Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Синдром обструктивного апноэ сна: современные представления об этиопатогенезе, клинике и подходах к лечению (обзор литературы) 12
1.1 Общие сведения об эпидемиологии и патогенезе синдрома обструктивного апноэ сна 12
1.2 Клинические проявления и методы диагностики СОАС 24
1.3 Нехирургическое лечение СОАС 29
1.4 Основные направления хирургического лечения СОАС 34
1.4.1 Общепринятые методы хирургического лечения 34
1.4.2 Перспективы использования метода холодноплазменной хирургии для лечения СОАС 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 48
2.1 Общая организация работы 48
2.2 Терминология, классификации и нормы, используемые в исследовании 50
2.3 Характеристика пациентов 53
2.4 Методы хирургического лечения СОАС 55
2.5 Методы исследования 63
2.6 Статистическая обработка полученных данных 71
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 72
3.1 Интраоперационные данные 72
3.2. Сравнение показателей клинической эффективности различных методов хирургического лечения СОАС 73
3.3 Сравнительная характеристика послеоперационного периода при различных видах при различных методах хирургического лечения СОАС 76
3.4 Динамика микробиологических показателей при различных видах хирургического лечения СОАС 78
3.5 Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде 79
3.6 Данные объективного осмотра 82
3.7 Удовлетворенность пациентов перенесенной операцией 86
3.8 Динамика показателей дневной сонливости и интенсивности храпа 87
3.9 Сравнительная оценка способности к концентрации внимания 92
3.10. Результаты полисомнографии при хирургическом лечении СОАС 94
3.11 Оценка качества жизни пациентов после хирургического лечения СОАС 98
3.12 Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения у больных с различной степенью тяжести СОАС 100
3.12.1 Изменение показателя шкалы дневной сонливости по Epworth 100
3.12.2 Динамика показателей тестов на концентрацию внимания...101
Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Клинические проявления и методы диагностики СОАС
- Характеристика пациентов
- Сравнительная характеристика послеоперационного периода при различных видах при различных методах хирургического лечения СОАС
- Результаты полисомнографии при хирургическом лечении СОАС
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время храп рассматривается специалистами в качестве предвестника и одного из основных проявлений потенциально жизнеугрожающего состояния - синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Этот синдром развивается вследствие наличия сужений на различных уровнях верхних дыхательных путей, что приводит к эпизодам обструкции дыхательной трубки во время сна. Количество остановок дыхания за ночь может достигать 400-500 общей продолжительностью до 3-4 ч, что ведет как к острой, так и хронической ночной гипоксемии. Это состояние существенно увеличивает риск развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне [Бузунов Р.В., Ерошина В.А., 1999].
Распространенность заболевания прогрессирует с возрастом: в 30-35-летнем возрасте храпят 20% мужчин и 5% женщин, а в возрасте 60 лет – 60 и 40% соответственно. Распространенность СОАС составляет 5-7 % в популяции старше 30 лет, причем приблизительно треть таких больных имеет среднюю или тяжелую степень заболевания [Ohayon M. et al., 1997].
В настоящее время разработаны консервативные методы лечения как легких форм (внутриротовые приспособления, капли в глотку и др.), так и тяжелых форм СОАС (СИПАП-терапия). В последние годы активно применяется хирургическое лечение СОАС, которое заключается в ликвидации мест обструкции на уровне носа, носоглотки, ротоглотки, которые механически препятствуют ламинарному прохождению воздушной струи (искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, полипы полости носа, гипертрофия небных, глоточной, язычной миндалин), вызывают снижение тонуса стенок глотки и гипертрофию язычка мягкого неба.
