Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Около и внутрисуставные переломы и их лечение
1.1. Переломы проксимального отдела большеберцовой кости, особенности повреждений.
1.2. Современные аспекты диагностики переломов проксимального отдела большеберцовой кости .
1.3. Особенности хирургического лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости.
Глава II. Материалы и методы исследований З3
2.1. Характеристика экспериментальных исследований 34
2.1.1. Характеристика конструкций из никелида титана 3 5
2.1.2. Характеристика экспериментальных исследований на животных
2.2. Методика биомеханических исследований 52
2.3. Общая характеристика клинических исследований. 55
Глава III. Результаты экспериментального применения конструкций из никелида титана . 2
3.1. Результаты пластики эпиметафиза внутреннего мыщелка большеберцовой кости с 10% дефектом суставной поверхности имплантатом из пористого никелида титана.
3.2. Результаты пластики эпиметафиза внутреннего мыщелка большеберцовой кости с 25% дефектом суставной поверхности имплантатом из пористого никелида титана .
3.3. Результаты остеосинтеза перелома проксимального эпиметафиза большеберцовой кости скобами из никелида титана с эффектом памяти формы.
Глава IV. Тактика лечения больных с внутрисуставными переломами костей коленного сустава
4.1. Лечение больных с внутрисуставными переломами со вскрытием полости коленного сустава.
4.2. Особенности хирургической тактики лечения больных с внутрисуставными переломами под артроскопическим контролем .
4.3. Тактика реабилитации больных с переломами костей, образующих коленный сустав
Глава V. Результаты лечения больных с переломами костей коленного сустава с применением имплантатов с памятью формы под контролем видеоартроскопии .
Заключение 189
Выводы 198
Практические рекомендации 200
Список литературы
- Современные аспекты диагностики переломов проксимального отдела большеберцовой кости
- Характеристика экспериментальных исследований на животных
- Результаты пластики эпиметафиза внутреннего мыщелка большеберцовой кости с 25% дефектом суставной поверхности имплантатом из пористого никелида титана
- Особенности хирургической тактики лечения больных с внутрисуставными переломами под артроскопическим контролем
Введение к работе
Актуальность проблемы. Внутрисуставные переломы коленного сустава являются частыми повреждениями и составляют от 10 до 45% всех внутрисуставных переломов конечностей (Сидоренков O.K. с соавт., 1979; Шаварин Б.В. с соавт., 1980; Драчук П.С. с соавт., 1989; Смирнов В.Н., Смирнов Г.Н., 1998), причем переломы проксимального отдела болыпеберцовой кости достигают 8-10% (Романенко К.В., Романенко И.К., 1989; Воронкевич ИА., 2004). Наиболее тяжелые повреждения происходят от прямого удара (чаще бамперный удар автомобиля) и составляют примерно 50% всех переломов проксимального отдела болыпеберцовой кости. (Р.Р.Симон, СДж. Кенигскнехт; 1998). В структуре повреждений у пациентов старших возрастных групп (свыше 60 лет) преобладают тяжелые повреждения с импрессией костного вещества (52%). (Keatin J.F.I999).
Классическим методом консервативного лечения травм коленного сустава является пункция сустава с эвакуацией крови, промыванием сустава физиологическим раствором или раствором новокаина и наложение гипсовой иммобилизации сроком на 12-14 дней (Имамалиев АС, Лирцман В.М., Михайленко В.В., 1984). Подобное лечение, без выяснения причин кровотечения и характера повреждения является лишь симптоматическим и поэтому не всегда эффективно. Ряд ортопедов-травматологов предпочитают в большинстве случаях применять консервативное лечение (Воронович И.Р., 1971; Богданович У.Я., Сергеев В.М., Хабирова Г.Ф., 1980; Brandeisky JA. et. al., 1989). Скелетному вытяжению, по мнению НА Коржа, Е.М. Мателенок, ААТяжелова (1999), подлежат больные с переломами одного из мыщелков с незначительным смещением - «ступенькой» менее 3 мм и диастазом менее 5 мм, а также вальгизацией суставной поверхности менее 5. К переломам медиального мыщелка требования более жесткие (ступенька и диастаз не допускаются).
