Содержание к диссертации
Введение
1. Современное состояние вопроса оказания помощи пострадавшим с переломами мыщелков бедренной и большеберцовой костей (обзор литературы) 11
2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 44
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общие методы исследования 46
2.2.2. Оценка тяжести и течения травматической болезни по прогностическим критериям
2.2.3. Рентгенография и компьютерная томография при повреждениях области коленного сустава 57
2.2.4. Артроскопия коленного сустава
2.2.5. Статистическая обработка материала
3. Особенности и частота повреждений области коленного сустава у пострадавших с множественной и сочетанной травмой (по материалам СПб НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе)... 63
4. Особенности диагностики повреждений области коленного сустава при политравме и шоке и ее алгоритм 74
5. Место артроскопии в комплексном лечении больных с повреждениями области коленного сустава
5.1. Техника артроскопии коленного сустава при лечении переломов мыщелков большеберцовой и бедренной костей g5
5.2. Артроскопия коленного сустава у пострадавших с политравмой... 90
5.3. Тактика при использовании метода для лечения сопутствующих повреждений области коленного сустава 94
5.4. Возможные ошибки и осложнения при использовании метода
6. Лечение переломов мыщелков большеберцовой и бедренной костей 102
6.1. Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой, сопровождающейся шоком JQ-J
6.2. Лечение переломов области коленного сустава
6.2.1. Лечение консервативными средствами 107
6.2.2. Оперативное лечение переломов области коленного сустава
6.2.2.1. Оперативные доступы при вмешательствах на коленном суставе
6.2.2.2. Остеосинтез погружными конструкциями ИЗ
6.2.2.2.1. Остеосинтез спицами 114
6.2.2.2.2. Остеосинтез переломов шурупами Ц6
6.2.2.2.3. Остеосинтез переломов пластинами Ц9
6.2.2.3. Чрескостный остеосинтез мыщелков бедра и голени аппаратами внешней фиксации іду
6.2.2.4. Комбинированный остеосинтез 150
6.2.3. Костная аутопластика 151
6.3. Алгоритмы оказания травматологического пособия при повреждениях области коленного сустава у пострадавших с 153
политравмои
7. Сравнительный анализ результатов лечения больных с повреждениями области коленного сустава 156
Заключение 163
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Список литературы
- Оценка тяжести и течения травматической болезни по прогностическим критериям
- Особенности диагностики повреждений области коленного сустава при политравме и шоке и ее алгоритм
- Тактика при использовании метода для лечения сопутствующих повреждений области коленного сустава
- Оперативные доступы при вмешательствах на коленном суставе
Оценка тяжести и течения травматической болезни по прогностическим критериям
Среди переломов области коленного сустава чаще повреждаются мыщелки болыпеберцовой кости (75%), причем в 66% они сопровождаются смещением отломков, а в 25% травмируются мыщелки бедра (Романов A.M., 1985).
Переломы дистального отдела бедренной кости составляют, по данным разных авторов, от 4 до 7 % всех переломов скелета (Cherkes-Zade D. et al., 2003). Наиболее часто они встречаются у молодых мужчин (высокоэнергетическая травма при ДТП и падениях с высоты) и у пожилых женщин (низкоэнергетическая травма: падения при наличии остеопороза). Нередко они также диагностируются при политравме (Cherkes-Zade D. et al., 2003).
