Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературного материала по методам консервативного лечения и задней фиксации при переломах грудных и поясничных позвонков 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 23
2.1. Характеристика клинического материала 23
2.1.1. Характеристика пациентов контрольной группы 23
2.1.2. Характеристика пациентов основной группы 25
2.2. Методы исследования 28
ГЛАВА 3. Описание способов и устройств, применяемых для лечения больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков 33
3.1. Описание функционально - иммобилизационного метода лечения 33
3.2. Описание метода заднего моно - и бисегментарного спондилодеза с использованием имплантатов из никелида титана 35
3.2.1. Имплантаты и инструменты 35
3.2.2. Описание способа заднего спондилодеза 39
3.2.3. Послеоперационный период 45
3.2.4. Ошибки и осложнения 47
ГЛАВА 4. Результаты лечения 48
4.1. Результаты консервативного метода лечения компрессионных переломов тел грудных и поясничных позвонков 48
4.2. Результаты хирургического метода лечения компрессионных переломов тел грудных и поясничных позвонков 53
4.3. Сравнительная характеристика консервативного и оперативного методов лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков 58
4.4. Социально-экономические аспекты консервативного и оперативного методов лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков 64
Заключение 69
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы 86
Приложения
- Обзор литературного материала по методам консервативного лечения и задней фиксации при переломах грудных и поясничных позвонков
- Характеристика клинического материала
- Описание функционально - иммобилизационного метода лечения
- Результаты консервативного метода лечения компрессионных переломов тел грудных и поясничных позвонков
Введение к работе
Повреждения позвоночного столба относят к тяжелым видам травм опорно-двигательного аппарата. Среди всех повреждений скелета, по данным литературы, они составляют в среднем 17,7 % [9,105]. Переломы позвонков в нижнем грудном и поясничном отделах, в виду анатомических и биомеханических особенностей, представляют наибольшую группу - до 54% [42] от всех повреждений позвоночного столба.
Достаточно большую группу (до 50% от всех видов повреждений) составляют переломы типа Aj по классификации АО [168]. Большинство хирургов при этом типе перелома применяют консервативные методы лечения, требующие длительного реабилитационного лечения и не предотвращающие развития посттравматического остеохондроза [133, 152, 192, 200, 202].
Ограниченные возможности консервативного метода лечения побудили к разработке оперативных способов фиксации поврежденных сегментов позвоночника. Одним из наиболее распространенных методов хирургической фиксации переломов позвоночника является задний спондилодез, широко используемый травматологами, ортопедами [17, 176, 122, 155]. Многочисленные по способам выполнения и виду фиксирующих устройств, методы заднего спондилодеза не всегда приводят к адекватным клиническим и рентгенологическим исходам [110]. Кроме того, известным методикам заднего спондилодеза присущи существенные недостатки: необходимость отдельных операций по забору аутокостных трансплантатов, применение общих видов обезболивания, отсутствие эффекта динамической стабилизации у большинства фиксаторов, необходимость проведения повторной операции по удалению фиксирующего устройства. Предложенные ранее способы заднего спондилодеза отличаются операционной травматичностью, технической сложностью и требуют длительного пребывания больного в стационаре.
5 Таким образом, всем известным методам хирургической стабилизации поврежденных позвонков и общепринятым консервативным методам лечения свойственны многие недостатки, которые могут отрицательно сказаться на результате лечения больных. Перспективным направлением для решения вышеобозначенной проблемы может явиться разработка малоинвазивных методов задней фиксации позвоночных сегментов с использованием имплантатов из никелида титана. На современном этапе развития хирургии позвоночника, проблема малотравматичной, технически простой и надежной стабилизации поврежденных сегментов позвоночного столба продолжает оставаться актуальной.
Цель работы
Обосновать эффективность хирургического лечения
компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков с использованием метода заднего спондилодеза имплантатами из никелида титана.
