Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения последствий травм и заболеваний локтевого сустава (обзор литературы) 11
1.1. Современные представления о биомеханике локтевого сустава 11
1.1.1. Движения 12
1.1.2. Силы, развивающиеся при движениях в суставе 13
1.1.3. Стабильность локтевого сустава 14
1.2. Оперативные методы восстановления функции локтевого сустава 15
1.2.1. Артропластика локтевого сустава 16
1.2.2. Эндопротезирование локтевого сустава (конструкции эндопротезов) 21
1.2.3. Показания к артропластике и эндопротезированию локтевого сустава 26
1.2.4. Методы оценки результатов лечения 29
1.2.5. Отдаленные результаты артропластики и эндопротезирования локтевого сустава 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика клинического материала 40
2.1.1. Характеристика больных контрольной группы 41
2.1.2. Характеристика больных основной группы 46
2.2. Разработка новой конструкции локтевого сустава полужесткого типа 53
2.2.1. Конструктивные особенности эндопротеза «АРЕТЕ» 54
2.2.2. Экспериментальная установка новой конструкции на трупах 57
2.2.3. Клиническая апробация новой конструкции эндопротеза 57
2.3. Методы обследования больных 57
2.3.1. Клинические методы обследования 57
2.3.2. Рентгенологическое обследование 61
2.3.3. Статистические методы обработки материала 61
Глава 3. Оперативное лечение больных с патологией локтевого сустава 64
3.1. Анестезиологическое обеспечение операции 65
3.2. Виды применяемых доступов 66
3.2.1. Задний продольный доступ 66
3.2.2. Доступ Van Gorder-Campbell 67
3.2.3. Доступ Bryan- Моїтеу 68
3.2.4. Задний доступ, предложенный для установки протеза GSB III 71
3.3. Артропластика локтевого сустава 72
3.3.1. Модифицированный способ артропластики по Гассу 72
3.3.2. Способ артропластики локтевого сустава с прокладкой ортотопнческим декальцинированным костно-хрящевым колпачком .75
3.4. Эндопротезирование локтевого сустава 77
3.4.1. Типы используемых эндопротезов 77
3.4.2. Техника установки эндопротеза ОРТО-Л 83
3.4.3. Особенности техники эндопротезирования протезом GSB III 85
3.4.4. Особенности техники эндопротезирования протезом Coonrad-Morrey 86
3.4.5. Особенности техники эндопротезирования протезом АРЕТЕ 87
3.4.6. Особенности техники эндопротезирования протезом Сиваша и протезом при дефекте костей 88
3.5. Восстановительное лечение в послеоперационном периоде 88
3.5.1. Восстановительное лечение после артропластики 88
3.5.2. Восстановительное лечение после эндопротезирования 92
Глава 4. Результаты артропластики и эндопротезирования локтевого сустава 96
4.1. Критерии оценки результатов 96
4.2. Результаты и анализ артропластики 99
4.2.1. Отдаленные результаты артропластики 99
4.2.2. Осложнения после артропластики 106
4.2.3. Показания к артропластике 111
4.3. Результаты и анализ эндопротезирования 112
4.3.1. Отдаленные результаты эндопротезирования 112
4.3.2. Осложнения после эндопротезирования 130
4.3.3. Показания к эндопротезированию 133
4.4. Противопоказания к артропластике и эндопротезированию локтевого сустава 139
Заключение 145
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список литературы 155
Приложение 172
- Артропластика локтевого сустава
- Конструктивные особенности эндопротеза «АРЕТЕ»
- Модифицированный способ артропластики по Гассу
- Отдаленные результаты артропластики
Введение к работе
Актуальность исследования
Локтевой сустав в силу клинико-анатомических и биомеханических особенностей относится к одним из самых сложных крупных суставов. Лечение переломов костей, образующих локтевой сустав до настоящего времени является одной из наиболее трудных задач современной травматологии. Трудности эти связаны, прежде всего, со сложностью анатомического строения и биомеханики сустава, быстрым развитием после травмы стойких контрактур и наклонностью сустава к параартикулярной оссификации (Ritler G., Walda H.-J., 1974), что приводит к прогрессированию болевого синдрома и выраженному нарушению функции верхней конечности. Нередко тяжелые повреждения локтевого сустава заканчиваются фиброзным или костным анкилозом.
