Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы хирургического лечения диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости (обзор литературы) 13
1.1. Классификации диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости 14
1.2. Лечение диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика экспериментального исследования 29
2.2. Клинико-статистическая характеристика больных с закрытыми оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости 34
2.3. Конструкции и методики применявшиеся для выполнения остеосинтеза 38
2.4. Методы исследования и их общая характеристика 46
Глава 3. Биомеханическая характеристика фиксаторов при оскольчатых переломах типа В 53
3.1. Биомеханические показатели стабильности фиксации отломков при чрескостном остеосинтезе 53
3.2. Биомеханические показатели стабильности фиксации отломков с применением накостных фиксаторов 59
3.3. Сравнительная характеристика степени фиксации оскольчатого перелома интрамедуллярным стержнем с поперечным блокированием,накостным и чрескостным методами остеосинтеза 70
Глава 4. Анализ результатов лечения больных с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости различными методами остеосинтеза 74
4.1. Клинико-статистическая характеристика больных с закрытыми оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости 74
4.2. Анализ результатов лечения в зависимости от применявшейся методики остеосинтеза 75
4.3. Сравнительный анализ оперативного лечения пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости различными методиками остеосинтеза 97
Заключение 104
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список публикаций по теме диссертационного исследования 115
Бибилиографический список
- Лечение диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости
- Клинико-статистическая характеристика больных с закрытыми оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости
- Биомеханические показатели стабильности фиксации отломков с применением накостных фиксаторов
- Анализ результатов лечения в зависимости от применявшейся методики остеосинтеза
Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.
Актуальность исследования
Повреждения бедренной кости среди всех переломов по частоте составляют 15–45% (Войтович А.В., 1994; Котельников Г.П., 1998; Шапиро К.И., 2006), а закрытые диафизарные переломы занимают второе место по частоте (10,4-23,9%) среди переломов длинных костей (Швед С.И., Сысенко Ю.М., Новичков С.И., 1998). К наиболее сложным по реабилитации относятся диафизарные оскольчатые переломы. Частота их среди всех закрытых повреждений составляет 3,2–35,7% (Волошенюк А.Н., 1990; Морозов В.П., 1993). Рост их числа является одним из существенных факторов, обусловливающих актуальность проблемы лечения больных с оскольчатыми переломами бедренной кости (Редько И.А., Дирин В.А., Копылова М.А., 2003; Сысенко Ю.М., Смелышев К.Н., 2003). Хирургическая реабилитация таких пациентов сложна и приводит к осложнениям, неудовлетворительным исходам в 10,8–16,8% случаев (Николенко В.К. Брижань Л.К., Аксенов Ю.В., 1997; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1998). По данным сотрудников ВМА им. С.М.Кирова, замедленная консолидация, несращение и ложные суставы при оскольчатых переломах бедра возникают в 9 раз чаще, чем при переломах других типов (по М.Е. Muller), а неудовлетворительные исходы лечения при оскольчатых переломах бедра встречаются в 3,2–35,7% (Швед С.И., Сысенко Ю.М., Новичков С.И., 1998). Инвалидность от подобной травмы наступает в 13-15% случаев (Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М., 2002). Эти данные указывают, в частности, на наличие проблемы выбора надежных тактики и технологии лечения таких пациентов в остром и раннем посттравматическом периодах.
Значительное количество неудовлетворительных исходов лечения больных с оскольчатыми переломами бедра (замедленная консолидация, несращение, ложные суставы, дефекты костей) указывает на то, что проблема сращивания концов отломков длинной кости остается одной из важных в травматологии. Одним из факторов, влияющим на заживление перелома, является дискоординация периферического кровообращения и дислокация осколка с созданием клиновидного дефекта кости, а также состояние минеральной плотности кости
(Лаврищева Г.И., 1974; Борзунов Д.Ю., Петровская Н.В., Чиркова A.M., 2003; Свешников А.А., 2006).
В итоге следует заметить, что средства объективизации течения репаративного остеогенеза способны более реально отразить состояние заживления перелома при комплексном их использовании. В равной степени и методы хирургической реабилитации пациентов с оскольчатыми переломами бедренной кости могут быть наиболее позитивны при комбинированном использовании и адаптации к особенностям клинического течения и заживления костной раны.
