Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лечение неосложненных переломов позвоночника погружными конструкциями и аппаратами внешней фиксации 12
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 23
2.1 Общая характеристика больных с неосложненными компрессионными и оскольчатыми переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника 23
2.2 Методы исследования 27
2.2.1 Клиническое исследование 27
2.2.2 Методы лучевой диагностики 28
2.2.3 Биомеханическое исследование 34
2.2.4 Электронейромиографическое исследование 37
2.2.5 Статистическая обработка результатов исследования 40
2.2.6 Оценка качества жизни пациента опросником Освестри
ГЛАВА 3. Репозиционно-стабилизирующий спондилосинтез неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника аппаратом внешней фиксации «Краб». Тактика ведения больных в послеоперационном периоде .
Ошибки и осложнения 43
3.1 Технические характеристики аппарата внешней фиксации и методика спондилосинтеза 43
3.2 Результаты лечения пациентов с переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника аппаратом внешней фиксации 46
3.3 Тактика ведения больных послеоперационном периоде 57
3.4 Ошибки и осложнения 58
ГЛАВА 4. Репозиционно-стабилизирующий спондилосинтез неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника комбинированной транспедикулярной конструкцией. Тактика ведения больных в послеоперацион ном периоде. Ошибки и осложнения 59
4.1 Методика спондилосинтеза комбинированными транспедикулярными конструкциями з
4.2 Этапы репозиции в условиях внешнего репозиционного модуля 64
4.3 Результаты лечения пациентов с переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника комбинированными транспедикулярными конструкциями 67
4.4 Тактика ведения больных в послеоперационном периоде 73
4.5 Ошибки и осложнения 74
ГЛАВА 5. Результаты сравнительной оценки функционального состояния ОДС, периферической нервной системы и качества жизни по данным биомеханического, электронейромиографического исследований и опросника Освестри 75
5.1 Результаты биомеханической оценки функционального состояния ОДС в статике и ходьбе у пациентов после транспедикулярного спондилосинтеза комбинированной конструкцией 75
5.2 Результаты сравнительной биомеханической оценки функционального состояния ОДС при применении комбинированной конструкции и аппарата «Краб»
5.3 Результаты ЭНМГ- исследования пациентов до и после применения комбинированного и внешнего транспедикулярного спондилосинтеза 89
5.4 Результаты анкетирования пациентов по опроснику Освестри после применения комбинированного и внешнего транспедикулярного спондилосинтеза 95
Заключение 99
Выводы 108
Практические рекомендации по
Приложения 111
Литература 1
- Клиническое исследование 27
- Результаты лечения пациентов с переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника аппаратом внешней фиксации
- Результаты лечения пациентов с переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника комбинированными транспедикулярными конструкциями
- Результаты ЭНМГ- исследования пациентов до и после применения комбинированного и внешнего транспедикулярного спондилосинтеза
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение неосложненных переломов в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника является актуальной и не до конца решенной проблемой современной травматологии. Переломы позвоночника от числа всех травм опорно-двигательного аппарата в настоящее время составляют 4-8% (К.С. Сергеев с соавт., 2005), среди них доля неосложненных переломов тел нижнегрудных и поясничных позвонков составляет до 85% (Р.В. Паськов, К.С. Сергеев с соавт., 2006). Многообразие вариантов повреждений позвоночника создает трудности в диагностике и выборе консервативного или оперативного метода лечения.
Отсутствие адекватного лечения приводит к неустранению, а в последующем и к прогрессированию, снижения высоты тел сломанных позвонков и кифотической деформации позвоночного двигательного сегмента, к перегрузке смежных дисков, развитию в них посттравматического остеохондроза и формированию функциональной недостаточности позвоночника, усилению болевого синдрома (А.К. Дулаев с соавт., 2002, 2005; С.Т. Ветрилэ, 2004). Поэтому восстановление анатомически правильных взаимоотношений в поврежденном сегменте с целью профилактики посттравматических изменений в позвоночнике становится основной задачей современного хирургического лечения переломов позвонков.