В.И. Кушхабиев и Е.М. Кармаков (1995), проведя в условиях поликлиники исследование заболеваемости крупных суставов, определили, что заболевания суставов верхней конечности составляют 18,4%, из них локтевых - 4% (Григорьев A.M., 1997).
Кроме того, локтевой сустав чаще других поражается ревматоидным артритом, исход которого заключается в развитии деструкции суставных концов и нестабильности сустава (Ewald F. etal., 1981; Morrey В., 1985, 1991, 1994).
Следующая по важности проблема - это образование дефектов костей локтевого сустава, которые могут возникать в результате тяжелой травмы или после резекции опухоли (Hanna S.A. et al., 2007).
В виду того, что сохранение движений в локтевом суставе жизненно важно для человека, предложены различные реконструктивные операции. Арт-родез локтевого сустава в настоящее время применяется редко, эта операция в основном имеет историческое значение.
В иностранной научной литературе под термином «артропластика» понимается реконструктивная операция, направленная на восстановление функции
6 сустава с использованием имплантатов или без их применения. В отечественной литературе определение «артропластика», в том числе и резекционная, означает операцию без использования имплантатов, а эндопротезирование — операцию с использованием различных конструкций протезов. Поэтому в работе под термином «артропластика» мы подразумеваем операцию без использования эндопро-тезов.
Резекционная артропластика дает положительные результаты, но не устраняет в полной мере нестабильность сустава и болевые ощущения (Жабин Г.И., 1995). Кроме того, эта операция не приемлема при ревматоидном артриге со значительной деструкцией суставных концов и дефектах костей.
Альтернативой этим операциям является эндопротезирование локтевого сустава, которое позволяет устранить болевой синдром, восстановить амплитуду движений и стабильность сустава (Ewald F., Jacobs М., 1984).
Существует два основных современных типа двухполюсных эндопроте-зов локтевого сустава. Протезы 1 типа имеют раздельные компоненты (локтевой и плечевой), их применение показано при сохранении целостности связочно-капсульного аппарата. К ним относятся конструкции Kudo, Wadsworth, Prichard и др. (Inglis A., Pellicci P., 1980; Kudo H. et al., 1980). К этому же типу относится эндопротез ОРТО-Л, сконструированный и апробированный в РНИИТО им. P.P. Вредена (патент № 2082358).
Протезы II типа имеют замкнутый шарнир, который в современных конструкциях допускает определенную степень ротации и приведения-отведения локтевой кости при сгибании-разгибании. Это уменьшает нагрузку на границе металл-кость и снижает риск расшатывания эндопротеза. К таким протезам относятся конструкции GSB III, Coonrad-Morrey, Bacsi (Geschwend N., 1987; Mor-rey В., 1991; Athwall G.S. et al., 2005; Cesar M., 2007; Shi L.L. et al., 2007). Из отечественных конструкций к подобному типу относится протез Сиваша. Для замещения дефектов кости используют протезы, изготовленные по индивидуальному заказу.
В России эндопротезирование локтевого сустава не получило должного распространения из-за дороговизны импортных конструкций и недостаточного ассортимента отечественных. В РНИИТО им. P.P. Вредена эндопротезирование разными типами протезов осуществляется с 1993 года. Назрела необходимость анализа накопленного опыта, выработки четких показаний к применению разных типов протезов и методик послеоперационного ведения больных. Кроме того, остро встал вопрос создания отечественного протеза локтевого сустава связанного типа.
На основании изучения литературы по данному вопросу нами сделаны следующие выводы:
в отечественной литературе результаты эндопротезирования локтевого сустава отражены лишь в единичных публикациях и основаны на небольшом количестве наблюдений;
в иностранной литературе имеется множество публикаций по применению одного из типов протезов, но всего несколько работ посвящены сравнительному анализу использования различных конструкций;
отечественная промышленность не выпускает эндопротезы локтевого сустава полужесткого типа, потребность в которых назрела.
Все вышеперечисленное определяет актуальность выбранной темы.
Цель исследования — изучить эффективность лечения пациентов с последствиями повреждений и заболеваниями локтевого сустава с использованием операций резекционной артропластики и эндопротезирования сустава различными типами имплантов, включая разработанную собственную конструкцию эндопротеза связанного типа.
Задачи исследования
1. Изучить отдаленные результаты резекционной артропластики локтевого сустава.
