Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медицинская помощь больным мочекаменной болезнью: достижения и проблемы улучшения качества (обзор литературы) 11
1.1. Медико-социальное значение уролитиаза. Особенности диагностики и лечения больных мочекаменной болезнью 11
1.2. Современные представления о качестве медицинской помощи и методы оценки его состояния 20
Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методы исследования 31
2.1. Характеристика наблюдений 31
2.2. Характеристика экспертной выборки для оценки влияния качества урологической помощи на риск повторных госпитализаций у больных с уретеролитиазом 38
2.3. Методы исследования 42
2.4. Статистическая обработка данных 51
Глава 3. Характеристика качества неотложной урологической помощи больным уретеролитиазом 53
3.1. Общая характеристика качества урологической помощи в анализируемых стационарах Санкт-Петербурга 53
3.2. Структура дефектов лечебно-диагностического процесса 57
3.3. Общая характеристика качества урологической помощи в анализируемых поликлиниках 67
3.4. Сопоставление реальной клинической практики, требований медико-экономических стандартов (МЭС) и согласованных экспертных подходов 74
Глава 4. Анализ риска частоты повторных госпитализаций в зависимости от локализации, размера и длительности нахождения конкремента в мочевыводящих путях 77
4.1. Анализ риска частоты повторных госпитализаций больных с камнями дистального отдела мочеточника 78
4.2. Анализ риска частоты повторных госпитализаций больных с камнями средней трети мочеточника 80
4.3. Анализ риска частоты повторных госпитализаций больных с камнями проксимального отдела мочеточника 82
Глава 5. Лечебно-диагностический алгоритм лечения больных уретеролитиазом в условиях приемного отделения и оценка эффективности принятых мер по улучшению качества урологической помощи 85
5.1. Разработка временных индикаторов качества неотложной урологической медицинской помощи больным уретеролитиазом 88
5.2. Выделение и обоснование групп врачебных ошибок, требующих контроля 90
5.3. Оценка эффективности принятых мер по улучшению качества урологической помощи с учетом временных индикаторов качества 93
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Медико-социальное значение уролитиаза. Особенности диагностики и лечения больных мочекаменной болезнью
- Характеристика экспертной выборки для оценки влияния качества урологической помощи на риск повторных госпитализаций у больных с уретеролитиазом
- Сопоставление реальной клинической практики, требований медико-экономических стандартов (МЭС) и согласованных экспертных подходов
- Анализ риска частоты повторных госпитализаций больных с камнями проксимального отдела мочеточника
Введение к работе
Актуальность темы. Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест по частоте обращаемости за урологической помощью в лечебно-диагностические учреждения [Аляев Ю.Г., 2010; Глыбочко П.В. и соавт., 2011; Скворцова Н.В. и соавт., 2011; Doizi S. et al., 2013; Ghani KR., et al., 2014]. В Российской Федерации на 2009 год число зарегистрированных больных составляло 490,5 на 100000 населения и эта цифра постоянно растет [Аксель Е.М., 2010; Черепанова Е.В., Дзеранов Н.К., 2010; Голованов С .А. и соавт., 2011]. Социальная значимость обусловлена не только высокой частотой встречаемости этого заболевания, прежде всего у лиц трудоспособного возраста, но и большим количеством рецидивов мочекаменной болезни и ее инфекционных осложнений [Лопаткин Н.А. и соавт., 2007]. Рецидивирующие формы уролитиаза встречаются у 35-38% больных [Черепанова Е.В., Дзеранов Н.К. и соавт., 2010; John M., 2013]. Важное значение в развитии и течении заболевания имеют инфекции мочевыводящих путей [Лопаткин Н.А. и соавт 2007; Синякова Л.А., 2011; Назаров Т.Х., 2009; Sammon J.D., 2013]. Доказано, что ряд микроорганизмов является причиной вторичного камнеобразования [Назаров Т.Х., 2009; Rivadeneyra M.A., et al., 2000]. Большое количество пациентов с уролитиазом нуждаются в неотложной урологической помощи [Аль-Холани А.А., 2003; Arampatzis S., et al., 2012]. По данным национального института здоровья США до 7-10 госпитализаций в стационары из 1000 приходятся на долю осложнений уролитиаза [Fredric L.C., et al., 2005; Ejaz H.S. et al., 2011]. Огромный социальный и экономический ущерб выдвигают профилактику мочекаменной болезни и предупреждение развития ее осложнений в число наиболее актуальных задач.