В последние годы наиболее развитым направлением в хирургическом лечении переломов позвоночника является транспедикулярный спондилосинтез аппаратами внешней фиксации и внутренними конструкциями, но до конца не определены подходы к репозиции и стабилизации травмированных позвоночных двигательных сегментов при применении данных конструкций (А.А. Афаунов, 2007). К несомненным положительным характеристикам аппаратов внешней фиксации относится меньшая травматичность оперативного вмешательства и возможность полной одномоментной или дозированной коррекции деформации в позвоночном двигательном сегменте (А.М. Лавруков, А.Б. Томилов, 2002). Преимуществами внутренних конструкций являются стабильная фиксация на весь период консолидации перелома и возможность проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий с раннего послеоперационного периода (В.Д. Усиков, 2006). Одним из наиболее дискутабельных остается вопрос о необходимости циркулярного или вентрального спондилодеза при неосложненных переломах тел позвонков (А.С. Жупанов с соавт., 2007; К.О. Борзых с соавт., 2010).
Нерешенными являются вопросы оценки результатов проведенного хирургического лечения, эффективность которого большинством авторов рассматривается на основании клинико-рентгенологических данных, что недостаточно характеризует функциональное состояние основных звеньев опорно-двигательной системы (А.В.Гладков, В.В.Рерих, 2002; Э.А.Рамих, 2008).
Таким образом, актуальной задачей становится возможность использования устройств для управляемой коррекции и стабильной фиксации при переломах нижнегрудных и поясничных позвонков в клинической практике, а также объективная комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения с учетом функционального состояния опорно-двигательной системы.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с неосложненными переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника путем применения комбинированного транспедикулярного устройства, сочетающего стабилизирующие элементы внутренней конструкции «Синтез» и внешний репозиционный модуль аппарата «Краб».
Задачи исследования
-
Разработать технологию транспедикулярного спондилосинтеза на основе сочетания стабилизирующих элементов внутренней конструкции «Синтез» и внешнего репозиционного модуля аппарата «Краб» для одноэтапного хирургического лечения неосложненных переломов в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника.
-
Определить оптимальные показания и противопоказания к одноэтапному хирургическому лечению больных с неосложненными переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника с использованием аппарата внешней фиксации «Краб» и оценить эффективность его применения.
-
Определить показания и противопоказания к одноэтапному хирургическому лечению неосложненных переломов позвоночника с применением разработанной технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза.
-
Разработать способ интраоперационного контроля состояния позвоночного канала при закрытой репозиции перелома позвонка в условиях внутренней транспедикулярной фиксации.
-
Оценить результаты одноэтапного хирургического лечения больных с неосложненными переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника после применения разработанной технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза.
Научная новизна
Разработана технология комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза на основе сочетания стабилизирующих элементов внутренней конструкции «Синтез» и внешнего репозиционного модуля аппарата «Краб» для одноэтапного хирургического лечения неосложненных переломов в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника (Пат. 2485904 РФ, медицинская технология «Управляемая коррекция посттравматических деформаций позвоночника» ФС №2009/368 от 26.10.2009 г.).
Уточнены и определены показания и противопоказания к применению аппарата внешней фиксации «Краб» и разработанной технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза для одноэтапного хирургического лечения неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.
Разработан способ интраоперационного контроля состояния позвоночного канала при закрытой репозиции оскольчатых переломов тел позвонков (Пат. 2474395 РФ).
Впервые изучено восстановление опороспособности оперированного позвоночника по данным клинико-рентгенологических, биомеханических и электронейромиографических исследований у больных после применения разработанной технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза.
Практическая значимость
Выделены оптимальные показания для применения аппарата внешней фиксации «Краб», как самостоятельного метода лечения больных с неосложненными компрессионными и оскольчатыми переломами (тип А 1.1, А 1.2.1, А 1.3 и А 2.2 по F. Magerl) нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.