Проанализировать отдаленные результаты эндопротезирования локтевого сустава с использованием различных конструкций.
Разработать конструкцию эндопротеза локтевого сустава связанного типа с полужестким шарниром и апробировать ее в клинике.
Уточнить показания к выполнению операций резекционной артропластики и эндопротезирования локтевого сустава.
Материалы и методы исследования
В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 106 больных с последствиями повреждений и заболеваниями локтевого сустава за период с 1972 по 2006 гг., из них с заболеваниями локтевого сустава — 5 (4,7%), с посттравматическими изменениями — 101 (95,3%). Возраст пациентов колебался от 18 до 76 лет. Эндопротезирование локтевого сустава различными конструкциями была выполнено 59 (55,7%) пациентам, артропластика - 47 (44,3%).
При обследовании пациентов использовались: клинический, электромиографический, лабораторный, рентгенологический методы исследования, а начиная с 2002 года выполняли исследование электропроводимости нервов и электромиографию мышц верхней конечности при нарушении их функции. Пяти пациентам проводилось магнитно-резонансное исследование.
Научная новизна исследования
Впервые дана сравнительная оценка эффективности эндопротезирования локтевого сустава различными конструкциями и определены показания и противопоказания к их применению.
Была разработана, апробирована на трупах и применена в клинической практике новая конструкции эндопротеза локтевого сустава связанного типа (патент № 51490 от 27.02.2006г.), на которую получено регистрационное удостоверение (№ ФС 02032005/2557-05 от 30.11.2005 г.).
Практическая значимость работы
Разработанная система реконструктивно-восстановительного лечения с использованием различных конструкций эндопротезов позволит шире применять этот метод оперативного вмешательства в республиканских, краевых и областных травматолого-ортопедичсских отделениях, клиниках НИИТО для восстановления функции локтевого сустава.
Определение четких показаний для использования различных эндопротезов локтевого сустава поможет практическим врачам облегчить выбор той или иной конструкции.
Разрешение на использование новой отечественной конструкции эндо-протеза связанного типа расширяет возможности хирургов при выборе методов замещения локтевого сустава.
Публикации и внедрение в практику
По теме диссертации опубликовано 10 научных статей в центральных журналах и сборниках научных работ. Сделано 4 доклада на научных конференциях и обществах (Третья городская конференция молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга, 2000 г.; Международный конгресс «Травматология и ортопедия: современность и будущее», Москва, 2003 г.; заседание научного общества ортопедов-травматологов, Санкт-Петербург, 2003 г.; IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2004 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 173 страницах, в том 147 страницах текста, иллюстрирована 44 рисунками и 27 таблицами, содержит приложение.
Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений.
Библиографический список использованной литературы содержит 175 источников, в том числе 55 отечественных и 120 иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту
Результаты артропластики локтевого сустава в настоящее время не могут успешно конкурировать с результатами эндопротезирования, поэтому показания к её использованию ограничены.
Применение современных конструкций эндопротезов полужесткого типа для замещения локтевого сустава позволило доказать их эффективность по сравнению с другими типами эндопротезов.
Разработана новая отечественная конструкция эндопротеза локтевого сустава связанного типа, которая отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к современным эндопротезам подобного типа.
Артропластика локтевого сустава
Понятие артропластики в настоящее время трактуется шире, чем прежде. Ранее под этой операцией понималось восстановление функции сустава с обязательным замещением поврежденных элементов сустава. Сейчас в это понятие включают также резекционную артропластику без использования пластического материала. В зарубежной литературе под термином «артропластика» понимается не только формирование суставных поверхностей путем резекции с применением различных биологических прокладок, но и замещение сустава эндопроте-зом. В нашей литературе под этим термином чаще всего подразумевается резекционная артропластика, а замещение сустава протезом называют эндопротези-рованием. Впервые идею артропластики в 1863 году высказал Verneuil (цит. по Рухман Л.Е., 1951), а в 1892 году осуществил на практике И.Ф. Сабанеев, а годом позже Гельферих - на нижнечелюстном суставе с использованием в качестве прокладки мышечный лоскут. В дальнейшем эта операция стала применяться довольно широко на всех суставах. Усовершенствования касались в основном прокладок, применяемых для интерпозиции.