Цель исследования. Оптимизировать условия выбора методики хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости, обеспечивающей оптимальное восстановление опорно-двигательной функции конечности на основе экспериментальных и клинических данных.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ хирургического лечения больных с оскольчатыми переломами бедренной кости с помощью различных современных видов остеосинтеза (чрескостный, внутрикостный, накостный).
2. На макетах оскольчатого перелома (типа «В») выполнить экспериментальные испытания прочности фиксации отломков различными видами остеосинтеза при разнонаправленных нагрузках:
а) чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации в спицевой компоновке по Илизарову;
б) чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации в спице-стержневой компоновке (с парафрактурным введением стержневых чрескостных элементов под различными углами к линии перелома);
в) интрамедуллярный остеосинтез стержнем с поперечным блокированием винтами;
г) накостный остеосинтез пластинами DCP и LCP с различным рычагом крепления (с парафрактурным введением различного количества винтов).
3. Определить рациональные варианты остеосинтеза диафизарного оскольчатого перелома бедренной кости, соответствующие особенностям повреждения.
Научная новизна
Подтверждена и получила дальнейшее развитие концепция о влиянии степени фиксации отломков на процессы репаративной регенерации костной ткани.
Дано экспериментально–теоретическое обоснование влияния стабильности фиксации поврежденного сегмента на нарушение репаративной регенерации, сроки сращения и нетрудоспособности при диафизарных оскольчатых переломах бедренной кости.
Разработана концепция хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости, основанная на комплексном анализе экспериментальных и клинических данных и сопоставлении исходов различных вариантов остеосинтеза.
Разработаны и обоснованы условия выбора наиболее рациональных способов остеосинтеза бедренной кости.
Практическая значимость работы
Разработаны и внедрены в клиническую практику: 1) устройство и малоинвазивный способ лечения диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости (патент РФ № 101352, патент РФ № 2432138; 2) устройство для введения стержня-шурупа при чрескостном остеосинтезе длинных костей (патент РФ № 108949); 3) аппарат для репозиции отломков длинных трубчатых костей (патент РФ № 114601); 4) устройство и способ репозиции и фиксации отломков длинных трубчатых костей при интрамедуллярном остеосинтезе (приоритетная справка №2011145862 от 14.11.2011); 5) устройство для введения интрамедуллярного стержня (приоритетная справка №2012128287 от 04.07.2012); 6) репозиционно-фиксирующее устройство для проведения интрамедуллярного остеосинтеза трубчатых костей (приоритетная справка №2012148458 от 14.11.12);
7) перфоратор трубчатой кости (приоритетная справка №2012145833 от 13.07.2012), которые делают более эффективным, доступным и менее затратным процесс хирургической реабилитации (уменьшение интраоперационной кровопотери, риска возникновения инфекционных осложнений и воздействия рентгеновского облучения на пациента и медицинский персонал; сокращение времени проведения оперативного вмешательства), повышают качество лечения больных, сокращают сроки восстановления трудоспособности за счет оптимизации условий костной регенерации.
Экспериментально обоснован дифференцированный подход к выбору методики и тактики оперативного вмешательства, что позволяет в значительной степени сократить число неблагоприятных исходов или избежать их.
Примененные на практике способы восстановительных операций дали возможность добиться сращения в 93-100% случаев в зависимости от выбранной методики остеосинтеза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При разнонаправленных нагрузках максимальную стабильность фиксации диафизарного оскольчатого перелома можно обеспечить накостными пластинами LCP с длиной рычага фиксации отломков более 39%.