Разработан способ и технология комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза, позволяющий проводить одноэтапное хирургическое лечение неосложненных переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков без применения открытых декомпрессивных вмешательств.
Применение комбинированной транспедикулярной конструкции при лечении неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника позволяет эффективно одномоментно устранить посттравматическую деформацию, обеспечивает стабильный спондилосинтез и дает возможность проводить полный комплекс реабилитационных мероприятий в ранние сроки после оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение разработанной технологии транспедикулярного спондилосинтеза, сочетающей стабилизирующие элементы конструкции «Синтез» с внешним репозиционным модулем аппарата «Краб» при лечении неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника позволяет устранить посттравматическую кифотическую деформацию в поврежденном позвоночном двигательном сегменте, измененную форму тела позвонка и позвоночного канала.
Тактика одноэтапного хирургического лечения с использованием разработанной технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза, в сравнении с аппаратом внешней фиксации, при неосложненных переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника обеспечивает стабильность фиксации на весь период консолидации тела позвонка и предотвращает потерю достигнутой интраоперационной коррекции.
Апробация работы
Результаты исследования представлены и доложены на клинических конференциях ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздрава России (2006-2012), на региональной конференции «Актуальные вопросы вертебрологии» (Екатеринбург, 2007), на конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО «Хирургия позвоночника – полный спектр» (Москва, 2007), II съезде травматологов и ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008), II Всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Екатеринбург, 2008), IX съезде травматологов и ортопедов России (Саратов, 2010), III съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа и научно-практической конференции с международным участием «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2012) и V Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 2012).
Внедрение результатов исследования
Клиническая апробация диссертационного исследования и разработанной медицинской технологии прошли на базе отдела травматолого-ортопедического № 1 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» Минздрава Российской Федерации. Результаты внедрены в работу травматологических и нейрохирургических отделений ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» (г. Курган), МУЗ ГБ № 8 (г. Челябинск), ГМЛПУ ЧОКБ (г. Челябинск), ГБУЗ Свердловской области ГБ № 1 (г. Первоуральск), МБУ ГБ № 36 «Травматологическая» (г. Екатеринбург), МБУ ЦГКБ № 23 (г. Екатеринбург).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Получено 2 патента: «Способ интраоперационного контроля состояния позвоночного канала при закрытой репозиции оскольчатых переломов тел позвонков» (Пат. 2474395 РФ), «Способ моносегментарной транспедикулярной стабилизации переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков» (Пат. 2485904 РФ).
На основании материалов исследования написана и опубликована медицинская технология «Управляемая коррекция посттравматических деформаций позвоночника» (ФС № 2009/368 от 26.10.2009 г.).
Объем и структура диссертации
Клиническое исследование 27
Клинические наблюдения, проведенные рядом авторов [15,69,88,89,108,167, 179], показывали, что консервативный способ лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков достаточно часто приводил к неудовлетворительным результатам. В конечном итоге возникала клиновидная деформация поврежденного тела позвонка, величина которой со временем нарастала. Неблагоприятные факторы, возникающие в результате травмы позвоночника и нарушающие его функцию, такие как повреждение тела позвонка и межпозвонкового диска, нестабильность в месте повреждения, остаточная кифотическая деформация, механическая несостоятельность костного регенерата, не позволяли достичь желаемого результата при проведении консервативного лечения пострадавших.
Наиболее существенным недостатком метода являлась невозможность восстановления анатомической формы и предотвращения вторичной деформации тела сломанного позвонка, что неизбежно приводило к поздним осложнениям.
Выбор оптимального способа лечения переломов позвоночника всегда оставался темой для дискуссии. Неудовлетворенность результатами консервативного лечения больных с переломами позвоночника побудила травматологов к поискам новых способов стабилизации при этих повреждениях.
