИДпсг (/=0,94;/? 0,001), индексом апноэ и ИДПСг 0=0,89;/? 0,001). Взаимосвязь умеренной силы ИАГпсг продемонстрировал с ИММ (/=0,51; р 0,001), индексом движения нижних конечностей (/-=0,65; /7=0,01), продолжительностью храпа за период сна (/-=0,49; /? 0,001). Индекс апноэ коррелировал с ИММ (/-=0,56; р 0,00\), индексом движения нижних конечностей (/-=0,58; р=0,0\), продолжительностью храпа за период сна (г=0,42;р 0,001). Индекс гипопноэ показал умеренную корреляцию с ИДпсг (/-=0,70; р 0,00\)} ИММ (/-=0,27; р 0,001), индексом движения нижних конечностей (г=0,48; р=0,01), продолжительностью храпа за период сна (/=0,56; р 0,00\). Взаимосвязь умеренной силы выявлена между ИММ и ИДпсг (f=0,42; /? 0,001), ИММ и индексом движения нижних конечностей (г=0,53; 0,001).
Некоторые из параметров ПСГ имели выраженные тенденции в зависимости от тяжести СОАГС (табл.3).
Из представленных в таблице данных видно, что с увеличением тяжести СОАГС возрастало количество эпизодов храпа, микропробуждений мозга, продолжительность сатурации крови кислородом менее 90%, двигательная активность во время сна. В то же время закономерно снижался уровень средней и минимальной сатурации крови кислородом. Результаты ПСГ демонстрировали более высокие значения ИАГ и индекса гипопноэ по сравнению с ИД для выявления всех форм СОАГС. Показатели ИАГ и индекса апноэ у больных тяжелой формой СОАГС превышали значения ИД.
Таким образом, выполняя анализ результатов ПСГ, мы смогли увидеть, что с эпизодами апноэ и гипопноэ обструктивного генеза ассоциированы не только десатурации и другие характеристики сатурации крови кислородом, но и микропробуждения мозга, двигательная активность нижних конечностей во время сна. Выявленные взаимосвязи имели умеренную и сильную степень выраженности.
При использовании ПСМС без регистрации ЭЭГ у исследователя нет возможности включать в анализ эпизоды микропробуждения мозга, в том числе ассоциированные с нарушениями дыхания. В то же время, анализируя записи с ПСМС, мы отметили, что не все эпизоды апноэ и гипопноэ сопровождались изменениями уровня сатурации крови кислородом (рис.9, 10).
Именно большое количество эпизодов гипопноэ без значимой десатурации, которые мы видели на записи, регистрируя параметры сна с помощью скрининговой системы, подтолкнули нас к представленным ниже рассуждениям. В этих условиях, предполагая, что эпизоды гипопноэ без десатурации могут быть связаны с микропробуждениями мозга, что считается клинически значимым событием, мы ввели новый диагностический критерий выявления СОАГС - индекс апноэ/гипопноэ комбинированный. При его расчете суммировались апноэ, гипопноэ, соответствующие рекомендуемому критерию, а также эпизоды гипопноэ без десатурации.
Выявление тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна
Результат сравнения точности выявления тяжелой формы СОАГС при использовании тестируемых диагностических критериев представлен ниже (рис.14, табл. 13).
Наилучшее значение AUC, равное единице, продемонстрировал ИАГкомб. Наименьшая диагностическая эффективность была у ИДз%. Отличие от площади под кривой для диагностически не эффективного теста, равной 0,5, было статистически значимым для всех тестируемых диагностических критериев (р 0,00\). Сравнение величины площадей под кривой для каждой пары диагностических критериев не показало статистически значимых различий (табл.14)
Описание диагностических характеристик для тестируемых критериев представлено ниже.
Характеристическая кривая для ИАГкласс ограничивала на графике площадь, равную 0,973 (95% ДИ от 0,887 до 0,998), что соответствует очень хорошей эффективности теста. В нашем исследовании использовалось пороговое значение ИАГкласс для выявления тяжелой формы СОАГС равное ЗО/ч. Чувствительность теста составила 60%, специфичность - 100%, ОГҐ теста - положительная бесконечность, ОП" теста - 0,40. При максимальной чувствительности теста (100%) специфичность составляла 76%. При максимальной специфичности теста (100%) чувствительность составляла 60%. Оптимальное пороговое значение НАГ сс для выявления тяжелой формы СОАГС соответствовало 15/ч с чувствительностью теста 95%, специфичностью 94%, ОГҐ теста - 16,15, ОП" теста 0,06.