2. Использование биомеханически-адекватных малотравматичных методов хирургического лечения позволяет достичь сращения диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости в 93,7 - 100% случаев.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования включены в учебную программу кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, внедрены в практическую деятельность клиник ФГБУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии» Минздрава России, в травматолого-ортопедических отделениях МБУЗ "Городская клиническая больница №2 им. В.И.Разумовского», МБУЗ «Городская клиническая больница №9».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов №№ 112, 154 (Саратов, 2009, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты в совершенствовании оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации» (Саратов, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 в международной печати. Получены 3 патента РФ на полезную модель (№ 101352, № 108949, № 114601), патент РФ на изобретение (№ 2432138), две приоритетные справки на изобретение (№2011145862 от 14.11.2011, №2012145833 от 13.07.2012); две приоритетные справки на полезную модель (№2012128287 от 04.07.2012, №2012148458 от 14.11.12).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, нервных болезней, нейрохирургии, факультетской хирургии с онкологией ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, № 1 от 07.09.2012 г.
Объем и структура работы
Лечение диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости
Повреждения бедренной кости по частоте составляют 15 5% [2; 5; 22; 96; 155; 172; 198] и занимают второе место среди всех травм опорно-двигательного аппарата [5; 109; 160; 176; 216]. К наиболее сложным по реабилитации относятся диафизарные оскольчатые переломы. Частота их среди переломов длинных костей составляет 10,4-23,9% [9; 74; 151; 201]. Рост их числа является одним из существенных факторов, обусловливающих актуальность проблемы лечения больных с оскольчатыми переломами бедренной кости [7; 40; 81; 92; 228; 234]. Хирургическая реабилитация таких пациентов сложна и нередко приводит к осложнениям, неудовлетворительным исходам в 10,8-16,8% случаев [55; 212; 240; 250]. По данным сотрудников ВМА им. С.М.Кирова, замедленная консолидация, несращение и ложные суставы при оскольчатых переломах бедра возникают в 9 раз чаще, чем при переломах других типов (по М.Е. Muller), а неудовлетворительные исходы лечения при оскольчатых переломах бедра встречаются в 3,2-35,7%) [36; 54; 79; 103; 120]. Инвалидность от подобной травмы наступает в 13-15% случаев [1; 3; 35; 71; 102; 121; 129; 171; 203]. Эти данные указывают, в частности, на наличие проблемы выбора надежных тактики и технологии лечения таких пациентов в остром и раннем посттравматическом периодах. Вопросы определения характера повреждения, выбора рациональной технологии медицинской (хирургической) реабилитации принято увязывать с классификацией вида повреждения. В этом качестве наиболее часто используется классификация AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen /Association for the Study of Internal Fixation) [58; 83; 108; 225; 226; 248]. Согласно ей рассматриваемые повреждения обозначаются литерами «В» и «С» с последующей топической детализацией. Отдельные отечественные авторы [53; 74; 91; 123; 151] используют собственные классификации, что подтверждает актуальность и значимость проблемы классификации повреждения для выбора варианта хирургического лечения, который зависит от особенностей, присущих конкретному повреждению, и возможностей применяемой методологии. Особенности клинического течения и заживления именно оскольчатых переломов сформулированы и разработаны недостаточно полно, к тому же на практике при выборе тактики лечения учитываются далеко не всегда [6; 13; 28; 51; 77; 89; 135; 223].
Выбор метода лечения и средств его реализации эволюционировал во времени от сугубо консервативной позиции [196] до современного, фактически безальтернативного, предпочтения хирургической тактики на основе наиболее совершенных стандартизованных технологий [19; 114; 124; 176], признавая рациональность метода скелетного вытяжения, ученые отнесли его к категории вспомогательных. Способы остеосинтеза в зависимости от используемых средств разделились на внешние и погружные. Аппараты внешней фиксации, родоначальником которых явился Albin Lambotte, трудами Г.А.Илизарова и его последователей достигли совершенного уровня и стали достаточно эффективным средством в руках ортопедов-травматологов [9; 14; 39; 59; 60; 62; 67; 69; 156; 194; 238]. При оскольчатых повреждениях бедра закрытый чрескостный остеосинтез, не обладая идеальными репозиционными возможностями, позволяет влиять на репаративный остеогенез, сохраняя жизнеспособность осколков, их связь с мягкими тканями [16; 17; 20; 38; 42; 179].
