Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушения периферического лимфообращения мфостаз, лимфедема, слоновость) составляют 1.5-2% от всех болезней, встре-эщихся в ангиохирургических стационарах. При заболевании происходит зна-ельное увеличение окружности и объема конечности с нарушением се функции едствие фиброзно-склеротических и трофических расстройств (формируется оновость"), что резко снижает социальную и трудовую активность больных, іедко приводя к профессиональной, а, в ряде случаев, - и к обшей инвалидности Н.Аничков и соавт., 1983). Болезнь чаще встречается у лиц женского пола -1%, в основном - молодого, наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 40 (А.Н.Керова, С.Б.Стернина, 1980; Н.А.Баранова, В.К.Алимова, 1985 и др.).
По диагностике нарушений периферического лимфообращения имеются >гочисленные работы (СДГоршков, Г.Г.Караванов, 1972; Т.В.Савченко, 1980; к.Бубнова и соавт., 1982 и др.), основанные, в основном, только на местных, имых глазом, изменениях в конечностях (отечные ткани, склероз и фиброз кожной клетчатки, трофические нарушения); об инструментальных методах педования лимфообращения и тканевого обмена встречаются единичные про-эречивые сообщения (К.Г.Абалмасов, В.И.Садовников, 1980; К.Бенда, Щыб и соавт., 1987; K.V.Tiedjen, 1980).
Консервативные методы терапии лимфедемы многообразны, они применяют-при определенных стадиях и формах болезни (И.Н.Альбертои, 1980; .Покровский и соавт., 1985; J.B.Kinmonth, 1982) с отсутствием убедительных эжительных данных о непосредственных и отдаленных результатах.
Хирургическое лечение различных форм и стадий нарушений перифериче-о лимфообращения, по мнению большинства отечественных и зарубежных ров (ВЛЗолотаревский и соавт., 1980; Л.В.Поташов и соавт., 1980, Н.Ф.Дрюк авт., 1985; ААМироненко и соавт., 1985; A.Kauffinann et al., 1985; L.S.V. Ho et 1988) является более перспективным. Однако, существующие до настоящего ієни различные оперативные вмешательства - операции резекционного типа, іиатившае дренирующие операции, множественные варианты аутодерыопла-: и другие - сопровождаются высоким числом послеоперационных осложне-- от 30-35% до 60-70% (М.И.Кузин и соавт., 1980; С.ВЛохвицкий, 1987; irapisi, 1985; L.Nieuborg, 1985) и нередко - ухудшением состояния опериро-ой конечности по сравнению с исходными данными.
С внедрением в клиническую практику микрохирургической техники появи-сообщения о коррекции нарушений периферического лимфообращения соз-ем различных вариантов лимфо-венозных анастомозов. Публикации по этому ду очень противоречивы. Одни (МС.Бардычев и соавт., 1977; А.И.Шевела и г., 1994; A.Firica et al., 1969) предпочитают использование лимфо-нодуло-зных соустий; другие (Н.О.Миланов и соавт., 1983; К.МЛисицын и соавт., ; MDegnt, 1974; G.Ingianni et al., 1982) - лимфо-вазо-венозных. Р.М.Цыбран )), J.B.Kinmonth (1982) и др. создают лимфо-венозныс анастомозы только при
вторичных формах болезни; СВЛохвицкий и соавт. (1980), А.А.Мироненко и со авт. (1985), В.Я.Золотаревский, Т.В.Савченко (1990) - и при первичном лимфоста зе. Л.В.Поташов и соавт. (1980), А.А.Еремина (1982) и др. применяют их толью при начальных стадиях лимфостаза; Н.Ф.Дрюк и соавт. (1989), К.МЛисицын і соавт. (1988) и др. - и при суб- и декомпенсации болезни и т. д.
Особого внимания заслуживает вопрос о лечении хронической лимфо венозной недостаточности. Имеющиеся сообщения о сочетанной коррекции ве нозного и лимфатического компонентов заболевания очень осторожны и, как пра вило, заканчиваются пожеланиями необходимости дальнейшего изучения этоп вопроса.
Полученные данные при знакомстве с обширной отечественной и зарубежної литературой по изучаемой теме свидетельствуют об отсутствии достаточно обос нованных взглядов по частным и общим вопросам диагностики заболевания - со стояния лимфообращения и тканевого обмена в конечностях в период болезни і их динамики в послеоперационном периоде; показаний и выбора рациональны; методов оперативного вмешательства, особенно - с применением микрохирурги ческой техники; предоперационной подготовки и послеоперационного ведени больных. Суждения об эффективности отдельных микрохирургических операциі при лимфостазе неоднозначны, противоречивы и нередко основаны на небольшон количестве наблюдений.
