Введение к работе
Среди травм опорно-двигательного аппарата повреждения кисти занимают одно из первых мест и составляют от 30% до 50% у пострадавших различных профессий (Е.В. Усольцева, КИ. Мошкара, 1986: З.Ф. Нельзипа, Т.Н. Чудакова, 1994) Переломы костей кисти в общем количестве всех повреждений кисти встречаются в среднем в 18% - 40% случаев (Л.Ю. Наумежо, 1986; В.Н. Левенец, А.П. Юрченко, 1983), и почти половину из них составляют закрытые переломы 11-V пястных костей (ЗГШК II-V) (Е.А. Богданов, 1973; М.З. Теіипельбаум, 1975; В.А.. Копысока, 1986) Пациентов с этими переломами с каждым годом становится все больше При этом до сих пор отсутствует единая, общепринятая эффективная методика лечения ЗППК II-V, что объясняет большое количество публикаций и непрекращающуюся дискуссию в научной литературе на эту тему '
Так, большинство публикаций по этой проблеме посвящено обоснованию оперативного метода лечения ЗППК II-V (В.А Чернавский, В.М Панфилов, 1974, 1975: В.П. Охотский. М.В Громов, В.М. Панфилов, 1976; В.Н. Барсук, 1998; М.Н. Gonzales, СМ. /gram. 1996; А.А. Faraj, T.R. Davis, 1999; К. J Fisher eta/, /999 и др.) Заметим, однако, что оперативный метод лечения имеет существенные недостатки'
необходимость стационарного лечения пациентов;
риск операционных и послеоперационных осложнений,
необходимость в большинстве случаев повторного оперативного вмешательства для удаления металлоконструкций,
проблематичность широкого применения оперативного метода в реальной практике из-за массового характера этих повреждений
В то же время консервативному методу лечения ЗППК II-V посвящено сравнительно мало работ, причем почти все они принадлежат зарубежным авторам (R.W. McNealy, М.К Lichtemtem. 1932, 1940; S.A. Jahss, 1938; J.M. Lundeen, A. Y. Shin, 2000 и др.) и известны в России, как правило, в переводах и редакциях отечественных специалистов (КВ. Усольцева, 1939, 1986; В.В. Горинееская, 1948; КА. Богданов, 1973, 1983; В.А. Копысова, 1986; В.В. Бо-дулин, 1998 и др.)
Между тем, на практике подавляющее большинство больных с ЗППК 1I-V лечатся именно консервативно (КВ. Усольцева, 1938, 1983; В.А. Чернавский, В.М. Панфилов. 1975; В.А. Копысова, 1986; Н.Д. Головахо с соавт.. 1998), а предложенные еще в конце тридцатых
Особенности анатомии, биомс рассматривать зги повреждения
F-Of ИМІИОІ!АЛЬН\Я J ишиїм.і^мадония Тфщмков и тактики лечения ЗППК II-V вставляют отдельно річясрс^ма» I пястей кости
200j*PK j
2 - начале сороковых годов и до сих пор существующие методики консервативного лечения имеют принципиальные недостатки, которые делают их малоэффективными или не эффективными вовсе.
В частности, в практике распространен порочный способ лечения свежих ЗППК II-V Репозиция не производится вовсе или делается ее попытка за счет переразгибания пальца в пястно-фаланговом суставе и тракции вдоль оси луча Оба приема, - как по отдельности, так и в сочетании - совершенно неэффективны Для иммобилизации используют прямую длинную лонгету от средней трети предплечья до дистапьной фаланги пальца в положении его разгибания во всех суставах, которая в принципе не может удержать отломки в правильном положении (В.В. Бодулин. А.К. Хераяов, С.А. Лысенко. 1998) Разгибание пальца в пястно-фаланговом суставе увеличивает угловое смещение за счет действия мышечного фактора, приводит к формированию стойкой псевдопаралитической установки пальца (P.S. Stern, 2000) и формированию разгибательной контрактуры пястно-фалангового сустава (R.G. JVaugh, G.P. Ferrazzano, 19-43; Р. Уотсон-Джоїіс, 1972).
