Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Методы исследования 31
2.1 Характеристика методов обследования пациентов 31
2.1.1 Объективное обследование 31
2.1.2. Функциональное обследование 3 2
2.2. Рентгенологическое обследование 36
2.3. Лабораторное исследование 41
2.4. Статистическая обработка данных 41
Глава III. Характеристика собственного клинического материала 44
3.1 .Общая характеристика пациентов 44
3.2. Анализ клинико-рентгенологических данных предоперационного обследования больных 46
3.2.1. Клинико-рентгенологическая характеристика пациентов 46
3.2.2. Клинико-рентгенологическая характеристика пациентов, страдающих ревматоидным артритом 49
3.3 Методика лечения 54
3.3.1 Показания и противопоказания к эндопротезированию коленного сустава 54
3.3.2 Предоперационное планирование 58
3.3.3 Техника операции 60
3.3.4 Послеоперационная реабилитация 75
Глава IV. Результаты и обсуждение 86
Заключение 96
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Функциональное обследование
- Статистическая обработка данных
- Клинико-рентгенологическая характеристика пациентов, страдающих ревматоидным артритом
- Послеоперационная реабилитация
Введение к работе
Повреждения и заболевания костей и суставов занимают одно из первых мест среди причин потери трудоспособности и инвалидизации населения. По различным данным, они составляют 25-48% среди всех заболеваний (Миронов СП. с соавт., 2001; Birchfield Р.С, 2001; Mill F., et al 2002; Zhang Y., et al 2002). По данным отечественных и зарубежных авторов, до 12% взрослого населения имеют различные формы поражения суставов (Корнилов Н.В. с соавт, 1994; Palmer R.H., 2002; Boutron I., et al, 2004).
Остеоартроз (деформирующий артроз) — одна из наиболее распространенных форм суставной патологии. Рентгенологические признаки остеоартроз встречаются у большей части людей старше 65 лет и у до 80% людей старше 75 лет. Около 11 % пациентов старше 60 лет имеют симптоматический остеоартроз коленных суставов. (Tennant A., et al 1995; Palmer R.H. 2002; Поворознюк B.B., 2003). В последнее время проблема лечения пациентов с остеоартрозом коленного сустава становится все более актуальной. Это объясняется увеличением числа таких больных, особенно трудоспособного возраста, а также ростом количества дисплазий суставов, быстро приводящих к развитию деформирующего артроза в молодом возрасте (Michael J.W. et al, 2010).
Одной из основных проблем в оперативной ортопедии остается восстановление функции коленного сустава, поскольку его патология с длительным болевым синдромом служит причиной потери трудоспособности больных различных возрастных групп. В последние годы из всех способов хирургического лечения заболеваний коленного сустава наиболее часто применяется эндопротезирование (Новоселов К.А. 1994; Корнилов Н.В. с соавт., 1996; Нуждин В.И., Попова Т.П., 1996;
Krakow К.А. 1990; Booth, 1995; Konig A., et al, 2003; Sultan P.G., et al 2003).
Преимущества тотального эндопротезирования коленного сустава заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность, восстановлении движений в суставе (Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Insall J.N., 2001; Moffet Н., et al, 2004.)
С 1997 г. до настоящего времени на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии РУДН накоплен опыт более 1000 операций эндопротезирования коленного сустава. Для большей части пациентов показаниями для операции были: деформирующий артроз коленного сустава различной этиологии, преимущественно идиопатический гонартроз, в меньшей степени вторичный, на фоне ревматоидного артрита, посттравматических изменений, новообразований. Отдаленные результаты, до 13 лет, расценены как хорошие у 90 % пациентов. Тем не менее, выполнено не менее 50 ревизионных операций, в основном связанных с ранним расшатыванием и инфицированием эндопротеза коленного сустава. Во многих случаях, неудовлетворительные результаты и ревизионные артропластики были связаны с неверно подобранной предварительно конструкцией; у пациентов с тяжелым поражением сустава, значительным дефицитом костной массы мыщелков бедра и голени и скомпрометированностью связочного аппарата применялись несвязанные или малосвязанные импланты. Во многом выбор между связанным и несвязанным эндопротезом решался в пользу последнего, с учетом имевшихся до последнего времени данных о неудовлетворительных результатах применения шарнирных (hinged и linked) конструкций. За последние годы эволюция этих имплантов претерпела значительные изменения, дизайн эндопротезов последних поколений лишился многих недостатков, присущих старым, жестко-сцепленным моделям. Несмотря на это, данные в мировой литературе, появившиеся в последнее время, демонстрируют хорошую среднесрочную выживаемость связанных эндопротезов последних поколений при
первичной артропластике (Westrich G.H. et al 2000, Barrack R.L. et al. 2000,
Jones R.E. et al. 2001, Petrou G. et al 2004, О.Л. Кудинов, с соавт., 2005). В нашей стране эндопрогезирование коленного сустава тотальными связанными эндопротезами последних поколений не нашло широкого клинического применения, прерогативой этих конструкций остается ревизионная артропластика и эндопротезирование в случаях опухолевого поражения суставов. Нет четкого представления о возможности первичного эндопротезирования с применением данных конструкций, отсутствует система показаний и противопоказаний для таких операций, методика послеоперационного ведения и реабилитационного лечения больных, не изучены ближайшие и отдаленные результаты. Это свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы настоящего исследования, его теоретической и практической значимости, что послужило основанием для его выполнения. Цели и задачи исследования. Цель работы - повышение эффективности оперативного лечения больных с тяжелыми формами деформирующего артроза коленного сустава различной этиологии.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Разработать показания и противопоказания для тотального эндопротезирования коленного сустава современными связанными эндопротезами.