Современный погружной остеосинтез устремлен к повышению жесткости фиксации отломков. Реализация этой задачи, предложенная на принципе «защелки» - «Detensor» [19; 82; 142; 222], сегодня представлена различными «блокируемыми» конструкциями. Наиболее популярен на сегодняшний день интрамедуллярный остеосинтез штифтами с поперечным блокированием [50; 56; 107; 145; 147; 189]. Внедрены в практику и накостные малоконтактные пластины с угловой стабильностью [10; 15; 26; 29; 47; 66; 143; 146; 193; 206; 211]. Блокируемые конструкции дорогостоящи, сложны в использовании. Их применение сопряжено с рядом проблем и трудностей, таких как сложность навигации блокирующих шурупов, излишнее рентгеновское облучение, необходимость дополнительной оснастки, периодического изменения в системе фиксации фрагментов, удаление фиксатора [54; 55; 170; 197; 199; 248].
Впрочем, устойчивость фиксации, по мнению многих авторов, рационально сочетать с микроподвижностью, как фактором стимуляции репаративного остеогенеза [8; 13; 28; 47; 139; 166; 208]. Вопрос достижения устойчивости фиксации отломков и осколков в результате оперативного лечения, как фактор, положительно влияющий на исход лечения, судя по отдельным экспериментальным исследованиям актуален по-прежнему [9; 11; 14; 24; 43; 69; 83; 95; 128; 166; 204]. К сожалению, в литературе явно недостаточно работ, в которых обоснованно приводятся величины адекватных нагрузок при остеосинтезе оскольчатых переломов. Просматривается тенденция к разработке и внедрению малоинвазивных методик оперативного лечения [31; 47; 49; 56; 90; 107; 118; 145; 206; 218; 246].
Значительное количество неудовлетворительных исходов лечения больных с оскольчатыми переломами бедра (замедленная консолидация, несращение, ложные суставы, дефекты костей) указывает на то, что проблема сращивания концов отломков длинной кости остается одной из важных в травматологии. В экспериментальной работе [28], выполненной на собаках, использована технология ремоделирования травмированной кости путём замещения костных дефектов по Г.А.Илизарову.
Другим фактором, влияющим на заживление перелома, является дискоординация периферического кровообращения и дислокация осколка с созданием клиновидного дефекта кости, а некоторые исследователи придают значение состоянию минеральной плотности кости [13; 25; 51; 92; 133; 166; 191; 205].
В итоге следует заметить, что средства объективизации течения репаративного остеогенеза способны более реально отразить состояние заживления перелома при комплексном их использовании. В равной степени и методы хирургической реабилитации пациентов с оскольчатыми переломами бедренной кости могут быть наиболее позитивны при комбинированном использовании и адаптации к особенностям клинического течения и заживления костной раны.
Оптимизировать условия выбора методики хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости, обеспечивающей оптимальное восстановление опорно-двигательной функции конечности на основе экспериментальных и клинических данных.
Задачи исследования 1. Провести ретроспективный анализ хирургического лечения больных с оскольчатыми переломами бедренной кости с помощью различных современных видов остеосинтеза (чрескостный, внутрикостный, накостный). 2. На макетах оскольчатого перелома (типа «В») провести экспериментальные испытания прочности фиксации отломков различными видами остеосинтеза при разнонаправленных нагрузках: а) чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации в спицевой компоновке по Илизарову; б) чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации в спице-стержневой компоновке (с парафрактурным введением стержневых чрескостных элементов под различными углами к линии перелома); в) интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием; г) накостный остеосинтез пластинами DCP и LCP с различным рычагом крепления (с парафрактурным введением различного количества винтов). 3. Определить рациональные варианты остеосинтеза диафизарного оскольчатого перелома бедренной кости, соответствующие особенностям повреждения.
Клинико-статистическая характеристика больных с закрытыми оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости
Подтверждена и получила дальнейшее развитие концепция о влиянии степени фиксации отломков на процессы репаративной регенерации костной ткани.
Дано экспериментально-теоретическое обоснование влияния стабильности фиксации поврежденного сегмента на нарушение репаративной регенерации, сроки сращения и нетрудоспособности при диафизарных оскольчатых переломах бедренной кости.
Разработана концепция хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости, основанная на комплексном анализе экспериментальных и клинических данных и сопоставлении исходов различных вариантов остеосинтеза.
