Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование) [Электронный ресурс] Федюнина Светлана Юрьевна

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ 4
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения переломов и

вывихов головки лучевой кости у взрослых (обзор литературы). 11

1. Общая характеристика локтевого сустава. 11

2. Классификация переломов головки лучевой кости. 14

3. Лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых. 19

4. Консервативное лечение. 19

5. Оперативное лечение. 20

6. Показания к оперативному лечению и хирургические доступы. 20

7. Резекция головки лучевой кости. 23

8. Остеосинтез. 26

9. Эндопротезирование головки лучевой кости. 29

10. Лечение переломо-вывихов. 33

1.4. Осложнения оперативного лечения переломов головки

лучевой кости. 35

1.5. Отдаленные результаты оперативного лечения

повреждений головки лучевой кости. 40

11. Методики оценки. 40

12. Отдаленные результаты лечения. 42

1.6. Заключение. 45
Глава 2. Материалы и методы исследования. 47
2.1. Методы обследования больных. 47

13. Клинические методы обследования. 47

14. Рентгенологическое обследование. 50

15. Диагностическое артроскопическое обследование. 52

16. Магнитно-резонансная томография 52

2.1.5. Статистические методы обработки материала. 53

2.2. Характеристика клинического материала. 55

Глава 3. Лечение переломов и вывихов головки лучевой кости. 68

17. Консервативные методы лечения. 71

18. Оперативные методы лечения. 72

19. Анестезиологическое обеспечение операции. 72

20. Применяемые оперативные доступы. 73

21. Удаление головки лучевой кости. 78

22. Металлоостеосинтез. 79

23. Эндопротезирование головки лучевой кости. 81

3.3. Физиофункциональное лечение в послеоперационном

периоде. 85

3.4. Показания и противопоказания к оперативным методам
лечения. 91

Глава 4. Результаты лечения больных с перелом головки

лучевой кости. 95

24. Критерии оценки отдаленных результатов. 95

25. Результаты консервативного лечения. 96

26. Результаты лечения больных после удаления головки

лучевой кости. 98

4. Результаты лечения больных после остеосиптеза головки лучевой кости. 107

5. Результаты лечения больных после эндопротезирования. 118

4.6. Осложнения и ошибки. 125
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 130
ВЫВОДЫ 132
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 133
ПРИМЕЧАНИЯ. 154

Введение к работе

Актуальность темы. Распространенность переломов головки лучевой кости составляет от 14 до 16% среди всех повреждений локтевого сустава и от 4 до 5% переломов скелета (Урмечуев Е.Ч., 1985; Шапиро К.И., 1996).

Современные методы консервативного лечения показаны лишь при переломах без смещения отломков. Хирургическое лечение применяется при всех переломах со смещением отломков.

Для лечения данной патологии в настоящее время используются следующие виды оперативного лечения: удаление отломков головки лучевой кости, остеосинтез отломков различными металлоконструкциями (спицами, винтами, пластинками и конструкциями из никелид титана), эндопротезирование.

Некоторые авторы (Горня Ф.И., 1991; Ключевский В.В., 1999; Metaizeau LP. et al., 1980) относят переломы головки со смещением к тяжелым травмам, которые нарушают анатомическое строение и функцию локтевого, а впоследствии и дистального лучелоктевого и лучезапястного суставов. Головка лучевой кости располагается в самой активной зоне локтевого сустава, с ее участием осуществляется ротация, флексия и экстензия предплечья и обеспечивается вальгусная стабильность. Важность участия головки лучевой кости в статической стабильности плечелучевого сочленения, так как она предотвращает валь-гусное отклонение предплечья, являясь стабилизатором № 2 после внутренней коллатеральной связки отмечают многие авторы (B.F.Morrey с соавторами (1988), N.An и B.F.Morrey, A.Minion и F.Barca (1991), K.C.Miysaka (1999), в связи с этим она играет важную роль в распределении сил. Так, по данным A.A.Halls и A.Travill (1964), B.F.Morrey (1991), от 40% до 60% нагрузок, передаваемых через локтевой сустав, берет на себя плечелучевое сочленение, а при максимальных нагрузках с выраженным напряжением мышц до - 89%.

По данным литературных источников (Кекшин А.И., 1968; Голяховский В.Ю., 1970; Стаматин СИ., Орнштейн Э.Г., 1977; Sever J.W., 1925; Bohrer J.V., 1933; King В.В., 1939; Murray R.C., 1940; Mason J.A., Shutkin N.M., 1943) удаление головки лучевой кости в сочетании с ранним началом движений в локтевом суставе давало неплохие результаты. Эта операция используется и в наши дни (Zagorski J.B., 1990; Bennet J.B., 1993; Wening J.V. et al., 1993; Morrey B.F., 1995).

Резекцию головки лучевой кости считают показанной при переломах III типа, переломах со смещением при величине отломка более 1/3 суставной поврехности, при несостоявшейся закрытой репозиции (Медведева Н.И., 1968; Селя Л.Ш., 1988;EidM., 1982; Mancini G.B. et al., 1990; Wening J.V. et al., 1993).