Одним из видов артропластики является пересадка целых суставов и полусуставов. Неоднократные попытки подобных вмешательств предпринимались начиная с 1908 года, когда Е. Lexer впервые произвёл пересадку аллосустава (цит. по Urbaniak J., Black К., 1985). В дальнейшем в литературе появилось множество сообщений о трансплантации суставов (Чиненков А.В., 1956, 1958; Богданов Ф.Р., 1958; Lexer Е., 1925; Gandin J. et. al., 1977; Urbaniak J., Black K., 1985). Большое количество неудач вынудило хирургов отказаться,от этих операций. Об аутотрансплантации суставов на сосудистой ножке в эксперименте сообщают V. Goldberg, К. Heiple (1983). Авторы считают, что подобная операция обеспечивает нормальную функцию сустава в течение 5 лет, а при применении иммунодепрессивной терапии — до 18 лет.
В.Д. Чаклин (1936), Н.П. Новаченко и Ф.Е. Эльяшберг (1960)считают, что артропластика локтевого сустава дает в основном благоприятные результаты, но добиться полной амплитуды движений без болей в суставе удается не всегда (цит. по Богораз Н.А., 1948).
В литературе описаны разные методики выполнения этой операции. Одни рекомендуют резецировать суставные поверхности, оставляя диастаз между костями в 1 - 1,5 см (Казакевич И.Е., 1936), другие - 4 - 4,5 см (Богораз Н.А., 1949). Е. Lexer предлагал придавать плечевой кости форму валика с плоской зарубкой для локтевой кости, а Пайр рекомендовал обрабатывать плечевую кость в виде катушки для предотвращения боковой нестабильности (цит. по Рухман Л.Е., 1951). F. Albee (1933) предлагал удлинять локтевой отросток путем резекции его в виде клина и фиксации серкляжным швом. В качестве интерпозита автор применял широкую фасцию бедра.
В 1925 году J. Hass (1930) для уменьшения площади соприкосновения между костями предложил формировать плечевую кость в виде клина. При этом движение вращения заменяется качением. Автор не рекомендовал уменьшать длину кости при формировании клина и сохранять места прикрепления боковых связок. У 5 больных из 7 были получены очень хорошие результаты с сохранением стабильности сустава.
Изучение литературных источников показало, что независимо от применяемого метода, хорошие результаты после артропластики сустава составляют от 79 до 85% (Богораз Н.А., 1949; Мыльников Е.А., 1955; Салтан И.И., 1965; Кныш И.Т., 1965; Голяховский В.Ю., 1973; Knight R., Van-Zandt I., 1952; Unand-er-Scharin L., Karlholm S., 1965; Bhattacharyya S., 1974; Plccko M., Wallcnbock E., 1994). В диссертации, посвященной артропластике суставов, Л.Е. Рухман (1951) привел данные об отдаленных результатах артропластики, полученных в 20 -40-е годы прошлого столетия: количество хороших и удовлетворительных результатов составило в среднем 90,7%.
В 50 - 80-е годы результаты этой операции выглядели значительно скромнее: так, B.C. Балакина (1951) хорошие результаты получила у 60% больных, а М. Kerboull (1975) - только у 1/3 прооперированных пациентов. Такая разница, вероятно, связана с различными подходами к оценке отдаленных результатов.
Несмотря на широкое развитие эндопротезирования суставов, артропластика локтевого сустава до сих пор не потеряла своего значения. В отличие от операций на суставах нижних конечностей, которые испытывают большие нагрузки, резекционная артропластика локтевого сустава дает хорошие результаты, особенно у молодых и активных пациентов (Vancabeke М. et al., 2002; Haus-man M.R., Bimbaum P.S., 2004; Nolla J. et al., 2008). Как и любой оперативный метод, она имеет свои достоинства и недостатки. К достоинствам можно, в первую очередь, отнести тот факт, что резекционная артропластика как реконструктивно-восстановительная операция позволяет суставу использовать свои собственные механизмы адаптации для поддержания функции. Так, в результате восстановления подвижности раневые поверхности суставных концов покрываются волокнистым хрящом, причем исследованиями некоторых авторов было установлено, что любая биологическая ткань, используемая в качестве прокладки для артропластики, через 3-4 недели перерождается и замещается соединительнотканным рубцом (цит. по Оганесян О.В., 1975). Во-вторых, осложнения после резекционной или интерпозиционноп артропластики не приводят к таким серьезным последствиям, как после эндо-протезирования. После неудачной артропластики всегда имеются пути к отступлению, например, эндопротезирование или артродез.
