Введение к работе
Актуальность проблемы. Болезнь (контрактура) Дюпюитрена (КД) - это хроническое прогрессирующее рубцовое перерождение aponeurosis palmaris (AP), сопровождающееся сгибательной контрактурой пальцев кисти.
По определению (McFarlane 1983), с момента создания комитета болезни Дюпюитрена, образованного в рамках Международной Федерации (1980), проблема КД заявила себя как всемирная. Контрактура Дюпюитрена остаётся социально значимой проблемой, поскольку при этой патологии поражается один из наиболее тонких инструментов человеческого тела - кисть, обеспечивающая исключительное многообразие сложных функций. КД нередко становится причиной инвалидности лиц как физического, так и умственного труда, особенно тех, чья профессия требует выполнения тонких манипуляций кистью.
Болезнь Дюпюитрена составляет 20% от всех заболеваний кисти у людей старше 65 лет (Mikkelson O.A. 1990).
Распространенность болезни Дюпюитрена среди населения США составляет 2-3%, во Франции - 8,8% (Lucas G., et all. 2008), в Германии - 20% населения старше 50 лет, по РФ - 11,8% от всех заболеваний кисти (Шапиро К.И. 1976), чаще встречается у мужчин. Обе кисти поражаются от 50,0 до 78,0%, чаще процесс встречается на правой кисти (Жигало А.В. 2010; Пшеничнова К.П. 2010).
Актуальной проблемой КД является отсутствие объективной диагностики на до госпитальном этапе - в частности, в Республике Татарстан пациенты в 85% случаев поступают на лечение на II - III стадии заболевания (Микусев Г.И. 2007).
Лечение КД сводится к устранению сгибательной контрактуры пальцев и восстановлению функции кисти. Большинство отечественных и зарубежных специалистов для достижения цели отдают предпочтение оперативному методу лечения.
Одной из проблем при выборе вида операции и технологии разреза является сложность определения границ распространения КД. Четкое знание границ поражения AP определяет выбор рациональной хирургической техники и радикальность оперативного вмешательства: хирургическая цель - удаление макроскопически измененной ткани при КД, скорректировать нарушение сгибательной функции в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах, с сохранением сосудисто-нервного пучка и покрывающей мягкой ткани и в случае КД актуально «Restitutis ad integrum» - достигается не всегда (Hurst LC 1966).
В связи с изложенными данными в нашем исследовании была поставлена следующая цель исследования.
Цель исследования: совершенствование диагностики и идентификации границ поражения aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена.
Задачи исследования:
-
Изучить морфологию aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена по комплексной оценке компонентов содержания стромы, паренхимы, жировой ткани, сосудов, периваскулярного и перицеллюлярного отека и доли внутрисосудистого и внесосудистого фибрина различной степени зрелости.
-
Изучить результаты биохимического исследования контрактуры Дюпюитрена методом 1Н-ЯМР - спектроскопии высокого разрешения in vivo.
-
Оценить возможность идентификации границ измененного aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена методом магнитной резонансной томографии.
-
Обосновать возможность предложенной методики определения состояния aponeurosis palmaris для оптимизации оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена.
Научная новизна.
Впервые выявлена значимость оценки структуры aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена по морфологическому составу тканей in situ - доли сосудов, жировой ткани, внутрисосудистого «молодого», «зрелого» и внесосудистого «молодого» фибрина.
Предложен новый способ диагностики контрактуры Дюпюитрена пальцев кисти in vivo методом 1Н-ЯМР спектроскопии (получена приоритетная справка №2013108097 по заявке на изобретение «Способ диагностики контрактуры Дюпюитрена»). Установлено преимущество данного способа диагностики перед другими методами.
Доказана эффективность оценки для более точной идентификации границ измененного aponeurosis palmaris у больных с контрактурой Дюпюитрена методом МРТ (получена приоритетная справка № 2013106067 по заявке на изобретение «Способ идентификации границ поражения ладонного апоневроза у больных с контрактурой Дюпюитрена»)
Предложенный способ оценки состояния aponeurosis palmaris in vivo позволяет максимально оптимизировать объем оперативного вмешательства по иссечению не измененных участков апоневроза.
Практическая значимость. Исследование морфологических компонентов тканей aponeurosis palmaris позволило количественно детализировать биологическую основу контрактуру Дюпюитрена как категорию нозологической формы заболевания
Предложенный новый способ методом 1Н-ЯМР - спектроскопии высокого разрешения in vivo позволяет объективно диагностировать у больных с контрактурой Дюпюитрена поражение aponeurosis palmaris на до госпитальном этапе в течение 1 часа, при отсутствии визуализируемых признаков контрактуры.
Идентификация границ поражения aponeurosis palmaris у больных с контрактурой Дюпюитрена с помощью МР - томографии, является высокоинформативной в оценке топографо-анатомического строения и позволяет визуализировать зону его поражения при всех степенях заболевания.
Внедрение результатов исследования. Разработанные технологии по диагностике и идентификации границ поражения АР при КД in vivo внедрены в ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ (акт о внедрении от 25.10.12); и учебные программы для врачей интернов, клинических ординаторов и врачей - курсантов ГБОУ ДПО КГМА и ГБОУ ВПО КГМУ (акты о внедрении от 30.10.12, и 31.10.12).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях травматологов - ортопедов: на XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» / Казань, КГМУ, 29-30 апреля 2009г.; на I Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов, в Бишкеке (Киргизия), 11-12 июня 2009г.; на III Всероссийском съезде кистевых хирургов и II Международном конгрессе «Современные технологии и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» / Москва, 19-21 мая 2010г.; Республиканской конференции «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии» / Казань, 2010-2012 г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии кисти» / С - Петербург, 16 сентября 2011г.; Конференции травматологов и ортопедов России с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе», посвященной 80-летию Уральского НИИТО им. В.Д. Чаклина / Екатеринбург 26-27 октябрь 2011 г.; 86-я Всероссийская студенческая научная конференция / Казань, 23-24 апреля 2012г.; IV Всероссийского съезда кистевых хирургов с международным участием / Томск, 16-17 июнь 2012г.; III Международном конгрессе «Современные технологии диагностики лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» / Москва, 16-17 май 2013г.; на совместном заседании кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии» Минздрава РФ и кафедры биохимии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях перечня ведущих рецензируемых научных журналов (http: // vak. ed. gov. ru, от 17 июня 2011г), рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 202 источников литературы, в том числе 48 отечественных и 154 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 74 рисунками и 20 таблицами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Регистрация увеличения площади сосудов, доли стромы, уменьшение жировой ткани и депозиции внутрисосудистого так и внесосудистого фибрина являются теми субстанциями, изменение количества которых позволяет диагностировать контрактуру Дюпюитрена как нозологическую форму заболевания.
2. 1Н-ЯМР - спектроскопия высокого разрешения в условиях in vivo позволяет идентифицировать контрактуру Дюпюитрена по различным показателям: уменьшению величины времени релаксации T2* и площади сигнала S, по данным регистрации границы химического сдвига СН2(2) группы липидов в структуре тканей кисти.
3. МР - томография является высокоинформативным методом в оценке топографо-анатомического строения aponeurosis palmaris и позволяет визуализировать его зону поражения при контрактуре Дюпюитрена. Режимы плотности протонов (PD) и T1, - T2 - взвешенных изображений при использовании, являются предметом выбора, так как равноинформативны, режим PD с подавлением сигнала от жировой ткани к применению не рекомендуется.