Разграничить возможности применения тотальных несвязанных и связанных эндопротезов коленного сустава в зависимости от клинических данных.
Усовершенствовать методику послеоперационного ведения и реабилитации больных для достижения максимально ранней и наиболее полной функции сустава
Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования коленного сустава современными связанными
эндопротезами у больных с тяжелыми формами дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава.
5. Оценить выживаемость связанных эндопротезов коленного сустава в отдаленные сроки наблюдения в сравнении с несвязанными конструкциями в условиях применения у пациентов с тяжелыми формами деформирующего гонартроза различной этиологии
Научная новизна работы.
В результате проведенной работы разграничены показания и противопоказания для тотального эндопротезирования коленного сустава связанными эндопротезами последних поколений.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты тотального эндопротезирования связанными конструкциями у больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава.
Проанализированы осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования коленного сустава.
Проведена оценка выживаемости связанных эндопротезов коленного сустава в отдаленные сроки наблюдения в сравнении с несвязанными конструкциями у пациентов с тяжелыми формами деформирующего гонартроза различной этиологии
Практическая значимость работы.
Проведенные исследования и полученные результаты подтверждают высокую эффективность метода тотального эндопротезирования коленного сустава связанными эндопротезами последних поколений при тяжелых формах дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава в поздних стадиях.
Разработанные показания, предоперационное планирование,
техника оперативного вмешательства и программа послеоперационной
реабилитации больных после тотального эндопротезирования коленного
сустава эндопротезами связанных конструкций повысили количество положительных исходов лечения больных с тяжелыми формами дегенеративно-дистрофических поражений коленных суставов в поздних стадиях; выполнено 60 операций с положительными результатами в 96,88 % наблюдений в сроки наблюдения от 1 до 7 лет.
3. Полученные положительные результаты являются основанием для более широкого применения тотальных связанных эндопротезов коленного сустава последних поколений, расширению показаний для них.
Положения, выносимые на защиту
Тотальное эндопротезирование коленного сустава связанными эндопротезами последних поколений является эффективным оперативным методом лечения пациентов с тяжелыми формами деформирующего гонартроза различной этиологии.
Связанные эндопротезы коленного сустава могут применяться в первичной артропластике у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава, отягощенными массивной потерей костного вещества мыщелков бедра или болыпеберцовой кости, выраженной варусной или вальгусной деформацией коленного сустава (более 20 градусов) и их комбинаций, тотальной или частичной связочной нестабильностью коленного сустава, стойкими сгибательными и разгибательными контрактурами, анкилозами суставов.
Связанные эндопротезы последних поколений, установленные по четким показаниям, с соблюдением этапности оперативной техники и реабилитационных мероприятий, показывают высокую выживаемость с отдаленные сроки наблюдения.
Функциональное обследование
Для объективной оценки функции коленного сустава нами использовалась 100-балльная шкала Joseph et Kaufman (1990), включающая в себя оценку следующих параметров: боль (50 баллов), функция (24 балла), амплитуда движений в суставе (14 баллов), деформация конечности (5 баллов), мышечная сила (3 балла), стабильность сустава (4 балла) (таблица 2). При отсутствии патологических изменений коленный сустав оценивали в 100 баллов, количество баллов уменьшается в зависимости от степени выраженности клинических проявлений дегенеративно-деструктивного поражения сустава.
Балльная оценка функции коленного сустава по Joseph et Kaufman (1990) (Схема 1)
В послеоперационном периоде было прямое соответствие между общепринятой системой оценки результатов (хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно) и количеством оценочных баллов.