Задачи исследования
1. Изучить результаты консервативного лечения компрессионных
переломов нижних грудных и поясничных позвонков типа А1 с
использованием функционально - иммобилизационного метода.
2. Разработать и применить в практике метод заднего
моносегментарного спондилодеза с использованием пористых и
беспористых имплантатов из никелида титана.
3. Изучить результаты хирургического лечения компрессионных
переломов грудных и поясничных позвонков типа А1 с использованием
имплантатов из никелида титана.
4. Провести сравнительную оценку ряда показателей,
характеризующих метод консервативного и оперативного лечения
компрессионных переломов грудной и поясничной локализации.
5. Изучить социально-экономические аспекты применения
хирургического и консервативного методов лечения компрессионных
переломов грудных и поясничных позвонков типа А1.
Научная новизна
Разработан новый простой и надежный способ заднего спондилодеза с использованием пористых и беспористых имплантатов из никелида титана при компрессионных переломах (по классификации АО) в грудном и поясничном отделах, предусматривающий фиксацию позвонков в пределах одного позвоночно-двигательного сегмента (патент РФ по заявке № 20067291756 от 17.09.06, авторы: Бурматов Н.А., Сергеев К.С.). Новый способ отличается малой травматичностью, обеспечивает раннюю постоянную фиксацию оперированного сегмента, способствует иммобилизации только одного межпозвонкового диска, монолокальное повреждение которого характерно для компрессионного перелома.
Впервые проведен анализ оперативного (в виде заднего спондилодеза имплантатами из никелида титана) и консервативного методов лечения (функционально-иммобилизационным способом) компрессионных переломов вышеназванной локализации.
Проведена сравнительная оценка ряда медицинских показателей, характеризующих хирургический и консервативный методы лечения больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков.
Выполнен расчет затрат и их сравнение при консервативной тактике лечения и при использовании современных имплантационных технологий фиксации позвоночных сегментов при повреждениях в виде компрессионного перелома (по классификации АО).
7 Практическая значимость
Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать метод заднего спондилодеза имплантатами из никелида титана для лечения повреждений тел позвонков без повреждения заднего опорного комплекса (компрессионный перелом по классификации АО) в грудном и поясничном отделах для широкого его использования в практике врачей травматологов. Вышеобозначенный способ отличается технической простотой, доступностью для специалистов, малой операционной травматичн остью, возможностью использования местного вида обезболивания.
Методики заднего моно- и бисегментарного спондилодеза позволяют проводить раннюю активизацию больных, сократить сроки пребывания больных в стационаре, общие сроки лечения, сохранить их трудоспособность, а также уменьшить финансовые затраты, неизбежно возникающие в случае лечения трудоустроенных больных.
Внедрение
Методики заднего спондилодеза с использованием имплантатов из никелида титана применяются в отделениях травматологии и ортопедии для взрослых и в отделении детской травматологии и ортопедии Тюменского центра травматологии при ОКБ№2.
Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ и на кафедре детской травматологии, ортопедии и перинатальной вертебрологии ГОУ ВПО Тюм ГМА Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Хирургический метод задней фиксации с использованием имплантатов из никелида титана в виде моно - и полисегментарного
спондилодеза - эффективный способ хирургической коррекции компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков типа Al.
2. Оперативная тактика лечения с использованием имплантатов из никелида титана при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков, в сравнении с функционально-иммобилизационным методом, отличается возможностью проведения более интенсивным темпами реабилитационно-восстановительных мероприятий и является менее затратной в социально-экономическом отношении.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
1. XXXV юбилейной межвузовской научной конференции
«Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической
медицины» (Тюмень, 2001)
2. региональной научно-практической конференции «Ошибки и
осложнения в травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2005)
региональной конференции «Современные технологии в диагностике и лечении патологии опорно-двигательной аппарата» (Тюмень, 2006);
конференции молодых ученых «Актуальные проблемы травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Курган, 2006).
