Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы лечения открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественной и сочетаннои травмой 15
1.1. Общие статистические данные 15
1.2. Тактика лечения открытых переломов длинных костей конечностей 17
1.3. Особенности лечения ран и дефектов мягких тканей и костей при открытых переломах длинных костей конечностей 25
1.4. Особенности остеосинтеза открытых переломов длинных костей конечностей 37
1.5. Местное применение антибактериальных препаратов для профилактики и лечения.инфекционных процессов у пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей и их последствиями. 43
1.6. Осложнения и результаты лечения открытых переломов длинных костей конечностей 48
1.7. Резюме 53
ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов и методы исследования 54
2.1. Общая характеристика пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей на фоне множественных и сочетанных травм (материал клинических исследований) 54
2.2. Методики клинических исследований 66
2.3. Методики экспериментальных исследований 73
2.3.1. Материалы и методики бактериологических исследований 73
2.3.2. Материалы и методики фармакокинетических исследований 75
2.3.3. Материалы и методики биомеханических исследований- 77
ГЛАВА 3. Анализ эффективности,лечения открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших контрольной. группы 81
3.1. Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших на реанимационном этапе 81
3.2. Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших на профильном клиническом этапе 87
3.4. Резюме 114
ГЛАВА 4. Усовершенствование тактики и техники лечения пострадавших с политравмами и'открытыми переломами длинных костейконечностейна реанимационном этапе 116
4.1. Факторы, определяющие тактику лечения открытых переломов длинных костей конечностей на реанимационном этапе 116
4.2. Усовершенствование методов лечения пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей на реанимационном этапе 121
4.3. Особенности лечения пострадавших с полисегментарными открытыми переломами длинных костей конечностей на реанимационном этапе 129
4.4. Резюме 132
ГЛАВА 5. Лечение пострадавших основной группы на профильном клиническом этапе 135
5:1. Общие принципы выбора тактики лечения открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой на профильном клиническом этапе 135
5.2. Общая характеристика лечебных мероприятий у пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей на профильном клиническом этапе 135
5.3. Замена внешнего стержневого аппарата на профильном клиническом этапе 141
5.4. Особенности лечения пострадавших с полисегментарными открытыми переломами длинных костей конечностей на профильном клиническом этапе 150
5:5. Особенности лечения ран и дефектов мягких тканей конечностей у пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей:. 152
5.6. Тактика лечения открытых переломов длинных костей конечностей при развитии глубокого инфекционного процесса и их последствий: 157
5.7. Резюме 167
ГЛАВА 6. Разработка новых методов лечения, осложнений и'последствии открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественной и сочетанной травмой 169
6.1. Лечение дефектов мягких тканей и костей при открытых переломах длинных костей конечностей 169
6.1.1. Результаты опытно-конструкторской работы по созданию внешнего аппарата для лечения обширных дефектов мягких тканей и костей 169
6.1.2. Разработка и анализ результатов использования нового способа лечения обширных дефектов мягких тканей и костей при открытых переломах длинных костей конечностей 174
6.2. Разработка метода интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза штифтами с антибактериальным покрытием для-лечения открытых переломов III типа и инфицированных ложных суставов 183
6.2.1. Исследование раневой микрофлоры у пострадавших с осложненными открытыми переломами длинных костей конечностей и их последствиями 187
6.2.2. Динамика высвобождения антибиотиков из активных покрытий интрамедуллярных имплантатов 190
6.2.3. Биомеханическое исследование прочностных характеристик разработанных штифтов с активным антибактериальным покрытием 195
6.2.4. Особенности и результаты клинического применения нового способа закрытого интрамедуллярного остеосинтеза открытых переломов длинных костей конечностей 197
6.3. Резюме 206
ГЛАВА 7. Сравнительная оценка лечения открытых переломов длинных костей конечностей в контрольной и основной группах 208
7.1. Общие и местные осложнения, развившиеся у пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей 208
7.2. Отдаленные результаты лечения открытых переломов длинных костей конечностей 210
7.3. Сравнительный анализ эффективности разработанных подходов к лечению открытых переломов длинных костей конечностей 212
7.4. Резюме 221
Заключение 223
Выводы 240
Практические рекомендации 242
Список литературы 244
- Тактика лечения открытых переломов длинных костей конечностей
- Общая характеристика пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей на фоне множественных и сочетанных травм (материал клинических исследований)
- Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших на реанимационном этапе
- Факторы, определяющие тактику лечения открытых переломов длинных костей конечностей на реанимационном этапе
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема лечения открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественной и сочетанной травмой сохраняет высокую актуальность для современной травматологии и ортопедии. Это связано, в первую очередь, со значительным увеличением общей доли политравм в структуре травматизма. При этом, по данным многих исследователей, открытые переломы длинных костей конечностей являются нередким компонентом множественных и сочетанных повреждений (от 21,4 до 48,9%), носят, как правило, тяжелый характер и сопровождаются высокой частотой первичных дефектов кожи, подлежащих мягких тканей и костей [4, 23, 74, 425].
В отличие от пострадавших с изолированными открытыми переломами длинных костей конечностей, для пациентов с политравмами характерно наличие сочетанных, нередко жизнеугрожающих повреждений, определяющих тяжесть травмы и тяжесть состояния, наличие синдрома взаимного отягощения повреждений, высокая частота развития общих осложнений, более тяжелое протекание раневого процесса с частым развитием местных инфекционных осложнений; нарушений консолидации отломков и неудовлетворительной динамикой восстановления функции поврежденной конечности [121, 417].