Хороший результат - нет болей в покое и при нагрузке, конечность опороспособна, возможна ходьба без дополнительной опоры на трость или с опорой на трость на дальние расстояния, хромота отсутствует, ось конечности правильная, сустав стабилен, амплитуда движений в суставе -100 и более, количество баллов от 80 до 100;
Удовлетворительный результат - периодические боли в покое и умеренные при ходьбе на небольшие расстояния, использование дополнительной опоры на трость за пределами квартиры, конечность опороспособна, амплитуда движений в суставе 70-110, конечность опороспособна, нарушение оси конечности не превышает 10 во фронтальной плоскости, количество баллов от 60 до 79;
Неудовлетворительный результат - наличие постоянной боли в покое и выраженной при минимальной нагрузке, постоянная необходимость дополнительной опоры при ходьбе и, особенно при подъеме по лестнице, наличие нестабильности в суставе, отклонение оси конечности более 10 во фронтальной плоскости, сгибательная контрактура более 10, амплитуда движений менее 70, количество баллов составляет 59 и менее.
Статистическая обработка данных
Группу обследованных и оперированных больных ревматоидным артритом составляли 37 (61 %) человек в возрасте от 34 до 68 лет (в среднем 56 лет). Мужчин было 10(16,7 %), женщин - 27 (45 %). Все пациенты этой группы предъявляли жалобы на хромоту, утреннюю скованность суставов, умеренные боли в покое и выраженные при ходьбе в области пораженного коленного сустава. Боли имели разлитой характер и охватывали весь сустав. Большинство также жаловались на ограничение движений, затруднения при подъеме или спуске по лестнице и при подъеме со стула или кресла, а также на необходимость в дополнительной опоре на трость или костыли при ходьбе.
При ходьбе трость использовали 5 (8,3 %) пациентов, один костыль - 7 (11,7 %), два костыля - 19 (31,7 %) пациентов, 6 пациентов (10%) для передвижения нуждались в инвалидной коляске. В постороннем уходе нуждались 29 (32,1 %) больных, 8(18%)- полностью себя обслуживали.
При осмотре у всех 37 больных выявлены деформация, увеличение объема пораженного коленного сустава и сглаженность его контуров.
Гипотрофия мышц бедра была отмечена у всех 37 больных, у 15 (25 %) пациентов она была умеренной, у 22 (36,7 %) - выраженной. По нашим данным в большей степени страдали разгибатели голени, более выраженной была гипотрофия прямой, внутренней и наружной широких мышц бедра. Гипотрофия сгибателей голени и мышц голени была умеренной.
Варусная деформация конечности имелась у 12 (20 %) пациентов, в среднем ее величина составила 11. Вальгусная деформация выявлена у 25 (41,7 %) больных, величина которой в среднем составила более 10. У 15 (25 %) больных на фоне тотальной связочной нестабильности наблюдалась комбинация варусной и вальгусной девиации голени. Данные о величине деформации конечности обязательно уточняли по рентгенограммам. Контрактура коленного сустава различной степени тяжести была выявлена у 34 (56,7 %) пациентов, амплитуда сгибательно-разгибательных движений составляла от 5 до 109 (в среднем 65). Сгибательная контрактура с углом разгибания менее 50 отмечена у 12 пациентов (20 %). Контуры суставов были сглаженными у всех 37 пациентов за счет экссудативно-пролиферативных явлений. Синовиальная оболочка была утолщенной и гипертрофированной, а в полости сустава пальпаторно определялась свободная жидкость в разном количестве. Наличие признаков синовита подтверждало ощущение повышенной температуры кожи над пораженным суставом. Все эти признаки сопровождались выраженной болезненностью при пальпации сустава и движениях в нем. При определении состоятельности связочного аппарата коленного сустава нестабильность его была выявлена у 36 (60 %) больных, 28 (46,7 %) имели фронтальную и 9 (15 %) саггитальную нестабильность. Задняя крестообразная связка была сохранена у 12 (20 %) больных данной группы. Сила мышц разгибателей и сгибателей голени расценена как неудовлетворительная у 24 (40%) больных. При рентгенологическом обследовании коленных суставов определена тотальная деструкция хряща суставных поверхностей мыщелков, что проявлялось изменениями суставной щели, деструкцией мыщелков бедра и болыиеберцовой кости с потерей костной массы, остеопороз метаэпифизарных отделов бедренной и болыиеберцовой костей. Суставная поверхность надколенника была изменена у всех 37 больных. У всех пациентов ревматоидный артрит обусловил деструктивные изменения, по тяжести соответствующие III - IV стадии по классификации Штейнброкера (1965) Для объективной оценки функции пораженного коленного сустава на основании