Введение к работе
Актуальность проблемы. Большой палец в функции кисти человека занимает особое положение. Без него невозможны основные виды схвата, он несет до 50 % нагрузки, только за счет оппозиции по отношении к другим пальцам. Потеря или недоразвитие первого пальца ведет к выраженному снижению функциональных способностей всей кисти. По частоте повреждений, кисть стоит на втором месте после черепно-мозговых травм, составляя от 29,2 до 50 % всех случаев травматизма на производстве и в быту. Среди причин, приводящих к ампутации I пальца и последующей стойкой утрате трудоспособности пострадавших, доминируют обморожения, производственные травмы, врожденные пороки развития и травматические повреждения, в том числе полученные в зоне боевых действий. Потеря большого пальца драматична и на функциональном, и на косметическом, и психологическом уровнях (В.В. Азолов, 2004).
За последние годы отмечается рост числа больных с заболеваниями опорно-двигательной системы врожденного генеза, в том числе и врожденными деформациями кисти с нарушением ее функции (Т.Е. Козьмина, 1999). По частоте инвалидности с детства среди всех ортопедических заболеваний опорно-двигательной системы, они занимают первое место и являются одной из наиболее сложных проблем современной хирургии кисти. Врожденное недоразвитие первого пальца составляет 16 % от всех аномалий развития кисти (С.И. Голяна, 1996).
Хирургическая реабилитация больных с дефектами пальцев кисти по-прежнему представляет одну из наиболее сложных и малоизученных проблем в травматологии и ортопедии (А.И. Болдырев, 1998; С.И. Голяна, 2000). Большинство оперативных вмешательств, направленных на восстановление функции кисти при утрате пальцев, предложены, в основном, для реконструкции большого пальца: фалангизация, кожно-костная реконструкция и реконструктивное восстановление утраченного пальца за счет перемещения одного из пальцев одноименной кисти или пересадки пальцев стопы на микрососудистых анастомозах, в том числе реконструкция с применением микрохирургической техники. Известные в литературе различные методики чрескостного остеосинтеза в восстановительной хирургии кисти позволяют решать ограниченный круг лечебных задач. Внедрение предлагаемых методик ограничивается, как правило, местом их разработок (И. Матев, 1981; М.И. Дадалов с соавт., 1982) .
Принципиально новым решением проблемы стал метод управляемого чрескостного дистракционного остеосинтеза, предложенный академиком Г.А. Илизаровым. В частности им установлено, что фактором инициирующим остеогенез, служит напряжение растяжения, создаваемое и постоянно поддерживаемое с помощью дистракционного аппарата. Оно является пусковым фактором, стимулирующим регенераторные процессы в костной и всех окружающих кость тканях: мышцах, сосудах, нервах, которые также в процессе дистракции подвергаются растяжению (Г.А. Илизаров, 1985). В РНЦ «ВТО» разработаны различные модели аппаратов Илизарова для лечения патологии кисти (авторские свидетельства № 1708319, 1708320, 1708321, 1708322, 1715333) (Г.А. Илизаров, 1992), но и они пока не нашли достаточно широкого применения в клинической практике, так как с 1992 года прекращен массовый выпуск аппаратов Илизарова всвязи с ликвидацией специализированного завода в городе Гудермес.
Несмотря на ряд публикаций, посвященных вопросам репаративной регенерации костной ткани (Т.Е. Козьмина, 1998; М.Г. Знаменская, 2000; М.Ю. Данилкин, 2002), проблема объективной оценки биологического состояния мягких тканей кисти в процессе воздействия на них дистракционных усилий, как и морфофункциональные изменения в покровных тканях (коже), остается малоизученной, тогда как потребность в углубленном изучении тканевых и клеточных процессов, происходящих в тканях под влиянием дистракции, с целью создания оптимальных, физиологически обоснованных методик лечения культей первых пальцев кисти выходит на первый план.
Цель исследования: обосновать систему реабилитации больных с полным или частичным отсутствием первого пальца кисти путем формирования его методом чрескостного остеосинтеза.
Задачи исследования:
-
Методом ретроспективного анализа и собственных наблюдений изучить результаты восстановительного лечения больных с патологией первого пальца кисти.
-
Обобщить показания и противопоказания к оперативному формированию первого пальца кисти методом чрескостного остеосинтеза.
-
Усовершенствовать варианты управляемого чрескостного остеосинтеза, компоновки аппарата и способы оперативных вмешательств с учетом решаемых лечебных задач.
-
Изучить влияние дистракционного воздействия на кровообращение и морфологическую картину кожных покровов в процессе реконструктивного восстановления элементов первого луча кисти.
-
Выявить причины возможных ошибок и осложнений в процессе лечения, разработать мероприятия по их устранению и предупреждению.
-
Оценить результаты лечения больных с точки зрения восстановления функции кисти и улучшения качества жизни и разработать практические рекомендации.