До конца XX века применение традиционных подходов.к лечению пострадавших с множественными и сочетанными травмами и открытыми переломами длинных костей конечностей характеризовалось высокой летальностью в раннем периоде, а также в периоде развития осложнений политравм [69, 88, 148]. Успехи реаниматологии и хирургии повреждений последних лет значительно повысили выживаемость таких пострадавших, но проблема, связанная с высокими показателями их инвалидизации вследствие неудовлетворительных исходов лечения открытых переломов длинных костей конечностей является нерешенной и по сей день [15, 102].
Многочисленными исследованиями доказано, что только хирургическая фиксация, отломков обеспечивает оптимальные условия для консолидации открытых переломов длинных костей конечностей и профилактики местных осложнений [64, 429, 462, 463]. Но тем не менее, вопросы выбора методики остеосинтеза, а также сроков его выполнения до сих пор являются одними из важных нерешенных аспектов рассматриваемой проблемы [368].
Использование традиционного внутреннего остеосинтеза у пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей на фоне множественной и сочетанной травмы резко ограничено вследствие высокой травматичности таких операций и повышенного риска развития инфекционных осложнений. В этой связи применение традиционных методик внутренней фиксации до недавнего времени было возможным, как правило, в отдаленном периоде политравмы после неосложненного заживления ран мягких тканей в условиях иммобилизации поврежденной конечности консервативным способом. Однако это значительно повышало травматичность операции, затрудняло проведение репозиции отломков, увеличивало риск развития инфекционных осложнений и существенно затрудняло восстановление функции конечности [72, 126].
Создание высокотехнологичных методик внешнего остеосинтеза значительно расширило возможности применения хирургических способов лечения пострадавших с множественными и сочетанными травмами и открытыми переломами длинных костей конечностей, а также их последствиями. Это было связано с тем, что данный способ фиксации характеризуется минимальной травматично-стью, высокой резистентностью к инфекции, позволяет корригировать дефекты и деформации костей [19, 103, 149]. В то же время широкое применение внешних аппаратов у пострадавших с политравмами и открытыми переломами длинных костей конечностей вкачестве способа окончательной фиксации отломков довольно часто сопровождается развитием местных инфекционных осложнений и неудовлетворительными функциональными результатами лечения [158, 286, 421].
Разработка современных методик малоинвазивной внутренней фиксации, и прежде всего интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием, позволила устранить или существенно минимизировать негативные аспекты использования традиционного внутреннего и внешнего остеосинтеза при лечении открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой [50, 80, 92, 120, 323]. Однако роль и место малоинвазивного внутреннего остеосинтеза в лечении пострадавших со сложными открытыми переломами длинных костей конечностей, а также их осложнениями и последствиями в настоящее время нельзя считать полностью определенными [267].
Поэтому в большинстве стационаров нашей страны внешний остеосинтез продолжает оставаться практически безальтернативным способом хирургического лечения открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмами [67, 154].
Помимо вышеизложенного, существующее положение дел в отношении лечения открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой усугубляется отсутствием у специалистов единых взглядов, касающихся, в первую очередь, определения стратегии и тактики лечения данной категории пациентов [5, 299].
Таким образом, проблема лечения открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественными и сочетанными травмами содержит в себе множество нерешенных вопросов, касающихся определения вида и объема медицинской помощи, сроков и очередности выполнения лечебных мероприятий, профилактики общих и местных осложнений инфекционной и неинфекционной природы, выбора способа фиксации отломков, лечения дефектов мягких тканей и костей, определения тактики восстановительного лечения, лечения местных осложнений и отдаленных последствий открытых переломов длинных костей конечностей и др.
Исходя из этих положений и было запланировано настоящее исследование.
Цель исследования
Усовершенствовать тактику и технику лечения открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественной и сочетаннои травмой на реанимационном и профильном клиническом этапах.
Задачи исследования
Провести анализ результатов лечения пострадавших с множественной и сочетаннои травмой, имевших ОПДКК, за 1999-2003 гг.
Определить основные причины возникновения1 осложнений и неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов, а также ведущие факторы, влияющие на эффективность лечения ОПДКК у пострадавших с множественной и сочетаннои травмой.
Усовершенствовать тактику и методы лечения ОПДКК на реанимационном этапе.
Разработать показания к замене стержневого аппарата наружной фиксации (АНФ) на внутреннюю фиксацию на профильном клиническом этапе.
Разработать методы,лечения ОПДКК при развитии глубокого нагноения, некрозах, обширных ранах и дефектах мягких тканей, усовершенствовать методы оперативной фиксации и замещения костных дефектов при тяже-
лых открытых переломах, высоком риске развития инфекции или наличии
местного инфекционного процесса. VI. Усовершенствовать методы лечения поздних осложнений ОПДКК. УП.Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения ОПДКК.
Научная новизна исследования
Определены основные причины и факторы, влияющие на возникновение неудовлетворительных результатов лечения открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественными и сочетанными травмами.
Разработана двухэтапная тактика оперативной фиксации отломков при ОПДКК с использованием на реанимационном этапе различных вариантов стержневых аппаратов наружной фиксации с последующей их заменой на внутренний остеосинтез при благоприятном заживлении костно-мышечной раны или спице-стрежневой аппарат при развитии глубокого нагноения.
Разработаны показания к применению различных способов пластики дефектов мягких тканей в области открытых переломов с использованием местных тканей (перемещение кожно-подкожных лоскутов, камбаловидной и икроножной мышц), а также свободной пластики полнослойнымикожно-мышечными лоскутами на сосудистой-ножке.
Усовершенствованы методы замещения мягкотканных и костных дефектов< при ОПДКК с использованием острого укорочения сегмента, моно- и било-кального транспорта кости по Илизарову, а также интрамедуллярной фиксации неокрепших костных регенератов блокируемыми штифтами.
