Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагно-стики и лечения патологических переломов в орто-педической онкологии
1.1. Определение, этиология и патогенез патологических пере-ломов
1.2. Лечебная тактика при патологических переломах
1.3. Теоретические предпосылки криохирургического лечения патологических переломов
Глава 2 . Общая характеристика клинических наблюдений
2.1. Материал и методы исследования
2.2. Классификация патологических переломов
2.3. Клинико-рентгенологическая семиотика патологических пе-реломов при опухолях и опухолеподобных поражениях костей
2.4. Предоперационная подготовка больных
2.5. Принципы и методика криовоздействия
2.6. Аллопластика резекционного дефекта
2.7. Послеоперационное восстановительное лечение больных
Глава 3. Криохирургическое лечение патологических переломов
3.1. Криохирургия патологических переломов при доброкачест-венных хрящеобразующих опухолях
3.1.1. Хондрома
3.1.2. Остеохондрома
3.1.3. Хондромиксоидная фиброма
3.2. Криохирургия патологических переломов при гигантокле-точной опухоли
3.3. Криохирургия патологических переломов при опухолепо-добных поражениях
3.3.1. Солитарная и аневризмальная костные кисты
3.3.2. Фиброзная дисплазия
3.3.3. Метафизарный фиброзный дефект
3.3.4. «Коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма
Глава 4. Структурные основы межтканевой интеграции в условиях криовоздействия и аллопластики резекционного дефекта при патологическом пере-ломе
Глава 5. Осложнения криохирургии патологических переломов
Глава 6. Результаты криохирургии патологических
Рекомендации
Библиографический указатель
- Лечебная тактика при патологических переломах
- Клинико-рентгенологическая семиотика патологических пе-реломов при опухолях и опухолеподобных поражениях костей
- Аллопластика резекционного дефекта
- Криохирургия патологических переломов при опухолепо-добных поражениях
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургическое лечение костных опухолей является актуальной проблемой современной ортопедической онкологии Этой далеко еще не решенной задаче, имеющей не только медицинское, но и социальное значение, посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов (Краснов АФ, 1972, Корж А А . Корж Н А , 1979, Волков М В , 1985, Ардашев И П , 1991, Корнилов Н В с соавт., 1997; Седова О Н с соавт, 1997, Воронович И Р , Пашкевич Л А , 2000, Зацепин С Т , 2001, Кук-сов ВФ, 2001, Шавырин АБ, 2002, Неверов В А с соавт, 2003, Котельников Г.П , Чернов А П , 2005, Неттов Г Г с соавт, 2005, Mirra J М , 1980, Huvos A G , 1991)
Наиболее частым осложнением течения опухолей и опу-холеподобных поражений костей являются патологические переломы (Ежов Ю.И., 1974, Кульман Л В , 1980, Демичев НП, 1997, Мурадьян В.Ю соавт, 2005), которые ведут к распространению опухоли за пределы кости и создают реальную возможность для имплантации ее в окружающие мягкие ткани, что увеличивает риск возникновения местных рецидивов
Патологическим переломом называется полное или частичное нарушение целостности кости, измененной каким-либо предшествовавшим местным или генерализованным процессом с ослаблением ее прочности Для их возникновения достаточно небольшого усилия, обычно не превышающего пределы обычной физической нагрузки Клиническое течение и лечение подобных переломов имеют свои особенности в зависимости от процессов, протекающих в кости (Жаденов ИИ с соавт, 1977, Демичев НП с соавт, 1994, Ломтатидзе ЕШ с соавт, 1998; Huber М , Gerber С , 1990)
Многие вопросы лечения патологических переломов остаются дискуссионными (Коваленко ПП с соавт, 1988, Федотов П А с соавт, 2001, Maurer F et al, 1995) Среди сторонников
оперативного лечения нет единого мнения одни ученые рекомендуют оперировать, не дожидаясь срастания отломков (Марин ИМ, 1981, Шевцов В И с соавт , 1997, Махсон Н Е , Мах-сон АН, 1998, Балберкин АВ, 2003, Беспальчук АП, Воло-товский А И , 2004, Cavigha Н et al, 2005), другие приступают к удалению опухолевого очага только после срастания патологического перелома (Богданов Е А, 1975, Кузьменко В В с соавт , 1987, Лазарева В В с соавт , 2005) Некоторые хирурги при патологических переломах рекомендуют двухэтапное оперативное лечение сначала производят репозицию и фиксацию перелома, а затем после консолидации перелома непосредственно выполняют удаление опухоли (Карпенко И А с соавт, 2005, Malawer MM etal, 1999)