Во всем мире проводятся исследования как клинического, так и организационного характера, направленные на улучшение профилактических и лечебных мероприятий, а их результаты суммируются в Международные и Национальные Рекомендации [Preminger G.M. et al., 2005; Tiselius H.G., et al., 2013]. В нашей стране имеются, утвержденные на федеральном и региональных уровнях, рекомендации ро ссийского общества урологов, медико-экономические стандарты и многочисленные пособия по профилактике,
4 диагностике и лечению больных мочекаменной болезнью [Ткачук В.Н. и соавт., 1997; Дзеранов Н.К. и соавт., 2007; Комяков Б.К., 2011]. Однако их использование ограничено материально-техническими возможностями поликлиник и стационаров. Кроме того, они не содержат информации о взаимодействии между лечебно-профилактическими учреждениями, показаниях к госпитализации или амбулаторному лечению больных с осложнениями уролитиаза.
В последнее десятилетие повышение доступности и улучшение качества медицинской помощи является основной целью современной реформы отечественного здравоохранения [Серегина И.Ф.. 2008; Щербук А.Ю., 2009; Карачевцева М.А. и соавт., 2013]. Реализация Постановления правительства Санкт-Петербурга №730 от 2007 года «О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге», разработанного в соответствии с целями и задачами приоритетного национального проекта «Здоровье», предполагает изучение состояния качества медицинской помощи, разработку и реализацию новых программ по ее улучшению [Тимофеев И.В. и соавт., 2009; Чавпецов В .Ф. и соавт., 2009]. Несмотря на поставленные цели, социально-значимым урологическим нозологиям уделяется недостаточно внимания. Одним из н еобходимых условий повышения качества и доступности медицинской помощи больным уролитиазом является изучение имеющегося состояния проблемы. Однако до настоящего времени подобных исследований не проводилось.
Степень разработанности темы является относительно не высокой. Не уменьшающееся количество обращений граждан с жалобами на ненадлежащее лечение, увеличение частоты развития ранних и поздних осложнений и отсутствие реального представления об имеющемся состоянии качества урологической помощи больным уролитиазом определяют цель настоящей работы.
Цель исследования
Улучшить качество оказания неотложной помощи больным уретеролитиазом.
Задачи исследования
1. Провести медико-статистический анализ обращаемости пациентов
уролитиазом в лечебно-профилактические учреждения Санкт-Петербурга.
2. О ценить своевременность, доступность и эффективность оказания
неотложной урологической помощи в условиях ряда поликлиник и стационаров
Санкт-Петербурга.
3. Изучить качество оказываемой неотложной урологической помощи
больным мочекаменной болезнью и о ценить его влияние на риск развития
осложнений уролитиаза.
4. Уточнить показания и противопоказания к амбулаторному или
стационарному лечению больных мочекаменной болезнью, осложнившейся
развитием почечной колики и обструктивным пиелонефритом в зависимости от
размеров, локализации конкремента и длительности его нахождения в
мочевыводящих путях.
5. Разработать и внедрить алгоритмы ведения больных мочекаменной
болезнью в условиях приемного отделения стационара.
6. Оценить эффективность принятых мероприятий по улучшению качества
урологической помощи больным уретеролитиазом.
Научная новизна
Получены новые данные по состоянию качества неотложной
урологической помощи больным уретеролитиазом в ряде лечебно-
профилактических учреждений Санкт-Петербурга. Проведен медико-статистический анализ обращаемости в них пациентов уролитиазом и определена частота повторных обращений вследствие рецидива заболевания или развития осложнений. С использованием современной ин формационной технологии определена структура дефектов оказания врачебной помощи и их роль в прогрессировании и развитии осложнений уретеролитиаза. Уточнены показания и противопоказания к амбулаторному или стационарному лечению этой группы больных в зависимости от размеров, локализации конкремента и длительности его нахождения в мочевыводящих путях. Впервые, с учетом выделенных типичных врачебных ошибок, намечены мероприятия по улучшению качества урологической помощи больным мочекаменной болезнью,
6 разработаны рекомендации по оптимизации преемственности между лечебно-профилактическими учреждениями.