Сочетанные травмы, как наиболее тяжелый вид повреждений, характеризуются высокой летальностью, составляющей до 50%, высоким уровнем инвалидности - до 74%. Частота повреждений области коленного сустава, особенно его костных образований, возрастает при политравме и характеризуется значительной тяжестью (Медведева Н.И., 1974, 1981; Стаматин СИ, 1988; Tscherne Н., 1997; Lassus J. et al., 2000). Так, H.Tscherne (1997) сообщает, что из 4451 пострадавших после ДТП коленный сустав был травмирован в 8% случаев, а из 4003 пострадавших с тяжелой политравмой - в 14% случаев. В результате значительной механической травмы, возникающей чаще всего при падениях с высоты и дорожно-транспортных происшествиях, нередко страдает проксимальный отдел болыпеберцовой и дистальный отдел бедренной костей (Кашанский Ю.Б., 1998; Appley G.A., 1979; Lassus J. et al., 2000). G.A.Appley считает ДТП ведущей причиной переломов мыщелков болыпеберцовой кости (до 50%). Чаще всего переломы области коленного сустава происходят при ДТП (64%) и кататравмах (10,7%), сочетаясь с другими повреждениями (в 86,4%) (Карданов А.А., 2000). Переломы мыщелков голени происходят чаще при вертикальном направлении сжимающей силы, т. е. при падениях с высоты, а мыщелки бедра ломаются при боковом сжатии. В то же время при комбинации этих сил возможны переломы мыщелков бедра и голени (Романов A.M., 1985).
По мнению О.М.Абуджазара (2003) переломы мыщелков бедра более чем в 60% являются следствием ДТП и относятся к высокоэнергетическим повреждениям. Кроме того, повреждения костей и мягких тканей при такого рода травмах нередко носят открытый внутрисуставной характер и сопровождаются значительными разрушениями и компрессиями метаэпифизов (Мовшович И.А., Каплан М.Б., 1988; Кашанский Ю.Б., 1998; Lassus J. et al., 2000; Haidukewych G., 2002). Э.Г.Грязнухин (1990) указывает на то, что при множественных переломах нижних конечностей в 82% у пострадавших развивается травматический шок, а 43% повреждений носят открытый характер.
При политравме, в отличие от изолированных переломов, коленный сустав страдает значительно чаще, а тяжесть повреждений его существенно выше (Медведева Н.И., 1974; Стаматин СИ., 1988; Миронов СП., Городниченко А.И., 1999; Соколов В.А. с соавт., 2004; Tscherne Н., 1997; Lassus J. et al., 2000). В этих случаях преобладают оскольчатые и раздробленные переломы (Воронович И.Р., 1968). Данные о частоте повреждения области коленного сустава у пострадавших с политравмой очень ограничены. Так, В.А.Соколов (2004) сообщает о 756 пострадавших с тяжелой политравмой, включающей переломы бедра. У 114 из них имелись переломы дистальной трети бедра (15,1%), в том числе у 14 -двусторонние. Причиной переломов в 72,8% явилось ДТП, 14,9% -кататравма. Таким образом, частота переломов мыщелков при политравме увеличивается в два раза. Это связано с тем, что при ДТП нога водителя согнута в колене и является наиболее уязвимым местом при столкновении о стенку автомобиля. Преобладают сложные переломы в 69%., каждый третий перелом - открытый (из них 47% - III степени по классификации Gustillo). Большинство пострадавших (68,4%) поступают в состоянии травматического шока и комы.