Другие авторы полагают, что 65-75% внутрисуставных переломов проксимального отдела болыпеберцовой кости требуют оперативного лечения (Носков В.К., 1988; Borzotta Н., 1993), а остальные можно с успехом лечить консервативно (Богданович У .Я., Сергеев В.М., Хабирова Г.Ф., 1980). C.HasIer, F. Hardegger (1993) считают, что тактика хирурга в зависимости от типа перелома не определена. Противоречивы рекомендации по костной или альтернативной пластике. Артроскопический контроль при репозиции переломов рядом авторов оспаривается (Черезов Л.Л., Писарев В.Б., Маланин ДА., Шилов В.Г., 1999), поскольку до сих традиционными являются открытые методики репозиции и остеосинтеза, при которьж вскрывается капсула сустава и оценивается суставная поверхность и структуры коленного сустава (Воронкевич ИА. с соавт., 2001).
Возникшие анагомо-функциональные нарушения после травмы, ведут к стойким тяжелым неустранимым последствиям, таким как контрактуры, деформирующие артрозы, оссификаты, анкилозы, субхондральные кисты, которые составляют основную причину неудовлетворительных исходов лечения и вызывают инвалидизацию больных в 4,3-40,4% случаев (Терновой К.С, Синило М.М., 1987; Медведева Н.И., Селезнёв Н.В., 1997; Некачалов В.В., 2000; Flynn J.S., Santos G.N. et al., 1987 и др.). Высокий процент ошибок до 30% (Зайцев Н.М. с соавт, 2000) и неудовлетворительных исходов требует пересмотра тактического подхода к лечению больных с внутрисуставными переломами костей коленного сустава, поиска новьж материалов для пластики и остеосинтеза, разработки методов и способов оперативного вмешательства.
СОС НАЦИШЛЛЫМЯ і
БИБЛИОТЕКА ' 1
ST3fJm
Учитывая все вышеперечисленное, поиск эффективных, малотравматичных и биомеханически обоснованных способов лечения с экспериментальными доказательствами их преимущества являются важной и актуальной задачей.
Цель исследования. Обосновать целесообразность применения артроскопического контроля при хирургическом лечении переломов костей коленного сустава с использованием пористых имплантатов из никелида титана для улучшения результатов лечения больных.
Задачи исследования.
Изучить характер реакции компонентов коленного сустава (синовиальной жидкости, капсулы сустава, хряща) на имплантацию пористого никелида титана, а также локальной реакции вне сустава в зоне контакта пористого и литого никелида титана с костной тканью
Изучить характер процессов регенерации костной ткани в порах имплантатов с их количественным анализом
В эксперименте определить прочностные характеристики формирующегося регенерата при остеосинтезе фиксаторами из никелида титана с эффектом памяти формы.
Разработать хирургическую тактику лечения больных с переломами костей коленного сустава с использованием имплантатов из пористого и литого никелида титана открытым способом и под артроскопическим контролем.
Оценить результаты лечения больных с применением предложенной тактики.
Материал и методы исследований.
В экспериментальных исследованиях моделировались 3 серии хирургических вмешательств на 90 кроликах. Для оценки результатов эксперимента использовался рентгенологический и гистологический методы исследования, а также рентгеноспектральный микроанализ, электрозондовая и трансмиссионная микроскопии. Были изучены регенерация костной и хрящевой тканей при различных по тяжести и по площади повреждений хряща, а также характер реакции костной ткани на имплантацию пористого и литого никелида титана.
Исследованы прочностные характеристики формирующегося регенерата при остеосинтезе фиксаторами из никелида титана с эффектом памяти формы с помощью испытательного стенда ИСС - Scaime ZF - 500.