Разработаны и обоснованы условия выбора наиболее рациональных способов остеосинтеза бедренной кости.
Практическая значимость Разработаны и внедрены в клиническую практику: 1) устройство и малоинвазивный способ лечения диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости (патент РФ №101352, патент РФ №2432138; 2) устройство для введения стержня-шурупа при чрескостном остеосинтезе длинных костей (патент РФ №108949); 3) аппарат для репозиции отломков длинных трубчатых костей (патент РФ №114601); 4) устройство и способ репозиции и фиксации отломков длинных трубчатых костей при интрамедуллярном остеосинтезе (приоритетная справка №2011145862 от 14.11.2011); 5) устройство для введения интрамедуллярного стержня (приоритетная справка №2012128287 от 04.07.2012); 6) репозиционно-фиксирующее устройство для проведения интрамедуллярного остеосинтеза трубчатых костей (приоритетная справка №2012148458 от 14.11.12); 7) перфоратор трубчатой кости (приоритетная справка №2012145833 от 13.07.2012), которые делают более эффективным, доступным и менее затратным процесс хирургической реабилитации (уменьшение интраоперационной кровопотери, риска возникновения инфекционных осложнений и воздействия рентгеновского облучения на пациента и медицинский персонал; сокращение времени проведения оперативного вмешательства), повышают качество лечения больных, сокращают сроки восстановления трудоспособности за счет оптимизации условий костной регенерации.
Экспериментально обоснован дифференцированный подход к выбору методики и тактики оперативного вмешательства, что позволяет в значительной степени сократить число неблагоприятных исходов или избежать их.
Примененные на практике способы восстановительных операций дали возможность добиться сращения в 93,7-100% случаев в зависимости от выбранной методики остеосинтеза.
Положения, выносимые на защиту
1. При разнонаправленных нагрузках максимальную стабильность фиксации диафизарного оскольчатого перелома можно обеспечить накостными пластинами LCP с длиной рычага фиксации отломков более 39%.
2. Использование биомеханически-адекватных малотравматичных методов хирургического лечения позволяет достичь сращения диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости в 93,7 - 100% случаев.
Внедрение в практику Результаты исследования включены в учебную программу кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, внедрены в практическую деятельность клиник ФГБУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии» Минздрава России, в травматолого-ортопедических отделениях МБУЗ "Городская клиническая больница №2 им. В.И.Разумовского», МБУЗ «Городская клиническая больница №9». Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов №№112, 154 (Саратов, 2009, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты в совершенствовании оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации» (Саратов, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 в международной печати. Получены 3 патента РФ на полезную модель (№101352, №108949, №114601), патент РФ на изобретение (№2432138), две приоритетные справки на изобретение (№2011145862 от 14.11.2011, №2012145833 от 13.07.2012); две приоритетные справки на полезную модель (№2012128287 от 04.07.2012, №2012148458 от 14.11.12).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, нервных болезней, нейрохирургии, факультетской хирургии с онкологией ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России № 1 от 07.09.2012 г.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы содержит 250 работ, из них 187 отечественных и 63 иностранных авторов.
Биомеханические показатели стабильности фиксации отломков с применением накостных фиксаторов
Сегодня не существует универсальной методики лечения диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости. В историческом аспекте можно выделить два этапа в тактике достижения сращения переломов бедра -консервативный и хирургический с использованием самых современных металлоконструкций [8; 39; 72; 99; 109; 114; 143; 246].
В настоящее время разработано и применяется большое количество различных конструкций для эффективного остеосинтеза диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости, в связи с чем перед травматологом-ортопедом возникает задача выбора не только тактики лечения, но и конструкции для остеосинтеза. 1.2.1. Консервативное лечение
Изначально существовало стойкое убеждение о том, что оперативные методы лечения переломов являются самыми опасными [9; 42; 72; 142; 196], стоившими жизни тысячам людей и превратившим в калек еще большее количество. Анализируя исходы консервативного лечения диафизарных оскольчатых переломов, можно отметить, что сращение наступает в большинстве случаев, но отдаленные результаты, зачастую являются крайне неудовлетворительными [36; 64; 73; 87; 116; 133; 168]. Во многих случаях переломы срастаются неправильно, с наличием угловых деформаций, что ведет к укорочению конечности. Ввиду невозможности обеспечить полную неподвижность отломков и предотвратить развитие инфекционного процесса, а также в связи отрицательного их влияния на состояние мягких тканей и нейротрофические процессы в конечности, иммобилизационные методики лечения не подходят для лечения диафизарных оскольчатых переломов бедра [1;37;44; 116; 148; 192; 243].