При лечении патологического перелома не только должно устраняться осложнение, но и основное заболевание (Демичев Н П , 1997, Adler С Р , 1989, Saraph V , Linhart W Е , 2005) В то же время при выполнении операции реально существует опасность рецидивирования и озлокачествления как костных опухолей, так и опухолеподобных поражений Например, при лечении костных кист различные исследователи отмечают рецидивы от 10 до 30 % (Бережный А П , 1985, Тенилин Н А , 1996, Elandal-oussi М et al, 1982) Процент рецидивирования нарастает пропорционально повторным оперативным вмешательствам (Сат-panacci М et al, 1986)
Необходимость повышения эффективности лечения онкологических больных на основе новейших достижений науки и техники привело к внедрению в практику криодеструкции (Mar-cove R С et al, 1968), которую впервые в нашей стране для лечения костных опухолей предложил проф НП Демичев (1976) В настоящее время она используется при данной патологии для промораживания стенок резекционного дефекта и разрушения опухолевых клеток и тканей Быстрое замораживание при использовании жидкого азота вызывает формирование кристаллов
льда По мере повышения температуры эти кристаллы расплавляются и механически разрушают клеточную мембрану, вызывая гибель клетки Повторные циклы замораживания и оттаивания увеличивают зону некроза (Bickels J et al, 1999) Тем самым значительно снижается возможность возникновения рецидивов (Демичев Н П , 1988, 1994, Андреев Ив , Райчев Р , 1993, Гассан Т А , 1995, Горбатенко А И , 2003, Галимова Л В , Диа-нов С В , 2005, Воинов С А, 2005, Schreuder H.W et al, 1997) Особый интерес представляет уровень криочувствительности и криорезистентности различных костных опухолей и опухолепо-добных поражений
Несмотря на представленные данные по гистологическим изменениям костной ткани при криовоздействии (Скляренко ЕТ с соавт, 1977), остаются неизученными процессы репара-тивной регенерации кости при криодеструкции и аллопластике резекционного дефекта в условиях патологического перелома В своих исследованиях Л А Гончарова (1982) пришла к выводу, что локальное низкотемпературное воздействие несколько дезорганизует репаративный остеогенез и замедляет его в начальной стадии В то же время А М Белоус (1992) описывает такой позитивный феномен, как ускорение процессов регенерации в зоне криодеструкции Неизвестно, насколько влияет глубокое замораживание кости на ее консолидацию с аллотрансплантата-ми, на процессы их перестройки и замещения вновь образующейся костной тканью
Не уточнены показания и противопоказания к проведению адъювантнои криодеструкции отдельных онконозологических форм, не выработаны четкие критерии, определяющие выбор способа резекции кости при использовании адъювантнои криодеструкции, не увеличивая опасности возникновения рецидива опухоли Необходимо проведение исследований по вопросам диагностики патологических переломов, тактики их лечения, уменьшения объема оперативного вмешательства при достаточ-
ной его радикальности
Таким образом, в современной медицинской литературе содержатся противоречивые взгляды на эффективность криохирургического метода Поэтому проблема криохирургического лечения патологических переломов требует дальнейшей разработки с позиций доказательной медицины, что и определило направление наших исследований
Цель исследования
Повышение эффективности оперативного лечения больных с опухолями и опухолеподобными поражениями костей, осложненными патологическими переломами, путем разработки, обоснования и внедрения в практику криогенного метода воздействия.
Задачи исследования
1. Изучить причины, механизмы развития и клинико-рентгенологическую семиотику патологических переломов при опухолях и опухолеподобных поражениях костей
2 Разработать и систематизировать комплекс дифферен
циально-диагностических критериев патологических переломов
в зависимости от нозологических форм, их распространенности
и локализации
3 Определить криочувствительность и криорезистент-
ность костных опухолей и опухолеподобных поражений к воз
действию жидким азотом и разработать определенные темпера-
турно-временные режимы при криохирургическом лечении па
тологических переломов
Выявить особенности репаративной регенерации кости в условиях криодеструкции и аллопластики резекционного дефекта при патологическом переломе
Разработать и внедрить принципы и методы криохирургического лечения патологических переломов и изучить их непосредственные результаты.