Практическая значимость
На основании выявленных дефектов оказания медицинской помощи
разработаны и внедрены алгоритмы по диагностике, лечению и
преемственности больных мочекаменной болезнью в условиях приемного покоя. Обоснована методика применения автоматизированной технологии экспертизы для оценки качества урологической помощи при мочекаменной болезни. Результаты оценки состояния урологической помощи применены для создания учебно-методических рекомендаций на кафедре урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им И.И. Мечникова. Разработаны временные индикаторы и контрольные карты для перманентного контроля качества медицинской помощи больным с уретеролитиазом.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного исследования, включающих: аналитический метод (теоретический анализ) – изучение литературы по проблеме исследования; эмпирические методы – наблюдение, сравнение, логический анализ. Использовались клинические, инструментальные, аналитические и статистические методы обработки полученных материалов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Наиболее частыми причинами, приводящими к неотложной госпитализации больных мочекаменной болезнью, являются ее осложнения, такие, как почечная колика и обострение хронического пиелонефрита.
-
Качество оказания неотложной урологической помощи больным уретеролитиазом, в настоящее время, негативно влияет на прогноз развития заболеваний, трудоспособность и качество жизни больных.
-
Пациентам с камнями дистального отдела мочеточника размерами до 1,0 см, при отсутствии выраженных инфекционно-воспалительных осложнений, может быть оказана амбулаторная урологическая помощь.
-
Выбор оптимального места и метода лечения больных с камнями в средней трети мочеточника менее 0,5 см зависит длительности его нахождения в мочевыводящих путях и активности воспалительного процесса. Пациентам с камнями в верхней трети мочеточника показана госпитализация вне зависимости от выраженности нарушения уродинамики, активности воспалительного процесса и размера конкремента.
-
Проведение экспертизы качества урологической помощи с последующим выделением типичных врачебных ошибок дает возможность их использования для разработки эффективных учрежденческих алгоритмов.
-
Временные индикаторы качества урологической помощи позволяют проводить перманентное мониторирование его состояния, а контрольные карты дают возможность оценивать правильность выполнения каждого из этапов лечебно-диагностического процесса в отдельности при лечении больных уретеролитиазом.
Личное участие автора
Автор принимал личное участие в качестве организатора экспертной деятельности. Проводил отбор и рандомизацию медицинской документации, составлял экспертные протоколы , а также сформировал базы данных и выполнил статистическую обработку полученных результатов.
Внедрение результатов в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологических отделений городских боль ниц №2, имени Св. Луки, клиники урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова».
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке ин тернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей -урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии
8 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова».
Степень достоверности и апробация работы
Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов работы.
Основные положения диссертации доложены на расширенном заседании
ФПК СПб ГМА им. И .И. Мечникова, посвященного созданию и развитию
системы управления качеством образовательного и учебного процессов (СПб,
2008); I съезде ассоциации урологов Белоруссии (Минск, 2008); 3-й
межрегиональной научно-практической конференции: доброкачественные
новообразования и инфекции в урологии и гинекологии. (СПб, 2008); научно-
практической конференции сотрудников и студентов СПб ГМА им. И.И.
Мечникова «Мечниковские чтения-2011» (СПб, 2011); научно-практической
конференции «Невский урологический форум» (СПб, 2012); заседании
проблемной комиссии по хирургии ГБОУ ВПО Северо-Западного
государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова (СПб, 2014).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Связь с планом НИР ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова», № гос. регистрации 0120.0 807030.
Объем и структура работы
Медико-социальное значение уролитиаза. Особенности диагностики и лечения больных мочекаменной болезнью
Мочекаменная болезнь занимает одну из лидирующих позиций по частоте обращаемости за урологической помощью в лечебно-профилактические учреждения во всем мире [22, 60, 80, 107, 119, 125]. В структуре общей заболеваемости уролитиаз составляет от 1,2 до 5% [6, 55, 111; 144]. Распространенность этого заболевания варьирует в разных странах мира. Так, например, в большинстве Азиатских странах она составляет от 5 до 9%, достигая 20% в Саудовской Аравии [18; 141; 167]. В Германии ежегодно регистрируется более 750 тыс. новых случаев этого заболевания [136]. Высокая частота встречаемости уролитиаза и в странах СНГ. На Украине этот показатель составляет около 214-285 случаев на 100 тыс. населения [18]. Заболеваемость в этой стране, как и в большинстве других регионов растет. Наиболее высокие показатели отмечаются в юго-восточном секторе Украины достигая в этом регионе 34,7% [15]. По данным опубликованной статистики Министерства здравоохранения Республики Беларусь показатель общей заболеваемости в этой стране за последние годы вырос более чем на 17% со 120 945,9 на 100 тыс. населения в 2005 году до 141 604,4 в 2011 год [18]. По данным национального института здоровья США до 7-10 госпитализаций в стационары из 1000 приходятся на долю осложнений уролитиаза. Мочекаменная болезнь выявляется в среднем у 12% американцев в течение жизни [122, 124].