Важно отметить длительность стационарного лечения и обездвиженность пациентов. Недостатками данного метода является то, что пациент прикован к постели на длительное время - от 7 до 12 недель, что негативно сказывается на функции коленного и тазобедренного суставов и на состоянии организма пациента в целом. Возникает высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой (сердечно-сосудистая недостаточность), дыхательной (застойная пневмония), мочевыделительной (дизурические расстройства) и пищеварительной систем. Во время консервативного лечения методом скелетного вытяжения необходимо постоянно контролировать положение пациента, определять достаточность груза, правильность направления тяги, положения отломков, оценивать длину конечности и проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение воспалительных явлений в области проведения спицы. Кроме того, такой метод лечения затрудняет уход за пациентом и требует дополнительных мероприятий, направленных на профилактику осложнений, связанных с длительным постельным режимом. После скелетного вытяжения также необходима гипсовая иммобилизация на 6-10 недель [9; 33; 72; 96; 133; 183].
Лечение методом скелетного вытяжения в условиях современного стационара практически не применяется и используется при невозможности проведения оперативного вмешательства или кратковременно для предоперационной подготовки пациента с целью преодоления физиологической ретракции мышц и создания благоприятных условий для последующей открытой репозиции отломков [10; 76; 86; 149; 164; 174].
Указанные недостатки консервативного лечения больных с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости объясняют тот факт, что оперативная тактика уверенно завоевала лидирующие позиции в травматологии.
По мере того как развивалась травматология, непрерывно разрабатывались, изменялись и дополнялись основные принципы остеосинтеза. Так, С.С. Ткаченко выдвинул следующие постулаты, которыми необходимо руководствоваться при выборе тактики оперативного лечения переломов:
Биологический принцип. Подразумевает малоинвазивное оперативное вмешательство, так как интраоперационное повреждение тканей в зоне перелома нарушает процесс репаративной регенерации костной ткани из-за нарушения источников регенерации.
Механический принцип. Заключается в обеспечении абсолютно точной репозиции отломков, их контакта по всей линии перелома и надежной иммобилизации. Необходимо учитывать анатомические признаки перелома. Но при многооскольчатых и раздробленных переломах следовать этим требованиям не представляется возможным, а, следовательно, «и нет показаний к применению металлического остеосинтеза».
Прогностический принцип. Необходимо проводить профилактику возможных осложнений и, соответственно, выбирать метод остеосинтеза, максимально исключающий риск их возникновения, при этом необходимо учитывать сроки лечения, возможность быстрой активизации пострадавших и их реабилитации [164].
Также были разработаны и внедрены в практику принципы стабильно-функционального остеосинтеза [108; 214; 225; 226], которые необходимо соблюдать не только при выборе метода лечения, но и при переломах вообще:
Согласно этой теории надежная фиксация и максимально раннее начало функции травмированной конечности играли главную роль в процессе прямого сращения отломков кости [57; 95; 106; 128; 222]. Но концепция стабильно-функционального остеосинтеза имела свои недостатки. Инвазивное оперативное вмешательство, открытая репозиция с адаптацией костных отломков для точной репозиции приводили к возникновению участков остеонекроза, обладающих слабой способностью к реваскуляризации даже при условии абсолютной стабильности фиксации. Эти процессы существенно замедляют консолидацию перелома и ведут к возникновению осложнений [8; 79; 89; 136; 146; 154; 206].
В результате анализа полученных результатов начался новый этап развития подходов к остеосинтезу, основывающийся на соблюдении баланса механических и биологических принципов. В 1976 году S. Weller разработал концепцию «биологического остеосинтеза» или, так называемые, новые принципы АО [47; 248]: 1. Максимальное сохранение трофики отломков кости; 2. Минимальная травматичность оперативного вмешательства; 3. Устранение последствий влияния травмы на организм в целом; 4. Стабильно-функциональная фиксация отломков.