Наряду с этими, наиболее часто встречающимися в ЛОР-практике специфическими вмешательствами, направленными на устранение СОАС, являются увулопалатофарингопластика, увулотомия и увулопалатопластика. При выполнении этих операций, наряду с классическими, все активнее применяются новые технологии - применение лазеров, радиохирургических аппаратов, электроножей, микродебридеров. Предложен способ хирургического лечения СОАС с применением холодноплазменного аппарата «Коблатор-II». Этот метод отличается от остальных способов термического воздействия на ткани относительно низкой температурой. Продуцируемая на электроде Коблатора физическая плазма выпаривает ткани при 45-55С, одновременно коагулируя стенки сосудов, не оказывая влияния на окружающие ткани. Однако сообщения о применении этой технологии для лечения СОАС в доступной литературе практически отсутствуют. Не проводилось исследований по сравнительной оценке клинической эффективности холодноплазменных и традиционных хирургических подходов к лечению СОАС, не систематизированы данные об особенностях послеоперационного периода и отдаленных последствиях у пациентов после хирургического лечения СОАС с применением холодноплазменной технологии. Все вышесказанное определяет цель нашего исследования.
Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна посредством применения новой технологии – холодноплазменного воздействия на язычок, небные дужки и небные миндалины.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку показателей интраоперационного периода при использовании холодноплазменной технологии и традиционных методов хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна.
-
Изучить особенности течения послеоперационного периода у больных при использовании холодноплазменной технологии, по сравнению с пациентами, в лечении которых применялись традиционные методы хирургического лечения.
-
Исследовать влияние холодноплазменного воздействия на микрофлору ротоглотки.
-
Оценить отдаленные результаты и качество жизни после хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна с применением холодноплазменной технологии.
-
Провести сравнительную оценку результатов использования холодноплазменного метода хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна различной степени тяжести.
Научная новизна. В работе впервые доказано, что использование холодноплазменного метода в хирургическом лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна характеризуется более выраженной клинической эффективностью по сравнению с традиционными хирургическими методами как в ранние (значительно сниженный уровень болевого синдрома, меньшая частота неблагоприятных явлений, связанных с перенесенным вмешательством, и сокращение срока госпитализации), так и в отдаленные сроки после хирургического вмешательства (снижение дневной сонливости по шкале Epworth и интенсивности храпа по шкале Михельсона, повышение способности к концентрации внимания, оцененные с помощью универсального цифрового теста, положительная динамика показателей полисомнографии, улучшение показателей качества жизни по шкале SF-36.).
Продемонстрирован бактерицидный эффект холодноплазменного воздействия при хирургическом лечении синдрома обструктивного апноэ сна, проявляющийся снижением высеваемости микроорганизмов из послеоперационной раны.
Впервые установлено, что более эффективным является использование холодноплазменной технологии при хирургическом лечении синдрома обструктивного апноэ сна легкой и средней степени тяжести.
Практическая значимость. Полученные в работе данные позволили рекомендовать применение холодноплазменной технологии с использованием аппарата «Коблатор II» в хирургическом лечении синдрома обструктивного апноэ сна как безопасный и эффективный метод, позволяющий уменьшить продолжительность хирургического вмешательства, повысить комфорт работы хирурга и существенно сократить время пребывания больного в стационаре.
Показано, что аппарат «Коблатор II» целесообразно использовать при выполнении операций увулотомии, увулопалатопластики и увулопалатофарингопластики.
По результатам работы подготовлены инструктивно-методические документы, в том числе «Методические рекомендации по лечению СОАС методом холодноплазменной хирургии».
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений оториноларингологии ФГУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ, ГКБ №50, ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс преподавания студентам на кафедре болезней уха, горла и носа МГМСУ и ординаторам «УНМЦ» УДП РФ в виде лекций и практических занятий при изучении соответствующих разделов, посвященных синдрому обструктивного апноэ сна.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на XXXIII конференции молодых ученых МГСУ (Москва, 2011). Апробация работы прошла на совместной научной конференции кафедры оториноларингологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ и кафедры оториноларингологии с курсом эндоскопической ринохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 02 июня 2011 года, протокол № 1.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе - 6 статьи - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, имеет традиционную структуру, состоит из введения, литературного обзора, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 37 рисунками. Список использованной литературы включает 37 отечественных и 187 зарубежных источников.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Применение холодноплазменной технологии хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна является клинически эффективным и безопасным методом, что подтверждено комплексом интраоперационных показателей, благоприятным течением послеоперационного периода, длительным выраженным снижением клинических проявлений заболевания.
-
Отдаленные результаты лечения синдрома обструктивного апноэ сна с использованием аппарата «Коблатор II» свидетельствуют о более выраженной и стойкой эффективности данного метода по сравнению с таковыми у пациентов, которым выполнено традиционное хирургическое лечение.