Диагностика повреждений коленного сустава нередко сопряжена с определенными трудностями. Связано это прежде всего с анатомо функциональными особенностями данной области, наличием сложного капсульносвязочного аппарата, и его повреждением одновременно с травмой костных структур (Кузнецов И.А., 1999; Воронкевич И.А., 2004; Панков И.О., 2004). До настоящего времени многие хирурги (Белер Л, 1932; Воронович И.Р., 1968; Уотсон-Джонс Р., 1972; Крупко И.Л., 1974) для диагностики используют в основном лишь традиционные методы, такие как осмотр, пальпация сустава и ренгенодиагностика, которые по данным Г.Д.Лазишвили с соавт.(1997) не достаточно информативны и не всегда позволяют поставить правильный диагноз (Ломтатидзе Е.Ш. с соавт., 1996; Кузьменко В.В. с соавт., 1997; Кузнецов И.А., 1998; Рыков А.Г. 1999; Филиппов О.П. с соавт., 2001). Это связано с тем, что во время выполнения рентгеновского исследования в стандартных проекциях возможно установить лишь сам факт наличия перелома, количество имеющихся фрагментов и степень их смещения. Поэтому ошибочная диагностика травм коленного сустава остается очень высокой и составляет до 60,2% (Кузина И.Р., 2000). Так, А.Г.Рыков (1999) указывает, что у каждого 4 пострадавшего с гемартрозом во время последующего артроскопичесокго исследования обнаруживается хондральный или остеохондральный перелом. В этой связи для диагностики повреждения мягкотканных образований при переломах мыщелков болыпеберцовой кости некоторые авторы рекомендуют выполнять артроскопию (Лазишвили Г.Д. с соавт., 1997; Кузьменко В.В. с соавт., 1997; Кузнецов И.А., 1998; Рыков А.Г., 1999). Так, В.В.Кузьменко (1997) считает, что лишь диагностическая артроскопия позволяет поставить правильный диагноз не только мягкотканных повреждений, но и переломов. Кроме того, по мнению Г.ДЛазишвили с соавт. (1997), И.Р.Кузиной (2000), Moor Т.М., Harvey J.P (1994), Lobenhoffer P. et al. (2002) для уточнения характера перелома необходимо выполнять магнитно-резонансную томографию, информативность которой достигает 100%. И.Р.Кузина (2000) сообщает о том, что под диагнозом «ушиб» в 60,2% случаев скрывается внутрисуставной перелом. Основываясь на результатах лечения 1906 больных с травмами мягкотканных образований коленного сустава, В.А.Драчевский с соавт.(2000) уточняет, что информативность МРТ достигает лишь 87%.
Особенности диагностики повреждений области коленного сустава при политравме и шоке и ее алгоритм
Для решения поставленных задач нами изучены результаты лечения 224 больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой и бедренной костей со смещением отломков, которые находились в НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе с 1996 по 2005 года. Из них 65 пострадавших лечились в институте в 1996-1999 годах. Лечение им проводилось консервативными методами (49 случаев), либо выполнялся остеосинтез, применяемыми в те годы методиками - спицами и аппаратами Илизарова (16 случаев). Эти пострадавшие составили контрольную группу исследования. Среди них 24 (37%) имели изолированный характер повреждения, а 41 (63%) пострадавший -множественный и сочетанный.
Больные с переломами мыщелков без смещения отломков, изолированными переломами надколенника, а также с переломами межмыщелкового возвышения нами в исследование не включались.
Вторая группа исследования - это пострадавшие с переломами мыщелков большеберцовой и бедренной костей со смещением, которые находились на лечении в период 2000-2005 года. 10 (6%) из них лечились консервативно в силу определенных обстоятельств (отказ от оперативного лечения, наличие тяжелой сопутствующей патологии, поздние сроки поступления в стационар). Оперативное лечение выполнено 149 (94%) больным этой группы и проводилось оно с использованием диагностических и лечебных алгоритмов, разработанных в институте с применением методик, описанных в нашей работе. В создании этих алгоритмов и разработке методик мы принимали самое непосредственное участие. Эти пострадавшие составили основную группу - 159 человек. У 57 (36%) из них имелся изолированный характер повреждения, а у 102 (64%) - множественный и сочетанный.
Мужчин среди обследованных пострадавших обеих групп оказалось 122 (54,5%), женщин - 102 (45,5%). Возраст больных - от 16 до 84 лет.
Все пострадавшие по механизму травмы были распределены на 4 группы: автотравма, кататравма, производственная и прочая (падения в быту с высоты роста). Доминирующее повреждение опорно-двигательного аппарата при политравме выявлено у 83 (58%) пострадавших, черепа и груди соответственно у 15 и 14%.