К недостаткам этой операции относится потеря в той или иной степени нормальной стабильности сустава, но в результате занятий ЛФК повышается мышечный тонус, и соответственно улучшается стабильность. Н. Shahriaree с соавторами (1979) считают, что при расслаблении мышц после артропластики сустав может совершенно потерять стабильность, но при их сокращении стабильность полностью восстанавливается.
Любой способ резекционной артропластики предполагает определенную степень нестабильности в суставе, так как нарушается нормальная конфигурация суставных концов, увеличивается суставная щель за счет резекции кости и "удлиняются" коллатеральные связки. Придание при артропластике суставным концам формы, близкой к нормальной, и уменьшение величины резекции кости, безусловно, привело бы к увеличению стабильности сустава, но в то же время повысило бы риск рецидива анкилоза.
Конструктивные особенности эндопротеза «АРЕТЕ»
Ряд авторов отмечают, что применение эндопротезов Kudo дает хорошие результаты при ревматоидном артрите и артрозах. Выживаемость конструкции спустя 9,5 лет составила 67,9%. Были достигнуты уменьшение болевого синдрома и стабильность (Mori Т. et al., 2006; Tanaka N. et al., 2006; Thillemann T.M. et al., 2006).
Результаты эндопротезирования локтевого сустава протезом Kudo при лечении 17 пациентов с первичным дегенеративным артритом представлены I. Sarris с соавторами (2004). Продолжительность заболевания составила в среднем 36 месяцев (от 24 до 50 месяцев), средний возраст пациентов — 52 года (от 40 до 74). При изучении отдаленных результатов у 15 пациентов наблюдалось полное восстановление функции в оперированном суставе, а у двух пациентов сохранялся болевой синдром после длительных физических нагрузок. Послеоперационные рентгенограммы подтвердили правильное размещение компонентов с оптимальной резекцией суставных концов, отсутствовали неврологические и другие осложнения, хорошая стабильность компонентов отмечена во всех клинических наблюдениях. Авторы утверждают, что эндопротезирование локтевого сустава является оптимальным методом восстановления функции конечности для активных пациентов с первичными дегенеративными изменениями в локтевом суставе
С. Dos Remidos с соавторами (2005) и D. Potter с соавторами (2003) сообщают об отдаленных результатах тотального эндопротезирования конструкцией Kudo у больных нетравматическими поражениями локтевых суставов в сроки 5-6 лет. При оценке использовалась шкала Mayo Clinic Performance. Кроме того, всем больным в послеоперационном периоде выполнялись рентгенограммы локтевого сустава в боковой и переднезадней проекциях. Боль после операции у всех больных либо значительно уменьшилась, либо исчезла совсем. Средняя амплитуда движений улучшилась на 8 — 11 и составила в среднем 94 (35 - 130) и ротация - 128. Отмечается низкий процент осложнений в виде вывихов и нестабильности. Выживаемость этого вида конструкций составила через 54 месяца 82%, что значительно превосходит показатели для полужестких протезов, приведенные в литературе.
В. Моггеу (1991), обобщая многолетний опыт применения эндопротезов полужёсткой конструкции типа Coonrad-Morrey, сообщает о благоприятных результатах лечения у 88% больных. В 17% случаев автор наблюдал различные осложнения, из которых наиболее частыми были нагноения (5%), расшатывание ножек (3%), переломы (5%).
Уникальное исследование выживаемости конструкций данного типа предприняли J.M. Aldridge с соавторами (2006). Они проследили результаты лечения у 40 пациентов в сроки до 31 года и выяснили, что за это время осложнения развились в 14 случаях, было выполнено 13 ревизий. Однако не было ни одного случая острой инфекции или окончательного удаления имплантата.
S.B. Sneftrup с соавторами (2006) проанализировали отдаленные результаты ревизионной артропластики эндопротезами Coonrad-Morrey у 23 больных спустя в среднем 55 месяцев. Согласно шкале Mayo Elbow Performance Score, отличные результаты были получены у 9 пациентов, хорошие - у 10 и удовлетворительные - у 19.
Результаты применения эндопротезов Coonrad-Morrey в сроки от 1 до 192 месяцев после резекции по поводу опухолей в области локтевого сустава приводят G.S. Athwall с соавторами (2005). При частоте осложнений 25% достигнуто улучшение функции сустава и снижение боли. Среднее количество баллов по шкале Mayo Elbow Performance увеличилось с 22 до 75.