Выполнен анализ результатов лечения 62 больных основной клинической группы с переломами мыщелков болыпеберцовой кости согласно предложенной тактике лечения. Поскольку абсолютное большинство в основной группе составляли импрессионные переломы В2 и ВЗ, в ходе оперативного вмешательства необходимо было восстановление дефекта костной ткани. В основной клинической группе больных применялись как открытые, так и полуоткрытые методики остеосинтеза под артроскопическим контролем (30,7% операций). В качестве пластического материала использовались небиодеградируемые имплантаты из пористого никелида титана. В контрольной группе больных были применены традиционные методы лечения, в качестве пластического материала для устранения импрессии мыщелков в 23,25% случаев использовали аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости. Для проведения артроскопии применялось оборудование фирм "Karl Storz", "Азимут. Изучены результаты лечения 43 больных контрольной группы которые лечились традиционными методами. Для оценки отдаленных результатов были использованы: клиническая система оценки коленного сустава (по J.N. Insall, L.D. Dorr, 1989) и Шкала Исхода Травмы и Остеоартроза коленного сустава (J. Dawson и соавт., 1998).
Оценка ближайших результатов проводилась в течение 1 месяца после операции, а отдаленные исходы изучались в сроки, начиная с 6 месяцев до 4 лет.
Научная новизна работы. Впервые изучены особенности репаративной регенерации после пластики метаэпифизарных повреждений мыщелков болыпеберцовой кости имплантатами из пористого никелида титана в зависимости от площади повреждения суставной поверхности.
Предложен количественный способ оценки репаративной регенерации костной ткани внутри пор имплантата из пористого никелида титана.
Впервые изучены прочностные характеристика регенерата при остеосинтезе переломов фиксаторами из литого никелида титана с эффектом памяти формы. Доказана инертность имплантатов из никелида титана при длительном нахождении в тканях организма.
Разработана тактика лечения больных с применением пористых имплантатов для пластики и литьж имплантатов для остеосингеза переломов мыщелков болыпеберцовой кости типа В и С в том числе с репозицией под артроскопическим контролем без вскрытия полости коленного сустава. Внедрено обязательное артроскопическое исследование больньж с травмой коленного сустава для выявления не диагностируемых с помощью рентгенографии, внутрисуставных переломов.
Практическая значимость работы.
Разработанные принципы изготовления препаратов и шлифов пористого
нитинола позволяют рекомендовать для использования в научно-практической работе.
Предлагаемый способ подсчета степени прорастания пор имплантата из
никелида титана регенератом позволяет количественно оценивать процессы
остеоинтаграции в различные сроки послеоперационного периода.
Предложено применение артроскопически контролируемой репозиции, применение пористого никелида в качестве пластического материала, и конструкций с эффектом памяти формы для остеосинтеза с целью улучшения результатов лечения больньж с переломами костей коленного сустава.
По заданию Министерства Здравоохранения Ростовской области и правления общества ортопедов и травматологов Ростовской области разработаны и внедрены методические рекомендации для врачей: «Способ альтернативной костной пластики. Методы изучения и оценки ее эффективности», «Применение пористых и литьж имплантатов из нитинола при лечении импрессионньж переломов мыщелков болыпеберцовой кости с артроскопическим контролем».
Основные положения, выносимые на защиту: На основании проведенных экспериментальных исследований качественно и количественно доказано прорастание пор имплантата из никелида титана костной тканью.
Конструкции из никелида титана с эффектом памяти формы обеспечивают стабильный остеосингез переломов и могут быть использованы для фиксации имплантатов при пластике костных дефектов
Имплантаты из никелида титана являются инертными и не приводят к накоплению титана и никеля при длительном функционировании в тканях организма. Разработана тактика хирургического лечения больньж с переломами костей коленного сустава в зависимости от типа перелома и степени импрессии.
Малоинвазивная артроскопически контролируемая репозиция, применение пористого никелида в качестве пластического материала, и конструкций с эффектом памяти формы для остеосинтеза позволяют значительно улучшить результаты лечения больных с переломами костей коленного сустава.
Внедрения в практику.
Полученные в работе результаты нашли применение в ортопедическом отделении и травматологическом отделении БСМП-1 г. Ростова-на-Дону, узловой отделенческой больницы на ст. Батайск, 1602 ОВКГ, травматологическом отделении МУЗ ГКБ №2 г. Ставрополь. Лечебные методы внедрены в практику больницы путем ознакомления с ними практических врачей, клинических ординаторов, курсантов ФПК и ППС, показательных операций.
Апробация работы.