Втором Западно-Сибирском симпозиуме, посвященном 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2007)
заседании кафедры травматологи, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА (Тюмень, 2007).
заседании проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО ТюмГМА (Тюмень, 2007)
8. Всероссийской конференции «Хирургия позвоночника и
периферических нервов», посвященной 15-летию организации отделения
нейрохирургии РНЦ ВТО им. Академика Г.А. Илизарова (Курган, 2008);
9. заседании Диссертационного Совета ДМ 208. 079. 01 при
Российском научном центре «Восстановительная травматология и
ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по
высокотехнологичной медицинской помощи»
Обзор литературного материала по методам консервативного лечения и задней фиксации при переломах грудных и поясничных позвонков
Изначально, начиная еще с древних времен, для лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночного столба использовались консервативные методики лечения. На современном этапе развития травматологии и ортопедии все разнообразие способов консервативного лечения можно подразделить на три группы: 1. Метод одномоментной или этапной репозиции и внешней иммобилизации. 2. Функциональный метод на основе специального комплекса ЛФК. 3. Комбинированый метод.
Содержание вышеобозначенных методов хорошо освещены в руководствах и учебниках по травматологии и ортопедии [9, 22, 25, 59, 111, 132]. Консервативный метод лечения распространен повсеместно, его широко применяют ввиду его доступности и возможности достижения положительного результата лечения даже в случаях тяжелого повреждения [133, 152, 192, 200, 202].
По мере развития хирургии позвоночника область применения консервативной тактики лечения стала сужаться. Большинством хирургов признана неэффективность консервативной тактики при осложненных и нестабильных повреждениях [12, 16, 35, 39, 62, 65, 91, 105, 108, 109, 117, 125, 145, 179].
Обоснованность применения определенного метода лечения тесно связан с вопросом о классификации повреждений позвоночника. Из предложенных отечественными травматологами-ортопедами наиболее приемлемой можно считать классификацию Я.Л.Цивьяна, 1971 г., в соответствии с которой, различаются стабильные и нестабильные, проникающие и непроникающие переломы позвоночного столба [111, 112]. На этой основе можно выработать патогенетически обоснованную и дифференцированную лечебную тактику. Данная классификация разработана на основе двухколонной классификации Holdsworth, 1963 г., предусматривающая деление позвоночного столба на две колонны: переднюю и заднюю. Holdsworth [157] одним из первых обратил внимание на важность сохранности заднего остео-лигаментозного комплекса. Проанализировав механизм повреждений позвоночника, он пришел к выводу, что при компрессионных переломах чаще встречаются поражения переднего опорного комплекса, а при оскольчатых переломах повреждаются как передние, так и задние отделы позвонка, в результате чего только задняя фиксация оказывается неэффективной. При тяжелых нестабильных повреждениях применение задних фиксаторов не позволяет исправить имеющуюся деформацию, а в ряде случаев возможна потеря достигнутой коррекции деформации [71, 87, 89, 104, 113].
Широкое признание получила классификация, разработанная F.Denis и Р.С. Мс Afee [142, 169]. В ней наиболее полно оцениваются костно-связочные повреждения и степень сужения позвоночного канала. В ее основу положена концепция трехколонного строения позвоночного столба с выделением передней, средней и задней колонн. С учетом данных компьютерной томографии авторы обратили внимание на роль средней колонны (задняя треть тела позвонка и межпозвонковых дисков) в стабильности перелома и появлении неврологических расстройств.
В 1994 году Международная ассоциация остеосинтеза опубликовала классификацию повреждений на грудопоясничном уровне [168], известную как классификацию F.Magerl и др., где выделяются повреждения типа А (1 - клиновидные, 2 - расщепляющие, 3 - взрывные), типа В (1 - повреждения задних лигаментозных структур, 2 - повреждения задних костных структур, 3 - гиперэкстензионные повреждения), типа С (1 - тип А в ротации, 2 - тип В в ротации, 3 - обусловленные ротационно-срезывающими силами).