Создан новый компрессионно-дистракционный стержневой» аппарат наружной фиксации,, позволяющий' выполнять острое укорочение поврежденного сегмента конечности у пострадавших с открытыми переломами на фоне тяжелой множественной' и сочетанной травмы (патент на изобретение РФ № 2352282 от 20.04.2009 г.).
Разработан новый способ закрытого интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза отломков при открытых диафизарных переломах длинных костей конечностей и их последствиях, сопровождающихся высоким риском развития или наличием местного инфекционного процесса, основанный на использовании штифтов с активным антибактериальным покрытием (патент на изобретение РФ № 2358681 от 20.06.2009 г.)
Практическая значимость результатов исследования
Разработаны четкие критерии выбора лечебной тактики в зависимости от тяжести множественной и сочетанной травмы и характера отрытого перелома, основанные на результатах объективной оценки тяжести состояния пострадавшего, а также тяжести общих и местных повреждений. Определены показания и предложены алгоритмы этапного лечения пострадавших с ОПДКК на фоне нетяжелой политравмы, разработаны детали применения тактики «Damage Control» у пациентов с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями и различными типами ОПДКК, а также определены показания и особенности выполнения последовательного остеосинтеза при различных вариантах сочетания политравм и открытых переломов. Разработан эффективный способ лечения сложных ОПДКК, сопровождающихся обширными дефектами мягких тканей и костей. Предложен новый способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. блокируемыми штифтами с активным антибактериальным покрытием, позволяющий- выполнять внутреннюю фиксацию отломков при открытых диа-физарных переломах длинных костей конечностей и их последствиях, сопровождающихся высоким риском развития или наличием местного инфекционного процесса.
Положения; выносимые на защиту.
Основными факторами, влияющими на эффективность лечения ОПДКК у пострадавших с множественной и сочетанной травмой, являются тяжесть общего состояния больного, тяжесть политравмы, характер сопутствующих повреждений, тип открытого перелома, характер и локализация повреждения кости, степень повреждения мягких тканей, уровень загрязнения и микробной обсеменен-ности раны, наличие и характер общих и местных осложнений, а также сроки, прошедшие с момента травмы.
Основными условиями успешного лечения является правильная и своевременная ПХО, дренирование раны, антибактериальная терапия в зависимости от повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов, адекватная-стабилизация костных отломков, правильное и своевременное лечение сложных ОПДКК, сопровождающихся первичными и вторичными дефектами мягких тканей и костей, нарушениями кровоснабжения дистальных отделов конечности.
3. Лечение ОПДКК у пострадавших с множественными и сочетанными
травмами с использованием только внешней фиксации без применения методов пластики мягкотканных и костных дефектов, активного и пассивного дренирования характеризуется высокой частотой возникновения нарушений консолидации отломков, хронических местных инфекционных процессов, дефектов мягких тканей и костей, а также выраженных нарушений функции поврежденной конечности.
Наиболее эффективной является двухэтапная стабилизация костных отломков, при которой на реанимационном этапе после тщательной хирургической обработки и дренирования раны костные отломки фиксировали стержневым аппаратом наружной фиксации. При первичном заживлении раны на профильном клиническом этапе необходимо производить замену стержневого аппарата наружной фиксации на интрамедуллярный блокируемый штифт, а при глубоком нагноении — вторичную хирургическую обработку и замену стержневого АНФ на спице-стержневой аппарат типа Илизарова.
Тактика двухэтапного остеосинтеза ОПДКК с заменой первично установленного стержневого АНФ на внутренний фиксатор позволяет значительно сократить сроки лечения и оптимизировать восстановление функции поврежден-нойконечности.
Острое укорочение поврежденного сегмента конечности с последующим восстановлением его длины и заменой внешнего аппарата на внутренний фиксатор является, высокоэффективным способом лечения дефектов мягких тканей и костей при сложных ОПДКК у пострадавших с множественными и сочетанными травмами.
Разработанный способ закрытого интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза штифтами с активным антибактериальным покрытием является мало-инвазивной технологией внутренней фиксации и позволяет выполнять стабилизацию отломков при открытых диафизарных переломах длинных костей конечностей и их последствиях, сопровождающихся высоким риском развития или наличием местного инфекционного процесса.
Применение разработанной тактики и новых методов лечения при оказании ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с ОПДКК на фоне множественной и сочетанной травмы, их осложнениями и последствиями позволяет значительно снизить уровень общих и местных осложнений, уменьшить сроки лечения, повысить эффективность реабилитации и существенно улучшить отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения.
і \
\i
% ї
Внедрение в практику
Научные результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, используются при лечении пострадавших с ОПДКК и их последствиями в отделениях НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Мытищинской городской клинической больницы (Мытищи Московской обл.), 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского МО РФ (Красногорск Московской обл.), а также в системе последипломного медицинского образования НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва) и кафедры скорой медицинской помощи и интенсивной терапии Федерального учебно-научного центра Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ (Москва). Результаты исследований изложены в одних методических рекомендациях.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Научные основы медицины катастроф и организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003), 6-м Европейском травматологическом конгрессе (Прага, Чехия, 2004), Всероссийской конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005), 1-й российско-израильской ортопедической конференции «Advances in traumatology and reconstructive orthopaedics» (Хайфа, Израиль, 2005), VII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), III Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), II Всероссийской конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007), городской научно-практической конференции «75 лет отделению неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» (Москва, 2007), на заседании общества травматологов-ортопедов Московской области (Москва, 2008).