Характеристическая кривая для ИАГрек ограничивала на графике площадь, равную 0,939 (95% ДИ от 0,839 до 0,986), что соответствует очень хорошей эффективности теста. В нашем исследовании использовалось пороговое значение ИАГрек для выявления тяжелой формы СОАГС равное ЗО/ч. Чувствительность теста составила 80%, специфичность - 97%, ОГҐ теста - 27,20, ОП" теста - 0,21. При максимальной чувствительности теста (100%) специфичность составляла 53%. При максимальной специфичности теста (100%) чувствительность составляла 60%. Оптимальное пороговое значение ИАГрск для выявления тяжелой формы СОАГС соответствовало 29/ч с аналогичными показателями теста (чувствительностью теста 80%, специфичностью 97%, ОІҐ - 27,20, ОП" теста - 0,21).
Характеристическая кривая для ИАГкомб ограничивала на графике площадь, равную 1,000 (95% ДИ от 0,934 до 1,000), что соответствует отличной эффективности теста. В нашем исследовании использовалось пороговое значение ИАГкомб для выявления тяжелой формы СОАГС равное ЗО/ч. Чувствительность теста составила 100%, специфичность - 100%, ОГҐ теста - положительная бесконечность, ОП" теста - стремление к нулю. Все показатели теста соответствовали идеальным значениям. Оптимальное пороговое значение ИАГкомб для выявления тяжелой формы СОАГС соответствовало также ЗО/ч с аналогичными показателями чувствительности, специфичности, ОГҐ" теста и ОП" теста.
Характеристическая кривая для ИД с пороговым уровнем десатурации 4% и более ограничивала на графике площадь, равную 0,974 (95% ДИ от 0,888 до 0,998), что соответствует очень хорошей эффективности теста. В нашем исследовании использовалось пороговое значение ИД4% для выявления тяжелой формы СОАГС равное ЗО/ч. Чувствительность теста составила 55%, специфичность - 100%, ОЕҐ теста - положительная бесконечность, ОП" теста - 0,45. При максимальной чувствительности теста (100%) специфичность составляла 79%. При максимальной специфичности теста (100%) чувствительность составляла 70%. Оптимальное пороговое значение ИД4о/0 для выявления тяжелой формы СОАГС соответствовало 21/ч с чувствительностью теста 95%, специфичностью 91%, ОГҐ теста - 10,77, ОП" теста - 0,06.
Характеристическая кривая для ИД с пороговым уровнем десатурации 3% и более ограничивала на графике площадь, равную 0,910 (95% ДИ от 0,800 до 0,970), что соответствует хорошей эффективности теста. В нашем исследовании использовалось пороговое значение ИДз% для выявления тяжелой формы СОАГС равное ЗО/ч. Чувствительность теста составила 85%, специфичность - 85%, ОГҐ теста - 5,78, ОП" теста - 0,18. При максимальной чувствительности теста (95%) специфичность составляла 9%. При максимальной специфичности теста (100%) чувствительность составляла 45%. Оптимальное пороговое значение ИД3 /0 для выявления тяжелой формы СОАГС соответствовало 20/ч с чувствительностью теста 95%, специфичностью 85%, ОГҐ теста - 6,46, ОП" теста - 0,06.
Описанные результаты представлены в таблице 15.
Из таблицы видно, что для всех тестируемых критериев выявления тяжелой формы СОАГС (кроме ИД3о/о) значение ОГҐ превышало 10, что свидетельствует в пользу высокой диагностической ценности теста с высокой специфичностью, низким процентом ложноположительных результатов, что используется в диагностических тестах. Наоборот, значение ОП" всех тестируемых диагностических критериев (кроме ИАГкомб) не достигал уровня менее 0,1, отражающего высокую чувствительность теста и низкий процент ложноотрицательных результатов, необходимых для скрининговои диагностики. Действительно, диагностическая специфичность тестируемых критериев выявления тяжелой формы СОАГС была достаточно высокой: от 97 до 100% (для ИДз ./о - 85%). Величина диагностической чувствительности всех тестируемых критериев, исключая ИАГКомб5 наоборот, имела низкие значения (от 55 до 80%), не позволяющие использовать указанные критерии в качестве скрининговых.
Учитывая полученные результаты, мы сделали вывод, что в качестве скрининговои диагностики тяжелых форм СОАГС можно использовать только ИАГК0Мб, а для подтверждения диагноза - все тестируемые критерии, кроме ИД3о/о.
Значения индекса Юдена тестируемых диагностических критериев выявления СОАГС тяжелой формы представлены в таблице 16.
Наилучшее значение индекса Юдена, равное единице, показал ИАГК0Мб. Величина выбранного для исследования и оптимального порогового значения ИАГкомб были аналогичны. Анализируя таблицу, можно сделать вывод, что для эффективной диагностики тяжелой формы СОАГС возможно применение метода регистрации дыхательного носоротового потока во время сна. В этом случае рациональным считается использование оптимального. порогового значения HAr acc, равного 15/ч. Применение пульсоксиметрии во время сна наиболее эффективно при использовании оптимального порогового значения ИД и ИДз /0, равного 21/ч и 20/ч, соответственно. Рассчитанные значения индекса Юдена показывают, что использование в качестве диагностического критерия выявления тяжелой формы СОАГС величины ИАГрск с оптимальным пороговым значением 29/ч имеет наименьшую диагностическую точность по сравнению с остальными тестируемыми критериями.