Основные положения диссертации опубликованы в печати в 22 статьях, в том числе 3 методических рекомендациях, и используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам и врачам Ростовского государственного медицинского университета и Ставропольской государственной медицинской академии. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на конференциях:
Экспериментально клинические аспекты пластики пористым нитинолом костных дефектов. Российско-Финский симпозиум: «Новые технологии в хирургии крупных суставов». Нижний Новгород, 2001г.
Оценка репаративной регенерации при пластике пористыми имплантатами. Научно-практическая конференция к 80 - летию ГБ 1 г.Ростова-на-Дону. 2000 г.
Послеоперационная реабилитация больных с посттравматическим гонартрозом. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в г.Кисловодске, 2003 г.
Биомеханическая оценка прочностных характеристик костной ткани и остеосинтеза переломов. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в г.Кисловодске, 2003 г.
Ошибки и осложнения при лечении оргопедо-травматологических больных. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в г.Кисловодске, 2003 г.
Применение артроскопии при лечении переломов костей образующих коленный сустав (236 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской Области от 19 марта 2004).
Новые технологии в хирургии переломов костей конечностей. ГУ конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине»
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, представленного 278 литературными источниками 206 на русском и 71 иностранных языках. Работа иллюстрирована 102 рисунками, 34 таблицами. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальные исследования. В ходе экспериментальных исследований на лабораторных животных выполнено 3 серии опытов:
Современные аспекты диагностики переломов проксимального отдела большеберцовой кости
До настоящего времени остается актуальной проблема полноценной, а главное достоверной диагностики внутрисуставных повреждений структур коленного сустава происходящих при переломе проксимального отдела большеберцовой кости. Невозможно поставить точный диагноз без комплексного инструментального обследования. К таким методам инструментального обследования коленного сустава относятся: 1. Рентгенологическое обследование; 2. Компьютерная томография (КТ); 3. Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР); 4. Ультразвуковое исследование (УЗИ); 5. Артроскопия. Для объективной оценки состояния конечности, двигательной функции и опорности используют следующие методы исследования: гониометрия, мануально-мышечное тестирование, электромиография, специальные тесты (Епифанов В.А., 1999). .
Большинство авторов единодушны в утверждении, что рентгенография коленного сустава в передне-задней и боковой проекциях, являясь обязательным исследованием, может обнаружить как свежие, так и застарелые переломы костей, образующих коленный сустав. Кроме того, возможна диагностика остеохондральных и авульсионных переломов, сужения суставной щели в результате дегенеративных изменений суставного хряща; наличие краевых остеофитов, субхондралыюго склероза, субхондральных кист; очагов асептического некроза кости и свободных внутрисуставных хондромных тел; других изменений и заболеваний (Лисицин М.П., 1995). Рентгенодиагностика переломов проксимального отдела большеберцовой кости нередко связана с ошибками, которые достигают 30%. Это обусловлено наличием так называемых скрытых переломов, особенно у пациентов старших возрастных групп. При обращении в травматологический пункт больным выполняют рентгенограммы и не находят повреждений. Через некоторое время происходит усталостный перелом (Симон P.P., Кенигскнехт С.Дж., 1998). Значительная деформация коленного сустава нередко возникает у пациентов даже после небольших переломов, причем деформация может появиться гораздо позже перелома, даже через 15 месяцев. Учитывая сложность диагностики и неверную трактовку рентгенограмм, особенно в передне-задней проекции ряд авторов (Корж Н.А., Мателенок Е.М., Тяжелев А.А, 1999; Михайленко В.В., Лирцман В.М., Зоря В.И., 2001) подтвердили целесообразность тщательного изучения рентгенограмм, выполненных в классических или дополнительных плоскостях. Для верификации величины компрессии и истинного размера смещенного костного фрагмента по предложению Американской ассоциации ортопедических хирургов дополнительно была включена в стандартный набор рентгенологических исследований и рентгенография коленного сустава под углом 45 (Moor Т.М., Harvey J.P., 1994). Для точного определения величины импрессии в прямой проекции необходимо специальное направление луча с центрацией на суставную щель с каудальным отклонением около 10 градусов в соответствии с нормальной скошенностью сустава (Воронкевич И.А., 2004).