Оценивался R. Bruno (2002) функциональный результат первичного тотального эндопротезирования локтевого сустава у 10 пожилых пациентов с давностью травмы до года. Не было никаких осложнений со стороны мягких тканей, костей или протеза. Средняя амплитуда движений в послеоперационном периоде составила 125 (от 110до 140), а среднее уменьшение амплитуды 36
23,5 (от 0 до 50). Среднее количество баллов по шкале Мауо равнялось 94 пунктам (от 80 до 100), полученные результаты были оценены в большинстве случаев как хорошие. В итоге авторы пришли к выводу, что эндопротезирование при многооскольчатых переломах является достойной альтернативой металло-остеосинтезу, так как обеспечивает восстановление мышечной силы и функции конечности у пожилых людей. S. Matsuno с соавторами (1985) и достигли среднего увеличения амплитуды движений в 45 у 51 больного.
М. Tomita с соавторами (2007) изучали отдаленные результаты ревизионного тотального эндопротезирования у 30 пациентов по поводу ревматоидного артрита с использованием конструкции собственной разработки. Авторы хотели выяснить, является ли данный эндопротез наиболее подходящим для восстановления разрушенных суставных поверхностей локтевого сустава по сравнению с другими конструкциями полужесткого типа. Средний возраст пациентов на момент операции составлял 64,9 лет (от 44 до 83 лет). Сроки наблюдения варьировали от 3 до 11 лет (в среднем 6,7 лет). По шкале Мауо функция оперированного сустава улучшилась с 42,3 до 76,3 баллов. Болевой синдром был устранен, восстановлена стабильность сустава. Полученные результаты указывают на то, что данная конструкция является разумным выбором для восстановления функции разрушенного локтевого сусгава у пациентов с ревматоидным артритом.
F. Madsen с соавторами (1994) приводят ранние и отдаленные результаты эндопротезирования с применением протеза Souter-Strathclyde у 23 больных. Авторы отмечают, что в течение первых 5 лет удалось сохранить протез у 92% больных, тогда как через 8 лет после операции — только у 43%. Причиной этому явились такие поздние осложнения, как разъединение шарнира, расшатывание ножек протеза, перелом плечевой кости.
М. Ikavalko с соавторами (2002) представили результаты 525 операций первичного эндопротезирования локтевого сустава протезом Souter-Strathclyde, выполненных у 406 пациентов в период с 1982 по 1997 годы. В 119 случаях было выполнено двустороннее эндопротезирование. У всех пациентов имелась хроническая патология локтевых суставов, в большинстве случаев это был ревматоидный артрит. В среднем заболевание протекало 24,7 лет (от 2 до 70 лет). Приблизительно в 30% случаев сустав имел выраженную степень деструкции с существенным дефектом кости. В 179 суставах локтевые компоненты были дополнительно фиксированы металлом. Из-за развившихся осложнений 82 пациентам потребовались 108 повторных операций: 26 больным по поводу вывиха, 30 — асептического расшатывания, 12 — глубокой инфекции в области эндопро-теза, 2 - поверхностной инфекции, 14 — по другим причинам. Процент выживаемости протезов спустя 5 составил 96% и через 10 лет после операций - 85%.
Модифицированный способ артропластики по Гассу
Как следует из таблицы, наиболее часто выполнялась артропластика по Гассу — у 30 (64%) пациентов. Артропластика с прокладкой из деминерализованного костного трансплантата была выполнена 11 (23%) пациентам, а резекционная артропластика - 6 (13%).
При артропластике по Гассу наиболее часто применялся доступ Кем-пбелла, в отличие от остеосинтеза мыщелка плеча, где выгоднее применять трансолекраноновый доступ. Это связано с тем, что во время оперативного восстановления подвижности в суставе, как правило, возникала необходимость в удлинении сухожилия трехглавой мышцы. Однако в 8 случаях использовались 2 боковых доступа с сохранением непрерывности сухожилия трицепса. Из этих доступов произвести мобилизацию сустава труднее. Учитывая, что после артропластики сустава с созданием диастаза между суставными концами риск рецидива анкилоза минимален, и для сращения капсулы и связок требовалось не менее 3 — 4 недель, доступ Кемпбелла считался оптимальным при данных операциях.