Началом хирургии позвоночника считается 1891 год, когда впервые при переломе позвоночника использовали серкляж из серебряной проволоки за остистые отростки [114]. Но способ не использовался отдельно из-за неудовлетворительных результатов и неадекватной механической стабильности. Использование рядом авторов нового поколения проволочных фиксаторов из никелида титана так же не препятствовало возникновению вторичной деформации позвоночника и не могло служить надежным средством иммобилизации при оскольчатых и проникающих переломах тел позвонков с выраженной клиновидной деформацией [69].
В 40-х и 50-х годах двадцатого столетия происходило дальнейшее развитие металлоостеосинтеза позвоночника. В 1953 году была предложена задняя фиксация двойными пластинами, крепящимися друг к другу на одной из сторон остистых отростков. Введя прокладки с имеющимися выемками и пластины с отверстиями в виде прорези, в 1963 году Williams значительно улучшил фиксацию. Появившиеся позже осложнения послужили поводом к официальному запрещению задней фиксации за остистые отростки еще в 1974 году в США. В нашей стране данный способ, инициаторами которого были Я.Л. Цивьян и Э.А. Рамих [15,57,87,114,125], имеет место и до настоящего времени.
Многие авторы [7,15,50,57,87], указывая на преимущества этого вида фиксации по сравнению с консервативным лечением, отмечают и его недостатки, основными из которых являются невозможность восстановления и сохранения формы тела сломанного позвонка, наличие подвижности в поврежденном сегменте, приводящей к дегенеративным изменениям смежных дисков. Однако большинство травматологов считало способ внутренней фиксации стяжкой методом выбора при лечении как непроникающих, так и проникающих переломов позвоночника.
На практике чаще встречаются комбинированные поражения позвоночника в виде сжатия, сгибания и вращения с повреждением и переднего, и заднего опорного комплекса. При компрессионных проникающих и оскольчатых переломах в большинстве случаев повреждаются как передние, так и задние отделы тела позвонка, в результате чего задняя стабилизация оказывается неэффективной. При этих тяжелых повреждениях применение задних фиксаторов не позволяет полностью корригировать имеющуюся деформацию, а в ряде случаев возможна потеря достигнутой коррекции. Задний фиксатор берет на себя 75% флексионной нагрузки и может быть использован либо при непроникающих переломах с небольшой степенью компрессии позвонка, либо в качестве временной стабилизации задних отделов позвоночника перед проведением следующего этапа операции межтелового спондилодеза, обеспечивающего постоянную стабильность на месте повреждения [36,37,138,154].
Среди травматологов и нейрохирургов существуют разногласия, какой из способов лечения при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника является лучшим. До сих пор нет согласия по поводу показаний к тому или иному виду лечения этой тяжелой патологии. Это связано с существованием большого разнообразия переломов позвоночника и трудностью адекватного сравнения разных групп пациентов [1,2]. Denis сделал вывод, что большинство переломов позвоночника следует рассматривать как компрессионные [136,180]. Функциональное лечение и ранняя реабилитация, являющаяся одной из главных целей хирургического лечения, по мнению авторов, возможны в большинстве случаев травм позвоночника [103,105,108]. Однако вес тела пациента, расположенный краниально от перелома, и усилия, развиваемые мускулатурой позвоночника в положении стоя, часто оказывались выше нагрузки, выдерживаемой фиксатором. Исходя из этого положения, необходимость механической прочности и позиционной стабильности при осуществлении остеосинтеза позвоночника потребовала разработки нового вида устройств.
Результаты лечения пациентов с переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника аппаратом внешней фиксации
Исследования проводили на электронейромиоанализаторе НЕЙРОМИАН НМА-4-01. Сертификат № РОСС Р V. ИМ02.А02974, производство фирмы «Медиком», г.Таганрог с целью изучения функционального состояния периферической нервной системы у пациентов с изолированными неосложненными переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.