Достаточно эффективной для диагностики повреждений коленного сустава оказалась компьютерная томография. Ценность компьютерной томографии (КТ) коленного сустава зависит от опытности исследователя и наличия необходимого программного обеспечения, анализирующего степень поглощения рентгеновских лучей различными мягкоткаными образованиями (Лисицин МЛ., 1995).
Метод ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) относится к наиболее информативным современным неинвазивным методам диагностики и применительно к коленному суставу метод позволяет диагностировать и контролировать состояние суставного хряща, менисков, крестообразных и коллатеральных связок, а также синовиальной оболочки и окружающих параартикулярных тканей. По данным Ф.М. Ахмеджанова, А.В. Королева (2000) точность ЯМР в диагностике внутрисуставных переломов, повреждений менисков и крестообразных связок приближается к 100%. Ядерно-магнитный резонанс не отрицает использование других методов исследования патологии коленного сустава, а дополняет их (Лисицин МП, 1995). Для определения величины импрессии в прямой проекции выполняется фронтальная компьютерная или магниторезонансная томография в горизонтальной плоскости на 2-3 см дистальнее плоскости суставной щели (Moor Т.М., Harvey J.P.,1994). Сонография (УЗИ) является широко распространенным методом исследования мягкотканых образований и в последние годы метод становится стандартом обследования в травматологии и ортопедии (Лисицин М.П., 1995). Ультразвуковое сканирование позволяет выявлять жидкость в суставах и объективно оценивать состояние синовиальной оболочки и капсулы сустава; толщину хряща: визуализировать свободные и острые края поврежденного хряща (Мач Э.С., Пушкова СВ., 1997). УЗИ может кроме внутрисуставных переломов, выявлять такие заболевания и травмы коленного сустава как повреждение менисков, повреждение связок, гематомы и синовиты, бурситы, а также свободные хондромные тела. Высокую информационную значимость ультрасонографии подтверждает тот факт, что точность диагностики сопутствующих перелому повреждений менисков, крестообразных и коллатеральных связок, связки надколенника достигает 70-90% (Лисицин М.П., 1995).
Характеристика экспериментальных исследований на животных
В различные сроки послеоперационного периода исследовали: силу разрушения (Н) и предел прочности регенерата и костно-металлического блока (И/мм ) при компрессии и дистракции. Предварительно проводили морфометрию исследуемого костного образца, измеряли длину, ширину, высоту, диаметр кости, площадь поперечного сечения образца.
Подготовленную к исследованию кость лабораторного животного с конструкцией из никелида титана устанавливали по оси конечности в зажиме пассивной траверсы, соединенной с датчиком испытательного стенда. Дозированную нагрузку на образец (компрессию) осуществляли подвижной в горизонтальном направлении опорной площадкой (траверсой). Аналогичным образом, после закрепления костного фрагмента в стенде, начинали его дистракцию в траверсах.
Повреждающее и разрушающее воздействие определялось по нарушению целостности костных балок и резкому снижению сопротивления образца сжатию. Результаты регистрировались в виде графиков. Обращали внимание на локализацию разрушения кости: в зоне регенерата; в отдаленном от зоны консолидации месте. Измерив площадь поперечного сечения образца рассчитывали предел прочности кости к компрессии - отношение силы разрушения образца к площади поперечного сечения - Н/мм . Результаты заносили в протокол исследований.
Клинически раздел диссертационной работы основан на обследовании, лечении различными методами 105 больных с переломами костей, образующих коленный сустав. Основная группа состояла из 62 пациентов, оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости которых включало применение артроскопически контролируемой репозиции с использованием пористого никелида титана для костной пластики, конструкций из литого никелида титана для остеосинтеза. Контрольная группа включала 43 пациента. В лечении переломов мыщелков болыиеберцовой кости больных этой группы были использованы традиционные методики: гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение, кортикальный остеосинтез.
Операции выполнялись в ортопедическом и травматологическом отделении МЛ ПУЗ ГБ №1 г. Ростова-на-Дону, травматологических отделениях узловой отделенческой больницы на ст. Батайск, 1602 ОВКГ, Краевой клинической больницы г. Ставрополя, МУЗ ГКБ №2 г. Ставрополь, в период с 2000 по 2004 годы.