Задним продольным разрезом с выделением локтевого нерва и отведением его в сторону производили углообразное пересечение сухожилия трехглавой мышцы (доступ по Кемпбеллу) и поднадкостнично скелетировали дистальный конец плечевой кости, при этом сухожилие мышц, прикрепляющихся к надмы-щелкам, прошивали толстой лигатурой. При наличии контрактуры или фиброзного анкилоза рассекали внутрисуставные рубцы, и предплечье максимально сгибалось в суставе, после чего легко скелетировался передний отдел мыщелка плеча. При наличии костного анкилоза сначала скелетировали заднюю и боковые поверхности мыщелка плеча, затем долотом разъединяли кости по линии бывшего сустава и после этого скелетировали переднюю поверхность мыщелка плеча.
Затем дистальный конец плеча вывихивали кзади и кнаружи и обрабатывали в виде клина. Предварительно производили резекцию суставного конца мыщелка плеча по длине. Величина резецируемого участка зависела от степени контрактуры и составляла 1 - 2 см. Преимущество формирования клинообразной формы мыщелка плеча перед другими видами обработки заключалось в том, что уменьшалась площадь соприкосновения суставных концов. Таким образом, исключалась вероятность рецидива анкилоза, а также сохранялись мыщелки плеча, к которым впоследствии подшивали связки и мышцы, что благоприятно сказывалось на стабильности сустава и мышечной силе кисти. Если на локтевом отростке был сохранен хрящ, то его не резецировали. При наличии костного анкилоза локтевой отросток формировали в виде "лотка". Затем перед ушиванием раны проверяли степень разгибания в сформированном суставе и возможность адаптации и ушивали сухожилие трицепса.
В тех случаях, когда предплечье разгибалось не полностью, производили капсулотомию переднего отдела и рассекали или отделяли плечевую мышцу или выполняли дополнительную резекцию костной культи мыщелка плеча. Трудности при сшивании сухожилия трехглавой мышцы возникали обычно в случае имеющейся разгибательной контрактуры. Это обстоятельство было учтено при рассечении сухожилия, иначе приходилось увеличивать величину резецируемого участка плечевой кости. До ушивания раны суставные концы сопоставляли под углом 100 относительно друг друга и фиксировали трансартикулярно двумя или тремя перекрестными спицами Киршнера или винтом. Последний способ предложен В.И. Демьяновым (1985) (рис. 21). Затем к надмыщелкам чрескостно подшивали мышцы и сшивали сухожилие трицепса. Суставные концы сопоставляли с сохранением диастаза величиной 0,5 - 1,0 см. Сустав дренировали из дополнительного разреза по наружной поверхности сустава активным способом в течение 1 - 2 суток. Спицы загибали над кожей, а винт погружали под нее. Иммобилизацию передним гипсовым лонгетом осуществляли в течение 3—4 недель. Для лучшего обзора раны его накладывали по передней поверхности сустава от верхней трети плеча до головок пястных костей. Такие сроки иммобилизации были необходимы для того, чтобы образовалась рубцовая капсула сустава, и срослось пересеченное сухожилие трехглавой мышцы. Тем больным, которые предпочли иметь стабильный сустав в ущерб потери определенного объема движений, иммобилизацию продлевали до 6 недель.
Как правило, при дайной операции какие либо прокладки не применялись за исключением двух случаев, в одном из которых в качестве прокладки применена аллофасция, а в другом - силаксановаяя пленка, которая была удалена через 1 месяц после операции.
Отдаленные результаты артропластики
В литературе приводятся различные критерии оценки результатов оперативного лечения локтевого сустава, в том числе после артропластики и эндопро-тезирования. Одним из главных критериев оценки функции сустава является амплитуда движений. Существует два основных принципа ее оценки. Одни авторы исходят из процентного увеличения объема движений от существующего до операции, другие оценивают амплитуду движений в градусах.
J. Cauchoix, A. Deburge (1971) и М. Kerbaull (1975) оценивают результаты вмешательств на суставах исходя из процентного соотношения амплитуды движений до и после операции. В. Balay с соавторами (1975), В.В. Гончаренко, Н.В. Солод (1990) исходят из оценки амплитуды движений, полученной в результате оперативного вмешательства, без учета исходного их уровня. Показатели оценки результатов у этих авторов также резко отличаются.
