Содержание к диссертации
мВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1 Актуальность проблемы 11
1.2. Общая характеристика Helicobacter pylori 12
1.3. Эпидемиология хеликобактериоза 15
1.4. Роль Нр в этиологии и патогенезе заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта 20
1.5. Диагностика Нр инфекции 29
1.5.1 .Особенности диагностики 32
1.6. Методы диагностики Нр инфекции 34
1.6.1. Бактериологический метод 34
1.6.2. Морфологический метод 37
1.6.3. Биохимический (уреазный) метод 41
1.6.4. ПЦР диагностика 43
1.6.5. Иммунологические методы диагностики 46
1.6.6. Изотопические методы диагностики Нр 51
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 65
2.1. Характеристика больных 65
2.2. Методы исследования 66
2.2.1. Эндоскопия 68
2.2.2. Методы диагностики Нр инфекции 68
2.4. Методы статистического анализа 84
2.5. Дизайн исследования 85
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 86
3.1. Характеристика больных 86
3.2. Данные эндоскопического исследования 91
3.3. Результаты морфологического исследования слизистой оболочки желудка 92
3.4. Молекулярная диагностика ДНК Нр методом ПЦР в биоптате 100
3.5. Бактериологическое исследование 101
3.6. Серологическая диагностика методом полу количественного определения IgG антител к Нр в сыворотке крови 102
3.7. Молекулярная диагностика ДНК Нр методом ПЦР в кале 104
3.8. Результаты уреазного дыхательного теста 105
3.8.1. Результаты 13С-УДТ с модифицированным протоколом 105
3.8.2.0собенности распределения значений иС-УДТ до и после лечения 107
3.8.3. Сравнительный анализ двух протоколов проведения С-УДТ НО
3.8.4. Сопоставление данных иС-УДТ мод. с результатами морфологического метода 111
3.9. Диагностические характеристики методов диагностики Нр 116
3.9.1. Диагностические характеристики морфологического метода 117
3.9.2. Диагностические характеристики метода определения ДНК Нр ПЦР в биоптате 120
3.9.3. Диагностические характеристики микробиологического метода 122
3.9.4. Диагностические характеристики серологического метода 125
3.9.5. Диагностические характеристики метода ПЦР в кале 127
3.9.6. Диагностические характеристики С-УДТ станд 128
і -і3.9.7. Диагностические характеристики С-УДТ мод 129
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 131
ВЫВОДЫ 136
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 137
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 139
Введение к работе
Нр ассоциированные заболевания (ЯБ, ХГ, рак желудка) занимают значительную долю в структуре болезней органов пищеварения, представляя собой важную медико-социальную проблему [24]. Ими страдают преимущественно лица молодого и среднего возраста, представляющие основную часть трудоспособного населения, что приводит к значительным экономическим потерям.
Одним из самых актуальных вопросов, является диагностика хеликобактериоза. В настоящее время для выявления хеликобактериоза используется большое количество инвазивных и неинвазивных методов. Однако, с течением времени стало ясно, что ни один из них не является универсальным и у каждого метода есть свои преимущества и недостатки.
В соответствии с I, II и III Маастрихтскими соглашениями (1-1996, II-2000, III-2005) диагностика Нр инфекции рекомендована проводиться неинвазивными методами, преимущественно уреазным дыхательным тестом на основе нерадиактивного изотопа С ( С-УДТ).
В отечественной гастроэнтерологии этот метод практически не применяется и для использования в клинической практики он остается недоступным. Наиболее часто для диагностики Нр инфекции, применяется морфологическое исследование и Cloest (уреазный), оба метода являются инвазивными. За счет этого значительно увеличивается количество эндоскопических исследований, а также вероятность реинфецирования хеликобактериозом. В России проводились единичные исследования 13С-УДТ на основе лазерной спектрометрии с использованием импортной мочевины.
Поэтому чрезвычайно актуальным является исследование диагностических характеристик методов, а таклсе совершенствование и внедрение в практическую гастроэнтерологию новых неинвазивных высокоинформативных методов диагностики хеликобактериоза, основанных на использовании отечественных реагентов для 13С-УДТ.
Цель работы:
Изучить диагностические характеристики инвазивных и неинвазивных методов диагностики инфекции Helicobacter pylori у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, до и после эрадикационпой терапии; модифицировать и внедрить 13С-УДТ на основе отечественного реагента "13С-Карбамида-Теста".
Задачи исследования:
1. Сравнить чувствительность, специфичность и точность инвазивных и неинвазивных методов диагностики Нр инфекции, относительно "золотого" стандарта - морфологического метода, до и после антихеликобактерной терапии.
2. Провести корреляционный анализ данных С-УДТ мод. (уреазная активность) и результатов гистологического исследования (численность колонии Нр).
3. Провести сравнение результатов 13С-УДТ на основе модифицированного протокола (отечественный реагент С-мочевина) с данными С-УДТ стандартного протокола (импортный реагент 13С-мочевина).
4. Изучить диагностическую значимость неинвазивных методов диагностики Нр инфекции (13С-УДТ мод., ПЦР определение ДНК Нр в кале и ИФА диагностика антител Нр в крови) при первичном обследовании и после эрадикационной терапии.