У 34 пострадавших (22,8 %) основной группы остеосинтез предпринят в срочном порядке, у 107 (71,8 %) - в отсроченном, а 8 пациентов (5,4 %) оперированы в плановом порядке. К категории срочных оперативных вмешательств мы относим остеосинтез в период первичных реакций организма на травму, то есть в первые 48 часов. Отсроченные -это вмешательства в первые две недели после травмы. Плановые - спустя две недели после травмы. Из числа обследованных в состоянии шока в институт доставлено 143 больных (63 % от всех поступивших с переломами мыщелков).
Характер переломов области коленного сустава, распределение пострадавших по типу перелома, сроки оказания травматологического пособия и виды остеосинтеза мы подробно осветим в последующих разделах работы.
Каждый из конкретных вопросов, характеризующих различные аспекты оказания помощи пострадавшим с повреждениями коленного сустава, рассматривался на основании результатов лечения групп больных, допускающих делать достаточно надежные заключения.
Частота повреждений области коленного сустава в структуре политравмы изучена на основании сплошной выборки 10786 архивных историй болезни пострадавших, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе в 1996-2004 годах. Из них 8560 (79,4%) пациентов имели изолированный характер травмы, а 2226 (20,6%) множественный и сочетанный. Установлено, что частота переломов мыщелков болыпеберцовой и бедренной костей при изолированной травме составляет 0,9% от всех травм опорно-двигательного аппарата. В то же время переломы мыщелков болыпеберцовой и бедренной костей при политравме встретились у 8,1% пациентов среди общего числа пострадавших с переломами опорно-двигательного аппарата.
Анализ ближайших результатов лечения произведен по историям болезней 197 пациентов. При оценке результатов мы учитывали следующие факторы: наличие выраженной (дефицит более 90 градусов) контрактуры сустава, деформация конечности (варус или вальгус) более 10 градусов и ранние гнойные осложнения. Оценка этих показателей проводилась в сроки 3-6 месяцев после травмы (или оперативного лечения). Как правило, в эти сроки производили контрольный осмотр оперированных больных и снятие гипсовых повязок (при консервативном методе).
Анализ отдаленных результатов изучен на основании опроса и осмотра 152 (67,8%) пострадавших в сроки 1-5 лет после травмы (глава 7).
Результаты применения эндовидеохирургического метода при лечении переломов коленного сустава в основной группе оценены у 39 пострадавших, которым с этой целью была выполнена артроскопия.
Тактика при использовании метода для лечения сопутствующих повреждений области коленного сустава
Для уточнения характера повреждения области коленного сустава всем больным при поступлении мы выполняли обзорное рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях. По показаниям дополнительно исследовали сустав в аксиальной (тангенциальной) проекции. Рентгенологическое исследование дает возможность определить состояние прежде всего костных структур сустава. Как правило, для подтверждения наличия перелома костей, образующих коленный сустав, этого исследования бывает достаточно. По данным рентгенологического исследования можно определить косвенные признаки повреждения связочного аппарата (расширение суставной щели). Но при переломе мыщелков часто страдает и мягкотканный аппарат сустава. Поэтому для диагностики некоторых видов хондральных и остеохондральных переломов, а также при подозрении на наличие мягкотканных повреждений менисков, связок, капсулы в случае отказа больных от артроскопического обследования мы назначаем компьютерную томографию коленного сустава, так как она является достаточно информативным методом для выявления травм мягкотканых образований сустава.
Для диагностики и лечения повреждений области коленного сустава нами использовался метод артроскопии. Малая травматичность метода не вызывает сомнений. Это особенно важно при лечении пострадавших с политравмой, объем вмешательства у которых часто имеет существенное значение. Поэтому применение артроскопии позволяет не усугублять состояние пострадавшего, а также совместить вмешательство с операциями на других поврежденных сегментах. Артроскопия позволяет в полном объеме установить характер костных и мягкотканных повреждений, что часто недоступно другим методам исследования. Кроме того, она дает возможность оценить качество репозиции и степень фиксации отломков.