-
Использование холодноплазменной технологии в хирургическом лечении синдрома обструктивного апноэ сна наиболее эффективно при формах заболеваний средней и легкой степени тяжести и может быть применено при выполнении операций увулотомии, увулопалатопластики, увулопалатофарингопластики.
Клинические проявления и методы диагностики СОАС
В ряде исследований было показано, что храп и синдром обструктивного апноэ сна могут способствовать развитию артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости, правожелудочковой сердечной недостаточности, мозгового инсульта и внезапной смерти во сне [Бузунов Р.В. и др., 2007]. Поэтому понимание причин, предрасполагающих к возникновению обструкции верхних дыхательных путей во время сна, имеет не только научное, но и практическое значение [Воронин И.М. и др., 2003].
Первые эпидемиологические исследования распространенности СОАС в популяции были предприняты группой французских ученых [Lavie Р., 1983], которые провели открытое рандомизированное исследование среди 1502 рабочих, занятых в машиностроительном производстве, где распространенность храпа составила 4,5%. Позже аналогичные данные были получены бельгийскими и шведскими исследователями [Berry D.T. et al., 1986]. С 1990-х годов было предпринято много усилий для измерения влияния СОАС на здоровье различных популяций. В более поздних исследованиях под руководством Young Т. (1993) частота встречаемости СОАС среди взрослого населения Великобритании в средневозрастной группе составила у женщин 2 — 4%, у мужчин — 4-6 %, что было сопоставимо с распространенностью бронхиальной астмы. На сегодняшний день доступно множество исследований обширных групп населения, определяющих распространенность СОАС в различных странах, таких как США, Австралия, Испания, Китай, Корея и Индия [Lam В. et al. 2001, Kim J. et al., 2004]. Однако синтез набранного опыта затруднен, вследствие наличия методологических ограничений. Различия в методах выборки, несоответствия в технологиях мониторирования сна и различия в определениях может менять значение распространенности заболевания и препятствовать правильной оценке степени тяжести заболевания. Пока некоторые из начальных исследований страдали большинством, если не всеми, из вышеуказанных ограничений, появились относительно последовательные данные о распространенности заболевания среди различных популяционных групп. Согласно современным популяционным исследованиям, распространенность СОАС составляет практически от 3 до 7 % среди мужчин и от 2 до 5 % среди женщин [Bixler Е.О., Vgontzas A.N., 2001, Redline S., Schluchter M., 2003, Duran J., Esnaola S., 2004], а среди людей в возрасте старше 30 лет распространенность СОАС достигает 5-7 % [Белов A.M., 2003; Шелудченко Т.П., и др., 2003; Фишкин Д.В., 2003; Lawati N.M. et al., 2009]. Недавнее исследование Sleep Heart Health Study подтвердило, что вес тела является определяющим фактором развития заболевания. Влияние массы тела на прогрессирование заболевания так же было подтверждено исследованием Cleveland Family Study, которое показало, что частота возникновения СОАС независимо определяется массой тела, возрастом и полом [Bixler Е.О. et al., 2001]. По сравнению с участниками со стабильным весом, те, у кого произошло увеличение массы тела на 10 %, имели в среднем 32% увеличение ИАГ и шестикратное увеличение риска развития СОАС. С другой стороны, 10%-снижение массы тела было связано с 26% снижением ИАГ. Изменения других показателей (таких как окружность талии или шеи) не сопровождались изменениями ИАГ [Newman А.В., Foster G., 2005]. Что касается половых различий, клинические исследования показали, что соотношение мужчин и женщин, обратившихся за врачебной помощью, составляет от 5 до 8:1 [Шелудченко Т.П. и др., 2003]. Такое большое различие может объясняться тем, что женщины, являющиеся партнерами по кровати храпящих пациентов, имеют более низкий порог реакции на храп, по сравнению с партнерами-мужчинами. Предрасположенность мужчин к заболеванию объясняется особенностями строения и функций верхних дыхательных путей и особенностями вентиляционного ответа на пробуждение ото сна. Гормональные влияния, вероятно, так же играют важную роль в патогенезе СОАС, поскольку распространенность заболевания выше у женщин в период пост-менопаузы по сравнению с женщинами в период пре-менопаузы [Block A.J., Wynne J.W., 1980].
