Введение к работе
Актуальность темы. Взрывные переломы являются наиболее частыми из тяжелых повреждений позвоночника (Рерих В.В., 2009; Chung О., 2001; Leucht Ph., 2009). Они представляют собой группу повреждений, сочетающих в себе как выраженные нарушения стабильности позвоночника, так и смещение фрагментов в позвоночный канал (Denis.F., 1983; Fredrickson В., 1992; Panjabi М., 1994; Langrana А., 2001). Смещение фрагментов в позвоночный канал при взрывных переломах связано с частотой возникновения неврологического дефицита (Kaneda К., 1984, 1997; Magerl F., 1994; Kim N., 1999). Выделены критические величины смещения фрагментов, угрожающих возникновением неврологических расстройств (Hashimoto Т., 1988).
Консервативное лечение взрывных переломов в отсутствие неврологического дефицита поддерживается многими авторами (Cantor J., 1993; Shen W., 2001; Dai L., 2008), имеются данные о резорбции фрагментов, смещенных в позвоночный канал (Dai L., 2001; Wessberg P., 2001). В то же время, неадекватно примененный метод консервативного лечения приводит к возникновению или усугублению неврологического дефицита, формированию посттравматической деформации, функциональной несостоятельности позвоночника (Цивьян Я.Л., Рамих Э.А., 1993; Рерих В.В., 2009; Mumford J., 1993; Wood К., 2003).
Хирургические методы лечения взрывных переломов направлены как на восстановление стабильности позвоночного сегмента, так и на восстановления размеров позвоночного канала. Для достижения этих целей разработаны методы вентральных и дорзальных вмешательств и их комбинации.
Эффективной и широко применяемой методикой восстановления размеров позвоночного канала является передняя декомпрессия, осуществляемая путем прямого удаления фрагментов, смещенных в позвоночный канал. Если при лечении осложненных взрывных переломов передняя декомпрессия признана операцией выбора (Цивьян Я.Л., 1993; Луцик А.А. и др., 1994, 2002; Кулешов А.А. и др., 2009; Kaneda К., 1997; Vaccaro A. et al, 1997), то при лечении неосложненных взрывных переломов декомпрессию применяют при значительном смещении фрагментов в позвоночный канал для предотвращения возникновения неврологического дефицита (Худяев А.Т., Люлин СВ., 1992) или при нестабильном характере взрывного перелома (Okuyama К., 1996; Miyakoshi N., 1999). В то же время, несмотря на эффективность, передняя декомпрессия является сложным, обширным и травматичным вмешательством, значительно увеличивает объем и продолжительность операции, интраоперационную кровопотерю (Лавруков A.M., 1998; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; McAfee Р., 1985; Rath S., 2005).
Другим методом восстановления размеров позвоночного канала является редукция фрагментов, смещенных в позвоночный канал, с использованием эффекта лигаментотаксиса при выполнении транспедикулярной фиксации поврежденного сегмента позвоночника (Макаревич СВ., 2001; Dick W., 1985, 1987; Berlemann М., 1999; Muller U., 1999). Преимуществом проведения
лигаментотаксиса из заднего доступа в ходе проведения задней внутренней фиксации является малая травматичность, достаточно надежная первичная стабилизация позвоночного сегмента (Дулаев А.К. и соавт., 1998, 2000; Афа-унов А.А., 2006; Kong W., 2010). Однако редукция фрагментов при проведении лигаментотаксиса зависит от многих факторов: величины первичного смещения, сроков до операции, возраста пациента (Gertzbein S., 1992; Sjostrom L., 1996). При тяжелых разрушениях тел позвонков вследствие чрезмерной нагрузки на фиксатор происходит потеря коррекции, нередки случаи несостоятельности металлоконструкций (Esses S.,1990; McLain F.,1993).
Существует группа пациентов с взрывными переломами грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал и отсутствием неврологического дефицита. У этой категории пациентов сужение позвоночного канала потенциально может привести к появлению неврологического дефицита в период после травмы (Denis F., 1984); электрофизиологические исследования показывают наличие субклинического неврологического дефицита (Лавруков A.M. с соавт., 1998; Худяев А.Т., Люлин СВ., 1998г), а в крови определяются антитела к невральным тканям (Иванов В.И., 1983).