Мочекаменная болезнь является одним из самых распространенных урологических заболеваний в нашей стране. Больные мочекаменной болезнью составляют от 25,5 до 41,5% всего контингента урологических заболеваний [1, 13]. По данным официальной статистики Министерства Здравоохранения РФ, заболеваемость имеет тенденцию к увеличению [5, 8, 24, 27, 100]. На 2009 год число зарегистрированных больных достигало 490,5 на 100 000 населения [33]. Существенное влияние на увеличение заболеваемости уролитиазом оказывают экологические и демографические факторы. В нашей стране эндемичными зонами являются Дальний Восток, где заболеваемость этой патологией достигает 40,7%, Центрально-Черноземный округ – 35,1%, Восточно-Сибирский – 41,5% и Уральский – 25,5 % регионы, а также районы Крайнего Севера [1, 36, 50]. Риск камнеообразования у мужчин выше, чем у женщин в 2-2,5 раза и по данным ряда авторов достигает 12% и 6%, соответственно. Пик заболеваемости у мужчин приходится на 30 лет, а у женщин на 35 и 55 лет [86, 92, 103, 147, 166]. В тоже время, встречаются публикации, свидетельствующее об изменении этого соотношения в пользу увеличения количества заболевших женщин [146, 154, 159]. Исследования Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского показали, что в Московской области число заболевших женщин в 1,8 раз больше, чем мужчин [29]. Социальная значимость обусловлена не только высокой частотой встречаемости этого заболевания у лиц молодого трудоспособного возраста, но и большим количеством рецидивов уролитиаза и инфекционных осложнений [50, 80, 100].
Единого мнения о частоте повторного образования камней нет. По данным ряда авторов рецидивирующий характер камнеобразования встречается у 35 – 38,4% больных [100, 130]. Однако, эти данные весьма противоречивы. Так, Joshi A., et al., опубликовали данные о том, что частота рецидивов варьирует в диапазоне от 26% до 53% [131]. Наиболее низкие показатели по частоте рецидивирования мочекаменной болезни представлены в научных работах Trinchieri A., et.al. Авторы ссылаются на анализ 300 пациентов в течение 10 лет после первичного установленного диагноза мочекаменной болезни. Рецидивы заболевания были выявлены у 26% наблюдаемых пациентов [163]. В ряде опубликованных материалов указано, что риск повторного камнеобразования в течение первого года составляет около 10%, через пять лет этот показатель превышает 35%, а через 10 лет достигает 50%. Похожие данные описаны и в ряде других исследований. Так, например, Trinchieri A., et. al., на основании наблюдения за 195 больными уролитиазом в течение 7,5 лет опубликовали материалы, что риск рецидивов камнеобразования составляет 27% [163]. Parmar M.S., опубликовал данные, свидетельствующие о том, что рецидивы уролитиаза диагностируется у 50% больных уже через 5-7 лет [145]. Kocvara R., et al., публикуют, что риск рецидива мочекаменной болезни в течение первых 5-ти лет после отхождения конкремента составляет 27-50% [137]. В тоже время в европейских рекомендациях сказано, что более чем у половины больных мочекаменной болезнью рецидив заболевания возникает лишь 1 раз. Частые рецидивы болезни встречаются примерно у 10% заболевших уролитиазом [164]. Белорусские урологи представили результаты обследования и лечения 1182 больных этим заболеванием. Первичные камни были выявлены у 812 (68,7 %) больных. Рецидивное течение диагностировано у остальных 370 (31,3 %) обследованных пациентов [17]. Опубликованные данные о частоте рецидивов мочекаменной болезни в нашей стране отличаются от европейских показателей незначительно. Так, Казанский государственный медицинский университет представил результаты исследования 2706 больных мочекаменной болезнью. Рецидивирующий характер болезни был отмечен у 35,29% больных в возрасте до 29 лет. У пациентов старше 50 лет рецидив возникал в 58,75% случаев [46].