Другие авторы, например В. Моггеу с соавторами (1981), О. Lansinger, К. Маге (1982), ориентируются только на объем движений в суставе в физиологических пределах от 50 сгибания и 150 разгибания. Согласно исследованиям В. Моггеу (1991), объем движений в 100 является оптимальным для повседневной деятельности при наличии полной подвижности в смежных (особенно, плечевом) суставах. При оценке результатов многие авторы учитывают болевой синдром, стабильность, деформацию; А.Н. Каралин (1988) — болевой синдром, деформацию, наличие или отсутствие сращения перелома.
J. Cauchoix, A. Deburge (1975) оценивают результат операции в процентах, учитывая дефицит подвижности перед операцией и полученное улучшение после. В 20% случаев из 86 после артролиза и моделирующей резекции авторами получены плохие результаты.
Учитывая разные критерии оценки отдаленных результатов, сравнительный анализ исходов лечения по данным литературы является трудной задачей.
По нашему мнению, ни одна из приведенных систем оценки отдаленных результатов лечения больных после артропластики и эндопротезирования локтевого сустава не отражает истинной картины эффективности лечения. Так, в первом случае эффективность оперативного лечения оценивается выше у больных с низкими исходными показателями объема движений, так как даже незначительное увеличение амплитуды движений в градусах по сравнению с исходным цифровым показателем может быть значительным, когда выражено в процентах. Такая оценка отдаленных результатов лечения нам представляется не корректной.
При оценке эффективности оперативного лечения более правильным было бы считать улучшением любое увеличение объема движений по сравнению с исходным, за который принимается объем движений с ошибкой измерения ± 10. При этом увеличение или уменьшение объема движений можно высчитывать в процентах к нормальной амплитуде движений в локтевом суставе (140). Безусловно, во всех существующих системах оценки присутствует доля субъективизма. Самым объективным показателем, определяющим функцию локтевого сустава, является амплитуда движений. При выраженном болевом синдроме, который сам по себе не может быть оценен в объективных единицах, прежде всего, уменьшается амплитуда движений, что предполагает ограничение профессиональной пригодности.
Из всех существующих оценок нами были выбраны критерии, приведенные С. Вшту и G. Lob (1982). Выбор данной методики объясняется тем, что анализ отдаленных результатов проводился в группе пациентов после артропластики локтевого сустава до появления современных методов оценки. Кроме амплитуды движений в оперированном суставе, нами учитывалась его стабильность. Хотя это понятие довольно относительное, мы условно считали нестабильным тот сустав, при котором больной не мог удержать согнутое под прямым углом предплечье при положении руки в позе "голосующего". При этом предплечье отклонялось кнутри и кнаружи, что говорило о слабости бокового связочного аппарата и мышц плеча. Недостаточная сила трехглавой мышцы, которая часто возникала после артропластики, не играла особо важной роли в повседневной деятельности пациентов, так как разгибание в суставе происходило пассивно, за счет веса конечности. Этот факт при оценке отдаленных результатов лечения нами не учитывался. При наличии нестабильности в суставе, независимо от величины объема движений, результат считался плохим. В дополнение к этому учитывали наличие болевого синдрома в суставе, условия его появления и интенсивность, а также способность пациента после восстановительного лечения выполнять свои функциональные обязанности. Нами были приняты следующие критерии оценки. Отличный результат: — полная пригодность к предыдущей работе; — уменьшение амплитуды движений по сравнению с нормой менее чем на 10% (амплитуда 126 и более); — стабильность сустава; — отсутствие болевого синдрома; — субъективная оценка функции больным как очень хорошая. Хороший результат: — полная рабочая пригодность к некоторым работам; — уменьшение амплитуды движений менее чем на 33,3% (амплитуда 94 и более); — стабильность сустава; — появление болевого синдрома при больших нагрузках; — субъективная оценка пациента как хорошая. Удовлетворительный результат: — полная рабочая пригодность к облегчённому труду; — уменьшение амплитуды движений менее чем на 50% (амплитуда 70 и более); — наличие незначительной нестабильности в суставе; — появление болей при умеренных нагрузках; — субъективная оценка больного как удовлетворительная. Плохо й результат: — непригодность к облегченному труду; — уменьшение амплитуды движений на 50% и более (амплитуда менее 70); — разболтанность сустава; — наличие постоянного болевого синдрома; — субъективная оценка пациента - плохая.