Научная новизна исследования. Разработаны и обоснованы показания к оперативному лечению пациентов с врожденной патологией и последствиями травматических повреждений большого пальца кисти методом чрескостного остеосинтеза. С участием автора исследования усовершенствованы и внедрены в практику ряд способов и компоновок аппаратов для чрескостного дистракционного остеосинтеза в форме семи отраслевых рационализаторских предложений:
Модификация способа кожной пластики первого межпальцевого промежутка кисти по Лимбергу с применением аппарата Илизарова (удостоверение № 39/2002);
Способ создания запаса мягких тканей в межпальцевом промежутке кисти с одновременным билокальным удлинением культи первой пястной кости (удостоверение № 12/2004);
Способ проведения спиц при базальной синдактилии (удостоверение № 53/2004);
Компоновка аппарата для устранения вывихов и контрактур пальцев кисти (удостоверение № 60/2005);
Компоновка аппарата для удлинения коротких костных фрагментов (удостоверение № 54/07);
Вариант комбинированной кожной пластики межпальцевого промежутка кисти у пациентов с кожной синдактилией (удостоверения № 7/2003, 15/2005).
Изучены динамика показателей ультразвуковой допплерографии, электротермометрии и морфологические изменения кожного покрова, в процессе удлинения культей костей и создания запаса кожи для реконструктивного восстановления I луча методом дистракционного остеосинтеза.
На основе анализа причин встретившихся ошибок и осложнений в процессе лечения исследуемых больных предложены меры по их устранению и предотвращению. Обоснованы подходы к выбору способов оперативной коррекции культей первых пальцев кистей в зависимости от имеющейся патологии. Выработаны рекомендации по определению оптимального режима дистракции и величины удлинения культей аппаратом. Разработаны оптимальные компоновки аппаратов и оперативные приемы для лечения пациентов с врожденным отсутствием (недоразвитием) и посттравматическими культями I луча кисти.
Практическая значимость работы: На основании комплексного анализа результатов лечения установлена высокая эффективность методик управляемого чрескостного дистракционного остеосинтеза в достижении положительных результатов анатомо-функциональной реабилитации больных с культями первых пальцев кистей. Подготовлено и внедрено в практику методическое пособие «Оперативное удлинение посттравматических культей I пальца кисти» (2004).
На основе многолетнего клинического опыта доказана универсальность разработанного в РНЦ «ВТО» и усовершенствованного, в процессе данного исследования, аппарата Илизарова для коротких трубчатых костей, в сочетании с малой травматичностью оперативного вмешательства, позволяющего рекомендовать его в широкую клиническую практику специализированных отделений патологии кисти городских и областных больниц, а также НИИ ортопедотравматологического профиля.
Положение, выносимое на защиту: Предложенная система реабилитации пациентов с патологией первого пальца кисти методом чрескостного остеосинтеза, разработанная на основе учения академика Г.А. Илизарова, представляет последовательную поэтапную цепь организационных и лечебных мероприятий, направленных на создание оптимальных условий формирования первого пальца кисти и повышения его функциональной способности.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры постдипломного обучения врачей травматологов-ортопедов в специализированной клинике «РНЦ «ВТО», известные ранее методики дополнены семью, выше перечисленными, рационализаторскими предложениями, которые также широко используются в клинической практике специализированного отделения РНЦ «ВТО», в травматолого-ортопедических отделениях г. Челябинска, Магнитогорска, Ханты-Мансийска, Павлодара.
Апробация работы и публикация результатов исследования. По материалам работы опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 – в изданиях, лицензированных ВАК РФ.
Основные положения работы обсуждались: на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инжиниринг в медицине», Челябинск, 2002; на VI Всероссийской конференции по биомеханике, Н. Новгород, 2002; на заседании Курганского областного общества травматологов-ортопедов 2002; на Международной научно-практической конференции «Морфо-функциональные аспекты регенерации и адаптивной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий», Курган, 2004; на Первом съезде общества кистевых хирургов России, Ярославль, 2006; на научно-практичной конференции с международным участием «Лечение травм верхней конечности и их последствий», Киев, 2007; на Всемирном конгрессе по наружной фиксации, Египет, 2007; на Втором съезде общества кистевых хирургов России, С-Петербург, 2008; на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности», Курган, 2009. По результатам исследования получена премия 82-го Конгресса SOFCOT, ноябрь 2007, Париж, Франция.
Личный вклад автора. Проведено детальное ретроспективное (на архивном материале) изучение накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по применению метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении врожденных недоразвитий и приобретенной несостоятельности кисти и пальцев. Проанализированы исходы лечения, встретившиеся ошибки и осложнения, сроки восстановления подобия анатомии и функции кисти в ближайшие и отдаленные периоды после лечения. Автором и с его участие прооперировано 49 больных с аномалиями развития и приобретенными дефектами I лучей кистей.
Проанализированы и статистически обработаны клинические, рентгенологические, лабораторные и физиологические результаты обследования всех 70-ти больных на этапах их лечения и наблюдения.
Разработаны и внедрены в практику семь отраслевых рационализаторских предложений по совершенствованию метода чрескостного остеосинтеза в зависимости от степени повреждений и недоразвитий I лучей кистей.
Результаты исследования доложены и обсуждены на 9 различных научных форумах, обобщены и опубликованы (в соавторстве с профессором В.И. Шевцовым, к.м.н. М.Ю. Данилкиным) в методическом пособии для практических врачей. В процессе работы подготовлено и опубликовано по теме исследования 9 печатных работ (включая работы в соавторстве).
Объем и структура работы. Диссертационная работа выполнена по плану НИР ФГУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (ГР № 01.2.00305572), изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (221 работа: 188 – отечественных, 33 – зарубежных авторов), приложений, иллюстрирована 53 рисунками и 17 таблицами.