Результаты применения артроскопического метода при лечении переломов коленного сустава оценены на основании детального изучения историй болезней и записи клинической картины на видеопленку пострадавших, которым с этой целью была выполнена артроскопия.
Отдаленные результаты лечения оценивались в контрольной и основной группах в сроки 1-5 лет с использованием общепринятой 4-х бальной системы, основанием для которой послужили критерии Schatzker, Lambert (1979).
Отлично: признаки сращения перелома, конгруэнтность суставных поверхностей, отсутствие варусной, вальгусной деформации, отсутствие боли в коленном суставе, ось конечности правильная, полное разгибание при ограничении сгибания менее 10 градусов.
Хорошо: наличие одного из следующих признаков: укорочение до 1,2 см, деформация (варус или вальгус) до 10 градусов, ограничение сгибания до 20 градусов, признаки деформирующего артроза 1-2 стадии. Может быть умеренная боль во время или после нагрузки.
Удовлетворительно: наличие двух и более признаков, указанных в оценке «хорошо». Неудовлетворительно: сильные боли, контрактура 90 градусов и более, варус или вальгус более 15 градусов, признаки деформирующего артроза 3-4 стадии, непригодность к прежней работе.
Полученные в результате исследования результаты подвергнуты статистической обработке с использованием компьютерного программного комплекса «STATISTICA». При статистической обработке материала сравнивали сроки восстановления функции конечности у больных в контрольной и основной группах, сроки госпитализации в подгруппе «изолированная травма», а также ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.
Для доказательства эффективности разработанной системы оказания травматологического пособия исследуемому контингенту больных использовались следующие методы статистического анализа: линейный и ранговый корреляционный анализ, анализ таблиц сопряжённости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Анализ данных производился с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 5,0 на ПВЭМ Pentium 200 Mhz /32/1,0 Gb (Боровиков В.П., 1998).
Методы определения связи признаков применялись в зависимости от вида шкалы измерений (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002): - для изучения связи признаков, измеренных в номинальной шкале, например, признаков вида «да или нет», применялись таблицы сопряженности, статистика Фишера-Пирсона х2» в качестве меры связи рассчитывался коэффициент сопряженности - ср; - для признаков, измеренных в порядковой шкале - данных типа «лучше - хуже», тестовых баллов, - применялся коэффициент корреляции Кендела - т; - для данных, измеренных в количественных шкалах, применялся коэффициент корреляции Пирсона - г.
Оперативные доступы при вмешательствах на коленном суставе
Другое дело - компьютерная томография. Метод является более доступным и позволяет уточнить характер костных повреждений. С целью улучшения диагностики повреждений при политравме перед оперативным вмешательством мы применили этот метод у 12 (11,7%) пострадавших.
При политравме диагностические мероприятия должны начинаться сразу же при поступлении пострадавшего в противошоковую палату. Хирургу следует уделять внимание прежде всего наличию общих симптомов травматического шока (бледность кожных покровов, частота пульса, артериальное давление) и постановке синдромального диагноза, чтобы оценить общее состояние больного и быстро начать его лечение. В этой ситуации диагностика повреждений области коленного сустава при политравме нередко отодвигается на второй план. К ней приступают лишь после стабилизации основных жизненных функций. Поэтому она сопряжена с определенными трудностями. С одной стороны - тяжесть состояния больного, а с другой - наличие анатомо-функциональных особенностей данной зоны: таких образований, как мениски и капсульно-связочный аппарат, которые обеспечивают сложную биомеханику сустава и повреждаются часто вместе с костной тканью. Все это усугубляется нередко бессознательным состоянием пострадавшего, что еще в большей степени затрудняет постановку правильного диагноза. Из 102 пострадавших основной группы с шоком, 34 (33%) были доставлены в бессознательном состоянии в силу сопутствующих повреждений или в состоянии медикаментозного сна.