При величине свободного отломка не более 1/3 суставной поверхности некоторые хирурги считают возможной его экстирпацию при условии, что он не сочленяется с малой сигмовидной вырезкой локтевой кости (Медведева Н.И., 1968; Wexner S.D. et al., 1985; Hildebrand К.A. et al., 1999; O'Driscoll S.W. et al., 2000).

В отличие от названных авторов В.С.Костриков и Б.В.Богачевский (1966), З.К.Башуров и Г.И.Жабин (1991), G.Bacalim (1970), T.B.Stephen (1981), Z.D.Mikic с соавторами (1983), U.Heim (1991) утверждают, что операция резекции головки лучевой кости не физиологична, т.к. ведет к нарушению конгруэнтности сустава, расстройству функции и другим осложнениям.

В связи с высокой частотой осложнений резекции головки луча от этой операции стали все больше отходить. Например, при переломах II типа от нее полностью отказались в пользу открытой репозиции с остеосинтезом (Morrey B.F., 1995)

C.W.Geel соавторами (1990) оставляют резекцию только на случай раздробленных переломов, а в остальных ситуациях стараются выполнить открытую репозицию и остеосинтез.

В качестве фиксирующих средств первоначально использовали спицы (Медведева Н.И., 1986), различные винты, а с конца 70-х годов - преимущественно винты Herbert, минивинты АО для кортикальной кости и минипластинки АО (Berruex Р et al., 1981; Bunker T.D., Newman J.H., 1985; McArthur R.A., 1987; Wallenbock E., Pleck M., 1992; Furry K.L., Clinkscales СМ., 1998).

Согласно K.L.Furry и CM.Clinkscales (1998), первый эндопротез головки лучевой кости из виталлия предложил в 1941 г. К.Speed и имплантировал его трем больным с положительным результатом. О применении эндопротеза из виталлия сообщил CR.Carr (1971). Искусственные головки пробовали делать также из нейлона, акрила, а затем наладили производство эндопротезов из нержавеющей стали, силикона, титана, а в наши дни - чаще из сверхмолекулярного полиэтилена и сплава кобальта с хромом (Мовшович И.А. с соавт., 1984, 1986, 1987; Cherry J.C., 1953; Mackay I. et al., 1979; Harrington I.J., Tountas A.A., 1981; Swanson A.B. et al., 1981; Morrey B.F. et al., 1981; Chauvet J. et al., 1983; Pribyl C.R. et al., 1986; Judet T. et al., 1996; Gupta G.G. et al., 1997).

В нашей стране стали выпускать эндопротезы из силиконовой резины (Мовшович А.И. с соавт.. 1984, 1986, 1987). Такой эндопротез представлял собой конструкцию, состоявшую из головки и ножки со специальным устройством для закрепления последней в костномозговом канале лучевой кости.

В течение первых лет результаты эндопротезирования силиконовыми конструкциями были весьма впечатляющими, однако время показало их несостоятельность (Furry K.L., Clinkscales СМ., 1998). Выяснилось, что они недостаточно нагружают головку мыщелка плечевой кости, быстро деформируются, растрескиваются, фрагментируются (Mayhall W.S. et al., 1981; Cam R.M. et al., 1986). Таким образом, этот материал оказался слишком эластичным и непрочным.

П.СДрачук и Г.Е.Дудко (1984, 1986) разработали эндопротез, изготавливаемый из полиамида-12 и состоящий из головки, ножки и муфты. Ножка крепилась в костномозговом канале лучевой кости двумя винтами. Они с успехом

использовали эту конструкцию у 25 больных, но работ других авторов, посвященных ее применению, мы не встретили.

Эндопротезов головки лучевой кости, поступивших в серийное промышленное производство, в нашей стране не существует.

Таким образом, своевременная и качественная диагностика, выбор адекватного способа оперативного лечения, соответствующего тяжести перелома, и раннее послеоперационное восстановительное лечение могут существенно улучшить результаты лечения и уменьшить его продолжительность. Это свидетельствует об актуальности избранной темы настоящего исследования, ее теоретической и практической значимости. Все вышесказанное явилось основанием для планирования ее в качестве научно-исследовательской работы.

Цель исследования. Улучшение функциональных результатов лечения больных со свежими и застарелыми повреждениями головки лучевой кости на основе применения сберегательных методов оперативного лечения.

Задачи исследования.

1. Уточнить показания и противопоказания к сберегательному оперативному лечению больных с переломом головки лучевой кости в зависимости от характера перелома, давности повреждения, возраста и профессии пациента.

2. Предложить рациональную методику дооперационного и послеоперационного ведения больных с переломом головки лучевой кости.

3. Разработать новое устройство (имплантат) для замещения головки лучевой кости.

4. Провести клиническую апробацию эндопротеза головки лучевой кости.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты восстановительного хирургического лечения пациентов с переломами головки лучевой кости.