данных, полученных в результате клинического обследования, использовали 100 - бальную шкалу Joseph et Kaufmann (1990). Оценка функции коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритом в среднем составила 50,5 (от 30 до 61) баллов - неудовлетворительный результат (69 и менее баллов) (таблица 3). Для пациентов ревматоидным артритом были характерны умеренный болевой синдром, значительная утрата функции коленного сустава, выраженные деформации сустава, несостоятельность связочного аппарата и резко выраженное нарушение опороспособности конечности. Функциональные возможности пациентов этой группы были очень низкими из-за вовлечения в патологический процесс многих суставов верхних и нижних конечностей, включая позвоночник. Все пациенты этой группы принимали до включения в исследование базисную терапию (глюкокортикоиды, метатрексат, нестероидные противовоспалительные препараты, делагил, арава), также всем пациентам в прошлом производились интраартикулярные инъекции глюкокортикостероидов (дипроспан, кеналог, гидрокортизон). Как указывалось выше, в данном исследовании применялись эндопротезы коленного сустава связанного дизайна третьего поколения RT-Plus Solution фирмы Plus Orthopedics (рис. 19, 20)
Клинико-рентгенологическая характеристика пациентов, страдающих ревматоидным артритом
Все пациенты до начала лечения проходили клинические лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови, Rh-фактор, определение времени свертываемости крови, анализ крови на RW, анализ крови на ВИЧ, HCV и HBs-Ag, ЭКГ и флюорография органов грудной клетки. Кроме того, каждый пациент проходил обязательное ультразвуковое исследование (допплерографию) вен нижних конечностей.
lateral medial posterior anterior
Схема 2 Зоны рентгенологических просветлений по Ewald F.C. (1989) 2.4. Статистическая обработка данных.
Все полученные в цифровом выражении результаты обрабатывались на персональном компьютере с последующей их группировкой и занесением полученных данных в электронные таблицы. Графики и диаграммы строились исходя из занесенных и обработанных данных с помощью компьютерной программы Microsoft Excel.
Анализ выживаемости проводили по методу Каплана-Мейера (Множительные оценки Каплана-Мейера) Метод, предложенный Е.Л.Капланом и П. Мейером (1958г) используется для вычисления различных величин, связанных с временем наблюдения за пациентом, чаще всего для определения выживаемости в определенный срок наблюдения.
Значение величин при «обычном» анализе (не использующем метод Каплана-Мейера) рассчитываются на основе разбиения рассматриваемого временного интервала на промежутки. Например, если исследуется вероятность смерти пациента в течение 5 лет, то временной интервал может быть разделён как на 5 частей (менее 1 года, 1-2 года, 2-3 года, 3-4 года, 4-5 лет), так и на 10 (по полгода каждый), или на другое количество интервалов. Результаты же при разных разбиениях получатся разные. Оценки значений величин, полученных по методу Каплана-Мейера не зависят от разбиения времени наблюдения на интервалы, а зависят только от времени жизни каждого отдельного пациента.
Математически формулу для функции выживания можно получить, перемножая вероятности выживания в каждом интервале:
S(t)=n.t_l[(n.jy(n.j+1)]6(J)
В этом выражении S(t) - оценка функции выживания, п - общее число событий (времен окончания), j - порядковый (хронологически) номер отдельного события, &(j) равно 1, еслиу -ое событие означает отказ (смерть) и 5 ф равно 0, если у -ое событие означает потерю наблюдения
(цензурирование). ПОЗНачает произведение по всем наблюдениям j, завершившимся к моменту t.
Рис. 18 Кривая Каплана-Мейера, графическое отображение Преимущество метода Каплана-Мейера (по сравнению с методом таблиц жизни) состоит в том, что оценки не зависят от разбиения времени наблюдения на интервалы, т.е. от группировки. При построении графика по осям абсцисс и ординат выставляется время наблюдения с интервалом в 1 год и количественная оценка выживаемости в абсолютных величинах, от Одо 1,0 (рис. 18)
Послеоперационная реабилитация
Подготовка больного к этому периоду начинается еще до операции, с первого дня поступления в больницу, когда он начинает знакомиться с теми мероприятиями восстановительного лечения, которые ему придется выполнять, учится пользоваться предметами личной гигиены в лежачем и сидячем положении, учится правильно пользоваться костылями. Основными задачами послеоперационного периода являются:
коррекция гомеостаза;
адекватное обезболивание;
профилактика тромбоэмболических осложнений;
профилактика инфекционных осложнений;
ранняя активизация пациента.