6 Провести анализ отдаленных результатов криохирургического лечения патологических переломов с позиций доказательной медицины
Научная новизна
Детально разработаны клшшко-рентгенологические критерии патологических переломов Внедрен алгоритм диагностического поиска, состоящий из совокупности рентгенологических признаков и позволяющий улучшить дооперационную диагностику опухолей и опухолеподобных поражений -костей Дано научное обоснование криохирургического лечения патологических переломов опухолевого генеза как наиболее оптимального в функциональном плане На основании объективных морфологических изменений определены криочувствительность и крио-резистентность различных костных опухолей к воздействию жидким азотом Установлена прямая зависимость девитализа-ции опухолевых клеток и тканей от чередования периодов замораживания с оттаиванием определенной продолжительности Изучены процессы репаративной регенерации кости в условиях криодеструкции и аллопластики резекционного дефекта при патологическом переломе
Доказано достоверное снижение рецидивов после криохирургических костно-пластических вмешательств по сравнению с подобными операциями без криогенного воздействия Впервые использован новый оригинальный «Способ криохирургического лечения костных кист, осложненных патологическими переломами» (патент РФ на изобретение № 2279858 от 20 07 2006 г), позволяющий ускорить репаративную регенерацию и уменьшить риск рецидива
Практическая значимость
Предложенный диагностический алгоритм позволяет улучшить дооперационную диагностику опухолей и опухолеподобных поражений костей Использование активной тактики криохирургического лечения патологических переломов спо-
собствует уменьшению числа сегментарных резекций за счет расширения потенциала внутриочаговых резекций кости, сокращению сроков стационарного и амбулаторного лечения, снижению материальных затрат на восстановительное лечение и к более быстрому возвращению человека к трудовой деятельности Разработанный способ криохирургического лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей, осложненных переломами, позволяет улучшить онкологические и функциональные результаты лечения и снизить частоту рецидивов -
Внедрение результатов исследования
Разработанные и усовершенствованные методики криохирургического лечения патологических переломов внедрены в работу клиники травматологии и ортопедии Астраханской государственной медицинской академии на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы и областной детской клинической больницы им Н Н Силищевой, отделения травматологии и ортопедии Детской городской больницы г Таганрога и подтверждены актами внедрения
Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, аспирантов, практических врачей и врачей-интернов на кафедре травматологии и ортопедии, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, хирургических болезней педиатрического факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация результатов исследования
Основные материалы исследования доложены на заседаниях областного научного медицинского общества травматологов-ортопедов Астраханской области (Астрахань, 1998-2006), на научно-практической конференции к 30-летию клиники хирургии кисти (Москва, 1998), на 61-ой научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2000), на конференции
молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» (Москва, 2000), на Международной научной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов Экология и здоровье населения Актуальные проблемы биологии и медицины» (Астрахань, 2000), на VII съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь (Гомель, 2002), на областной научно-практической конференции Александро-Мариинской областной клинической больницы (Астрахань, 2003), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня основания Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 1998), на 76, 77, 79, 80 и 81-й итоговых научно-практических конференциях сотрудников АГМА (Астрахань, 1999-2004), на Первой Приволжской конференции по медицинской криологии (Нижний Новгород, 2003), на межрегиональной конференции молодых ученых и специалистов «Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы» (Саратов, 2003), на И-й юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» (Москва, 2005), на X Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005), на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006)
Публикации
По теме диссертации опубликованы 62 научные работы, 33 из которых вышли в центральной печати Получен патент РФ на изобретение № 2279858 от 20 07 2006 г
Структура и объем диссертации
Лечебная тактика при патологических переломах