В диссертации нами использовалась возрастная периодизация, рекомендованной Академией педагогических наук (Бунак В.В., 1965), (таблица 2.4).
Пациенты основой и контрольной группы были в возрасте от 16 до 78 лет. Средний возраст больных основной группы составил - 46 лет, контрольной - 47,2 лет. 60 пациентов основной группы были трудоспособного возраста, 2 больных на момент госпитализации являлись инвалидами 2 группы по сопутствующему заболеванию. В основной группе женщин было 38, мужчин - 24, в контрольной женщин - 27, мужчин - 16. распределение больных по полу и возрасту в основной и контрольной группе представлено на рисунке 2.12. и 2.13.
В диссертационной работе мы использовали различные общепринятые классификации повреждений костей. Как известно, при травме коленного сустава возникают различные типы повреждения хряща и метаэпифизарных зон подлежащей кости. Переломы сопровождаются нередко импрессией особенно при потере прочностных качеств костной ткани у лиц, имеющих остеопороз. В международных классификациях выделяют 3 типа внутрисуставных повреждений: неполные, полные и оскольчатые внутрисуставные переломы. На этом принципе построены все современные классификации. Характер повреждений наблюдается следующий: 1. Чистое повреждение (отслойка) хряща; 2. Клиновидные переломы, чистое раскалывание типа Bl (Muller М.Е et al., АО, 1990); Тип I, IV (по Schatzker J.; 1974). 3. Чистое вдавление хряща в эпифизарную часть кости (неполный перелом) В2 (Muller М.Е. et al., АО, 1990); 4. Вдавление хряща в эпифизарную часть кости с переломом ВЗ (Muller М.Е et al., АО, 1990); Тип II, Ш (по Schatzker J.; 1974) 5. Перелом обоих мыщелков CI (Muller М.Е. et al., АО, 1990); Тип V (по Schatzker J.; 1974); 6. Оскольчатые переломы С2 и СЗ (Muller М.Е. et al., АО, 1990) У больных основной и контрольной группы были диагностированы внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости типа В и С но классификации АО, причем в обеих группах значительно преобладали переломы В2 и ВЗ (таб.2.5). В основной группе переломов В2 было 24,1 %, а в контрольной - 39,5%, переломов ВЗ в основной группе было — 40,3%, а в контрольной - 27,9%. Наличие импрессии мыщелков усугубляло тяжесть состояния пациентов и требовало в ходе оперативного лечения обязательной костной пластики образовавшегося дефекта.
Результаты пластики эпиметафиза внутреннего мыщелка большеберцовой кости с 25% дефектом суставной поверхности имплантатом из пористого никелида титана
В предоперационном периоде проводилась обезболивающая терапия. Предоперационный период с клинико-лабораторными обследованиями занимал 3-5 суток. За этот срок пациенту проводилось электрокардиографическое обследование, общий анализ мочи, общий анализ крови, экспресс диагностика сифилиса, биохимическое обследование крови, ПТИ. Пациент осматривался смежными специалистами (терапевт, хирург, невропатолог, эндокринолог) для выявления и коррекции сопутствующей патологии. Вид анестезиологического пособия определялся совместно с анестезиологом. После всестороннего обследования пациента (Маркс В.О., 1978; Хегглин, 1991) принималось окончательное решение о методе и способе оперативного вмешательства. При наличии у больных переломов В2 и С2 им предлагалось малоинвазивное артроскопическое обследование и оперативное вмешательство. Однако, при возникновении технических затруднений при выполнении артроскопически контролируемой репозиции мы переходили к открытому способу оперативного вмешательства. Методика артроскопических исследований
Для проведения артроскопии мы пользовались оборудованием таких известных фирм как "Karl Storz", "Азимут".
Артроскоп состоит из телескопической трубки и канюли с фиксирующим оптику устройством и 1-2-мя кранами для заполнения и промывания полости сустава жидкостью или газом (рис.2.15).