Вместе с тем незаслуженно забыта достаточно эффективная и теоретически хорошо обоснованная методика репозиции и иммобилизации отломков II-V пястных костей, предложенная S.A. Jahss еще в 1938 году и известная в нашей стране по описанию Р Уотсон-Джонса (1972) и Е В Усольцевой (1986) Суть методики заключается в том, что репозиция дистального отломка осуществляется посредством согнутых под 90 основной и средней фаланг соответствующего пальца. В таком положении производится и фиксация поврежденного луча, но это, по признанию самого автора, приводит к стойкой контрактуре проксимального межфалангового сустава Для профилактики возникающего осложнения специалисты стали фиксировать среднюю фалангу в положении разгибания (М. Braakman, 1997) Методика неплохо зарекомендовала себя при лечении свежих шеечных переломов II-V пястных костей, но оказалась малоэффективной при переломах диафизов
В связи с возрастающим с каждым годом количеством ЗППК II-V все более широкий круг зарубежных специалистов в последнее время отдает предпочтение чисто функциональному методу лечения этих переломов в упрощенных его вариантах, вплоть до отказа от иммобилизации поврежденного сегмента вообще (V. Arqfa et ai, 1986, D.J. Ford et at., 1989), жертвуя ради простоты лечения правильным положением отломков, косметикой и даже функцией кисти (ILA. Богданов, 1973; AJ. Thtirston, 1992; S.C. Kulns el ai, 2000)
Смелым и вполне оправданным решением, устраняющим недостатки ранее известных способов консервативного лечения ЗППК II-V, стало применение пястного брейса (S /". Vie-
gas, A. Fencer el ai, 1987) Брейс фиксировал исключительно пястье, удерживая отломки пястной кости с помощью опорных площадок, но из-за существенного конструктивного
недостатка он не нашел практического применения Потенциальные возможности методики не были выявлены Однако брейс впервые продемонстрировал принципиальную возможность удержания отломков пястных костей в правильном положении без фиксации лучезапя-стного, пястно-фалангового и межфаланговых суставов В последнее время эта идея стала находить приверженцев среди зарубежных специалистов (U.K. Debnath, R.S. Naasab, J.A. От, R.C. Davis, 2004)
Почти двадцатилетний практический опыт автора вкупе со всесторонним анализом литературы по данной проблеме позволяет утверждать, что до сих пор врачи-практики не имеют в своем распоряжении эффективной методики консервативного лечения ЗППК П-V И это не удивительно, поскольку все еще открытым остается вопрос какие переломы II-V пястных костей нуждаются в репозиции, а какие - нет Мнения специалистов по этой проблеме существенно расходятся (Е.Д. Фастыковская, В.А. Копысова, Р.И. Кузина, 1986; ЕВ. Усолъцева, 1986; Р.В. Hansen, Т.В. Hansen, 1998; K.Hocker, 1993; S.G. Zee, IB. Jupiter, 2000), что в свою очередь обусловлено отсутствием единых критериев оценки степени первичного смещения отломков пястных костей и функциональной значимости остаточных деформаций при различной локализации и вилах переломов Показательно также, что до сих пор отсутствует единая классификация переломов H-V пястных костей, и поэтому каждый автор использует свою разработку (Л Н. Брннцева,1963; В.Е. Денисенко, 1965;А.А. Кюапер, 1970; А.В. АхуиЫм. 1984; В В Бодулин с coaem., 1998) При оценке результатов лечения специалисты используют разные критерии и системы показателей, в основном носящие субъективный характер (В.В. Бодулин с coaem., 1998; В.А. Копысова, 1986, Н.Д. Головахо с coaem., 1998, Е.В. Усоль-цева, 1939, ЕА Богданов, 1973), что делает сопоставление результатов лечения и оценку возможностей разных методик крайне затруднительным.
Здесь следует отметить, что для лечения свежих ЗППК II-V в области диафиза разработаны и внедрены в практику оперативные способы, а эффективные консервативные методики отсутствуют Эффективных же способов лечения свежих ЗППК П-V в области шейки не существует вообще (оперативные приводят к ограничению функции пястно-фалангового сустава и, по сути дела, противопоказаны к применению, а консервативные - малоэффективны).2
Таким образом, обобщая все сказанное выше и принимая во внимание быстрый абсолютный и относительный рост количества ЗППК 1I-V в последние годы, очевидное преимущество консервативных способов лечения ЗППК II-V над оперативными, можно заключить.