Камни преимущественно образуются и находятся в почке (до 92 %) и реже в мочевом пузыре (7%) и уретре (1,4%). Основными причинами камнеобразования в нижних мочевых путях являются их нейрогенные расстройства и обструкция, которые приводят к хронической задержке мочи и инфекционным осложнениям [42].
Стоит отметить, что большое количество пациентов с мочекаменной болезнью нуждаются в неотложной урологической помощи [6, 107]. Более половины клинических случаев проявления уролитиаза приходится на камни мочеточников спустившихся из полостной системы почки [76]. Это обусловлено тем, что нахождение камня в мочеточнике приводит к нарушению пассажа мочи по нему и развитию, вследствие этого, почечной колики, гидронефроза, лоханочно-почечных рефлюксов [111]. Даже небольшой по своим размерам конкремент из-за узкого просвета мочеточника способен вызвать острое нарушение оттока мочи из почки.
Помимо почечной колики мочекаменная болезнь является первопричиной большого количества других опасных осложнений. Наиболее частыми из них являются инфекции мочевыводящих путей [5, 11, 79, 106, 152]. Инфекционные осложнения имеются более чем в 92% случаев, а при коралловидных камнях у всех больных. В ряде исследований показано, что на фоне хронического пиелонефрита вследствие уролитиаза могут наблюдаться изменения со стороны гомеостаза. В некоторых случаях перманентное нарушение пассажа мочи и обострения инфекций мочевыводящих путей приводят к инфаркту их коркового вещества почки [114].
Глыбочко П.В. и соавт., на основании изучения 1097 больных установили, что 76,9% пациентов уролитиазом нуждаются в лечении воспалительных изменений мочевыводящих путей [23]. Многие из них нуждаются не только в противовоспалительной терапии, но и в срочной реканализации верхних мочевыводящих путей [25, 44, 45, 115, 152]. Так, Borofsky M.S., et al., представили результаты наблюдений за 1712 больными с камнями различных отделов мочеточника. По результатам наблюдений авторы делают вывод в пользу реканализации, так, как, по их данным риск септического состояния и смерти больного при наличии обструктивного пиелонефрита достоверно увеличивается [115]. Похожие результаты получены и в ряде других наблюдений [152]. Однако, до сих пор в имеющихся стандартах и рекомендациях нет точных показаний к дренированию или консервативному ведению данной группы больных. Необходимость реканализации, сроки ее выполнения и выбор метода остаются на усмотрение лечащего врача [26, 29, 91]. Обострения инфекций мочевыводящих путей у большого количества больных являются причиной экстренных госпитализаций, а в 5-7% случаев развиваются гнойно-септические осложнения [114]. Высокий процент гнойно-септических осложнений у этой группы больных, по мнению Синяковой Л.А. обусловлен наличием рецидивных камней, а также вирулентностью возбудителей, резистентных ко многим антибактериальным препаратам [79]. По данным разных авторов у 3,6% до 7,3% больных уролитиазом развивается почечная недостаточность, которая требует проведения системного гемодиализа.
Характеристика экспертной выборки для оценки влияния качества урологической помощи на риск повторных госпитализаций у больных с уретеролитиазом
Анализ лечебно-диагностических мероприятий проводимых больным МКБ, течение заболевания у которых осложнилось развитием почечной колики и/или обострением хронического пиелонефрита, выполнялся путем проведения экспертизы качества оказываемой урологической помощи. Основными задачами экспертизы были выявление врачебных ошибок, которые могли привести к ухудшению состояния здоровья больного и необходимости повторного обращения в приемный покой стационара. Структура исследуемой выборки и генеральной совокупности представлена в табл. 7.В соответствии с методическими рекомендациями [98], имеющихся материалов достаточно для сравнительной оценки состояния качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях. Структура анализируемой выборки по группам представлена в табл. 8.
Помимо специализированной стационарной помощи для выявления дефектов, которые могли привести к прогрессированию основного заболевания анализировались амбулаторные медицинские карты. Для проведения экспертизы амбулаторной урологической помощи в экспертную выборку были включены все доступные амбулаторные карты пациентов, ранее выписанных из исследуемых стационаров.