Архитектоника костной ткани, как показывают математические расче-ты, идеально соответствует опорной функции скелета и обеспечивает ему высокую прочность. Ориентация костных перекладин параллельно линиям основных напряжений позволяет кости выдерживать большие механические нагрузки. Особенности химического состава кости, правильность ориентации коллагеновых волокон вдоль длинной оси кости и своеобразное расположе-ние кристаллов минерального вещества костной ткани обеспечивают ее ог-ромную механическую прочность и физиологическую активность. Костная система принимает непосредственное участие в обмене веществ, особенно минеральном, являясь подвижным депо минеральных компонентов (Корж А.А. с соавт., 1972; Касавина Б.С., Торбенко В.П., 1979). Костная ткань, подобно другим тканям организма, состоит из клеток и межклеточного вещества. Клетки костной ткани разнообразны по своему предназначению: физиологическая задача остеобластов заключается в по-строении костной ткани; остеокласты – гигантские клетки, участвуют в про-цессе резорбции, а остеоциты поддерживают структуру костной ткани. Соот-ношение этих клеток в костях изменяется в зависимости от общего состояния организма и от местных процессов. Это сказывается на гистоархитектонике кости, может вести к ослаблению ее прочностных характеристик и возникно-вению патологических переломов, которые всегда являются вторичными. Они могут быть самым первым проявлением генетических нарушений, гор-мональных расстройств или недостаточности витаминов, первичных или вторичных костных опухолей. С.А. Рейнберг (1964) определяет патологическим переломом «такое нарушение целости, которое происходит в кости, уже измененной каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом и которое вызывается сравнительно незначительной травмой или даже одним только мышечным напряжением, т.е. несоответственно слабым внешним, вне кости себя прояв-ляющим воздействием». D.H. Collins (1966) патологическим считает пере-лом, возникший в результате воздействия, сила которого не может вызвать перелома нормальной здоровой кости. Однако P.A. Revell (1993) уточняет, что сила травматического воздействия, ведущая к перелому измененной кос-ти, может быть того же порядка, что и вызывающая непатологические пере-ломы. По мнению R. Watson-Jones (1972) слабость кости, предрасполагающая к перелому, может возникнуть в связи с нарушением развития или питания, на почве разрушений, вызванных инфекцией или опухолью, или в результате нейротропных дистрофий. Патологический перелом – это травматическое повреждение, характе-ризующееся чаще всего внезапным нарушением целости измененной пред-шествующим процессом кости в результате приложения усилия, не превы-шающего прочность нормальной кости (Ежов Ю.И., 1974). H. Cotta и K. Rohe (1984) рассматривают патологический перелом как неоднородность патоло-гической кости, вызванной нормальным механическим напряжением без аде-кватной травмы. Патологическое состояние кости, причиняющее механиче-скую неустойчивость может быть общей остеопатией (остеопороз, остеома-ляция, фиброзная дисплазия, болезнь Педжета) или ограниченной (первич-ные или вторичные опухоли кости, опухолеподобные поражения, остеомие-лит).
По определению P.M. Jacobs (1993) и F. Maurer с соавт. (1995) патоло-гический перелом – тот, который происходит в измененной кости в течение нормальной деятельности или после минимальной травмы. Наиболее часто они возникают в позвоночнике, тазе, плечевой кости, ребрах и бедре, а боль – первичная жалоба пациентов, имеющих надвигающийся или совершенный патологический перелом.
Как видно из представленного материала, эндогенные факторы много-образны, а к патологическому перелому преимущественно предрасполагают деструктивные процессы. Деструкция – это разрушение костной ткани с замещением ее патологическими образованиями. Деструктивные изменения в кости весьма многообразны и характеризуются по числу, конфигурации, ве-личине, очертаниям, наличию включений, реакции окружающей ткани и рас-положению. Деструкция представляет собой образование в кости полости и носит ячеистый, крупно- или мелкоочаговый характер. Расположение очагов в кости может быть краевое, центральное или очаг занимает весь поперечник кости. Большинство злокачественных костных опухолей, как первичных, так и вторичных (метастазы), проявляются деструктивными изменениями лити-ческого характера. Самые разнообразные деструктивные процессы в силу различных этиологических причин характеризуются следующим: разрастанием патологических тканей и замещением ими костной суб-станции; изменением микроархитектоники костной ткани в связи с утратой тра-бекулярной сети; истончением кортикального слоя преимущественно изнутри кнаружи; локальным снижением костной массы; повышенной хрупкостью кости. Нередки патологические переломы и при остеопорозе. Остеопороз – это дистрофический процесс нарушения координации в процессах созидания и разрушения костной ткани в сторону ее дефицита. При этом уменьшается количество костных трабекул, пластинок и расширяются пространства между ними. Костная структура становится более разреженной. Рентгенологически это проявляется истончением и уменьшением числа костных балок, расши-рением гаверсовых и фолькмановских каналов, истончением и повышением прозрачности компактного слоя. Иногда костная структура полностью стира-ется, и хрупкость кости точно отражает термин «стеклянная кость». Остео-пороз часто сочетается с атрофией. Атрофия – это уменьшение костного вещества, сопровождающееся уменьшением объема кости. В основе их возникновения лежат нейротрофи-ческие расстройства различного генеза – от переломов и повреждений сосудисто-нервного пучка до длительно существующего воспалительного или опухолевого процесса.