В работе использовали комплекс электронейромиографических (ЭНМГ) исследований, включающий следующие методики: регистрацию интерференционного паттерна биоэлектрической активности мышц подошвенной (flexor hallucis brevis) и тыльной (extensor digitorum brevis) поверхности стопы при максимальном произвольном напряжении, а также регистрацию спонтанной активности покоя; регистрацию вызванного потенциала мышц стопы (М-ответа) в ответ на стимуляцию n.tibialis и n.peroneus с определением моторной скорости проведения возбуждения по нервам и характеристиками М-ответа (амплитуда, площадь, латентности); регистрацию «поздних ответов» при стимуляции nn.tibialis et peroneus (Н-рефлекса, F-волны). При регистрации интерференционного паттерна определяли амплитуду и частоту биоэлектрической активности мышц стопы при максимальном произвольном напряжении (2-3 раза), а также спонтанную активность покоя.
Для регистрации М-ответов использовали наложение электродов способом «bellyendon»: активный электрод устанавливали на брюшко исследуемой мышцы, референтный - дистальнее на сухожилие мышцы. Раздражение нерва производили прямоугольными импульсами длительностью 0,2 мс и частотой 1 Гц в стандартных точках: болынеберцовый - в области медиальной лодыжки и подколенной ямки, малоберцовый - в области голеностопного сустава и латерального края подколенной ямки. При этом катод стимулирующего электрода располагали дистальнее анода [124]. Величину стимулирующего тока изменяли от О до супрамаксимального значения. Анализируемые параметры негативной фазы М-ответа: амплитуда, площадь, длительность, а также концевая и резидуальная латентности. Амплитуда М-ответа мышцы зависит от количества функционирующих двигательных единиц, поэтому уменьшение амплитуды и площади М-ответа по сравнению с нормой свидетельствует либо о поражении части аксонов при нормальном мышечном волокне, либо об их функциональной несостоятельности. Повышение величины минимального М-ответа при умеренном снижении максимального Н-ответа свидетельствует о патологии мотонейронов спинного мозга. Скорость проведения импульса (СПИ) по моторным нервам определяли по общепринятой методике [8], используя разность латентных периодов М-ответов при стимуляции нерва в двух точках и расстояние между точками стимуляции по формуле: где: S - расстояние между точками стимуляции в мм, Lp - латентность М-ответа при проксимальной стимуляции, мс, Ld - латентность М-ответа при дистальной стимуляции СПИМ зависит от степени миелинизации и толщины аксона. Минимально допустимое значение СПИМ нервов нижних конечностей у здорового человека 40 м/с.
Н-рефлекс представляет собой вызванный ответ мышцы на раздражение чувствительных волокон иннервирующего ее смешанного нерва и последующего моносинаптического переключения возбуждения на мотонейроны передних рогов спинного мозга [121]. Н-рефлекс регистрируется в норме у взрослых только в мышцах голени - икроножной и камбаловидной при стимуляции большеберцового нерва в подколенной ямке. В мелких мышцах стопы Н-рефлекс регистрируется только у детей раннего возраста при незаконченной дифференциации надсегментарного контроля за рефлекторной деятельностью. В своих исследованиях мы регистрировали Н-рефлекс в медиальной головке икроножной мышцы при стимуляции п. tibialis в подколенной ямке, при этом активный отводящий электрод устанавливали на брюшке мышцы, референтный -на ахиллово сухожилие. Интенсивность стимула увеличивали постепенно от подпорогового до супрамаксимального и регистрировали серию до 20-ти ответов.