На наш взгляд, классификация АО наиболее верно позволяет разобраться в разнообразии повреждений грудной и поясничной локализации. В данной работе обсуждаются вопросы, связанные с содержанием и особенностями лечения повреждений типа А] и А2. Данные переломы относятся к категории компрессионных переломов.
На современном этапе развития травматологии и ортопедии, сторонников консервативного подхода к лечению компрессионных переломов в грудном и поясничном отделах достаточно много. Немногочисленные отечественные авторы, практикующие нехирургические методы лечения, большое внимание уделяют методикам постгоспитальной реабилитации больных [8, 10, 31, 50, 77, 92, 96]. В многочисленных публикациях зарубежных коллег [124, 127, 133, 150, 163, 178, 184, 189, 193, 197, 203] отражаются положительные исходы консервативного лечения компрессионных (А1; А2 ) и даже оскольчатых (А3) переломов [152].
Важными условиями проведения успешного консервативного лечения иностранные авторы видят в проведении ранней реабилитации за счет кинезотерапии, надежной и функциональной иммобилизации [132, 134, 171, 172]. Большинство практикующих хирургов проводят одномоментную реклинацию компремированных позвонков, хотя встречаются работы, анализирующие лечение с этапным типом коррекции деформации позвоночника [204].
Положительный опыт зарубежных коллег подкрепляется работами, описывающие отдаленные результаты неоперативных методов лечения в несколько десятков лет [173, 185, 202].
Особо убедительны работы, в которых более четко определены оптимальные показания для успешного проведения консервативного лечения [152, 177]. К этим показаниям данные авторы отнесли интактиость заднего лигаментарного комплекса (стабильные переломы) и небольшую степень компрессии тела позвонка (не более 30%).
Однако, несмотря на повсеместное распространение консервативной тактики лечения, многие отечественные исследователи отмечают присущие ей серьезные недостатки: длительность госпитального и амбулаторного этапов лечения, неспособность внешним или мышечным корсетом удержать достигнутую коррекцию деформации, высокая вероятность развития посттравматического остеохондроза, стойкое или длительное снижение трудоспособности [5, 7, 8, 10, 14, 33, 47, 67, 69, 79, 87]. Критический взгляд на консервативное лечение ряда отечественных исследователей можно объяснить и тем, что условий для проведения полноценной и комплексной реабилитации больных с переломами позвоночника в большинстве случаев нет.
Как один из вариантов решения данных проблем можно видеть в проведении у больных стабилизирующих операций. В отечественной травматологии накоплен огромный положительный опыт в хирургии позвоночника [1, 2, 6, 11, 12, 13, 15, 18, 24, 26, 32, 35, 36, 47, 49, 55, 58, 62, 66, 72, 80, 91, 95, 99, 100, 103, 107, 113, 116, 122]. Однако предлагаемые способы разработаны для тяжелого вида травм, а поэтому предполагают сложную технику исполнения и высокую травматичность.
Характеристика клинического материала
Консервативное лечение контрольной группы больных было изучено по материалам работы травматолого- ортопедического отделения №1 МУГБ №1 г. Нижневартовска. Всем больным был применен метод постепенной репозиции по Каплану с последующим наложением гипсового корсета. При этом больного укладывают на реклинатор: под поясницу больного подводят матерчатый гамачок шириной 15-20 см (с ватно-марлевой подкладкой), лямки которого перекинуты через блоки на двух рамах Балканского с поперечной перекладиной (Рис.3). Реклинацию осуществляют грузами которые обеспечивают формирование поясничного лордоза, при этом лопатки и ягодицы не должны отрываться от кровати. Постепенным увеличением высоты реклинатора-гамака увеличивают степень прогибания в грудопоясничном отделе позвоночника. Реклинация выполняется в течение 2-3 недель. Ей предшествует тщательное обследование больного и обезболивание места перелома по Шнеку с использованием 0,5% и 0,25% раствора новокаина. Во время реклинации проводят ряд местных противовоспалительных и противоболевых процедур: ультрафиолетовое облучение области перелома и смежных участков, электрофорез с аналгезирующими смесями (новокаин, раствор Парфенова), индуктофорез хлористого кальция, низкочастотное магнитное поле аппаратом «Полюс-1». Эти мероприятия позволяют в более ранние сроки заниматься лечебной физкультурой и выполнять физические упражнения с большой амплитудой движения. Для укрепления мышц туловища и конечностей используется электростимуляция аппаратом «Амплипульс».