Кроме того, хондральные и остеохондральные фрагменты, в случае нахождения их в полости сустава, не всегда возможно диагностировать при помощи рентгенологического и других общепринятых методик. В связи с этим диагностика повреждений области коленного сустава у пострадавших с множественной и сочетанной травмой имеет свои особенности. Так, возрастает роль анализа внешних признаков повреждений, а также данных инструментальных методов исследования. Необходимо учитывать механизм травмы, который может указать на характерные при нем повреждения. Уже в первые часы после тяжелой травмы (падение с высоты, ДТП, сдавление конечности тяжелыми предметами) поврежденный сустав и смежные сегменты имеют характерный вид (Рис. 4.2).
Кроме того, в таких случаях необходимо исключить нарушение питания дистальных отделов конечности (в результате сдавления гематомой, из-за отека или повреждения сосудов подколенной области). Определение пульсации периферических артерий, а при ее отсутствии допплерография, помогает во время обнаружить эти симптомы и принять необходимые меры (фасциотомия, вмешательства на сосудах, медикаментозное лечение). При тяжелых механических повреждениях отек может нарастать в течение первых часов и суток. В этой связи во всех случаях необходимо проводить динамическое наблюдение за больным. Под нашим наблюдением находилось 8 пострадавших с подобного рода повреждениями. В трех случаях результатом явилось сдавление конечности механизмом на производстве, в пяти - падение с высоты. Пальпация области колена иногда позволяет выявить симптом крепитации костных отломков. Однако добиваться этого, также как и производить грубые манипуляции и боковые нагрузки с целью установления диагноза повреждения связочного аппарата, в остром периоде не следует в силу травматичное этих диагностических приемов. Внешний вид коленного сустава (выраженный отек, изменение цвета и повреждение кожных покровов, а также деформация конечности) уже на ранних этапах позволяет заподозрить серьезную патологию костных структур. Наличие ран с зиянием внутрисуставных структур, а тем более хряща, требует особых щадящих приемов диагностики. Иногда в момент травмы (удар коленом о приборную панель при столкновении на транспорте) происходит отрыв костно-хрящевого фрагмента мыщелка кости, который при открытом повреждении может быть обнаружен в одежде, либо вообще утратить во время транспортировки пострадавшего. Мы наблюдали 4 подобных случая. Дефекты достигали до 1/3 суставной поверхности мыщелка, что не позволяло ими пренебрегать. В трех случаях нам удалось произвести рефиксацию в срочном порядке с хорошим отдаленным результатом, в одном случае фрагмент был утерян на месте травмы, что потребовало в дальнейшем костнопластических операций для замещения образовавшегося дефекта.
Клинический пример. Пострадавший К., 39 лет, (2002 г., И.Б.№ 36904/142726), пассажир легкового автомобиля, пострадал при столкновении с другим автомобилем. Диагноз: Автотравма: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, закрытый перелом правой лонной и седалищной костей, открытый фрагментарный перелом наружного мыщелка правой бедренной кости, открытый перелом правого надколенника, закрытый перелом обеих лодыжек правой голени со смещением, шок I степени. Фрагмент мыщелка бедренной кости представлял собой остеохондральный участок (Рис. 4.3,а) около 5 3 1 см, который был обнаружен вне раны во время раздевания и перекладывания больного на противошоковый щит. При поступлении А/Д 95/60 мм.рт.ст, пульс ПО ударов в минуту, БОШТ - 5 баллов, прогноз +12 часов. Определен благоприятный прогноз для оперативного лечения, в связи с чем выполнено ПХО раны коленного сустава (Рис. 4.3,6) и его дренирование, а фрагмент мыщелка бедренной кости - помещен в раствор антибиотиков широкого спектра действия. В срочном порядке через 8 часов от момента поступления произведена артротомия и остеосинтез мыщелка шурупами и шов надколенника (Рис. 4.3,в). Дополнительная иммобилизация не применялась