Клинико-рентгенологическая семиотика патологических пе-реломов при опухолях и опухолеподобных поражениях костей
Для фиброзной дисплазии характерна декальцификация определенного участка компактного слоя с диффузными изменениями структуры, что ведет к снижению плотности его по сравнению с нормальной костью. Патологиче-ская фиброзная ткань сначала заполняет гаверсовы каналы, затем постепен-ная резорбция костной ткани ведет к истончению кортикальной пластинки и уменьшению ее прочностных характеристик в связи с замещением компакт-ного слоя кости фиброзной тканью, располагающейся изначально в виде оча-гов с тенденцией к слиянию и распространению в обширные поля. Высокая активность остеокластов способствует быстрой резорбции кости, по мере на-растания которой увеличивается и протяженность участков измененной кос-ти в пределах диафиза с преимущественным истончением его компактного слоя. Данные изменения и ведут к повреждениям (рис. 22). Травма по тяжести неадекватна повреждению. При очаговых пораже-ниях, как правило, механизм травмы – нагрузка по оси конечности. В этих случаях отмечается косая линия излома кости с различной степенью смеще-ния отломков, где превалируют угловые деформации без дислокаций по дли-не и ширине. Фрагменты удерживаются плотной фиброзной тканью. При диффузных поражениях повреждения возникают от незначительного усилия, что не ведет к смещению, в детском возрасте могут быть поднадкостничны-ми. Такие повреждения характеризуются умеренным смещением или его от-сутствием, описаны симптомы «мнимого козырька» и «двойного козырька». Встречаются крупнооскольчатые фрагменты, смещающиеся не более шири-ны кортикального слоя с возможным разворотом и остающиеся связанными с близлежащим отломком.
Возникновение патологических переломов при фиброзной дисплазии часто ведет к прогрессированию процесса. Сроки консолидации удлиняются, так как она не может быть своевременной и полноценной без участия в ней соединительнотканных элементов сосудов гаверсовых каналов и костного мозга, кроме того ослаблена и эндостальная мозоль. В основном регенерация патологических переломов при фиброзной дисплазии осуществляется за счет камбиальных элементов надкостницы (рис. 23).
Патологические переломы при фиброзной дисплазии костей являлись одним из осложнений течения процесса. Нередко они служили первым сим-птомом заболевания при «немом» (т.е. бессимптомном) его течении, когда только при рентгенографии по поводу перелома определяется патологиче-ское образование в кости, на почве которого и возникло повреждение. Травма по тяжести неадекватна повреждению. При очаговых пораже-ниях, как правило, механизм травмы – нагрузка по оси конечности. В этих случаях отмечали косую линию излома кости с различной степенью смеще-ния отломков, где превалировали угловые деформации без значительных дислокаций по длине и ширине (рис. 24). При диффузных поражениях по-вреждения возникали от незначительного усилия, что не вело к смещению отломков. В детском возрасте отмечали поднадкостничные переломы. Такие повреждения характеризовались незначительным смещением или его отсут-ствием, рентгенологически симулировали симптом «мнимого или двойного козырька» (рис. 25). Нами прослежено, что в формировании деформации проксимального отдела бедра по типу «пастушьего посоха», характерной для фиброзной дис-плазии, определяющую роль играют патологические переломы (рис. 26). Рис. 24. Рентгенограмма больной В., 54 лет (история болезни № 13037): фиброзная дисплазия плечевой кос-ти, осложненная полным фокальным переломом со смещением отломков под углом, открытым кзади Рис. 25. Рентгенограмма больного М., 12 лет (история болезни № 6173): фиброзная дисплазия плече-вой кости, осложненная полным фокальным переломом, симули-рующим «симптом двойного ко-зырька» (показан стрелками)
Костная мозоль, образующаяся после срастания перелома, не обеспе-чивала достаточной прочности кости и не предотвращала повторных перело-мов. Это, вероятно, связано с тем, что патологическая ткань, продолжая рас-пространяться по кости, истончает, а затем и разрушает костную мозоль. По-этому так часты повторные переломы на том же месте. Быстрое рассасыва-ние костной мозоли, появление деформации на месте бывшего перелома, выше и ниже его, свидетельствуют о прогрессировании процесса.
Метафизарный фиброзный дефект. Согласно Международной гисто-логической классификации костных опухолей (ВОЗ, 1972; 1994) метафизар-ный фиброзный дефект относится к опухолеподобным поражениям и встре-чается у 15,4-36,4% всего детского населения (Чигвария Н.Г., Поздеев А.П., 2004).
В клинике травматологии и ортопедии Астраханской медицинской ака-демии с 1965 по 2005 гг. находилось на лечении 66 больных с метафизарным фиброзным дефектом, что составило 5,0% среди костных опухолей и опухо-леподобных поражений. Патологический процесс локализовался преимущественно в больше-берцовой (47) и бедренной (12), реже – в ребре, плечевой и малоберцовой кости (по 2), лучевой, локтевой, пястной костях и проксимальной фаланге I пальца стопы (по 1). У 3 больных отмечена олигооссальная форма с пораже-нием дистального метафиза бедра и проксимального метафиза большеберцо-вой кости. Обычно заболевание выявлялось случайно при рентгенологическом об-следовании по поводу травмы или заболевания как нечетко очерченный по-верхностный субкортикальный очаг деструкции костной ткани округлой или удлиненной формы с неровными склерозированными краями, обнаруживае-мый в метафизарных отделах.