Лечебная физкультура играет большую роль в лечении травмы позвоночного столба, она способствует восстановлению естественного мышечного «корсета», который удерживает позвоночный столб в вертикальном положении, обеспечивает его нормальную подвижность и демпферные свойства, а также переносимость статических и динамических нагрузок.
Иммобилизирующий съемный корсет накладывался после полного купирования болевого синдрома и возможности больного стоять на ногах. Иммобилизация предусматривала использование экстензионного функционального гипсового корсета и съемного корсета фирмы «Orlett» из пластического материала. При данном методе лечения обязательно выполнение комплекса лечебной гимнастики из 4 периодов. Первый период (6-10-й день после травмы)- упражнения носят общегигиенический характер. Это, главным образом, дыхательные упражнения, движения верхних и нижних конечностей в небольшом объеме. Второй период (10-20-й день после травмы) включает упражнения для мышц спины и живота, а также более усиленные упражнения для конечностей. В третьем периоде (20-60-й день после травмы) ставят задачу- создание мышечной опоры путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. В четвертом периоде (60-80-й день после травмы) вырабатывают правильную осанку при ходьбе и развивают нормальную подвижность позвоночника. В пятом периоде разрешают сидеть больному.
На протяжении госпитального периода лечения больных данной группы применялись (при отсутствии противопоказаний) разнообразные методики физиолечения (электрофорез, диадинамические и синусомодальные токи, индуктотермия, магнитотерапия), различные виды массажа, в отдельных случаях - водолечение.
Выписка больных из стационара осуществлялась в среднем через 27 дней. Дальнейшее лечение больные проходили у травматолога в условиях поликлиники, где в дальнейшем решался вопрос о выписке больного в труд, снятия с амбулаторного учета или определения ему группы инвалидности.
Операция заднего спондилодеза предусматривает использование пористых и беспористых имплантатов из никелида титана. Этот вид металлических имплантатов наряду с хорошими прочностными свойствами обладает исключительной биосовместимостью, биологической инертностью к тканям организма, стойкостью к коррозии, немагнитностью и перед операцией может стерилизоваться любым известным способом.
Пористый никелид титана обладает сквозной пористостью, а размер пор (свыше 100 мкм) позволяет врастать в них остеону, обеспечивая таким образом прочный контакт имплантатов с костной спонгиозной тканью. Ввиду того, что поры материала сообщаются между собой, имплантаты обладают капиллярными свойствами. Применение в операции заднего спондилодеза фиксаторов, выполненных из литого никелида титана, обусловлено важным его свойством - эффектом памяти формы. Благодаря последнему свойству фиксаторы обеспечивают динамическую стабилизацию замыкаемых позвонков, что очень важно для формирования прочного контакта между пористыми имплантатами и задними костными структурами позвонков.
Для выполнения операции необходимо наличие имплантатов с пористостью 60-70 % и размером пор 150-200 мкм. Имплантаты имеют форму короткого гвоздика, диаметр шляпки превышает диаметр основной цилиндрической части на 3-4 мм. В зависимости от расстояния между остистыми отростками применяются имплантаты диаметром 12, 14, 16 мм. Длина основной цилиндрической части у всех одинакова и равна 10 мм (рис.4).