Публикации по теме диссертации
Основные положения диссертации изложены в 28 печатных научных работах, в том числе в 8 статьях, опубликованных в рецензируемых научных жур-
налах, содержащихся в «Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий» ВАК РФ, и в главе научно-практического издания. Получены 2 патента на изобретение РФ: № 2352282 от 20.04.2009 г. «Аппарат внешней фиксации» и № 2358681 от 20.04.2009 г. «Устройство для хирургического интрамедуллярного лечения переломов трубчатой кости».
Объеми структура*работы
Диссертационная работа изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора научной литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 53 рисунками и 57 таблицами. Список литературы содержит 465 источников, в том числе 295 иностранных.
Автор приносит глубокую благодарность и искреннюю признательность коллективу отделения- сочетанной и множественной травмы НИИ' скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, а также сотрудникам отделений.неотложной травматологии, экстренной и общей реанимации, ангиографии, анестезиологии, транс-фузиологии, микрохирургии, ультразвуковых методов^ исследования, бактериологической и биохимической лабораторий, операционного блока НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за товарищескую поддержку при выполнении настоящей работы. Также большая помощь была оказана руководителем отделения микрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского канд. мед. наук Е.Ю. Шибаевым в проведении операций у пострадавших с тяжелыми повреждениями и-обширными дефектами тканей; старшим научным сотрудником отделения сочетанной и множественной травмы канд. мед. наук A.M. Файном в разработке и внедрении метода острого укорочения при тяжелых переломах и дефектах длинных костей конечностей с помощью стержневых аппаратов наружной фиксации; генеральным директором НПО «Остеомед» Д.А. Холявкиным в разработке внешнего стержневого дистракционного аппарата и способа остео-синтеза с использованием интрамедуллярных блокируемых штифтов с антибактериальным покрытием; руководителем лаборатории испытания' новых материалов, медицинской техники и метрологии ФГУ ЦННИТО им. Н.Н. Приорова д-ром техн. наук профессором Н.С. Гаврюшенко в проведении испытаний разработанных интрамедуллярных блокируемых штифтов с антибактериальным по-
крытием; старшим научным сотрудником бактериологической лаборатории НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского канд. биол. наук Н.В. Евдокимовой, в проведение бактериологических исследований, за которую автор выражает им свою большую благодарность.
Тактика лечения открытых переломов длинных костей конечностей
Процесс стационарного лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой принято разделять на два этапа: реанимационный и профильный клинический. На первом этапе все мероприятия должны быть направлены на спасение жизни больного и профилактику тяжелых и жизнеугрожа-ющих осложнений, на втором этапе проводятся восстановительные операции на опорно-двигательном аппарате, а также интенсивное восстановительное лечение пострадавших [122]. Многочисленными научными исследованиями было убедительно доказано, что для пострадавших с политравмами средней тяжести оптимальным является раннее хиругическое лечение [7, 208]. При оказании помощи пострадавшим с открытыми переломами ШВ и ШС типов (по классификации R. Gustilo и J. Anderson) на фоне нетяжелой политравмы в рамках неотложных мероприятий выполняют одномоментную радикальную ПХО раны, интрамедуллярный блокируемый остеосинтез, при необходимости — свободную костную аутопластику и закрытие раны как свободными, так и несвободными кожно-мышечными лоскутами [273, 431, 435]. Однако для пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями (тяжестью более 25 баллов по шкале ISS) проблему определения хирургической тактики в отношении переломов длинных костей конечностей в настоящее время нельзя признать окончательно решенной [29, 293].
В последнее десятилетие XX века ведущие специалисты заговорили о необходимости применения дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у пострадавших с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями. Следствием этого стала разработка концепции «Damage Control», в соответствии с которой считается, что у таких пострадавших в первую очередь следует проводить вмешательства по поводу ведущих повреждений, а операции на конечностях необходимо выполнять, как правило, только с целью остановки продолжающегося кровотечения. В дальнейшем рекомендуется последовательно проводить этапные операции, ориентируясь на результаты динамического наблюдения за тяжестью состояния пострадавшего. Такая тактика аргументируется тем, что дополнительная травма, наносимая при операции, усугубляет тяжесть состояния пациента [130, 365, 374, 375, 376, 393]. Лишь некоторые исследователи считают, что тяжесть состояния пострадавшего и тяжесть травматического шока не будет усугубляться оперативным вмешательством, если анестезиологическое пособие будет квалифицированным и адекватным, а быстрейшее восстановление максимального количества повреждений в организме путем хирургического вмешательства, несомненно, будет способствовать лучшему и более быстрому восстановлению пострадавшего [107, 108].
Однако индивидуализация лечебной тактики поставила перед специалистами целый ряд важных вопросов, касающихся определения сроков, очередности и объема специализированной травматологической помощи для различных категорий пострадавших с политравмами [107]. При этом для объективизации выбора лечебных подходов многие авторы рекомендуют использовать различные балльные системы оценки тяжести множественной и сочетанной травмы, тяжести общего состояния пострадавшего, а также тяжести повреждения конечности.
В научной литературе имеется достаточно большое количество работ, посвященных разработке и оценке эффективности различных шкал, позволяющих определять тяжесть политравмы и тяжесть состояния пострадавшего. Предлагаемые шкалы основаны на вычислении интегральных показателей, которые позволяют оценить степень тяжести и определить прогноз лечения. В зависимости от количества баллов предлагается тактика лечения пострадавших [35, 39, 40, 151, 189, 211, 223]. При этом наибольшее распространение в научных и клинических кругах получила шкала ISS, которую называют «золотым стандартом» оценки тяжести повреждений [309].