Клинически основным симптомом является патологический перелом, отмеченный у 26 больных (39,4%), из них лиц мужского пола было 15, жен-ского – 9. Возраст варьировал от 7 до 36 лет, причем 22 из них было до 20 лет (рис. 27). Несмотря на то, что данная патология не имела половой избира-тельности, переломы доминировали у лиц мужского пола. Рис. 27. Распределение больных с патологическими переломами (нижняя кривая) при метафизарном фиброзном дефекте (верхняя кривая) по возрасту умеренная припухлость и болезненность дистального отдела голени, гематома не выражена, активные движения в голеностопном суставе воз-можны, но болезненны. Клинически перелом сомнителен, а после рентгено-графии вызывает удивление у подростка в связи с неадекватностью механиз-ма травмы с возникшим повреждением на фоне деструктивных изменений. Эти особенности могут быть объяснены, на наш взгляд, с учетом лока-лизации патологического процесса и топографо-анатомическими взаимоот-ношениями. Метафизарный фиброзный дефект в дистальном отделе больше-берцовой кости располагается в задне-наружной ее части, соответствующей прикреплению межкостной перепонки голени. Последняя шинирует берцо-вые кости, в связи с чем при патологическом переломе дистального отдела большеберцовой кости практически отсутствует смещение фрагментов.
Рентгенологически достаточно характерна косая линия перелома без грубого смещения фрагментов, простирающаяся перифокально (рис. 28).
Дифференциальная диагностика проводилась преимущественно с фиб-розной дисплазией, причем на основании только клинико-рентгенологических данных нельзя было отдать предпочтения какому-либо опухолеподобному поражению.
Аллопластика резекционного дефекта
По определению ВОЗ, остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) – это покрытое хрящевой шапочкой образование, располагающееся на наружной поверхности кости. В нашей клинике с 1965 по 2005 гг. оперировано 655 больных по пово-ду остеохондром (костно-хрящевых экзостозов) в возрасте от 2 до 73 лет, у 4 из них (3 мужчин, 1 женщина) отмечены патологические переломы (0,6%). В лечении остеохондром, осложненных патологическими переломами, придерживались активной оперативной тактики. Вмешательство предусмат-ривало полное удаление экзостоза с его основанием. Этому условию соответ-ствовала плоскостная или краевая резекция кости. Хирургический доступ осуществлялся в проекции новообразования с учетом топографо-анатомических особенностей сегмента. У основания экзостоза рассекалась и осторожно отслаивалась надкостница. При узком основании экзостоза по плоскости, а при широком основании вместе с костным ложем, долотом вы-полнялась резекция со стороны сустава, чтобы не повредить зону роста. Ша-ровидной фрезой «шлифовали» зону резекции, убирая острые края и неров-ности. Затем с целью деструкции визуально неопределяемых патологических клеток после иссечения экзостоза проводили адъювантное криовоздействие путем троекратной обработки костного ложа жидким азотом с экспозицией замораживания до 3 мин. и интервалом оттаивания до 5 мин.
Результаты криохирургического лечения данной патологии прослеже-ны в сроки от 1 года до 30 лет. У всех больных получены хорошие результа-ты, ни в одном из случаев не зарегистрировано рецидивов.
Считаем также, что адьювантное криовоздействие позволяет локально нарушить процесс формирования множественных наследственных экзосто-зов, повышая тем самым радикальность оперативного лечения путем преду-преждения рецидивов.
Хондромиксоидная фиброма — редкая доброкачественная хрящеобра-зующая опухоль, была выделена в отдельную нозологическую форму H.L. Jaffe и L. Lichtenstein в 1948 году. По классификации ВОЗ она определяется как доброкачественная опу-холь, характеризующаяся дольчатыми полями веретенообразных или звезд-чатых клеток с обильным миксоидным или хондромиксоидным межклеточ-ным веществом, разделенным зонами более богатой клетками ткани с мно-жеством веретенообразных или округлых клеток и переменным количеством многоядерных гигантских клеток различных размеров. Частота этого заболевания среди всех опухолей костей составляет, по сводным данным, не более 1% (Ланцман Ю.В. с соавт, 1990). Половой изби-рательности не отмечено. Опухоль наблюдается практически в любом воз-расте, но пик заболевания приходится на 2-е десятилетие жизни. Хотя опу-холь и считается доброкачественной, в литературе описаны отдельные слу-чаи ее озлокачествления (Зацепин С.Т., 1984).