В последние годы все больший интерес приобретает генетический аспект СОАС. Семейная предрасположенность к СОАС была впервые выявлена в 1970-х гг. Strohl и соавторами в семье с несколькими членами, страдающими этим недугом. С тех пор несколько крупных исследований подтвердили роль наследственности и генетических факторов в развитии СОАС. Генетические исследования выявили генные локусы, отвечающие за предрасположенность к СОАС, при этом сцепление генов может отличаться между европейцами и афро-американцами [Guilleminault С, Partinen М., 1995.]. Не вызывает сомнения тот факт, что СОАС сопровождает такие наследственные заболевания, как синдром Марфана, Робина, Тричера-Коллинза и Крузона [Воронин И.М., 2003]. В связи с ростом внимания к СОАС как причине развития серьезных осложнений, был проведен ряд исследований заболеваемости в таких странах, как Китай, Индия и Корея. Эти исследования показывают, что заболеваемость СОАС у азиатов сопоставима по распространенности СОАС у жителей Северной Америки и Европы. Интересно, что несмотря на более низкую склонность азиатов к ожирению, по сравнению с людьми белой расы, заболеваемость СОАС на Востоке не меньше, чем на Западе. Более того, для определенного возраста, пола и ИМТ, у выходцев из Азии тяжесть заболевания выше, чем у людей белой расы. У азиатов были выявлены черепно-лицевые анатомические особенности, способствующие развитию СОАС более тяжелой степени, несмотря на низкий процент ожирения [Ip M.S., Lam В., 2001, Kim J. et al., 2004].
Характеристика пациентов
В связи с этим была разработана система отбора пациентов, у которых хирургическое лечение СОАС будет эффективным [Friedman М., Tanyeri Н., 1999]. Кроме этого она используется для определения вероятности наличия у пациента СОАС и его степени тяжести на этапе клинического осмотра. Данная система основана на определении позиции мягкого неба по шкале Фридмана (Friedman), размера небных миндалин и индекса массы тела (табл.2). Шкала Фридмана — модифицированная шкала Маллампати (Mallampati), разработанная для анестезиологов для прогнозирования трудной оротрахеальной интубации, основана на определении позиции мягкого неба, что признано достоверным критерием определения вероятности наличия СОАС [Friedman М. et al., 2004]. Метод заключается в определении позиции мягкого неба при широком открытии рта и нейтральном положении языка. Оценка производится по 4-х балльной шкале:
Проведено обследование и лечение 110 пациентов в возрасте 32-57 лет (средний возраст 40,7+8,2 года) с диагнозом СОАС. Больные были разделены на группы: - группу контроля составили 22 пациента, которым проводили традиционное хирургическое лечение; - в основную группу вошли 88 пациентов, которым была выполнены операции с применением Коблатора: холодноплазменная увулотомия (п=34), увулопалатопластика (п=42), увулопалатофарингопластика (п=12). В табл. 3 и 4 представлено распределение пациентов по возрасту и полу. Оценка распределения больных СОАС по возрасту показала, что больше всего среди них было пациентов в возрасте старше 55 лет (44,5 %). Как видно из табл. 3, примерно равные доли приходились на больных возрастной группы от 40 до 50 лет (22,7-26,1 %) и от 50 до 55 лет (20,5-27,3 %). Количество больных СОАС моложе 40 лет было наименьшим, составив в контрольной группе 9,1 %, в основной 8,0 %. Таблица 3 Распределение пациентов по возрасту Возраст,лет Контрольная (п=22) Основная (п=88) Всего (п=110) Абс. % Абс. % Абс. % Менее 40 2 9,1 7 8,0 9 8,2 40-50 5 22,7 23 26,1 28 25,5 50-55 6 27,3 18 20,5 24 21,8 Более 55 9 40,9 40 45,4 49 44,5
Сравнение распределения больных по полу показало, что мужчины среди них составляли три четверти в обеих группах (72,7-73,7 %). На долю женщин приходилось 26,3-27,3 % (табл;4).