В то же время; в некоторых работах высказывается мнение, что подавляющее большинство этих шкал являются во многом универсальными, и в первые сутки после травмы.их прогностические возможности невысоки, так как в них практически не оцениваются индивидуальные особенности организма пациента и наличие сопутствующей патологии [1, 107]. Помимо этого, при выборе лечебной тактики у пострадавших с политравмами рекомендуется учитывать особенности организации работы и оснащения лечебного учреждения [81]. Некоторые авторы для пострадавших с политравмами и ОПДКК предлагают отдельную систему планирования лечебной тактики и прогнозирования-течения посттравматического периода, основанную на балльной оценке тяжести общего состояния пострадавшего, состояния поврежденной конечности, а также механизм перелома [112].
По мнению ведущих специалистов в области лечения тяжелых повреждений стандартизация лечебных подходов с использованием балльной оценки состояния конечности наиболее необходима для оптимизации лечения пострадавших с тяжелыми.ОПДКК (ШВ и ШС типов по классификации R. Gustilo и J. Anderson), поскольку отдаленные функциональные результаты сохранения поврежденных сегментов конечностей у таких пациентов нередко сравнимы с результатами первичных ампутаций [207, 262; 322, 336, 411]. В этой связи был разработан целый ряд различных шкал: шкала MESS - Mangled Extremity Severity Score; шкала NISSSA-Neurology, Ischemia, Soft tissue mjury, Skeletal injury, Shock, Age; шкала HFS - Hannover Fracture Scale [284, 322, 347, 411]. Значительно более оживленная дискуссия ведется в научной литературе относительно очередности выполнения мероприятий и объема специализированной ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с политравмами и переломами костей конечностей.
По мнению некоторых исследователей, в соответствии с концепцией «Damage Control», мероприятия по поводу ОПДКК следует проводить сразу после стабилизации состояния и устранения жизнеугрожающих осложнений политравмы [293]. При этом в настоящее время «золотым стандартом» считается выполнение таких мероприятий в период до 6 часов после травмы [81, 267, 277]. Однако ряд авторов считают, что такой вариант лечения далеко не всегда возможен вследствие тяжести состояния пострадавшего [64, 434, 437]
Ряд исследователей считают, что в структуру ургентных мероприятий у таких пациентов обязательно должны входить полноценная ПХО и промывание раны [274]. В дополнение к этому в некоторых работах делается вывод о том, что ПХО ран конечностей у пострадавших с политравмами и ОПДКК является более приоритетным мероприятием, чем хирургическая фиксация отломков [27, 139]. При этом авторы указывают на необходимость выполнения ПХО раны с полноценным дренированием при поступлении и даже у пострадавших, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Такая позиция подтверждается данными исследований, в которых было показано, что у пострадавших с политравмой своевременно выполненная ПХО раны, также как вмешательства при повреждениях полых органов и декомпрессивные фасцитомии, существенно снижают антигенную нагрузку и уменьшают риск развития общих и местных инфекционных осложнений [180, 250, 387].
В тоже время существует и несколько иная точка зрения. Так в некоторых работах авторы относят ПХО с фиксацией отломков внешним аппаратом, а также ампутации конечностей при ОПДКК у пострадавших с политравмой к экстренным операциям второй очереди, выполняемым в срок до 12 часов с момента травмы [131].
Общая характеристика пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей на фоне множественных и сочетанных травм (материал клинических исследований)
При сравнении результатов лечения пострадавших с открытыми переломами бедренной кости на фоне политравмы с использованием первичного ин-трамедуллярного блокируемого остеосинтеза и тактики «Damage Control» с заменой первично установленного внешнего аппарата на блокируемый штифт не было выявлено статистически значимых различий в частоте развития местных инфекционных осложнений. При этом тяжесть переломов в обеих группах была одинаковая, но тяжесть травмы для пострадавших второй группы была выше [278]. В то же время другими исследователями было установлено, что у пострадавших с открытыми переломами костей голени частота инфекционных осложнений при использовании тактики последовательного остеосинтеза была, примерно в 2 раза выше, чем при первичной фиксации блокируемыми штифтами без рассверливания [395]. После замены внешнего аппарат на внутренний фиксатор при открытых переломах костей голени III типа (по классификации R. Gustilo и J. Anderson) частота развития глубоких инфекционных осложнений составила 22,6% [460].
В нашей стране, по результатам интегральной оценки результатов лечения» травм и заболеваний опорно-двигательной системы у лиц трудоспособного возраста, было выявлено, что в общей структуре причин стойкой инвалидности таких пациентов доля последствий переломов длинных костей конечностей на фоне политравм составила 25%. При этом структура последствий ОПДКК была следующей: несросшиеся переломы - 21,3%, остеомиелит - 10,8%, ложные суставы - 8,8%, ампутационные культи - 10,5%, стойкие контрактуры суставов - 8,5%. Дефекты диагностики при лечении таких пострадавших имели место в 23,3%) случаев, дефекты тактики - в 27,7%, дефекты консервативного лечения - в 40,4%, дефекты хирургического лечения - 10,5%, дефекты медицинской реабилитации - в 34,0% [91].
При изучении результатов лечения и качества жизни жителей развитых европейских стран, получивших переломы длинных костей конечностей на фоне множественных и сочетанных повреждений в отдаленном периоде после травмы было выявлено, что основной причиной неудовлетворительных результатов лечения являются ошибки и дефекты первичной медицинской помощи и восстановительного лечения [464].
Таким образом, изучение литературных данных показало, что проблема лечения ОПДКК у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями еще весьма далека от своего окончательного решения. При этом проведение адекватного анализа и оценки научной информации было несколько затруднено в связи с тем, что авторы в своих сообщениях нередко объединяют открытые и закрытые переломы, а также изолированные переломы и переломы, являющиеся компонентом множественных и сочетанных травм.