Описание функционально - иммобилизационного метода лечения
В операционной укладка больного на ортопедическом столе в положении лежа на животе. Выдвижной валик стола находится под поврежденным позвонком. Доступ выполняется только с одной стороны. Если имеется локальная сколиотическая деформация, доступ производится с выпуклой ее стороны. Если ось позвоночника не нарушена, то выбор стороны доступа определяется повреждением задних опорных структур. Скелетирование позвонков производится на стороне интактных дуг и дугоотросчатых суставов.
Перед разрезом в остистый отросток сломанного позвонка забивается игла для маркировки. Перед этим для уточнения уровня соответствующего позвонка делается рентгенография с «меткой» (металлической шайбой), которая крепится на коже над остистым отростком предполагаемого позвонка при помощи лейкопластыря. У больных с выраженным слоем подкожной жировой клетчатки, метка может при укладке сместиться, поэтому в остистый отросток предполагаемого позвонка вводится инъекционная игла, которая удаляется уже после визуализации остистых отростков. После разреза мягких тканей скелетируются остистые отростки, дуги и межпозвонковые суставы оперируемых позвонков. Скелетирование осуществляется только с одной стороны, это позволяет сохранить кровоснабжение с другой стороны, способствует репаративной регенерации тела сломанного позвонка и значительно снижает травматичность операции.
Далее торцовой фрезой выполняются отверстия в смежных межостистых промежутках от сломанного или сломанных позвонков, удаляется часть межостистой связки и остистых отростков. В случае моносегментарного спондилодеза требуется установка только одного межостистого имплантата.
За счет выдвижения валика ортопедического стола происходит сгибание позвоночника, при этом расширяются межостистые пространства, куда закладываются или слегка забиваются пористые имплантаты цилиндрической формы. Затем на дуги и вскрытые суставы укладывают пористую пластину. Удалением валика и приподниманием ножного и головного концов стола добиваются разгибания больного, при этом происходит репозиция компремированного или компремированных позвонков, а имплантаты прочно ущемляются и фиксируются в своих ложах. В случае компрессионного перелома репозиция происходит за счет сближения остистых отростков между собой. Восстановление высоты в передних и средних отделах тела позвонка происходит за счет сближения остистых отростков благодаря вращательному моменту относительно интактных межпозвонковых сочленений.
В положении разгибания больного имплантируют скобу, обладающую эффектом памяти формы. Подбирают ее таким образом, чтобы расстояние между внутренними поверхностями ее крючков было меньше расстояния между остистыми отростками замыкаемых позвонков на 0,7 (для моносегментарного спондилодеза и 1,0-1,5 см (для бисегментарного спондилодеза).
Для выпрямления средней части скобы и крючьев необходимо охлаждение стяжки хлорэтилом или холодным физиологическим раствором. Предпочтительнее использование скоб с памятью формы, изготовленных из сплава ТН-10. Имея фазу мартенситного перехода в пределах + 10С, эта марка сплава дает возможность для достижения стяжкой пластического состояния применения доступного холодового режима (бытовой холодильник) и манипулирования скобой в ране без излишней торопливости. При деформации стяжки следить за тем, чтобы не было ее переохлаждения и сверхдеформации (не более 10 об.%). Внедрение острых крючьев скобы в соответствующие межостистые промежутки осуществляется при помощи двух щипцов. Ушивание раны послойное. В нижний угол раны ставят резиновый выпускник на сутки.