Общий объем выборки по амбулаторным картам из первой группы больных составил 54 случая (рецидивирующая почечная колика – 31 и обострение пиелонефрита – 23). Мужчин было 28 (51,9%), женщин – 26 (48,1%). Общий объем выборки по амбулаторным картам из второй группы больных составил 66 случаев (рецидивирующая почечная колика – 40 и обострение пиелонефрита – 26). Мужчин было 36 (54,5%), женщин – 30 (45,5%). Структура анализируемой выборки по амбулаторно-поликлиническим учреждениям представлена в табл. 9.
В соответствии с методическими рекомендациями [59, 64], имеющихся материалов достаточно для сравнительной оценки состояния качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях и их ранжирования для определения очередности в проведении мероприятий по улучшению медицинских услуг.
С целью оценки эффективности принятых мер по улучшению качества урологической помощи больным уролитиазом был проведен ретроспективный анализ медицинской документации больных в период с января 2011 по февраль 2012 года. Анализируемую контрольную выборку составили 163 пациента. Из них с диагнозом осложнения почечная колика – 98 больных (60,1) и обострение пиелонефрита – 65 (39,9%) пациентов. Мужчин было 86 (52,8%), женщин – 77 (47,2%). Возраст пациентов колебался от 24 до 63 лет и в среднем составил 42,4 года.
Комплекс обследования больных включал клинико-лабораторные, рентгено-радиологические, ультразвуковые и эндоскопические методы исследования. При проведении экспертизы отсутствие результатов лабораторного минимума в истории болезни или амбулаторной карте, без объективных причин, расценивалось экспертной группой, как дефект оказания урологической помощи. При выявлении врачебных ошибок учитывались имеющиеся МЭС по оказанию стационарной и амбулаторной урологической помощи больным с мочекаменной болезнью. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, выполнялось на аппаратах фирмы Siemens (Германия). Возможность выполнения данного исследования имелась всем поступающим больным в приемные отделения стационаров. С учетом того, что данное исследование обладает высокой информативностью, безопасно и просто в выполнении, а так же считается скрининг-методом при диагностике МКБ [], отсутствие его результатов то же расценивалось как дефект оказания медицинской помощи.
Возможность выполнения рентгенологического исследования так же имелось во всех анализируемых стационарах. Исследования производились на идентичных по своим функциональным возможностям рентгеновских аппаратах фирмы Philips (Германия) и включали обзорную и экскреторную урографию. Отсутствие описания обзорной урограммы расценивалось как дефект оказания врачебной помощи больному с МКБ. Показания к экскреторной урографии анализировались в каждом случае индивидуально. Для контрастирования мочевыводящих путей использовались 76% урографин, ультравист, омнипак или телебрикс. Урограммы выполнялись в среднем с интервалом 7-10, 20 и 40 минут. С помощью экскреторной урографии получали информацию о функции почек, наличии или отсутствии нарушения уродинамики и локализации конкремента.
В ряде случаев пациентам выполнялась уретроцистоскопия и стентирование мочеточника. Манипуляция проводилась с использованием различных эндоскопов фирмы “Karl Storz” (Германия). Целесообразность и адекватность выполнения данного лечебно-диагностического мероприятия оценивалась в каждом случае индивидуально.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выполнялась больным при подозрении на гнойно-септические осложнения и/или больным с гиперчувствительностью к рентгенконтрастным препаратам. МСКТ обладает высокой информативностью и точностью при определении размера, плотности и локализации камня. Возможность выполнения данного исследования имелась во всех анализируемых учреждениях. Рациональность и целесообразность использования данного исследования анализировалась в каждом конкретном случае индивидуально.
Для проведения экспертизы качества неотложной урологической помощи больным уролитиазом в состав экспертной группы были включены три врача первой и высшей квалификационных категорий по урологии. Каждый эксперт получал единовременно от 3 до 7 историй болезни или амбулаторных карт. После знакомства с медицинскими документами им выделялось время работы на персональном компьютере и с информационной аналитической системой АТЭ для составления протокола экспертизы. Метаэкспертизе, т. е. анализу того же случая оказания урологической помощи, но с привлечением другого эксперта, подвергалось 12,9% медицинской документации.