В настоящее время среди специалистов не существует единых взглядов ни по одному из множества аспектов проблемы лечения пострадавших с ОПДКК на фоне политравм. В научной литературе высказываются самые разнообразные и зачастую противоречивые мнения относительно всех сторон рассматриваемой проблемы. Это относится как к основополагающим вопросам, касающимся определения стратегии и тактики оказания специализированной медицинской помощи, так и к многочисленным частным моментам, связанным с выбором методик остеосинтеза, лечения ран, замещения дефектов мягких тканей и костей, профилактики инфекции, лечения различных осложнений и последствий ОПДКК и т.д.
На основании этого можно заключить, что существующие методики и лечебные подходы, используемые при лечении ОПДКК у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, в целом нельзя признать окончательно проработанными и близкими к совершенству. Это обстоятельство обусловливает необходимость проведения дальнейших комплексных научных исследований по всем аспектам данной проблемы.
При этом, на наш взгляд, следует выделить несколько ключевых направлений научного поиска: всесторонний анализ и критическая оценка существующей системы лечения таких пострадавших; создание новых и усовершенствование существующих частных методик лечения различных вариантов ОПДКК; разработка новых научно обоснованных дифференцированных лечебных подходов к оказанию специализированной ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с политравмами и ОПДКК, основанных на использовании современных способов малоинвазивного остеосинтеза, профилактики и лечения различных осложнений, лечения ран и коррекции посттравматических дефектов тканей.
Общая характеристика пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей на фоне множественных и сочетанных травм (материал клинических исследований)
Клинический материал диссертационного исследования составил 681 пострадавший с ОПДКК на фоне множественной и сочетанной травмы, находившийся на лечении в отделениях НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифософского.
В работе были проанализированы две группы пострадавших с ОПДКК. В первую группу (контрольную) вошли 407 пациентов, проходивших лечение в период с 1999 по 2003 г., у которых были использованы традиционные подходы к лечению данной патологии. У пострадавших данной группы первичную стабилизацию отломков при ОПДКК осуществляли либо внешними аппаратами, либо консервативными методиками (скелетное вытяжение или гипсовая повязка). Внутренний остеосинтез как окончательный способ фиксации отломков выполняли, как правило, у пострадавших с простыми ОПДКК, причем операции производили в отсроченном или плановом порядке, после полной стабилизации общего состояния пострадавших, заживления ран мягких тканей и нормализации основных показателей гомеостаза в сроки от 3 до 6 недель с момента получения травмы. В редких случаях при простых переломах производили первичную внутреннюю фиксацию отломков. В большинстве случаев использования внутреннего остеосинтеза у пострадавших применяли стандартные способы соединения отломков: открытый интрамедуллярный остеосинтез штифтами без блокирования с рассверливанием мозговой полости кости или традиционный накостный остеосинтез пластинами. Данные методики фиксации отломков характеризовались относительно высокой травматичностью хирургических вмешательств. Реже применяли фиксацию отломков блокируемыми штифтами.
Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших на реанимационном этапе
На реанимационном этапе лечения травматологическая помощь была оказана 407 пострадавшим, у которых было диагностировано 493 ОПДКК. В анализируемой группе в 202 случаях (41,0%) были выявлены ОПДКК I и II типа. Переломы III типа имели место в 291 наблюдении (59,0%).
На данном этапе по поводу ОПДКК всего было выполнено 613 оперативных вмешательств. При этом у 336 пострадавших (82,6%) операции произвели после стабилизации гемодинамических показателей. В остальных наблюдениях (71 или 17,4%) операции на конечностях осуществляли на фоне нестабильной гемодинамики. При этом у пострадавших имели место сопутствующие повреждения головы, груди и живота, требующие проведения неотложных вмешательств. В таких случаях операции по поводу ОПДКК выполняли одновременно с другими хирургическими вмешательствами.
При изучении историй болезни пострадавших контрольной группы было установлено, что операции на конечностях на реанимационном этапе осуществляли, в основном, по следующим показаниям: 1. Наличие костно-мышечной раны, требующей первичной или повторной хирургической обработки. 2. Разрывы магистральных сосудов конечности. 3. Открытые переломы длинных костей конечностей, требующие выполнения лечебной иммобилизации с использованием хирургических методик фиксации отломков у пострадавших, получивших тяжелые политравмы и находящихся в тяжелом состоянии. Первичная хирургическая обработка ран была произведена в 410 случаях ОПДКК (83,2%). В половине наблюдений ПХО раны выполнили в течение первых 6 часов с момента травмы (рис. 16). В остальных случаях данное вмешательство произвели в более поздние сроки, что было связано с необходимостью выполнения неотложных хирургических операций по поводу повреждений головы, органов грудной клетки и брюшной полости у пострадавших, поступивших в в У пострадавших с нетяжелыми множественными и сочетанными травмами, получивших нетяжелые ОПДКК, первичная хирургическая обработка раны была выполнена в 84 случаях (60,9%). Вмешательство включало в себя, как правило, промывание раны раствором антисептиков и закрытие путем наложения первичных швов. Паравульнарное введение антибиотиков осуществили в 16 наблюдениях (19,0%). Пассивное дренирование раны произвели лишь у 9 пострадавших (10,7%). У пострадавших, получивших тяжелые ОПДКК на фоне нетяжелой политравмы, ПХО раны выполняли во всех случаях, при этом объем вмешательства был более расширенным. Так, всем пострадавшим произвели промывание раны растворами антисептиков, в том числе 116 (90,6%) - многократное. Иссечение поврежденных мягких тканей