Оценка распределения обследованных больных с СОАС по шкале Фридмана показала, что среди них не было больных с IV стадией СОАС. Незначительным было количество пациентов с III стадией СОАС по шкале Фридмана - 2 (9,1 %) в контрольной и 10 (11,4 %) в основной группе (табл. 5). Равной была доля больных с I стадией СО АС - 13,6 % в обеих группах.
Наибольшей была доля пациентов с II стадией СОАС по шкале Фридмана, в контрольной группе значение показателя составило 77,3 %, в основной — 75,0 %. Таким образом, учитывая, что большинство больных имели заболевания I II стадии заболевания, можно было прогнозировать высокую эффективность хирургического лечения заболевания.
В целом как видно из представленных данных, основная и контрольная выборки были однородными, репрезентативными и для них совпадали условия наблюдений.
Всем пациентам как основной, так и контрольной группы проводилось стандартное клиническое обследование:
Метод холодноплазменной хирургии - коблации (coblation; cold ablation - «холодное разрушение») - вошел в медицинскую практику в 1995 г., когда американская компания «Arthro Care» выпустила первый холодноплазменный аппарат «Controller 2000» и разработала семейство электродов для применения в травматологии, оториноларингологии и спинальной хирургии [Жуликов А.Л., Маланин Д.А., 2008]. К настоящему времени холодноплазменная хирургия заслужила признание специалистов США и Западной Европы. В основе коблации лежит способность электрического тока образовывать плазму при температуре 45-65 С в растворе электролита при наличии достаточной для этого напряженности электромагнитного поля [Li К.К. et al., 1998]. Энергия плазмы разрушает связи в органических молекулах, продуктами распада которых являются углекислый газ, вода и азотсодержащие низкомолекулярные продукты. Посредством этого процесса осуществляется как разрезание ткани, так и коагуляция сосудов, при этом температурное воздействие на удаляемые ткани значительно ниже, чем при традиционных хирургических термических методах лечения. В оториноларингологии методы холодноплазменной хирургии все более широко используются при таких вмешательствах, как аденотомия, тонзиллэктомия, тонзиллотомия, увулопалатопластика, увулопалатофарингопластика, вазотомия, операции по поводу новообразований. В нашей работе с использованием холодноплазменного хирургического аппарата «Коблатор II» фирмы «Arthro Care» (США) (рис.2) выполнено 88 операций.
Аппарат Коблатор II (Coblator II Surgery System) состоит из контрольного блока, на котором выставляются параметры коблации и коагуляции, двух педалей, отвечающих за коблацию и коагуляцию, блока, подающего физиологический раствор, и насадки-электрода с функцией отсасывания (рис. 1). Для разрезания ткани наконечник электрода прислоняется к месту воздействия без применения механических усилий, перемещаясь в нужном направлении. Разрезание ткани производится путём нажатия на педаль «коблация», а остановка кровотечения - путем нажатия на. педаль «коагуляция». В момент нажатия на педаль автоматически на наконечник электрода подается физиологический раствор. Одновременно производится отсасывание продуктов распада.
Сравнительная характеристика послеоперационного периода при различных видах при различных методах хирургического лечения СОАС
Сравнение субъективного мнения больных о проведенном хирургическом лечении показало, что среди пациентов контрольной группы примерно треть (31,8 %) больных была удовлетворена операцией, но о том, что посоветуют ее выполнить другим больным, не ответил никто (табл.11). В то же время в группе больных, которым была произведена операция с помощью холодноплазменной технологии, таких пациентов было 76,1 %, то есть достоверно (р 0,05) больше, чем в контрольной группе. Из них 42,0 % сообщили, что посоветуют выполнить такого рода операцию другим больным СОАС. Частично удовлетворены проведенным хирургическим лечением были 31,8 % больных контрольной группы, в то же время в основной группе таких пациентов было достоверно (р 0,05) меньше - 20,5 % испытуемых. Наконец, совсем не были удовлетворены операцией 36,4 % больных, которым было проведено традиционное хирургическое лечение и лишь 3,4 % пациентов основной группы.