Научная новизна
Впервые в отечественной гастроэнтерологии проведено усовершенствование 13С-УДТ за счет использования в кач стве "пробного" завтрака лимонной кислоты с пониженным содержанием 1 5 1 "Э
изотопа С и отечественного реагента " С-Карбамида-Теста". Впервые исследована динамика выхода ІЗС в пробах выдыхаемого воздуха при использовании модифицированного С-УДТ до и после эрадикационной терапии.
В сравнении с морфологическим методом определены диагностические характеристики шести методов детекции хеликобактериоза (чувствительность, специфичность и точность), в том числе и нового модифицированного С-УДТ.
Установлено, что бактериологический метод обладает высокой (100%) специфичностью как до, так и после эрадикационной терапии, но низкой чувствительностью и точностью (50% - 64,3%о соответственно).
Впервые исследованы диагностические возможности неинвазивных методов диагностики Нр инфекции (13С-УДТ мод., ПЦР определение ДНК Нр в кале и ИФА диагностика антител Нр в крови). Выявлено, что С-УДТ мод. является наиболее точным, достоверным и удобным методом диагностики хеликобактериоза. В работе продемонстрирована целесообразность использования серологических и молекулярных методов для первичной диагностики Нр инфекции.
Впервые проведено сопоставление между интегральным показателем уреазнои активности, выявляемой с помощью 13С-УДТ мод. и степенью колонизации желудка Нр инфекцией, определяемой при морфологическом исследовании. При этом установлена корреляционная связь средней силы.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику новый неинвазивный С-УДТ на основе отечественного реагента " С-Карбамида-Теста".
Установлено, что указанный дыхательный тест является оптимальным методом диагностики хеликобактериоза до и после эрадикационной терапии, обладает высокими диагностическими характеристиками (чувствительность, специфичность и точность). 13С-УДТ мод. позволяет производить количественную диагностику Нр инфекции. Метод безопасен, не имеет противопоказаний, легковоспроизводим и удобен для пациента. Неинвазивность и высокая информативность 13С-УДТ мод. позволяет рекомендовать его для масштабных эпидемиологических исследований.
Модификация 13С-УДТ позволила уменьшить сроки диагностики Нр инфекции в среднем на 3-5 дней, в 3-5 раз уменьшить количество тест -препарата (с 75-100 до 20 мг) без потери диагностической информативности метода и за счет этого значительно снизить стоимость теста.
Изучена диагностическая значимость неинвазивных методов диагностики Нр инфекции (13С-УДТ мод., ПЦР определение ДНК Нр в кале и ИФА диагностика антител Нр в крови) до и после эрадикиционной терапии. Показана возможность использования серологических и молекулярных методов для первичной диагностики Нр инфекции.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Модифицированный С-УДТ является высокоинформативным, неинвазивным методом, как для диагностики Нр инфекции, так и для контроля эрадикационной терапией.
2. Уровень уреазной активности при проведении 13С-УДТ мод. достоверно коррелирует со степенью обсеменения Нр слизистой оболочки желудка, определяемой морфологическим методом, что позволяет использовать его в качестве количественного метода диагностики Нр инфекции.
3. Молекулярные (ПЦР определение ДНК Нр в биоптате и кале) и иммунологические методы (ИФА диагностика антител Нр в крови) позволяют достоверно определять Нр инфекцию при первичной диагностике. Для контроля эффективности эрадикационной терапией, использование методов основанных на ПЦР в связи с низкими диагностическими характеристиками ограничено. 4. Бактериологический метод диагностики Нр инфекции обладает низкой чувствительностью, но высокой 100% специфичностью, как при первичной диагностике, так и после лечения.
Внедрение в практику Основные положения работы нашли свое практическое применение в отделении гастроэнтерологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы Проведена на совместной на совместной научно-практической конференции отделений гастроэнтерологии, эндоскопии и терапевтического отделения КДО МОНИКИ, кафедр терапии ФУВ МОНИКИ, эндоскопии ФГУ Учебно-научного МЦ УД Президента РФ и кафедры стоматологии МГМСУ, лаборатории масс-спектрометрии института биохимии и физиологии микроорганизмов им.Г.К.Скрябина Пущинского научного центра РАН, кафедры микробиологии, вирусологии и биотехнологии Пущинского ГУ, лаборатории импульсных процессов ГНЦ РФ "ТРИНИТИ" (Москва, 14 июня 2006).
Материалы диссертации доложены и представлены на: Научном обществе терапевтов Московской области и клиники гастроэнтерологии МОНИКИ. "Инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени". г.Москва. 2005 г.; Региональной конференции «Развитие инноваций в Московской области: Приоритеты, Механизмы, Опыт» г. Троицк. 2005 г.; Втором съезде Всероссийского масс-спектрометрического общества. "Масс-спектрометрия и ее прикладные проблемы", г. Москва. 2005г.; Научном обществе терапевтов Московской области им.Д.Д.Плетнева «Современные методы диагностики и лечения заболеваний желудка, ассоциированных с Helicobacter pylori ». г. Москва. 2005г.; VI Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2004» г. Санкт-Петербург.2004г.; Рабочем совещание. «Неинвазивная диагностика хеликобактерной инфекции у детей», г. Пущине 2005 г.; Конференции «Медицинская физика». г.Троицк. 2004г.; Конференции «Фундаментальные науки-медицине». г. Москва. 2003г.
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 в центральной печати.
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста. Состоит из трех глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация содержит 20 таблиц и 32 рисунка. Библиография состоит из 58 отечественных и 156 зарубежных источников.