Материалы и методы исследования. В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 202 больных с переломами головки лучевой кости в период с 1997 г. по 2005 г. У 4-х пациентов было двустороннее повреждение головки лучевой кости Изолированные переломы встретились в 89 (43,2%) случаях. В 117 (56,8%) случаях перелом головки лучевой кости сочетался с повреждениями других структур лоїсгевого сустава. Возраст больных колебался от 14 до 77 лет. 202 больных было проведено 206 различных методов лечении, из них в 16 (7,7%) случаях консервативное. В 104 (50,5%) случаях была выполнена резекция головки лучевой кости, в 9 (4,4%) - моделирующая резекция, в 69 (33,5%) - остеосинтез (34 - спицами, 27 - винтами, 8 - пластинкой), эндопроте-зирование - в 8 (3,9%).

При обследовании пациентов использованы клинические, лабораторные, рентгенологические методы исследования. Некоторым больным выполнялась диагностическая артроскопия локтевого сустава и магнитно-резонансное исследование.

Научная новизна и практическая ценность работы. Ыа данном клиническом материале изучена и определена необходимость сберегательного хирургического лечения пациентов с переломом головки лучевой кости.

Выявлены, изучены и обоснованы показания и противопоказания к операциям в зависимости от характера перелома головки лучевой кости, трудовой деятельности пациента, а также его возраста; разработана методика проведения комплексного послеоперационного ведения больных.

Предложена новая конструкция эндопротеза головки лучевой кости

Разработана и внедрена методика оперативного лечения предложенными эндопротезами головки лучевой кости. Определены показания к данной операции. Изучены особенности послеоперационного лечения больных при применении предложенной методики. Выявлены возможные осложнения, возникшие

после проведения сберегательных операций (остеосинтеза и эндопротезирова-ния головки лучевой кости), обозначены пути их предупреждения и лечения.

Внедрение в практику. Метод остеосинтеза головки лучевой кости используется в практической деятельности клиники ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росздрава» и ГУЗ «Больница № 23» Санкт-Петербурга. Эндопроте-зирование головки лучевой кости протезами предложенной конструкции апробировано и внедрено в работу клиники ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росздрава».

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 работ. Основные положения доложены на:

13 Международном Конгрессе SICOT (Санкт-Петербург, 2002 г.)

Третьем Конгрессе Российского Артроскопического Общества (Москва, 1999 г.);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, отражающих опыт лечения 202 больных с переломами и вывихами головки лучевой кости, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка использованной литературы. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 57 рисунков и 29 таблиц. Библиографический список использованной литературы включает 209 источников, из них 45 отечественных и 164 зарубежных.

Основные положении, выносимые на защиту:

6. Удаление головки лучевой кости у большинства пациентов приводит к нарушению биомеханики локтевого сустава. В результате этого наступает перерастяжение локтевой коллатеральной связки, нарушается равномерное распределение нагрузки в локтевом суставе и биомеханика ротационных движений предплечья. Клинически это проявляется наличием болевого синдрома и контрактуры локтевого и дистального луче-локтевого суставов.

7. Восстановление анатомически правильного положения головки лучевой кости, особенно при множественных повреждениях, служит профилактикой нарушения биомеханики локтевого сустава, что предотвращает возникновение болевого синдрома и контрактур в суставе.

3. При невозможности сохранения головки лучевой кости оправдано
применение эндопротезирования как операции, направленной на раннюю мо
билизацию больных без длительной гипсовой фиксации конечности и раннего
возвращения к трудовой деятельности.

Похожие диссертации на Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование) [Электронный ресурс]

Оперативное лечение переломо-вывихов проксимального сегмента плечевой кости (экспериментально-клиническое исследование)Грохольский Виктор Николаевич

Хирургическое лечение переломов и преломо-вывихов проксимального сегмента плечевой кости (экспериментально-клиническое исследование)Грохольский Виктор Николаевич

Хирургическое лечение переломов мыщелков большеберцовой кости (клинико-экспериментальное исследование)Воронкевич, Игорь Алексеевич

Оперативное лечение оскольчатых переломов мыщелка плечевой кости (клинико-экспериментальное исследование)Аль-Шахези Фуад Мохамед

Хирургическое лечение диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости" (экспериментально-клиническое исследование)Шпиняк, Сергей Петрович

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором-стяжкой (клиническое исследование)Мамедов Агшин Ариф оглы

Стимуляция репаративного остеогенеза при лечении больных с переломами длинных трубчатых костей и шейки бедренной кости (клиническое исследование)Березенко Михаил Николаевич

Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости (клинико-экспериментальное исследование)Закревский Константин Владимирович

Хирургическое лечение околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий (экспериментально-клиническое исследование)Кауц Олег Андреевич

Оптимизация лечения больных с переломами и дефектами бедренной кости (клинико-анатомическое и экспериментальное исследование)Апагуни Артур Эдуардович