Предлагаемый способ моносегментарного спондилодеза осуществляется следующим образом:
После укладки больного на живот в проекции остистых отростков замыкаемых позвонков делается разрез кожи и подлежащих мягких тканей длиной 5-6 см. После разреза апоневроза скелетируются остистые отростки и дуги соответствующих позвонков. Полой корончатой фрезой в нужном межостистом промежутке делается отверстие с таким расчетом чтобы вскрыть спонгиозную часть остистых отростков (обычно диаметр фрезы, используемой для этого этапа операции 16-20 мм). В образованный дефект вводится имплантат из пористого никелида титана цилиндрической формы, при этом диаметр имплантата на 4 мм меньше, чем фрезы. Например, если диаметр фрезы 20 мм, то используется имплантат с диаметром 16 мм. После этого подбирается скоба, обладающая эффектом памяти формы. В своей деятельности используем С-образные скобы нескольких типов-размеров, внутренний размер между крючками у них составляет от 30 до 45 мм с шагом 5 мм. Подбор скобы во время операции осуществляется по известным правилам с таким расчетом, чтобы установка ее была в напряженном состоянии для обеспечения эффекта динамической фиксации в режиме компрессии и сближения остистых отростков. Критериями адекватности фиксации служит прочное ущемление межостистого имплантата в своем ложе и прочная фиксация скобы на остистых отростках. Ушивание раны послойное. Дренирование раны, как правило, не проводится.
Результаты консервативного метода лечения компрессионных переломов тел грудных и поясничных позвонков
Группа больных, которым был применен консервативный метод лечения, составила 35 человек. Отдаленные результаты лечения компрессионных переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков этой группы были изучены в сроки от Ігода до 5 лет. Больные проходили лечение в отделении травматологии МУГБ №1 г. Нижневартовска. Всем пациентам был применен метод постепенной репозиции по А.В. Каплану с последующим наложением экстензионного гипсового или съемного корсета из армированной пластической массы. В этой группе были изучены срок нахождения в стационаре, срок нетрудоспособности у работающих больных, период нахождения на учете в травматологическом кабинете в поликлинике неработающих больных, показатель кифотической деформации в отдаленном периоде, наличие или отсутствие явных признаков посттравматического остеохондроза, общий исход лечения.
В данной группе срок нахождения в стационаре составил 27,3 ±3,3 дня. Период нетрудоспособности у работающих больных (12 человек), включивший госпитальный и амбулаторный периоды лечения, был достаточно продолжительным и составил 180±21 дней. Период нахождения нетрудоустроенных или нетрудоспособных пациентов на учете в травматологическом кабинете в поликлинике был сопоставим с внегоспитальным периодом и составил 186±45 дней (табл.7).
Расчет угла кифотической деформации по методике Кобба показал наличие кифотической деформации в этой группе в отдаленном периоде в 15,0±3 градусов. У 3 больных (8,5%) отмечались в отдаленном периоде явные признаки посттравматического остеохондроза в виде умеренно выраженной радикулопатии, которые неблагоприятно отразились на качестве жизни. В результате освидетельствования медико-социальной экспертизой эти пациенты признаны инвалидами 1 группы. Случаев тяжелой инвалидности (2, 3 групп) в этой группе не отмечалось (табл.7).