Оценка выраженности дневной сонливости показала, что до лечения значение показателя по шкале Epworth в контрольной и основной группах было примерно на одном уровне, соответственно 6,34+0,42 и 6,52+0,37 балла (рис. 17). Однако затем, спустя 1 месяц после выполненного вмешательства у больных контрольной группы уровень оценки дневной сонливости снизился до 5,05+0,61 балла, тогда как у больных, которым выполнялась операция с применением коблации, уменьшение показателя было более выраженным -до 3,92+0,27 балла, его значение было достоверно (р 0,05) меньше, чем у больных, которым хирургическое вмешательство было произведено традиционным способом.
Динамика показателя по шкале Epworth в основной и контрольной группах Через 3 месяца наблюдения была выявлена тенденция к возрастанию показателей соответственно до 5,21+0,52 и 4,08+0,21 балла в контрольной и основной группах, при этом последнее значение было достоверно (р 0,05) меньше. Сопоставление показателя дневной сонливости по шкале Epworth спустя год после выполненного хирургического вмешательства показало, что их значения остались практически на том же уровне. У больных основной группы его значение составило 4,15+0,29 балла и было достоверно (р 0,05) меньше, чем в контрольной группе - 5,27+0,38 балла.
Сравнение динамики показателя шкалы Epworth у больных отдельных подгрупп, которым выполнялись различные виды операций холодноплазменным методом, продемонстрировало сходные изменения этого параметра (рис.18). Так, через 1 месяц после хирургического вмешательства значение показателя оценки дневной сонливости было минимальным в подгруппе ХУТ - 3,70+0,21 "балла, в подгруппах ХУПП и ХУПФП уровни этого параметра были несколько выше - соответственно 3,96+0,48 и 3,91+0,19 балла. Баллы
Спустя 3 месяца выявленная тенденция сохранилась - уровни показателя шкалы Epworth несколько повысились, наименьшим было значение в подгруппе больных, которым выполняли У1111 с помощью холодноплазменного метода, - 3,88+0,36 балла. В подгруппах ХУПП и ХУПФП эти значения были несколько выше, соответственно 4,10+0,22 и 4,13+0,17 балла, тем не менее, их уровни были достоверно (р 0,05) ниже показателя дневной сонливости у больных контрольной группы.
Через год после выполненного вмешательства значения параметра шкалы еще несколько увеличились во всех трех подгруппах, до уровня 4,08-4,19 балла, при этом достоверных межгрупповых отличий выявлено не было.
Исследование динамики интенсивности храпа по шкале Михельсона в ранний и отдаленный периоды после операции продемонстрировало выраженные отличия в течение года наблюдения у больных, которым были выполнены операции с помощью различных техник. Как видно из рис.19, если до операции значение этого параметра было на уровне 3,82-3,88 балла у больных обеих групп, то через 1 месяц в основной группе было отмечено существенное снижение показателя интенсивности храпа по шкале Михельсона до 1,94+0,32 балла, что было достоверно (р 0,05) меньше соответствующего значения в контрольной группе - 2,75+0,42 балла.
Через 3 месяца после операции значение параметра практически не изменилось, различия остались прежними. Наконец, через 1 год после выполненного вмешательства в группе больных, которым была выполнена операция с применением холодноплазменного метода, значение показателя интенсивности храпа по шкале Михельсона составило 2,04+0,35 балла, что было достоверно (р 0,05) меньше, чем в контрольной группе, где уровень данного параметра существенно возрос - до 3,22+0,45 балла.
Результаты полисомнографии при хирургическом лечении СОАС
Рассматривая плазменное воздействие на ткани, следует отметить, что, по мнению исследователей, основной проблемой электрохирургических аппаратов является избыточное тепловыделение, наблюдаемое в тканях человека при прохождении через них электрического тока [Chinpairoj S. et al., 2001]. Путем совершенствования аппаратуры удалось сократить время нагрева ткани до момента ее закипания, таким образом сократив зону теплового некроза. Но для применения в некоторых областях хирургии (травматологии и ортопедии, спинальной и ЛОР-хирургии) требовались аппараты, способные не только рассекать и коагулировать ткани, но и разрушать массив ткани.