Нормальное значение соотношения амплитуд рефлекторного Н-ответа и прямого М-ответа для m. gastrocnemius cap. lat. составляет 0,11-0,25 [8]. Резкое снижение отношения максимальных амплитуд Н- и М-ответов или даже полное выпадение Н-рефлекса при сохранности ахиллова рефлекса свидетельствует о поражении внутриспинальной части моносинаптической рефлекторной дуги на уровне альфа-мотонейронов и характерно для спинальных поражений. Сохранность Н-рефлекса при выпадении ахиллова рефлекса свидетельствует об угнетении гамма-мотонейронной системы и наблюдается при заболеваниях периферического нейромоторного аппарата. Увеличение отношения максимальных амплитуд Н- и М-ответов и появление Н-рефлекса в мелких мышцах стопы с одновременным повышением ахиллова рефлекса и мышечной гипертонии характерно для верхнеспинальных процессов [9, 77]. Исследование корешковых ответов пула мотонейронов на уровне пояснично-крестцового сплетения проведено с помощью методики F-волн при стимуляции большеберцовых и малоберцовых нервов. Согласно современным представлениям, появление F-волн обусловлено возвратным разрядом пула альфа-мотонейронов в ответ на антидромную волну возбуждения, возникающую в их аксонах при электрическом раздражении периферического нерва [78, 145, 146]. F-волна регистрируется в мышцах стопы (abductor hallucis et extensor digitorum brevis) при стимуляции n. tibialis в области медиальной лодыжки и п. peroneus в области голеностопного сустава при супрамаксимальном раздражении нерва. Параметры стимулятора при этом аналогичны таковым при получении М-ответа. Регистрировали серию из 20-ти F-волн.
Результаты лечения пациентов с переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника комбинированными транспедикулярными конструкциями
Примером неудовлетворительного оперативного лечения могут послужить результаты спондилосинтеза неосложненного перелома позвонка аппаратом внешней фиксации пациентки А., 54 лет, которая поступила в клинику нейрохирургии УНИИТО на девятнадцатые сутки после травмы. У больной выявлен неосложненный оскольчатый проникающий перелом тела Li позвонка -В 1.2 с вертебро-дуральным конфликтом I степени на уровне повреждения (рис. 25, 26). На 24 сутки после травмы пациентке выполнен остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации, произведена динамическая репозиция перелома и достигнуто практически полное восстановление анатомической формы тела позвонка. Клиновидность тела сломанного позвонка устранена с 22 до 6. Высота вентрального отдела тела позвонка восстановлена до 85%. Деформация поврежденного отдела позвоночника устранена с 15 локального кифоза до 7 (рис. 27). Пациентка активизирована на 3 сутки с момента операции. Срок фиксации в аппарате составил 4 месяца. Контрольная рентгенография через 8 месяцев после демонтажа аппарата показала, что высота тела Li позвонка составила 79% от исходной, кифотическая деформация тела сломанного позвонка - 9, а кифоз на уровне поврежденного сегмента - 17 (рис. 28).
Большинство из этих пациентов повторно обращались в клинику через 1-2 года с момента операции с жалобами на выраженные боли в поврежденном отделе позвоночника и нижележащих сегментах. С целью уменьшения болевого синдрома им были проведены курсы консервативной терапии. В 4 случаях приходилось выполнить резекцию тела поврежденного позвонка, смежных дисков и вентральный межтеловои спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. По-видимому, это связано с тем, что интерпозиция фрагментов поврежденных дисков между отломками создает диастаз между ними, что не только удлиняет период консолидации, но и является причиной вторичной дислокации фрагментов тела сломанного позвонка.
Таким образом, можно прийти к выводу, что срок фиксации позвоночника в условиях аппарата внешней фиксации равный 5-6 месяцам не достаточен для лечения данной категории пациентов. 3.3 Тактика ведения больных в послеоперационном периоде
Стабильная фиксация аппаратом «Краб» позволяла проводить активное послеоперационное ведение больных. Пациентов переводили в вертикальное положение на второй - третий день после оперативного вмешательства. Во избежание избыточных нагрузок на аппарат и с дисциплинирующей целью производили разгрузку позвоночника режимом ходьбы с опорой на костыли на период динамической коррекции и образования первичной рубцовой спайки в течение 3-4 недель после операции. При необходимости (у 8 больных - 20% случаев) дистракцию в аппарате начинали на 3 сутки после хирургической фиксации и проводили темпом 1 мм в сутки до восстановления формы тела сломанного позвонка или ликвидации кифотической деформации позвоночника, что согласовалось с результатами исследований различных авторов [39, 52, 119], показавших, что «прилагаемые дистракционные усилия создают в фиксируемых внеочаговым аппаратом структурах позвоночника и окружающих тканях условия напряженого растяжения, которые являются стимулирующим фактором не только расправления тела сломанного позвонка, но и фактором формирования дистракционного регенерата тела позвонка и роста структур позвоночника» [51, 52].