осуществили в 71 случае (55,5%). При этом следует отметить, что в процессе ПХО в большинстве наблюдений (67 или 94,4%) иссекали лишь явно нежизнеспособные ткани. Удаление костных осколков выполнили в 29 случаях (22,7%). После ПХО дефекты мягких тканей и костей возник ли, соответственно, в 5 (3,9%) и 4случаях (3,1%). Bf31 случае (24,2%) при ПХО выполняли обкалывание раны антибиотиками. Полное или частичное закрытие раны произвели в 111 наблюдениях (86,7%). Послеоперационное дренирование раны осуществили у 67 пострадавших (52,3%) с ОПДКК. При этом примерно в половине случаев использовали активное дренирование по Редону. При нетяжелых ОПДКК у пострадавших с тяжелыми множественными и со-четанными травмами ПХО раны выполнили в 42 наблюдениях (65,6%). В этих случаях объем ПХО практически не отличался от такового, примененного у пациентов с аналогичными переломами на фоне нетяжелых политравм. В 4 случаях (9,5%) было выполнено пассивное дренирование раны. Паравульнарное введение антибиотиков осуществили в 9 наблюдениях (21,4%). В случаях тяжелых ОПДКК на фоне тяжелых множественных и сочетанных травм ПХО раны выполняли у всех пострадавших, однако ее объем был несколько сужен по сравнению с пациентами, получившими аналогичные переломы при нетяжелой политравме. У всех пациентов производили многократное промывание раны антисептическим растворами. Иссечение явно нежизнеспособных мяг 84 ких тканей выполнили у 83 пострадавших (53,2%), удаление костных осколков -у 31 (19,4%). Это в 6 случаях (3,8%) привело к формированию дефектов мягких тканей и в 4 (2,6%) - дефектов костей. Обкалывание раны антибиотиками осуществили в 34 наблюдениях (21,8%) . После ПХО закрытие раны произвели в 127 случаях (81,4%), в 89 (57,1%) из которых был осуществлен глухой шов раны, в 38 (24,4%) - частичный шов или сведение краев раны наводящими швами; в 29 случаях (18,6%) рану оставили открытой. Дренирование раны осуществили в 86 случаях (55,1%), в том числе в 45 (28,8%) использовали активное дренирование, в 27 (17,3%) - комбинированное проточно-промывное дренирование. Примерно в половине случаев тяжелых ОПДКК (у 57 пациентов (44,5%), получивших нетяжелые политравмы и у 65 человек (41,7%) с тяжелыми политравмами) ПХО раны была недостаточно радикальной, что подтверждается достаточной высокой частотой развития гнойных осложнений (38 (29,0%) и 142 наблюдений (88,8%) соответсвенно).
Восстановление магистрального кровотока при разрывах крупных артерий потребовалось у 38 пострадавших (7,8%) с ОПДКК, у 8 (1,6%) из которых оно было достигнуто путем шва артерий, у 16 (3,3%) — аутовенозной пластики. Шов артериальной стенки при краевых разрывах артерий был выполнен у 14 пострадавших (2,9%) .
У пострадавших, получивших тяжелые ОПДКК, сопровождающиеся повреждениями крупных нервных стволов, процессе выполнения ПХО раны их ревизия была произведена в 18 наблюдениях (21,7%), 12 (14,5%) из которых составили пострадавшие с нетяжелой и 6 (7,2%) - с тяжелой политравмой. При этом у 8 больных были выявлены ранения нервов с их полным перерывом, у 6 - краевые повреждения нервных стволов, а у 4 - их ушибы.
Повторная хирургическая обработка ран на реанимационном этапе была произведена у 14 пострадавших (5,0%) с тяжелыми ОПДКК. Основным показанием к ее выполнению явилось наличие очагов вторичного некроза мягких тканей, образующих стенки раны. Кроме того, в процессе повторной хирургической обработки у 12 пациентов было исправлено и налажено адекватное дренирование раны.
Общая частота ампутаций по первичным показаниям при разможжениях сегментов конечностей у пострадавших контрольной группы составила 6 случаев (1,2%). У пострадавших, получивших нетяжелые политравмы в 2 случаях операции были произведены лоскутным способом, в одном - по типу первичной хирургической обработки; у всех 4 пострадавших с тяжелыми политравмами ампутации выполнили по типу ПХО.
Ампутации сегментов конечностей после операций на поврежденных магистральных артериях были произведены у 5 пострадавших (1,0%). При этом у 4 пострадавших ее выполнили после аутовенозной пластики, у одного - после шва сосудов. Причиной ампутаций во всех случаях послужил тромбоз сосудов в области вмешательства с развитием необратимой ишемии поврежденной конечности.
Факторы, определяющие тактику лечения открытых переломов длинных костей конечностей на реанимационном этапе
На основании анализа научной литературы и результатов лечения ОПДКК у пострадавших с множественной и сочетанной травмой контрольной группы можно заключить, что основными факторами, определяющими тактику лечения ОПДКК на реанимационном этапе являются следующие: 1) тяжесть общего состояния пострадавшего, наличие и степень шока, стабильность функционирования жизненно важных органов и систем; 2) тяжесть множественной или сочетанной травмы, характер сопутствующих повреждений головы, груди, живота и таза; 3) тип ОПДКК, характер и локализация перелома кости, степень повреждения мягких тканей, степень загрязнения и микробной обсемененности раны; 4) характеристики методик внешнего и внутреннего остеосинтеза (травма-тичность, резистентность к инфекции, стабильность, функциональность). Тяжесть общего состояния пострадавшего являлась ведущим критерием выбора лечебной тактики при оказании всех видов неотложной хирургической помощи на реанимационном этапе лечения. У пострадавших, поступавших в клинику в стабильном состоянии, на реанимационном этапе использовали максимально широкий спектр хирургических методик лечения ОПДКК. При диагностировании у пациента с политравмой пограничного состояния по показаниям выполняли ПХО с иссечением лишь явно нежизнеспособных тканей и внешний остеосинтез ОПДКК двухплоскостными стержневыми аппаратами при условии максимально точной закрытой репозиции отломков (восстановление оси, длины конечности при диафизарных и восстановление конгруэнтности суставных поверхностей при метаэпифизарных переломах). Если в процессе выполнения лечебных мероприятий отмечали ухудшение общего состояния пострадавшего, то дальнейшее лечение проводили, используя тактику «Damage Control».