Была высказана теория [232] о резистентности костной ткани к нестабильности. Таким образом, принципы анатомически точной репозициии отломков были отведены на второй план, а ведущая роль была отдана необходимости сохранения кровоснабжения зоны перелома. Это достигается путем использования непрямой репозиции и биологической внутренней фиксации [18; 30; 47; 93; 98; 112; 231; 249].
Методика малоинвазивного остеосинтеза является вариантом выбора при лечении пациентов с оскольчатыми диафизарными переломами бедренной кости, что связано с выраженным повреждением тканей в зоне перелома при данном виде повреждений и возможностью минимизировать воздействие на трофику кости во время операции [70; 90; 107; 146; 250].
На сегодняшний день заключительным этапом развития подходов к лечению переломов являются усовершенствованные S. Weller принципы малоинвазивного остеосинтеза [81; 183; 248]: В современной травматологии разработано большое количество различных фиксаторов для проведения остеосинтеза, которые базируются на технике шинирования:
Анализ результатов лечения в зависимости от применявшейся методики остеосинтеза
Через 10 дней в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Контрольный осмотр через 3 месяца: ходит на костылях с дозированной нагрузкой на ногу, отек бедра умеренный (+1 см), болей в зоне перелома при нагрузке не отмечает. Имеются признаки воспаления мягких тканей в средней трети бедра. Движения в коленном суставе - 45/0/5. Выполнено удаление чрескостного стержня-шурупа, санация очага воспаления.
Воспаление купировано. Через 6 месяцев на контрольном осмотре: мягкие ткани вокруг мест выхода чрескостных элементов без признаков воспаления, сосудистых, чувствительных нарушений в области голени и стопы нет. Ходит с опорой на трость с дозированной нагрузкой на ногу. Движения в коленном суставе - 75/0/10. Проведена клиническая проба: отек правого бедра умеренный +2 см, болей в зоне перелома нет, подвижность не выявлена, при полной нагрузке на конечность дополнительных болевых ощущений не отмечает. Выполнен демонтаж аппарата внешней фиксации, наложена гипсовая лонгета от верхней трети бедра до нижней трети голени на 2 недели. Выполнялось физио-функциональное лечение. Через 1 месяц на контрольном осмотре - ходит без дополнительной опоры, болевых ощущений нет, подвижности в зоне перелома не выявлено, объем движений в коленном суставе - 100/0/10. Срок фиксации в АВФ составил 193 дня. Срок нетрудоспособности составил - 221 день.
Положительные результаты лечения получены у 19 пациентов (95%), из них: хорошие - в 15 случаях (75%), удовлетворительные - в 4 случаях (20%); неудовлетворительные - у 1 пациентов (5%). Неудовлетворительный результат заключался в несращении перелома с формированием ложного сустава у одного больного. При возникновении воспаления мягких тканей в области проведения чрескостных элементов выполнялись перевязки с антисептиками. Средний уровень реабилитации по СОИ-1 составил 77,3±7,2% в ближайшем послеоперационном периоде, к 3 месяцам фиксации - 81,9±2,12% и через месяц после демонтажа АВФ - 95,1±3,7%.
Результаты лечения пациентов с оскольчатыми диафизарными переломами бедренной кости методом интрамедуллярного остеосинтеза
Ко второй группе отнесены пациенты, которым выполнен интрамедуллярный остеосинтез стержнем по общепринятым методикам, как с блокированием, так и без. В рамках оперативного вмешательства для обеспечения закрытой репозиции из двух линейных разрезов вводили устройство, фиксирующее оба отломка кости, и с помощью наружного репозиционного узла проводили репозицию при последующем интрамедуллярном остеосинтезе с применением устройства для репозиции и фиксации («Устройство и способ репозиции и фиксации отломков при интрамедуллярном остеосинтезе отломков длинных трубчатых костей» Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Шпиняк СП., приоритетная справка №2011145862 от 14.11.2011г,). Пациентам на 10-12-е сутки после операции по интрамедуллярному остеосинтезу с блокированием разрешалась дозированная нагрузка на оперированную конечность с постепенным доведением нагрузки до полной в течение 3 месяцев послеоперационного периода. После интрамедуллярного остеосинтеза без блокирования пациентам выполнялась иммобилизация гипсовой кокситной повязкой на срок от 3 до 6 месяцев. После достижения консолидации перелома пациентам выполнялось удаление металлоконструкции с последующей гипсовой иммобилизацией конечности на срок до 4 недель. Общее количество пациентов этой группы - 62 (53,9%) человека. Перелом верхней трети диафиза бедренной кости был диагностирован в 11 случаях, средней трети - у 45 пациентов, нижней трети - у 6 больных. Средний возраст пациентов в группе составил 31,6±13,9 лет (от 18 до 71 года).