Последние поступают в сустав по узкому каналу между оптической трубкой и внутренней стенкой канюли, при этом важным моментом является сохранение герметичности в узле фиксации частей артроскопа. Оптическая трубка использована с объективом с 30 градусным углом зрения, линзовой системы, проводящей изображение до окуляра, встроенной в телескоп светопроводящеи волоконной системы и контактного соединения на конце трубки для подключения световода. Световой поток к объекту исследования поступает от мощного генератора света (от 150 Вт до 250 Вт — при использовании мониторного контроля) через светопроводящий кабель (03,5-4,8 мм) по встроенной в артроскоп световолоконной осветительной системе. При этом отличная освещенность полости сустава и естественная цветопередача сочетаются с отсутствием повреждающего ткани термического эффекта, благодаря чему возможным стало использование мощных ксеноновых ламп и фотовспышек для кино- и телесъемки.
Видеомониторный контроль и документация артроскопических исследований. В настоящее время артроскоиические наборы всех фирм укомплектованы видеомониторной аппаратурой. Благодаря этому решены такие важные вопросы артроскопической техники исследований и операций, как поддержание стерильности (нестерильная часть аппаратуры и глаз исследователя находятся далеко от операционного поля), активное участие в операции ассистентов, возможность обучения и простота документации. Ход операции записывается на видеокассеты. На смену фотокамерам со специальными объективами и встроенной в источник света электронной фотовспышкой постепенно приходят принтеры, с помощью которых возможна фотодокументация всех этапов операции практически без остановки процесса исследования.
Поддержка для ноги (Holder) является обязательной комплектующей частью оборудования. Использование подставки для противоупора с наружной поверхности бедра позволяет добиться форсированного отведения голени, что является одним из основных моментов техники артроскопической репозиции сместившегося отломка большеберцовой кости.
Оценка результатов лечения В послеоперационном периоде для объективной оценки результатов операции использовали следующее: клиническое наблюдение за состоянием пациентов в различные сроки послеоперационного периода, ультразвуковое и рентгенологическое исследование.
Критерии оценки ближайших результатов лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата: заживление послеоперационной раны, наличие отека и болевого синдрома, возможность активно вести себя в постели или самостоятельно передвигаться, обострение сопутствующих заболеваний, или появление осложнений (таб.2.8).
Оценка ближайших результатов оперативного лечения Хорониш результат Удовлетворительный исход Неудовлетворительный исход Заживления раны первичным натяжением за 8-16 дней, отсутствие болевого синдрома к моменту снятия швов, возможность самостоятельно передвигаться на костылях в ортезе или гипсовой повязке (или без нее). Консолидация перелома, отсутствие миграции металлоконструкции, имплантата Осложнения в заживлении раны, стойкий болевой синдром, больной не может передвигаться на костылях, а также те случаи, когда у пациентов в послеоперационном периоде наблюдались пролежни, пневмонии, тромбофлебиты. Консолидация в обычные сроки или заме/щепная консолидация с исходом в сращение, отсутствие миграции металлоконструкции, имплантата. Стойкий болевойсиндром,нагноение раны,смещениеотломков, потерястабильности,отсутствиеконсолидацииотломков, резкоенарушениефункцииконечности
Для оценки отдаленных результатов были использованы: клиническая система оценки коленного сустава (по J.N. Insall, L.D. Dorr, 1989) и Шкала Исхода Травмы и Остеоартроза коленного сустава (J. Dawson и соавт., 1998) (таб.2.9и2.10).
Первая классификация разработана международным Обществом Коленного Сустава для оценки состояния коленного сустава и функциональных возможностей пациента. Для оценки состояния коленного сустава (100 баллов) используется три основных параметра: боль, стабильность, амплитуда движений. При анализе функциональных возможностей пациента оценивается дистанция передвижения, ходьба по лестнице и использование дополнительных средств опоры. Максимальное значение функции равно 100 баллам. Таблица 2.9. Клиническая система оценки коленного сустава
Особенности хирургической тактики лечения больных с внутрисуставными переломами под артроскопическим контролем
Через месяц и в последующие сроки послеоперационного периода при рентгенологическом обследовании имплантат из пористого никелида титана сохранял свое положение в костном ложе неизменным.
Ко второму месяцу восстанавливалась структура большеберцовой кости в области костного дефекта. Пустоты между имплантатом и стенками костной полости полностью заполнялись вновь образованной костной тканью.