В нашей клинике с 1965 по 2005 гг. хондромиксоидная фиброма диаг-ностирована у 5 больных в возрасте от 8 до 54 лет, что составило 0,4%. Лока-лизация была разнообразна: ключица, ребро, дистальный метадиафиз бед-ренной и большеберцовой костей, проксимальный метафиз бедренной кости. В последнем случае отмечен патологический перелом без смещения. Распо-знавание хондромиксоидной фибромы во всех случаях вызывало затруднения в связи с однотипностью клинико-рентгенологической симптоматики с дру-гими опухолями и редкостью заболевания. Клинические проявления опухоли лишены специфических черт. Обыч-но это локальная боль и припухлость. Реже пальпируется умеренно болез-ненное, тугоэластической консистенции образование с гладкой поверхно-стью. Рентгенологически определяется эксцентрично расположенный, чаще вытянутой формы, очаг литической деструкции в метафизе кости. Местами в очаге видна трабекулярность, обрисовывающая облакоподобные тени опухо-левой ткани. Граница опухоли имеет фестончатые, четко очерченные обод-ком костного склероза контуры. Наружные границы опухоли определяются атрофически истонченным кортикальным слоем, который может быть слегка вздут и местами прерываться с образованием уступов за счет периостальной реакции. Поражение сопровождается веретенообразным вздутием кости (рис. 55). Диагноз основывался на данных гистологического исследования, в 3 случаях был получен уже при срочном исследовании. Микроскопически опу-холь представлена мелкими клетками вытянутой или звездчатой формы, рас-положенными в светлом гомогенном основном веществе миксоидного типа (эмбриональный хрящ). Тяжи клеток разделены на дольки, группируются во-круг многочисленных сосудов капиллярного и синусоидного типа. Встреча-ются крупные многоядерные клетки. В некоторых участках ткани отмечается типичная хрящевая дифференцировка, преобладание коллагеновых волокон или типичная картина хондробластомы. В основном веществе встречаются иногда небольшие очаги обызвествления и костеобразования.
Все больные оперированы. Хирургическое пособие состояло из сле-дующих этапов: а) резекция кости в пределах здоровых тканей (внутриочаго-вая – 2, сегментарная – 2, краевая – 1); б) локальное криовоздействие жид-ким азотом для поражения опухолевых клеток вне зоны визуального контро-лирования (4); в) аллопластическое замещение резекционного дефекта (4). При поражении ребра ограничились только сегментарной резекцией. По данным литературы (Ланцман Ю.В. с соавт, 1990), кюретаж опухо-ли недопустим, так как в 20-25% случаев наблюдаются рецидивы. Причина-ми рецидивов опухоли являются особенности ее роста: инфильтрация опухо-левыми тканями костномозговых пространств, склонность к образованию дочерних узлов и возможность проникновения опухолевой ткани в сосуды самой опухоли и прилежащих участков кости. Криохирургия позволила нам с успехом использовать внутриочаговую и краевую резекции. Хорошие результаты достигнуты у всех больных. Крио-воздействие после экономных резекций при хондромиксоидной фиброме по-вышает радикальность оперативного вмешательства, предотвращая рециди-вы.
Криохирургия патологических переломов при опухолепо-добных поражениях
Применяли способ трехциклового воздействия с экспозицией быстрого замораживания от 1 до 3 минут и медленного оттаивания в течение 3-5 минут в зависимости от размеров дефекта, что характеризовалось появлением бело-го налета, а в последующем под действием температуры окружающей среды сходил иней, и появлялись пропотевающие из кости капельки крови. В качестве пластического материала для заполнения дефекта у 1 боль-ного применена аутопластика и у 25 тонкие кортикальные аллотранспланта-ты, стерилизованные в растворе надмуравьиной кислоты. У 1 больного при фиброзной дисплазии ребра от костной пластики воздержались.