Средний срок динамической коррекции составил 12 суток, после чего пациенты переводились на амбулаторный режим. Фиксацию аппаратом осуществляли до «консолидации» тела сломанного позвонка, средние сроки 5-6 месяцев, что, по мнению разработчиков [2, 51, 52], достаточно для создания прочных связей между отломками поврежденного позвонка. Под кратковременным внутривенным наркозом в течение 10-15 минут проводили демонтаж аппарата проводили. Дополнительную фиксацию оперированного отдела позвоночника проводили съемным полужестким корсетом на период 3-4 месяца после снятия аппарата. 3.4 Ошибки и осложнения
У 4 пациентов (10% случаев) наблюдалось местное длительное выделение серозно-геморрагического отделяемого из стержневого канала. Методы консервативной терапии не позволили купировать данный процесс, и стержни были удалены, что не отразилось на механической прочности аппарата и исходе проведенного лечения. Поверхностные воспаления мягких тканей в местах введения стержней, встретившиеся у 12 больных (30% ), купировались обычными методами, принятыми при применении внеочаговых аппаратов, и ни в одном случае не потребовали досрочного демонтажа. У 7 пациентов (17,5%) диагностированы переломы одного или нескольких стержней, проведенных в тело сломанного или смежного с ним позвонка на сроке 3-4 месяца после операции, что привело к появлению вторичной кифотической деформации на уровне поврежденного позвоночного двигательного сегмента у 3 больных (7,5%). К поздним послеоперационным осложнениям относятся все 24 случая (60% ) потери достигнутой интраоперационно коррекции посттравматической кифотической деформации и высоты тела сломанного позвонка [84], что привело к развитию стойкого болевого синдрома у 16 пациентов (40%) и в 5 случаях (12,5%) потребовало повторного оперативного вмешательства.
Результаты ЭНМГ- исследования пациентов до и после применения комбинированного и внешнего транспедикулярного спондилосинтеза
Таким образом, на основании данных проведенного исследования выявлено значительное, хотя и не полное улучшение основных биомеханических и электромиографических показателей у пациентов после хирургического лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника с использованием комбинированной транспедикулярной конструкции. Восстановление опороспособности нижних конечностей, нормализация скорости ходьбы, увеличение длины шага прослеживаются во все сроки исследования - через 8-14 дней, 2-3 месяца и 6-9 месяцев после операции. Стойкое сохранение достигнутого улучшения подтверждается данными, полученными в более поздние сроки исследования - через 2-3 года после проведенного лечения. Также положительная динамика зарегистрирована в биоэлектрической активности mm. sacrospinal, rectus femoris, biceps femoris как на стороне более нагружаемой нижней конечности, так и на стороне менее нагружаемой конечности. Восстановление функционального состояния ОДС в статике и ходьбе у пациентов, прооперированных с использованием комбинированной транспедикулярной конструкции, оценено нами с биомеханических позиций как удовлетворительное.
При сравнительной оценке результатов хирургического лечения пациентов группы I и группы II в сроки 6-9 месяцев после операции выявлены статистически значимые отличия аналогичных биомеханических и нейрофизиологических показателей у пациентов второй группы. Зарегистрированная перегруженность передних отделов стоп в акте свободного стояния свидетельствовала о нарушении функции естественного прямостояния с флексорной установкой верхних отделов туловища и смещением ОЦМ кпереди. Значительное снижение скорости передвижения (67% от нормы) и укорочение длины шага (84-85% от нормы), а также 2-3 кратное, по сравнению с нормативными значениями, ослабление биоэлектрической активности мышц туловища (mm. sacrospinalis) и проксимальных отделов нижних конечностей (mm. rectus femoris et biceps femoris) характеризовали функциональное состояние ОДС данной группы больных как неоптимальное, субкомпенсированное с биомеханических позиций.