Блокирование интрамедуллярного стержня было выполнено у 57 (49,6%) пациентов, 5 (4,3%) пациентам блокирование не производилось. Закрытая репозиция отломков выполнена в 18 (29%) случаях. При исследовании сроков фиксации и нетрудоспособности в подгруппах получены следующие результаты. У пациентов после операции закрытой репозиции отломков с интрамедуллярной фиксацией отломков стержнем с поперечным блокированием средняя длительность периода фиксации стержнем составила 331,4±35,3 суток, а длительность периода нетрудоспособности - 176±17,8 суток.
Пациент Ч. ИБ №1012, 24 года. Травму получил 11.04.09 в результате ДТП. С диагнозом: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый оскольчатый перелом диафиза левой бедренной кости в средней трети со смещением. Доставлен машиной скорой помощи в отделение травматологии с реконструктивной хирургией ФГБУ «СарНИИТО». 16.04.09 выполнена операция: Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием.
Одномоментно в операционной выполнена репозиция отломков. На 13-е сутки после оперативного вмешательства пациенту разрешена дозированная нагрузка на оперированную конечность с постепенным доведением нагрузки до полной в течение 3 месяцев послеоперационного периода. На 14-е сутки, в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Контрольный осмотр через 3 месяца: ходит на костылях с дозированной нагрузкой на ногу, сосудистых, чувствительных нарушений в области голени и стопы нет, отек бедра слабый (+1 см). Отмечает болевые ощущения слабой интенсивности при нагрузке. Движения в коленном суставе - 95/0/10. Через шесть месяцев на контрольном осмотре: ходит с опорой на трость с дозированной нагрузкой на ногу, отека бедра нет, сосудистых, чувствительных нарушений в области голени и стопы нет. Движения в коленном суставе -115/0/10. Через 11 месяцев при осмотре: ходит с опорой на трость с дозированной нагрузкой на ногу, отека бедра нет, сосудистых, двигательных, чувствительных нарушений в области голени и стопы нет. Движения в коленном суставе - 130/0/10. Выполнено удаление интрамедуллярного стержня, наложена гипсовая лонгета от верхней трети бедра до нижней трети голени на 4 недели. Срок фиксации стержнем составил 345 дней, срок нетрудоспособности - 185 дней. Таблица 16
Положительные результаты лечения получены у 55 пациента (96,5%). Из них: хорошие - в 51 случае (89,5%), удовлетворительные - в 4 случаях (7%), неудовлетворительные - у 2 пациентов (3,5%). Неудовлетворительный результат заключался в формировании ложного сустава у одного больного. Еще у одного пациента возник остеомиелит бедренной кости, что повлекло изменение тактики лечения, и повторные оперативные вмешательства в условиях отделения гнойной хирургии с удалением стержня и заменой способа фиксации. Кроме того, в результате падения в послеоперационном периоде у 1 больного возник перелом интрамедуллярного стержня. В результате ему был выполнен реостеосинтез интрамедуллярным стержнем. Перелом бедренной кости у этого пациента сросся, результат отнесен к удовлетворительным. Средний уровень реабилитации по СОИ-1 составил 75,6±4,4% в ближайшем послеоперационном периоде, к 3 месяцам фиксации - 84,7±3,3% и через месяц после удаления стержня - 96,2±2,8%.
![Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4461/193678.png "Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование) [Электронный ресурс] Федюнина Светлана Юрьевна")