Использование «горячей» плазмы в медицине, по причинам, описанным выше, было ограничено. В 1980 г. американские ученые H.Thapliyal и P.Eggers начали разработки в области многоконтактных электродов для применения в травматологии и кардиологии. Через 15 лет был создан первый промышленный образец установки, способной создавать плазму при температуре 45-65С. Хирургический метод, основанный на применении холодной плазмы для обработки тканей пациента, получил название «коблация». В ее основе лежит способность электрического тока образовывать плазму в растворе электролита при наличии достаточной для этого напряженности электромагнитного поля. После первых успешных попыток использования этого метода в различных областях хирургии, стало актуальным проведение клинических исследований в практической оториноларингологии; в частности, по оценке безопасности и эффективности применения коблации при хирургическом лечении СОАС [Chan К.Н. et al., 2004].
В рамках нашего исследования сравнение интраоперационных показателей традиционных хирургических операций и технологии холодноплазменного вмешательства показало, что при использовании метода коблации отсутствовали кровотечения. Время, затрачиваемое на осуществление операции увулотомии с применением «Коблатора», было значительно меньше по сравнению с длительностью операции, выполняемой традиционным способом.
Действительно, по сообщениям многих авторов, использование коблации в ЛОР-хирургии в клиниках США и Западной Европы сильно изменило традиционные представления о таких операциях, как тонзиллэктомия и аденотомия. Показано, что применение холодноплазменного метода для выполнения этих операций позволяет сократить срок реабилитации пациента до 3-4-х часов, при этом не требуется госпитализация пациента [Luc G., Lee G., 2005]. Исследования, выполненные в клиниках Англии и Канады, показали, что вероятность вторичного кровотечения в группе взрослых пациентов снизилась в 2 раза, а в группе детей - почти в 5 раз [Belloso A. et al., 2003]. Эти эффекты мы наблюдали и в своих исследованиях.
Сравнение общего койко-дня показало, что у больных основной группы значение показателя, было несколько ниже, чем в контрольной группе. У пациентов, которым выполнялось вмешательство традиционными хирургическими способами, длительность заживления послеоперационной раны была достоверно выше по сравнению с таковой при использовании холодноплазменной хирургии. Сроки заживления определяли как время возврата к привычной диете, физической нагрузке, при этом у больных наблюдалось исчезновение дискомфорта в области глотки, отсутствие реактивных явлений: фибрина, гиперемии, отека.
Сокращение койко-дня обусловлено было еще тем, что, как показало наше исследование, не было необходимости у больных основной группы находиться в стационаре более 3 дней. Такая необходимость появляется при наличии анестезиологических показаний для наблюдения после общей анестезии.
По мнению многих исследователей, метод холодноплазменной хирургии позволил одновременно рассекать, коагулировать или разрушать массив ткани, не оказывая обжигающего воздействия на окружающие анатомические структуры. Малая толщина плазменного слоя дает возможность точно дозировать воздействие и тщательно рассчитывать объем рассекаемой или удаляемой ткани [Philpott СМ. et al., 2005; Stoker К.Е. et al., 2004]. Следствием этого, очевидно, является обнаруженное в нашем исследовании более благоприятное течение послеоперационного периода при выполнении хирургического вмешательства с использованием холодноплазменной технологии. Реже в основной группе больных отмечались повышение температуры тела, изменения голоса, временная недостаточность мягкого неба. Полученные нами данные согласуются с результатами, полученными другими исследователями [Deyo R.A. et al., 2004; Stoker К.Е. et al., 2004]. Так, при ЛОР-осмотре в послеоперационном периоде был выявлен ряд отличий по частоте обнаружения симптомов в группах пациентов.
Характерными были результаты микробиологического исследования послеоперационных ран. Так, на 1 сутки после традиционных хирургических вмешательств положительные результаты посевов обнаруживались более чем у трети пациентов, в то время как у больных основной группы все посевы были отрицательными. Очевидно, что здесь проявились вышеописанные свойства плазменного потока, обладающего бактерицидным эффектом.
Несмотря на то, что впоследствии на 3 и 5 сутки послеоперационного периода у части пациентов основной группы микроорганизмы высевались, тем не менее, частота положительных результатов микробиологических исследований была существенно ниже по сравнению с больными, которым выполнялось традиционное хирургическое вмешательство.