Общий результат лечения учитывался по модифицированной системе оценки отдаленного исхода оперативного лечения пациентов с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника Ветрилэ -Кулешова (Таблица 1 Приложения). Количественная оценка проводилась с учетом выраженности болевого синдрома, степени трудоспособности больного и совокупности данных о наличии или отсутствии межтелового блокообразования, дегенеративно-дистрофических изменений на уровне повреждения и смежных позвоночно-двигательных сегментов. Сумма баллов каждого показателя дает балльную оценку результатов лечения. При сумме баллов от 17-20 - результат оценивается как хороший, от 12-16 баллов — удовлетворительный, менее 11- неудовлетворительный. В контрольной группе общий результат лечения расценивался как хороший у 28 больных (80 %) и удовлетворительный результат лечения у 7 больных (20%). Неудовлетворительных результатов лечения не было (рис.16). Для иллюстрации приводим следующий клинический пример:
Больная Г., 44 года. Род занятий инженер- проектировщик. Доставлена в МУГБ №1 в октябре 2003 года. Травма уличная, за 1 час до поступления: упала на ягодицы с высоты собственного роста. В приёмном покое выставлен диагноз: Закрытый компрессионный неосложнённыи перелом тела Lj 11 степени. В стационаре получала следующее лечение: постельный режим в течение 28 суток (находилась в гамаке), ЛФК по Древинг-Гориневской. За время госпитализации прошла курс физиолечения. При выписке из стационара наложен экстензионный гипсовый корсет на 4 месяца. Курс реабилитации включал физиопроцедуры (электрофорез с различными лекарственными средствами, «Амплипульс», ДДТ, массаж мышц спины и тазового пояса, нижних конечностей, ЛФК). Срок временной нетрудоспособности составил 268 дней. На контрольном осмотре через 2 года 6 месяцев -жалобы на периодические умеренно-выраженные боли в верхнем отделе поясничной области и более выраженные боли в нижней части спины., снижение мышечной силы левой нижней конечности, которые незначительно ограничивают двигательную активность. Объективно: Объём движений в позвоночном столбе снижен. Незначительное (на 1 балл) снижение мышц левой голени и стопы.
Больная Г., 51 года, директор магазина, доставлена в травматологическое отделение МУГБ №1 в декабре 2003 года. После клинико-рентгенологического обследования выставлен диагноз: Закрытый неосложненный компрессионный перелом тела Li позвонка. Травма бытовая. Механизм травмы связан с падением с высоты 1 метра на ягодицы на твердую поверхность. В ходе госпитализации получала консервативное иммобилизационно-функциональное лечение с комплексом ЛФК по Древинг-Гориневской. На стационарном лечении находилась 30 суток. По выписке из стационара ношение съемного корсета. Срок временной нетрудоспособности составил 242 дня. В течении 3 лет после травмы отмечает у себя чувство утомления и дискомфорта в спине, умеренно-выраженные боли в области бывшего перелома, возникающие при движениях и нагрузке в позвоночнике. На контрольном осмотре выявлено наличие болей корешкового характера с уровня нижних поясничных позвоночных сегментов. Ежегодно проходит курсы санаторно-курортного лечения. Считает себя работоспособной в области административно-хозяйственного труда. Объем движений в позвоночнике резко снижен, отмечаются признаки посттравматического остеохондроза на уровне дисков ThXn- Lb L\.\ і. (рис. 11). По данным МРТ (рис. 12), определяется деформация позвоночного канала на уровне задне-верхнего края тела Li без его стенозирования, признаки сформированного костно-фиброзного блока ThXu- Li позвонков. Результат лечения признан удовлетворительным.
Закрытый неосложненный компрессионный перелом тела 1-і позвонка. А. - рентгенограмма в боковой проекции после травмы Б.и В. - рентгенограмма в боковой и прямой проекциях в отдаленном периоде
Исходы лечения больных, пролеченных хирургическими методами, изучены по данным травматологических отделений ОКБ №2 г. Тюмени. Во второй группе клинико-рентгенологические исходы прослежены у 44 больных в сроки от 1 года до 6 лет. Локализация перелома была сходна с контрольной группой. Оценке подвергались аналогичные показатели, что и в предыдущей группе, а также показатели, характеризующие оперативное вмешательство (средняя продолжительность операции, средняя кровопотеря, состояние костно-металлического блока, количество и вид осложнений).
Кровопотеря оценивалась гравиметрическим методом, путем взвешивания салфеток, применяемых для осушения и гемостаза раны. В случае бисегментарного спондилодеза величина кровопотери составляет 150 ±15 граммов. При выполнении моносегментарного спондилодеза кровопотеря составляет 80 ±15 граммов. Таким образом, средняя величина кровопотери при данном методе оценивается в 110±15 граммов. Срок нетрудоспособности у работающих (38 человек) составил 115,1±13,8 дней (табл. 7).