Приводим способы наиболее распространенных оперативных вмеша-тельств. Хирургический доступ определялся топографо-анатомическими особенностями пораженной области, расположением очага деструкции в кос-ти и его размерами. Внутриочаговая резекция кости показана при вовлечении в процесс бо-лее половины или всего диаметра кости с равномерным истончением корти-кального слоя и веретенообразным вздутием диафиза или метадиафиза кости. Патологический очаг вскрывали с помощью циркулярной электропилы. Об-рабатывали внутреннюю стенку кости, сначала очищая острыми ложечками от патологических тканей, затем шаровидной или конической фрезами до по-явления кровоточащей кости. Сохранение истонченной собственной костной стенки желательно, во-первых, как источника регенерации, а во-вторых, как опорного каркаса. При внутриочаговой резекции контактный способ криовоздействия невозможен в связи с образованием почти замкнутой полости неправильной формы с раз-личными очертаниями и размерами, костными гребнями и углублениями. При таких условиях методом выбора криохирургического пособия являлось криораспыление или инстилляция жидкого азота в костную рану. Преимуществом последнего было быстрое промораживание стенок ре-зекционного дефекта, характеризующееся при выкипании жидкого азота рав-номерным появлением на них инея в течение 30 сек – 3 мин при расходова-нии при этом до 30-50 мл хладоагента. После прекращения инстилляции опе-рационное поле укрывалось стерильными салфетками на 3-5 минут в зависи-мости от размеров дефекта для постепенного самооттаивания. Процесс пол-ного оттаивания характеризовался пропотеванием из кости капелек крови. Цикл криодеструкции с чередованием замораживания и оттаивания повторя-ли трижды. Затем в разных плоскостях формировали в костной стенке от 5 до 7 от-верстий диаметром 2,5 мм для свободного дренажа крови из костной раны в окружающие мягкие ткани. Операция завершалась заполнением резекцион-ного дефекта короткими и тонкими кортикальными аллотрансплантатами, стерилизованными в растворе надмуравьиной кислоты. Ранее резецирован-ную кортикальную аутопластинку, по возможности, также подвергали обра-ботке шаровидной фрезой, троекратно жидким азотом и возвращали на прежнее место.
Краевая резекция кости выполняется обычно при поражении патологи-ческим процессом не более половины диаметра кости, когда часть ее стенки интактна с сохранением нормального кортикального слоя. Границы очага де-струкции определялись рентгенологически и визуально во время операции по веретенообразному вздутию. С помощью долота или циркулярной электро-пилы костная ткань вместе с очагом поражения удалялась на половину или на треть окружности. Образовавшийся дефект обрабатывался шаровидной фрезой. После резекции проводили по три цикла криовоздействия на резекци-онный дефект жидким азотом инстилляционным способом с чередованием замораживания в течение 3 мин. и самопроизвольного оттаивания. После этого дефект заполняли тонкими кортикальными аллотрансплантатами, рас-полагая их как внутрикостно, по возможности туго заполняя полость, так и накостно, перекрывая интрамедуллярно расположенные трансплантаты по возможности с избытком по ширине на 0,5-1 см, так как рассасывание экст-рамедуллярных трансплантатов происходит быстрее. Следует отметить, что подобная технология пригодна для пластики не всех сегментов костей. Анатомические особенности голени не позволяют создать подобное депо на большеберцовой кости в связи с ее поверхностным расположением и трудностями последующего ушивания операционной раны. С другой стороны, топографо-анатомические взаимоотношения области пле-ча и бедра позволяют ее осуществить. Пластический материал укрывали при-лежащим мышечно-фасциальным футляром.
Сегментарная резекция кости осуществляется при значительном очаге деструкции с отсутствием четких границ и остеолизисе кортикальной пла-стинки, когда ни одной из ее стенок сохранить не представляется возмож-ным. Во время операции резецируемый отдел кости широко обнажался под-надкостнично. Ее пораженный сегмент с помощью проволочной пилы Джи-льи или долота иссекали в пределах здоровых тканей. При этом наиболее же-лателен контактный способ обработки жидким азотом торцовых поверхно-стей обоих фрагментов костей с экспозицией замораживания 3 мин и после-дующим медленным оттаиванием в течение 5 мин. При свежих переломах внутриочаговая резекция и криовоздействие осуществлялись через зону перелома, затем с целью восстановления оси сег-мента конечности в его проксимальный и дистальный отдел плотно вводили массивный кортикальный аллотрансплантат, выполняющий роль внутрико-стного фиксатора и соответствующий по ширине величине костного канала. Этим достигалось увеличение прочности кости на этапах перестройки транс-плантатов и замедление темпов их рассасывания. Вокруг этого центрального трансплантата укладывали несколько тон-ких кортикальных аллотрансплантатов, надежно восполняя дефект по типу «вязанки хвороста» М.В. Волкова. Слой пластического материала по воз-можности превышал диаметр кости на 0,5 – 1 см и перекрывал на 1 – 2 см линию опила кости. Между собой трансплантаты циркулярно связывали 3-4 лавсановыми нитями.
Криохирургические резекционно-стабилизирующие костно-пластические вмешательства при патологических переломах на фоне фиб-розной дисплазии могут успешно сочетаться с металлоостеосинтезом.
Накостный нейтральный остеосинтез позволяет надежно адаптировать костные отломки и пластический материал, способствуя консолидации ал-лотрансплантатов с воспринимающим ложем и их полноценной трансформа-ции трансформации с восстановлением анатомической формы и органотипи-ческой структуры.
