Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении последних лет отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм позвоночного столба. Оскольчатые переломы позвонков грудной и поясничной локализации составляют 50 – 70% от всех повреждений позвоночного столба (Я.Л. Цивьян и др., 1971; М.Ф. Дуров и др., 1983; И.Р. Воронович, 1997; Н.Е. Полищук и др., 2001; Э.А. Рамих, 2008).
В настоящее время хирургическое лечение является наиболее оптимальным и эффективным вариантом решения проблемы тяжелой травмы позвоночного столба. Существенным недостатком современных традиционных способов оперативной фиксации заинтересованных ПДС является их травматичность. Так, при использовании классических вентральных доступов к грудным и поясничным позвонкам длина кожных разрезов может достигать 20 - 25 см (А.А. Корж и др., 1968; K.T. Folley et al., 2003; С.А. Тиходеев, 2005). При этом неизбежно пересекается значительный массив мягких тканей и, как следствие, кровопотеря в данной ситуации может достигать 1 литра и более (С.А. Тиходеев, 2005). Традиционный дорзальный доступ к позвонкам той же локализации не менее травматичен. Нарушение кровоснабжения и иннервации паравертебральных мышц при скелетировании задних структур позвонков является причиной развития стойкого болевого синдрома и удлинения сроков реабилитации (S.H. Lee et al., 2004; С.А. Тиходеев, 2005; R. Beisse et al., 2009). Кроме того, многих пациентов после применения обширных доступов беспокоит косметический дефект.
Альтернативой традиционным доступам являются малоинвазивные, которые позволяют значительно снизить травматизм хирургического вмешательства (P.C. McAffee, 1998; В.В. Доценко, 2005; M. Payer et al., 2005; Pаrк Y., Hа J.W., 2007; Е.М. Фадеев и др., 2008; J.S. Kim et al., 2009) и дают возможность выполнить стабилизацию переднего и заднего опорного комплексов в объеме одного наркоза.
Необходимо учитывать, что малоинвазивные операции имеют как преимущества, так и недостатки, связанные с ограничением визуализации и возможности хирургических манипуляций в зоне операционного действия (Л.Д. Сак, Е.Х. Зубаиров, 1999; T.J. Huang, 2001; Х. Леу, 2002; Н.А. Зорин и др., 2002; V. Saraph et al., 2004; А.Е. Симонович, С.П. Маркин, 2005).
Решение проблемы выбора и применения малотравматичных методик позволит достичь качественно нового уровня хирургического лечения повреждений позвонков грудной и поясничной локализации.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков на основе применения малоинвазивных методик.
Задачи исследования
-
Сравнить анатомо-экспериментальные показатели переднего и заднего хирургических доступов к нижним грудным и поясничным позвонкам в малоинвазивном и традиционном вариантах.
-
Разработать способ перкутанной ТПФ и инструментарий для переднего малоинвазивного спондилодеза, предназначенных для оперативной фиксации оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков.
-
Изучить отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков методами переднего и циркулярного спондилодезов в малоинвазивном и традиционном вариантах на основе клинико-рентгенологических показателей.
-
Провести сравнительный анализ малоинвазивных и традиционных методик хирургического лечения оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков.
-
Определить диапазон оптимальных показаний применения способа малоинвазивного переднего спондилодеза и перкутанной ТПФ при хирургическом лечении оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков.
Научная новизна исследования
Впервые проведено анатомо-экспериментальное исследование с целью обоснования малоинвазивного переднего спондилодеза и задней стабилизации нижних грудных и поясничных позвонков.
Разработан инструментарий авторской конструкции, применение которого позволяет снизить показатели травматичности переднего спондилодеза при лечении оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков [Пат. № 88535 РФ; Пат. № 58329 РФ].
Разработан способ малоинвазивной ТПФ, отличающийся перкутанным введением винтов и “закрытым” монтажом транспедикулярной системы [Пат. № 2320286 РФ].
Впервые на основе статистического анализа клинических показателей проведена сравнительная характеристика малоинвазивных и традиционных методик спондилодеза при оскольчатых переломах нижних грудных и поясничных позвонков.
Доказана клиническая эффективность предлагаемых малоинвазивных методик.
Практическая значимость работы
Разработанный инструментарий способствует уменьшению травматичности переднего спондилодеза, применяемого в хирургическом лечении оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков. Разработанный малоинвазивный способ перкутанной ТПФ позволяет технически просто и эффективно уменьшить травматизацию паравертебральных тканей при дорзальной стабилизации поврежденного ПДС. Определены оптимальные показания для применения малоинвазивных методик стабилизации оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков.
Положение, выносимое на защиту
Малоинвазивный передний и циркулярный спондилодезы с использованием имплантатов из пористого TiNi являются высокоэффективными методами лечения оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на следующих симпозиумах и конференциях: 39 – 41 - ая Итоговая научная конференция студентов и молодых ученых “Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины ” (Тюмень, 2005-2007); Региональный конкурс студенческих научных работ (Тобольск, 2005); III – VI Научно-практическая конференция
“Клинические наблюдения интернов и ординаторов” (Тюмень, 2006-2009); Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра “Восстановительная травматология и ортопедия” “Молодые ученые: новые идеи и открытия” (Курган, 2006); II – III Западно-Сибирский симпозиум “Актуальные проблемы травматологии и ортопедии” (Тюмень, 2007, 2009); II Съезд травматологов – ортопедов Уральского Федерального округа конференция “Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины” (Курган, 2008); Всероссийская научно – практическая конференция с международным участием, посвященная 15-летию создания отделения нейрохирургии ”Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов” (Курган, 2008); V Международная дистанционная научно – практическая конференция “Inter Spine - 2008” (Санкт– Петербург, 2008); VI – VII Международная дистанционная научно – практическая конференция “Новые технологии в медицине” (Санкт–Петербург, 2009-2010); Региональная научно практическая конференция ”Множественная и сочетанная травма. Организационные, тактические и технологические аспекты. ВТМП при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата” (Тюмень, 2010); Всероссийская научно – практическая конференция “Илизаровские чтения” (Курган, 2010).
Публикации и внедрение результатов исследования
Описанные методики и результаты исследования внедрены в травматолого – ортопедических отделениях №1, №2 и №3 ГЛПУ ТО «ОКБ№2» г. Тюмень. Основные положения диссертации включены в тематику учебного процесса на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «ТюмГМА» Росздрава.
По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, из которых две – в рецензируемых ВАК журналах. По данной проблеме получен патент на изобретение и два патента на полезную модель.
Личный вклад автора
Автор данной научной работы осуществлял до – и послеоперационную курацию всех пациентов, оперированных с применением авторского метода и устройств, изучал отдаленные результаты лечения сравниваемых групп больных. Самостоятельно провел 8 операций, в остальных случаях осуществлял функции ассистента. Диссертант определил цель анатомо-экспериментальной части исследования и самостоятельно выполнил ее. В ходе данного эксперимента автор разработал и апробировал собственный способ и устройства, которые в дальнейшем были им внедрены в клиническую практику. Автор провел статистический анализ клинического материала и определил оптимальные показания к проведению операций с применением разработанных методик, а так же выполнил статистическую обработку клинических и экспериментальных данных материалов исследования, на основе которых разработал практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