Сопоставление реальной клинической практики, требований медико-экономических стандартов (МЭС) и согласованных экспертных подходов
На сегодняшний день не существует утвержденных стандартов диагностики и лечения больных уролитиазом на уровне приемного покоя стационара. Однако существуют МЭС оказания медицинской помощи больным с камнями почек в условиях урологического отделения стационара и в АПУ. При сравнении МЭС стационарной и поликлинической помощи, значимых различий в плане лабораторно-инструментального обследования и консервативного лечения нет. Это позволило использовать имеющиеся стандарты в качестве прототипа при проведении экспертизы. Причина их не соблюдения в каждом конкретном случае анализировалась отдельно. Стоит отметить, что МЭС не учитывают возможные ошибки на этапах преемственности и не конкретизируют действия врача в зависимости от различных значений клинико-лабораторных и инструментальных данных, что не позволяет напрямую их использовать при экспертизе этого лечебно-диагностического этапа.
Сопоставление реальной клинической практики с согласованными экспертными подходами и МЭС в исследуемой совокупности показало следующее. Серьезных разногласий в результатах между мнением экспертной группы и МЭС по диагностике уролитиаза не было. Причины частичных несовпадений объяснимы реальными показаниями к каждому из произведенных исследований. Результаты сопоставления представлены в табл. 19.
По результатам проведенной экспертизы доказано, что в 150 (40,4%) случаях повторные госпитализации могли быть обусловлены допущенными ошибками I-III рангов тяжести (т.е. ошибками влияющими на состояние здоровья больного, увеличивающими риск инвалидизации, смерти больного и приводящими к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения). Остальные, 221 (59,6%) пациент, получали противовоспалительную, литокинетическую терапию, но прогрессирование заболевания и развитие осложнений заболевания были обусловлены размерами камня, его локализацией и воспалительными изменениями. Это случаи надлежащего и I класса ненадлежащей помощи. Распределение анализируемых случаев без врачебных ошибок, влияющих на состояние здоровья больного, с конкрементами различных отделов мочеточника представлено в табл. 20.
На сегодняшний день отсутствуют данные, на основании которых можно уверенно говорить, при какой локализации конкремента, его размерах и сроках нахождения в мочевых путях риск развития осложнений увеличивается. С этой целью был проведен анализ взаимосвязи повторных госпитализаций с клинико-инструментальными данными и лабораторными показателями.
Анализ риска частоты повторных госпитализаций больных с камнями дистального отдела мочеточника
Считается, что камни дистальной части мочеточника имеют наибольший шанс к самостоятельному отхождению. В анализ были включены 122 историй болезней пациентов с камнями данной локализации. Пациенты были доставлены в стационары по неотложной помощи преимущественно с камнями небольших размеров (менее 0,5 см), в первые дни после развития осложнения мочекаменной болезни – 76,3%. Количество больных, у которых конкременты были размером от 0,5 до 1,0 см и более 1,0 см при локализации камня в нижних отделах мочеточника, отличалось незначительно (р 0,05). Продолжительность нахождения камней в мочевыводящих путях у пациентов с камнями от 0,5 до 1,0 см и более 1,0 см также отличалась незначительно (р 0,05). Для определения риска развития рецидива заболевания проведен анализ количества больных, у которых конкременты отошли самостоятельно, и которым потребовалась госпитализация (табл. 21.)
Анализ риска частоты повторных госпитализаций больных с камнями проксимального отдела мочеточника
В анализ данной группы больных были включены 32 историй болезней пациентов. При камнях данной локализации отмечалось большое количество больных с конкрементами более 1 см – 46,9%. Пациенты чаще обращались за врачебной помощью, зная о наличии конкремента более 3 дней. Результаты анализа по частоте самостоятельного отхождения камней представлены в табл. 25.Независимо от размеров камня, во всех группа был высокий риск повторного обращения и необходимости в госпитализаций. Для уточнения исходов лечения у больных, которым потребовалась повторная госпитализация, был проведен ретроспективный анализ историй болезней этих пациентов. Результаты представлены в табл. 26.При локализации камня в верхней трети мочеточника в хирургическом вмешательстве нуждаются 62,5% больных. Шанс самостоятельного отхождения камня в амбулаторных условиях составляет только 25,0%. Стоит отметить, что у всех больных имелись лабораторные признаки обострения хронического пиелонефрита. (повышение уровня лейкоцитов, выраженная лейкоцитурия, повышение уровня ЛДГ). Таким образом, все пациенты при камнях данной локализации должны быть госпитализированы.С цель разработки оптимального алгоритма ведения больных
уретеролитиазом в условиях приемного покоя на предыдущих этапах исследования была проведена экспертиза качества урологической помощи данной группе пациентов, выделены типичные врачебные ошибки оказания медицинской помощи больным с почечной коликой и обструктивным пиелонефритом, проведен анализ самопроизвольного отхождения камня в зависимости от его размеров, локализации и длительности нахождения в мочевыводящих путях. Проведен корреляционный анализ для выявления причинно-следственных связей между выраженностью обструктивного пиелонефрита и частотой повторных госпитализаций. Полученные знания позволили разработать оптимальный план ведения больных мочекаменной болезнью поступающих по неотложным состояниям в стационары Санкт-Петербурга. Разработанный учрежденческий алгоритм в последующем был внедрен в работу ряда стационаров города. На анализируемом этапе были разработаны временные индикаторы качества урологической помощи для возможности его мониторирования и контрольные карты для оценки выполнения каждого из лечебно-диагностических этапов в отдельности (табл. 27). В связи с тем, что статистически достоверной разницы в качестве оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров получено не было при составлении лечебно-диагностического алгоритма учитывалась совокупность полученных данных, без индивидуализации выбранного стационара. Представленные карты позволяют эффективно проводить промежуточной контроль качества оказанной медицинской помощи на каждом из его этапов в выборочных историях болезней без привлечения эксперта-уролога.