Все изложенное говорит об актуальности и большом научном и практически значении дальнейшего исследования вопросов диагностики и хирургического ле чения нарушений периферического лимфообращения.
Цель и задачи исследования. Основная цель нашего исследования заключи лась во всестороннем изучении вопросов улучшения диагностики и хирургическс го лечения нарушений периферического лимфообращения с применением микрс хирургической техники.
В связи с этим мы поставили перед собой задачи:
-
Определить важность и ценность инструментальных методов исследовали в диагностике стадий, форм и видов нарушений периферического лимфообраик ния.
-
Выявить закономерности корреляции нарушений лимфообращения и таг невого обмена в конечностях, определяемых с помощью специальных методов ис следования, с клиническими стадиями лимфостаза.
-
Уточнить элементы консервативной терапии болезни.
-
Усовершенствовать систему предоперационной подготовки и послеопер. ционного ведения больных лимфедемой.
-
Разработать показания и усовершенствовать методы оптимального хирур-"ического лечения нарушений периферического лимфообращения с применением микрохирургической техники.
-
Обосновать целесообразность сочетанной коррекции венозного и лимфатического компонентов у пациентов с хронической лимфо-венозной недостаточ-юстью при варикозной и посттромботической болезни.
Научная новизна. Проведенные специальные исследования (определение идрофильности тканей с помощью пробы Мак-Клюр-Оддрича, внутритканевого іавления, радиоизотопное обследование, реовазография, лимфография) расшири-ш представления по вопросам диагностики нарушений периферического лимфо->бращения; они по-новому, всесторонне и достоверно характеризуют стадии, [юрмы и виды заболевания.
Усовершенствованы методики предоперационной подготовки и ведения по-леоперационного периода больных лимфостазом.
Разработаны показания к хирургическому лечению болезни с применением шкрохирургической техники.
Впервые обоснованы показания к сочетанной коррекции венозного и лимфа-ического компонентов лимфо-венозной недостаточности при варикозной и по-тгромботической болезни.
По-новому, комплексно осуществлена оценка результатов лечения с подраз-;елением их на отличные, хорошие, удовлетворительные и плохие.
На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов консер-ативного и оперативного лечения выявлены и по-новому решены наиболее ра-ионалыше методы лечения заболевания.
Практическое значение полученных результатов. Всесторонние исследо-ания лимфообращения и тканевого обмена при лимфостазе (клинические и инст-ументальные данные) позволяют улучшить диагностику стадий, форм и видов олезни, определить показания к ее консервативному и хирургическому лечению
Усовершенствованные схемы предоперационной подготовки и послеопера-ионного ведения больных способствуют получению хороших непосредственных сходов лечения.
Разработанная техника операции с применением микрохирургической техни-и при нарушениях периферического лимфообращения уменьшает количество по-теоперационных осложнений и улучшает непосредственные и отдаленные ре-тьтаты лечения.
Реализация результатов работы. Методы диагностики и хирургического гчения нарушений периферического лимфообращения с использованием микро-ирургической техники нашли широкое применение и внедрены в клиническую
практику отделения сосудистой хирургии Главного госпиталя ТОФ (г.Владивосток), хирургического отделения гарнизонного госпиталя г.Фокино -акты о внедрении Ж2 от 12.01.97 г. и№.1 от 29.01.97 г.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на сборах руководящего состава медицинской службы ТОФ (1994, 1995 гг.), Международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Москва-Петрозаводск) 29.06.96 г., научно-практической конференции врачей МСЧ "Дальзавода" 22.01.97 г., на заседании хирургического общества Приморского края 28.01.97 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, в которых представлен обзор литературы и анализируются собственные клинические материалы, указателя литературы (137 отечественных и 60 зарубежных авторов), иллюстрирована 51 таблицами и 19 рисунками.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Данные клинического и инструментального изучения нарушений лимфообращения и тканевого обмена в конечностях при лимфостазе - достоверные критерии диагностики, определения степени тяжести заболевания и назначения оптимальной терапии.
-
Рациональное ведение предоперационного и послеоперационного периодов при хирургическом лечении нарушений периферического лимфообращения способствуют улучшению непосредственных исходов лечения.
-
Применение микрохирургической техники при оперативном лечении лим-федемы с созданием лимфо-венозных анастомозов на нескольких уровнях значительно снижает процент послеоперационных осложнений и позволяет получить наиболее благоприятные результаты лечения.