Таким образом, у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с факторами риска СОАГС высокую точность выявления и определения тяжести СОАГС в сравнении с ПСГ показал метод сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии, особенно при использовании в качестве диагностического критерия ИАГК0Мб. Вместе с тем, ROC-анализ диагностической ценности тестируемых индексов показал, что все они эффективны для выявления СОАГС. Использование оптимальных пороговых значений тестируемых диагностических критериев позволяет повысить эффективность диагностики (усовершенствовать диагностику) искомого состояния, что отражается в повышении величины чувствительности, специфичности и ОП+ для любого диагностического критерия, а также уменьшении величины ОП" критерия. Максимальные значения индекса Юдена определены у ИАГКОМб, применяемого в качестве диагностического критерия выявления СОАГС любой степени тяжести (Yi = 0,9778; 95% ДИ от 0,9111 до 1,000), а также выявления среднетяжелой и тяжелой форм заболевания (Yi = 1,000). В то же время, результаты использования ИД4% и ИД3о/0 затруднительно трактовать однозначно, так как десатурации не всегда связаны с эпизодами обструктивного апноэ и гипопноэ, поэтому лишь косвенно отражают тяжесть нарушений дыхания.
Выявление синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна
Результаты выявления СОАГС при использовании ПСМС ApneaLink, а также в зависимости от применяемых тестируемых диагностических критериев представлены в таблице 19. В качестве диагностических критериев выявления СОАГС мы оценивали ИАГкласс, ИАГкомб, ИАГрек, ИД4 /0 и ИД3о/о.
Лучшие результаты продемонстрировал метод сочетанной регистрации дыхательного носоротового потока и пульсоксиметрии во время сна. Применение в качестве диагностического критерия величины ИАГкомб позволило выявить СОАГС у 365 (90,5%) обследованных. В условиях использования рекомендуемого критерия гипопноэ и, соответственно ИАГрСК, выявляемость СОАГС составила 94% (378 обследованных), что свидетельствует о гипердиагностике данного заболевания.
Анализ результатов только дыхательного носоротового потока показал наличие СОАГС у 314 (78%) обследованных. Характерные кривые дыхания и храпа позволили диагностировать СОАГС, не учитывая другие параметры сна (рис.15, 16).
Изолированное применение пульсоксиметрии во время сна показывает изменения уровня сатурации крови кислородом, но не раскрывает взаимосвязи с нарушениями дыхания или другими патологиями. Для больных СОАГС характерной считалась картина повторяющихся эпизодов «десатурации-ресатурации» в течение всего периода сна (рис.17).
В то же время, сочетанный анализ регистрации дыхательного потока и пульсоксиметрии во время сна показал, что повторяющиеся эпизоды десатурации не всегда ассоциированы с дыхательными нарушениями (рис.18 а, б).
Выявление интермиттирующей ночной гипоксемии позволило предполагать у больного СОАГС или нарушения дыхания во время сна центрального генеза. Результаты пульсоксиметрии во время сна показали вероятное наличие СОАГС у 303 (75%) обследованных при условии использования в качестве диагностического критерия ИД4%, и у 349 (87%) обследованных при условии применения ИДз% Полученные результаты тестируемых методов и их диагностических критериев выявления и определения степени тяжести СОАГС представлены на рисунке 19.
Таким образом, мы оценили влияние различных критериев гипопноэ и порогового уровня десатурации на выявляемость СОАГС и определение степени тяжести заболевания. Визуальная оценка представленных гистограмм показала значительную вариабельность результатов тестируемых диагностических критериев. В сравнении с результатами ИАГкомб, как наиболее эффективным критерием диагностики СОАГС, изолированная регистрация дыхательного потока или пульсоксиметрия во время сна по тем или иным причинам недостаточно точно выявляли СОАГС. Методы регистрации дыхательного носоротового потока (диагностический критерий ИАГкласс) и пульсоксиметрия (ИД4о/о), используемые отдельно друг от друга, показали равнозначные возможности выявления СОАГС.
В дальнейшем мы использовали максимально эффективный ИАГКОмб для оценки взаимосвязей нарушений дыхания во время сна с клиническими показателями обследованных. Взаимосвязи СОАГС с жалобами больных и сопутствующими заболеваниями представлены в таблице 20.
Ассоциация тяжести СОАГС с жалобами на храп (а) и избыточную дневную сонливость (б), с артериальной гипертензией (в) и ожирением (г), сужением просвета верхних дыхательных путей (д) носила умеренный характер и была статистически значимой. Тенденции указанных взаимосвязей представлены на рисунке 20 (а-д).
Анализ рисунков показал, что количество больных с жалобами на храп (избыточную дневную сонливость, с артериальной гипертензией, ожирением, патологически суженными верхними дыхательными путями) прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести СОАГС.