5.3 Результаты ЭНМГ-исследования пациентов до и после применения комбинированного и внешнего транспедикулярного спондилосинтеза
До операции у обследованных больных отмечено снижение биоэлектрической активности m.flexor hallucis brevis в 27%, m.extensor digitorum brevis в 20% случаев. Выраженная асимметрия между сторонами была в 2 раза чаще между m.extensor digitorum brevis (13% и 27%), чем между m.flexor hallucis brevis. Отмечено увеличение параметров резидуальной латентности (более 3-4мс) периферических нервов: n.tibialis в 44%, n.peroneus в 74% случаев, снижение М-ответов по n.tibialis в 6%, n.peroneus в 19% случаев.
На уровне сегмента S(-S2 зарегистрирована латентность выше нормы ( 52мс) в 43%, на уровне L4-L5 - в 38% случаев. Гипервозбудимость пула мотонейронов на уровне L4-L5 отмечена в 46%, на уровне Si-S2 - в 50% случаев. На уровне L4-L5 практически всегда (93%) количество блоков было выше нормы.
Основные ЭНМГ-показатели оценивались в срок через 6 месяцев после операции у 15 пациентов, прооперированных с применением комбинированной транспедикулярной конструкции (группа I), и у 15 пациентов, прооперированных с применением аппарата «Краб» (группа II). Качественные показатели интерференционной ЭМГ, регистрируемые с симметричных mm. flexor hallucis brevis, extensor digitorum brevis et gastrocnemius, соответствовали I и И-а типам по Ю.С.Юсевич, что свидетельствовало об относительной сохранности нейромоторного пула поясничного утолщения спинного мозга.
Средняя частота биоэлектрической активности перечисленных мышц при попытке их максимального напряжения статистически достоверно (р 0,05) не отличалась как между группами, так и относительно нормы (табл. 9). Показатели средней амплитуды БЭА максимального усилия m. flexor hallucis brevis в группе I были снижены на правой конечности до 309,9±24,17 мкВ, а на левой конечности -до 310,9±22,79 мкВ при норме 370±30 мкВ (р 0,05). В группе II эти значения составили соответственно 317,5±29,5 мкВ и 320,5±27,66 мкВ, не отличаясь достоверно от нормы (р 0,05). В обеих группах средняя амплитуда БЭА с т. extensor digitorum brevis была достоверно снижена (р 0,05), а с m. gastrocnemius повышена (р 0,05) (табл. 10). Данные изменения количественных показателей электрической активности мышц нижних конечностей зарегистрированы симметрично с обеих сторон (коэффициент асимметрии составил 1,0-1,23) (табл.11) . Показатели средней амплитуды БЭА максимального усилия m. flexor hallucis brevis в группе I были снижены на правой конечности до 309,9±24,17 мкВ, а на левой конечности - до 310,9±22,79 мкВ при норме 370±30 мкВ (р 0,05). В группе II эти значения составили соответственно 317,5±29,5 мкВ и 320,5±27,66 мкВ, не отличаясь достоверно от нормы (р 0,05). В обеих группах средняя амплитуда БЭА с m. extensor digitorum brevis была достоверно снижена (р 0,05), а с m. gastrocnemius повышена (р 0,05). Данные изменения количественных показателей электрической активности мышц нижних конечностей зарегистрированы симметрично с обеих сторон (коэффициент асимметрии составил 1,0-1,23). При оценке нейрофизиологических показателей, полученных с помощью стимуляционной ЭНМГ, существенных изменений выявлено не было. Таблица 9 - Сравнительная оценка частоты биоэлектрической активности пациентов I и II групп