Недостаточное количество баллов в оцениваемом случае оказания помощи указывают на необходимость проведения экспертизы лечебно-диагностического процесса указанного случая, а не совокупности в целом.
В тоже время, учитывая большое количество дефектов на этапе передачи больного, с учетом полученных данных был разработан алгоритм преемственности больных уролитиазом (рис. 13).
В случае нахождении камня в проксимальном отделе мочеточника, вне зависимости от его размеров, длительности нахождения в мочевыводящих путях (МВП) и выраженности инфекционно воспалительного процесса больному показана госпитализация в профильное отделение по срочным показаниям. При наличие конкремента размерами от 0,5 до 1 см, локализующемуся в средней трети мочеточника пациенту также показана неотложная госпитализация в урологический стационар. При размерах камня менее 0,5 см и его нахождении в средней трети мочеточника, больного следует госпитализировать, при явлениях обострения хронического пиелонефрита. Во всех остальных случаях допустимо амбулаторное лечение с назначением антибактериальной, противовоспалительной и литокинетической терапии. При локализации камня в тазовом отделе мочеточника и его размерах менее 1,0 см пациент может быть отпущен на амбулаторное лечение с назначением антибактериальной, противовоспалительной и литокинетической терапии. Во всех остальных случаях больному показана госпитализация в урологический стационар. Для промежуточной оценки динамики состояния качества урологической помощи с целью контроля эффективности осуществляемых мероприятий и своевременной коррекции, принятых мер по его улучшению были разработаны временные индикаторы качества. Помимо возможности осуществления оперативного контроля за устранением типичных ошибок и оценки эффективности реализованных управленческих решений по улучшению качества оказываемой помощи, преимущество разработки и внедрения временных индикаторов заключается в снижении временных и финансовых затрат на проведение оценки состояния качества помощи.
Возможность разработки и применения временных индикаторов для динамической оценки состояния качества урологической неотложной медицинской помощи определена с соблюдением ряда условий утвержденных в ряде методических рекомендаций и пособий:
1. разработка и использование временных индикаторов возможно, только если в генеральной совокупности преобладают случаи с верифицированным диагнозом. В настоящее научное исследование были включены только случаи с установленным диагнозом мочекаменная болезнь и его осложнениями, что соответствует данному критерию.
2. Доля случаев с ошибками в содержательной части и формулировке диагноза не должна превышать 30%. В настоящем исследовании, дефекты указанного врачебного процесса не превышали 19,8% от общего количества выявленных ошибок, что также удовлетворяет вышеописанному требованию.
3. Допускается только малый процент ошибок диагноза, которые являются непосредственной причиной неверного выбора лечения. По данным проведенной экспертизы количество выявленных причинно-следственных связей между этапом постановки диагноза и лечением не превышало 5%, что также подтверждает возможность разработки и использования временных индикаторов.
4. В ходе анализа должно быть большое количество ошибок, которые могут составить основу для расчета различных количественных показателей качества. В анализируемой выборке выявлены высокие показатели рисков для различных составляющих качества урологической помощи и большое количество однотипных (типичных) врачебных ошибок.
По результатам экспертизы качества медицинской помощи выполненной на первом этапе исследования были получены следующие количественные показатели состояния отдельных компонентов качества (табл. 28).