Именно эта категория пострадавших с неосложненными взрывными переломами грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, представляет сложности при выборе метода хирургического лечения - передняя декомпрессия у этой категории пациентов не оправдана вследствие своей тяжести, редукция фрагментов путем лигаментотаксиса имеет значительные ограничения.
В настоящее время в литературе нет четких данных о структуре и удельном весе неосложненных взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, не определена тактика хирургического лечения этих повреждений.
Цель исследования: разработка и обоснование метода ремоделиро-вания позвоночного канала в ходе выполнения вентрального спондилодеза при хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал.
Задачи исследования:
Определить удельный вес взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, в структуре повреждений грудных и поясничных позвонков.
Изучить варианты посттравматического сужения позвоночного канала при взрывных переломах, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, по совокупности рентгенологических и компьютерно-томографических данных.
Изучить результаты хирургического лечения взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал методами передней декомпрессии и лигаментотаксиса при выполнении транспедикуляр-ной фиксации.
Разработать метод ремоделирования позвоночного канала при хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал и изучить результаты его применения.
Разработать и научно обосновать лечебно-диагностический алгоритм при лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
изучена структура переломов грудных и поясничных позвонков, определен удельный вес взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, изучены варианты посттравматического сужения позвоночного канала; разработан и обоснован метод восстановления формы позвоночного канала при выполнении вентрального спондилодеза пациентам с взрывными переломами грудных и поясничных позвонков; предложен и научно обоснован дифференцированный подход к выбору оптимального метода хирургического лечения взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал
Практическая значимость работы заключается в том, что:
предложен и внедрен способ ремоделирования позвоночного канала при хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков (Патент №2254083), позволяющий малотравматично проводить редукцию фрагментов, смещенных в позвоночный канал из вентрального доступа, на основе которого разработана медицинская технология №ФС-2006/393;
предложен дифференцированный подход к выбору метода лечения взрывных переломов, основанный на предложенном лечебно-диагностическом алгоритме.
Положения, выносимые на защиту
1. Взрывные переломы, сопровождающиеся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, составляют 12,6% среди повреждений грудных и поясничных позвонков и представлены 3 типами смещения фрагментов, что обуславливает необходимость дифференцированного подхода к методам и тактике хирургического лечения.
Разработанный метод ремоделирования позвоночного канала в ходе проведения вентрального спондилодеза позволяет эффективно осуществить редукцию фрагментов, при этом наиболее эффективен данный метод при лечении неполных взрывных переломов (тип А3.1).
Предложенный и обоснованный дифференцированный подход к хирургическому лечению взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал в виде разработанного лечебно-диагностического алгоритма, позволяет выбрать наиболее целесообразный способ восстановления размеров позвоночного канала и стабилизации позвоночного сегмента.
Внедрение результатов исследования
Разработанный метод ремоделирования позвоночного канала при хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков внедрен в клиническую практику отделения травматологии ФГУ Новосибирского НИИТО Минсоцздравразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
I Международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005г); II Международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвященной 20-летию Центра патологии позвоночника (Новосибирск, 2008г); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии РНЦ ВТО им. Г.А. Илизарова (Курган, 2008 г.);
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодежи, посвященной 90-летию со дня рождения Я.Л. Цивьяна (Новосибирск, 20Юг).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 12 рисунков. Работа состоит из введения, списка сокращений, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 190 источников, 1 приложения.
Личный вклад автора в работу: сбор, анализ, статистическая обработка представленного в диссертации материала выполнены лично автором. Автор лично принимал участие в оказании неотложной помощи, обследовании и лечении пациентов с взрывными переломами грудных и поясничных
позвонков. Лично автором были оперированы 52 пациента (38,2%) группы исследования, из них 22 пациента (44,9%) оперированы предложенным методом ремоделирования позвоночного канала.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ Новосибирского НИИТО (номер государственной регистрации 01201001566).