~ Переломы головки и основания П-V пястиыч костей являются внутрисустпвнычш составляют отдельную группу повреждений, и вопросы н\ лечения нс рассматриваются в данном исследовании
4 что разработка, обоснование и внедрение в клиническую практику консервативного метода лечения свежих ЗППК II-V является актуальной проблемой
Цель исследования. Цель настоящей работы состоит в создании теоретически обоснованного эффективного способа консервативного лечения свежих закрытых переломов П-V пястных костей в области диафиза и шейки, применение которого позволит улучшить анатомические, функциональные и косметические результаты лечения свежих закрытых переломов II-V пястных костей, снизить количество оперативных вмешательств при этих повреждениях
Задачи. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи
-
Проанализировать структуру переломов II-V пястных костей по локализации перелома, по виду изломов, по характеру смещения отломков в зависимости от различной подвижности П-V пястных костей в запястно-пястных суставах;
-
Теоретически обосновать возможность стабильной фиксации отломков П-V пястных костей короткой гипсовой повязкой
-
Разработать и внедрить в практику теоретически обоснованную методику консервативного лечения свежих закрытых переломов H-V пястных костей короткой пястной повязкой;
-
Определить показания к консервативному лечению свежих закрытых переломов II-V пястных костей короткой пястной повязкой;
-
Разработать схему оценки результатов лечения больных с закрытыми переломами II-V пястных костей короткой пястной повязкой;
-
Изучить результаты консервативного лечения пациентов с закрытыми переломами II-V пястных костей по разработанной методике;
-
Изучить осложнения, встречающиеся при лечении пациентов по разработанной методике, выявить вызвавшие их причины и определить способы их профилактики
Научная новизна исследования.
1) На основании детального рассмотрения биомеханизма смещения отломков II-V
пястных костей при их закрытых шеечных и диафизарных переломах установлено, что факторы, влияющие на первичное смещение отломков, отличаются от факторов вторичного смещения и удержания костных фрагментов в неправильном положении Доказано, что факторами, влияющими на результаты репозиции, являются локализация перелома и срок репозиции
-
Впервые теоретически обоснована и клинически подтверждена возможность стабильной фиксации отломков II-V пястных костей консервативным способом без иммобилизации смежных суставов с помощью короткой пястной повязки
-
Разработана методика консервативного лечения свежих закрытых переломов II-V пястных костей в области диафиза и шейки короткой пястной повязкой, позволяющая получить высокие анатомические и клинико-функциональные результаты
Положения, выносимые на зашиту.
-
Короткая пястная повязка позволяет обеспечить стабильную фиксацию отломков II-V пястных костей после их репозиции при переломах со смещением в области диафиза и шейки
-
Разработанная методика консервативного лечения свежих закрытых переломов 1I-V пястных костей в области диафиза и шейки с помощью короткой пястной повязки является высоко эффективным способом лечения этих повреждений
Практическая ценность работы.
-
Внедрена в практику новая теоретически обоснованная методика консервативного лечения свежих закрытых переломов II-V пястных костей в области диафиза и шейки короткой пястной повязкой
-
Определены показания к консервативному лечению свежих закрытых переломов II-V пястных костей короткой пястной повязкой
-
Разработана схема оценки результатов лечения больных с закрытыми переломами П-V пястных костей
-
Предложена и внедрена в практику рентгенологическая укладка кисти для рентгенодиагностики переломов II-V пястных костей, названная нами «нестрогий профиль»
-
Улучшены анатомические, функциональные и косметические результаты консервативного лечения больных со свежими закрытыми переломами II-V пястных костей в области диафиза и шейки
-
Внедрение в клиническую практику разработанной методики консервативного лечения свежих закрытых переломов II-V пястных костей позволило снизить количество операций при этой патологии
Апробация работы.
Материалы работы доложены
1) на 725-ом заседание Общества травматологов-ортопедов и протезистов Моск-
вы и Московской области 25 апреля 2002 г,
-
на Московской городской научно-практической конференции «Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий» 16 октября 2003 г;
-
на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии' ошибки и осложнения - профилактика, лечение» 5-7 октября 2004 г,
-
на Первом съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации, Санкт-Петербург, 18-19 ноября 2004 г.
-
на межклинической конференции отделений неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, сочетанной и множественной травмы, восстановительного лечения и проблемно-плаїювой комиссии №7 «Неотложная травматология» НИИ СП им Н В Склифосовского 17 января 2005 г.
Внедрение в практику.
Разработанная методика применяется в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского и в Городской клинической больнице №6 г Москвы.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 2 статьи в центральной медицинской печати и 4 тезисов докладов на конгрессах и конференциях
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Указатель литературы включает 174 источника' 108 отечественных и 66 зарубежных Диссертация иллюстрирована 63 рисунками и 80 таблицами.
Работа выполнена в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В Склифосовского (руководитель отделения - д м н И Ю Клюквин) на базе специализированного отделения травмы кисти Городской клинической больницы №6 г Москвы (главный врач - Н М Шапкин)
![Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4461/193678.png "Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование) [Электронный ресурс] Федюнина Светлана Юрьевна")