В течение последующих исследований (через 3-9 месяцев после операции) рентгенологическая картина значительно не менялась. Зон резорбции, остеопороза или склероза вокруг имплантата не наблюдалось. Сужения или расширения суставной щели коленного сустава, признаков артрофиброза или остеоартроза выявлено не было.
При замещение более 50% суставной поверхности процессы остеоинтеграции происходили в те же сроки, однако в большинстве случаев наблюдалось сужение суставной щели, склерозирование полости сустава. Рентгенологических признаков анкилозирования сустава выявлено не было.
Макроскопическая картина. Через одну неделю после операции с замещением 50% суставной поверхности также как и в предыдущей серии эксперимента, имплантат сохранял свое первоначальное положение, легко извлекался пинцетом из полости костного дефекта. При вскрытии полости коленного сустава в обильном количестве выделялась синовиальная жидкость желтоватого цвета, обнаруживалась гипертрофия синовиальной оболочки,
Через две недели над поверхностью имплантата формировался нежный регенерат хрящевой плотности. Имплантат извлекался из костного ложа с незначительными усилиями. Импрессии внутреннего мыщелка не определялось. По истечении трехнедельного срока с момента операции при вскрытии полости коленного сустава реактивных изменений выявлено не было: синовиальная оболочка гипертрофирована, синовиальная жидкость прозрачная, суставная поверхность без эрозий и других видимых повреждений, подвижности имплантата в костном ложе не было. По прошествии одного месяца формировался прочный костно-металлический блок, который извлекался из дефекта только в пределах здоровых тканей с помощью остеотома. На более поздних сроках наблюдения (3-9 месяцев после операции) происходило восстановление структуры большеберцовой кости, изменения оси, деформации не было. На всех сроках наблюдения видимых патологических изменений в местах контакта мягких тканей и кости с имплантатом из пористого никелида титана не определялось.
Электрошю-зондовая микроскопия и рентгеноспектральный микроанализ шлифов. После извлечения костно-металлического блока из эпиметафиза большеберцовой кости методом электроискровой резки готовили шлифы. При электронно-зондовой микроскопии шлифов было установлено, что, также как и в первой серии эксперимента, начиная с первой недели, происходило активное врастание окружающих тканей в поры имплантата. Происходило преимущественно заполнение периферических пор, в центральной части имплантата сохранялись пустоты. Внутри заполненных пор также сохранялись пустоты. Сканирование по поверхности образца и измерение интенсивности рентгеновского излучения химических элементов показывало низкое содержание кальция внутри пор.
По прошествии четырех недель после имплантации пористого никелида титана определялось заполнение как поверхностных, так и глубоких пор имплантата (рис.3.18). Формирование костной ткани носило очаговый характер, наиболее активно процессы оссификации регенерата происходили по периферии образца. При рентгеноспектральном анализе рентгеновских лучей титана и кальция было установлено, что распределение кальция по порам и в пределах пор также происходило неравномерно, что говорило о несовершенстве образующейся костной ткани по всему объему имплантата. Рис. 3.18. Микрошлиф периферического участка имплантата из пористого никелида титана после имплантации в мыщелок большеберцовой кости (5 недель). Изображение во вторичных электронах, ЗОх. а - никелид титана, б костная ткань. Анализ структуры шлифов через два месяца после операции показал, что поры имплантата заполнены тканью костной плотности на всем протяжении. Рисунок ткани аналогичен рисунку зрелой костной ткани. На микрофотофафиях в рентгеновских лучах кальция через три месяца интенсивность излучения кальция увеличивалась, становилась максимальной в очагах наибольшей минерализации регенерата.
С увеличением сроков имплантации до 3, 4, 5, 6 месяцев электронно-зондовая микроскопия шлифов пористого никелида титана показала, что поры имплантатов заполнялись зрелой костной тканью, которая плотно прилегала к стенкам пор, четко повторяя их рельеф (рис.3.19, 3.20).
![Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запяться [Электронный ресурс]](/i/i/4310/202651.png "Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запяться [Электронный ресурс] Платонов Игорь Николаевич")