В случае нестабильного или критического общего состояния на реанимационном этапе лечения применяли тактику «Damage Control». При этом до стабилизации общего состояния выполняли остановку продолжающегося кровотечения с перевязкой крупных сосудов, туалет раны и фиксацию отломков одноплоскост-ным стержневым аппаратом с устранением только грубых их смещений, сопровождающихся высоким риском развития пролежней или перфорации кожи и мягких тканей. Если общее состояние пострадавшего расценивали как критическое, для стабилизации отломков при ОПДКК применяли только консервативные методики фиксации без выполнения репозиции отломков.
Тяжесть множественной или сочетанной травмы, характер сопутствующих повреждений головы, груди, живота и таза оказывали существенное влияние, прежде всего, на очередность выполнения мероприятий травматологической помощи пострадавшим с ОПДКК на реанимационном этапе лечения. При этом у пострадавших с I, III, IV, V и VI группами сочетанных травм (по классификации В.А. Соколова [122]) все манипуляции с ОПДКК были осуществлены в рамках срочных операций второй очереди и выполнялись только после экстренных нейрохирургических и общехирургических вмешательств по поводу жизнеугрожаю-щих повреждений головы и туловища. Исключение составляли пострадавшие с размозженными конечностями; в таких случаях ампутации размозженных конечностей в пределах здоровых тканей выше жгута круговым или гильотинным способом являлись срочными операциями первой очереди.
Тип ОПДКК, характер и локализация перелома кости, степень повреждения, мягких тканей, степень загрязнения и микробной обсемененности раны определяли лечебную тактику не только на реанимационном, но и на профильном клиническом этапе лечения пострадавших с политравмами и ОПДКК. При этом для фиксации отломков на реанимационном этапе лечения- отдавали предпочтение использованию внешних стержневых аппаратов. В ряде случаев у пострадавших с нетяжелыми ОПДКК существовала возможность выполнить на реанимационном этапе ранний внутренний остеосинтез с использованием наименее травматичных методик фиксации, в том числе и с выполнением открытой репозиции отломков. В случаях тяжелых ОПДКК в качестве первичного способа хирургической фиксации отломков преимущественно использовали внешние стержневые аппараты. В некоторых случаях у пострадавших, поступивших в клинику в стабильном состоянии,.считали возможным выполнить внутренний остеосинтез с использованием интрамедуллярных фиксаторов с активным антибактериальным покрытием (см. раздел 6.2). Кроме этого, при тяжелых ОПДКК первичную хирургическую обработку раны осуществляли с выполнением всех необходимых компонентов данного хирургического вмешательства. При умеренных повреждениях мягких тканей и невысокой загрязненности ран для их закрытия использовали различные методики реконструктивно-пластической хирургии: пластику местными тканями, пластику кожно-фасциальными и мышечными лоскутами на широком основании.
После выполнения всех неотложных мероприятий по спасению жизни и устранению жизнеугрожающих осложнений политравм определение последующей тактики ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с ОПДКК производили с учетом следующих факторов: 1) эффективность мероприятий, направленных на лечение шока; 2) прогноз выживания пострадавшего; 3) наличие сочетанных повреждений, требующих выполнения срочных хирургических вмешательств; 4) тип открытого перелома, а также степень и характер повреждения мягких тканей сегмента конечности. При эффективности противошоковых мероприятий и стабилизации гемодинамических показателей очередность выполнения операций определяли по характеру ведущих сочетанных повреждений, обусловливающих возникновение жизнеугрожающих осложнений.
Следует отметить, что тяжесть политравмы и тяжесть состояния, а также прогноз выживания пострадавшего, как правило, определялись не локализацией и типом ОПДКК, а характером сочетанной травмы головы, груди, живота и таза. Исходя из этого у пациентов с тяжелыми сочетанными травмами очередность выполнения хирургических вмешательств определяли по ведущему патогенетическому фактору, однако, у пострадавших с тяжелыми ОПДКК одновременно с более приоритетной операцией или сразу после нее стремились выполнить ПХО и полноценное дренирование раны. После полной стабилизации состояния пострадавших производили закрытую репозицию отломков с восстановлением оси и длины поврежденной конечности, а также, по возможности, мероприятия, направленные на закрытие ран мягких тканей. Необходимо подчеркнуть, что у пострадавших с тяжелыми политравмами, поступивших в клинику в нестабильном состоянии, во всех случаях тяжелых ОПДКК использовали практику проведения повторных ПХО. Планирование операций остеосинтеза ОПДКК на реанимационном этапе лечения) осуществляли с учетом следующих факторов: 1) тяжелое общее состояние пострадавшего с нестабильной гемодинамикой; 2) пониженная устойчивость основных систем организма к дополнительной травме, связанной с выполнением хирургических вмешательств; 3) высокий риск возникновения нарушений свертывания крови, а также общих и местных инфекционных и тромбоэмболических осложнений; 4) наличие сочетанных повреждений, требующих выполнения других хирургических вмешательств; 5) характер и степень повреждения мягких тканей сегмента конечности; 6) сложность ухода за пострадавшим с политравмой и проведения ранней реабилитации.
![Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4251/199200.png "Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Лукин Станислав Юрьевич")