Сразу после операции в операционной больному в целях профилактики внутрисосудистых осложнений (тромбоэмболии) обе нижние конечности забинтовывают эластическими бинтами.
Далее больного переводят в реанимационное отделение, где осуществляется наблюдение за функциями жизненно важных органов и систем, а также комплекс мероприятий по профилактике инфекционных, тромбоэмболических и легочных осложнений.
После прекращения действия регионарной анестезии, особое внимание обращали на функцию и чувствительность пальцев оперированной конечности. Дежурный персонал постоянно следил за функционированием вакуумных дренажей, своевременно опорожнял их и создавал необходимое для работы отрицательное давление. В случае закупорки дренажа врач производил его промывание раствором антисептика. Дренирование раны осуществлялось в течение 48 часов путем активной аспирации. На послеоперационную рану накладывали пузырь со льдом на 1 - 2 часа. Обезболивающие наркотические препараты в первые сутки вводили через каждые 4-6 часов, в среднем прием наркотических анальгетиков продолжался 12-18 часов. В последующие дни, вместо наркотических средств больным при болях назначали анальгин (50% -1.0) с димедролом (1% - 1,0), диклофенак 75 мг внутримышечно, мовалис 15 мг внутримышечно. С целью профилактики инфекционных осложнений больному назначали антибиотики после проведения пробы на чувствительность. В среднем продолжительность применения антибиотиков составила 4-5 дней.
При этом антибиотики вводили внутривенно до операции одну дозу, во время операции вторую дозу. В зависимости от показаний коагулограммы крови и данных анамнеза для предупреждения тромбоэмболических осложнений вводился низкомолекулярный гепарин фраксипарин в дозировке 0,3 подкожно 1 раза в день в течение 15 суток. Всем больным после операции назначали обильное питье и легкоусваиваемую диету в течение 2-3 суток.
На следующий день после операции больному выполнялась рентгенография оперированного сустава в двух проекциях для оценки состояния компонентов эндопротеза. Если общее состояние больного было адекватным сроку и объёму операции, он переводился в профильное отделение. В отделении лечащий врач выполнял первую перевязку раны, оценивал состояние швов, работу дренажей.
Пациентам оперированным в сроки от 3 и более лет наблюдения проводилась стандартная схема ранней послеоперационной реабилитации. Движения в коленном суставе начинали на 1 - 2 сутки после оперативного вмешательства. В течение вторых суток больной 2-3 раза присаживался в постели и спускал ноги с кровати. С помощью методиста осуществлял пассивные движения в оперированном суставе. На третьи сутки больной с помощью методиста вставал с постели с опорой на здоровую ногу, придерживаясь за край кровати. В зависимости от общего состояния больного методист по лечебной гимнастике приступает к обучению больного ходьбе с помощью костылей с дозированной нагрузкой на оперированную конечность.
На четвертые сутки пациент начинает разрабатывать активные движения в суставе. В течение двух недель объем движений (сгибание, разгибание) должен достигнуть 90. Ходьбу с помощью костылей больной продолжает в течение 6 недель с переходом на трость. Трость подбиралась по высоте и исключала наклоны туловища. Нагрузку на оперированную конечность больной увеличивает постепенно: 1/4 веса тела ко 2 неделе, 1/2 веса - к 4 неделям, и полную - к 6 неделям. Полный объем движений в коленном суставе достигается в сроки до 8 недель.
20 пациентам (33,33%) проводилась форсированная активизация, заключающаяся в том, что с первых часов после операции больные начинали заниматься дыхательной гимнастикой, статическими упражнениями для мышц бедра и голени, активными движениями пальцами стоп здоровой и оперированной конечностей. В течение первых суток послеоперационного периода проводилась форсированная мобилизация сустава при помощи аппаратов непрерывной пассивной разработки коленного сустава Kinetec Performa knee CPM и Artromot К1(рис.42).
Мобилизация проводилась в условиях блокады бедренного нерва 20 мл 0,75% раствора наропина, при этом максимум сгибания был задан на уровне 100 градусов, разгибание на уровне -5 градусов. Такие мероприятия позволяли обеспечить хорошую функцию сустава в последующем послеоперационном реабилитационном периоде. Вертикализация и ходьба при помощи костылей начинались со 2 суток, в присутствии методиста ЛФК. Активная мобилизация позволила достигнуть хороших функциональных результатов в максимально ранние сроки послеоперационного периода (табл. 4)
