Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. стр. 20
1.1. Определение понятия «сочетанная травма» и системы оценки тяжести травмы . стр. 20
1.2. Патофизиология политравмы и определение понятия «травматическая болезнь». стр. 31
1.3. Влияние переломов длинных костей конечностей на течение травматической болезни у пострадавших с политравмой. стр. 36
1.4. Тактика лечения переломов длинных костей конечностей при политравме. стр. 39
1.5. Выбор метода стабилизации переломов длинных костей конечностей в раннем периоде. стр. 46
Глава II. Материалы и методы исследования. стр. 59
II. 1. Общая характеристика клинических наблюдений. стр. 59
II.2. Методы исследования. стр. 80
Глава III. Сравнительная оценка различных видов остеосинтеза переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой . стр. 88
III. 1. Методы остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей, использованные для лечения пострадавших с сочетанной травмой . стр. 88
III.2. Оценка травматичности и влияния различных методов остеосинтеза на общее состояние пострадавших с сочетанной травмой.
III.3. Особенности техники малоинвазивных способов остеосинтеза.
III.3.1. Техника ранней первичной хирургической стабилизации переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации.
III.3.2. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости.
III.3.3. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости.
Глава IV. Лечение открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой на реанимационном этапе . стр. 140
IV. 1. Лечение открытых переломов длинных костей конечностей на реанимационном этапе . стр. 140
IV.2. Лечение закрытых переломов длинных костей конечностей на реанимационном этапе. стр. 160
IV.3. Непосредственные результаты лечения открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой (после реанимационного этапа лечения). стр. 166
Глава V. Хирургическое лечение переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой на профильном клиническом этапе . стр. 177
V.l. Общая характеристика больных, переведенных из реанимационного отделения . стр. 177
V.2. Диагностика, профилактика и лечение общих осложнений в отделении множественной и сочетанной травмы. стр. 182
V.2.1. Неинфекционные осложнения. стр. 182
V.2.2. Инфекционные осложнения. стр. 189
V.3. Выбор сроков и методов оперативного лечения открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей на профильном клиническом этапе лечения. стр. 203
V.3.I. Показания к остеосинтезу при открытых и закрытых переломах длинных костей конечностей в отделении сочетанной и множественной травмы. стр. 203
V.3.2. Сроки выполнения и «допустимые» показатели для проведения стандартного погружного и малоинвазивного методов остеосинтеза. стр. 204
V.3.3. Пути и средства снижения интраоперационной кровопотери при выполнении остеосинтеза в ранне-отсроченном порядке. стр. 207
V.3.4. Причины изменения вида фиксации переломов на профильном клиническом этапе лечения. стр. 213
V.4. Лечение открытых переломов у пострадавших с сочетанной травмой на профильном клиническом этапе лечения. стр. 215
V.5. Непосредственные исходы лечения открытых переломов длинных костей конечностей у больных с сочетанной травмой на профильном клиническом этапе. стр. 222
V.6. Ранний остеосинтез закрытых переломов у больных с сочетанной травмой на профильном клиническом этапе лечения. стр. 224
V.7. Непосредственные исходы лечения закрытых Переломов длинных костей у пострадавших с сочетанной травмой на профильном клиническом. стр. 228
V.8. Послеоперационное ведение больных с сочетанной травмой после остеосинтеза переломов длинных костей конечностей. стр. 229
Глава VI. Оценка отдаленных результатов лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой . стр. 239
Заключение. стр. 255
Выводы. стр. 294
Список литературы. стр. 296
Приложение.
- Определение понятия «сочетанная травма» и системы оценки тяжести травмы
- Методы остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей, использованные для лечения пострадавших с сочетанной травмой
- Лечение открытых переломов длинных костей конечностей на реанимационном этапе
- Общая характеристика больных, переведенных из реанимационного отделения
Введение к работе
Актуальность. Научная разработка тактики и методов лечения пострадавших с сочетанной травмой является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Сочетанные травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, а в возрасте до 40 лет смертность от травм занимает первое место. Снижение летальности при сочетанных травмах на 10-15%, наметившееся в 80-е годы оказалось при ближайшем рассмотрении обманчивым, так как эти данные отражали летальность в остром периоде после травмы и были обусловлены совершенствованием противошоковых мероприятий. Общая же летальность, включая погибших в более отдаленные периоды после сочетанных травм, осталась такой же, составляя 30-35% [43, 103, 244,245].
Переломы длинных костей конечностей наблюдаются у 55-82% пострадавших с политравмой, существенно отягощая их состояние и затрудняя диагностику и лечение повреждений внутренних органов, переломов костей таза, позвоночника, травм грудной клетки, лица и черепа. Это связано с увеличением внутренней и наружной кровопотери, которая является причиной жизнеопасных осложнений (шок, микро- и макрожировой эмболии малого и реже большого круга кровообращения), развитием гипостатических осложнений вследствие вынужденного положения пациента «лежа на спине», и его обездвиженности (пневмония, пролежни, флеботромбоз и др.). Эти нарушения являются главными причинами смерти пострадавших в реанимационных отделениях [19, 103, 110, 261, 257, 283]. В отдаленном периоде переломы длинных костей конечностей являются главной причиной длительных сроков нетрудоспособности и инвалидности [18, 30,31,43,124,131,198,305].
Начиная с 90-х гг. XX века в остром периоде сочетаннои травмы начинает применяться остеосинтез длинных костей конечностей. В нашей стране приоритет принадлежал внеочаговому остеосинтезу по Илизарову [43, 125, 127], т.к. погружные методы остеосинтеза сопровождались большим количеством осложнений и неудовлетворительных результатов [18, 126]. За рубежом, благодаря разработке малотравматичных методов погружного остеосинтеза, приоритет стали отдавать закрытому блокирующему остеосинтезу [243, 244, 306]. В настоящее время причинами неоправданного сокращения объема оперативных вмешательств, предпринимаемых в срочном порядке у пострадавших с сочетаннои травмой, является отсутствие объективных критериев сравнительной оценки травматичности операций, а также опасность привнести за счет операции дополнительную травму, которая может отрицательно повлиять на исход лечения. Однако, появление новых технологических возможностей, разработка новых приемов и методов восстановления функций опорно-двигательного аппарата, основанное на достижениях современной науки требует четкого определения их роли и места в системе оказания помощи тяжелопострадавшим [171,213, 222,229,282].
При определении тактики хирургического лечения переломов одни авторы [2, 14, 21, 131, 141, 149, 194, 252] ориентируются на индексы тяжести травмы и не учитывают тип, вид и локализацию перелома. Другие авторы [18,33,43,125,139,176,222,274] объединяют открытые и закрытые переломы, несмотря на то, что показания к оперативному лечению в раннем периоде сочетаннои травмы при этих повреждениях принципиально различны. Если при закрытых переломах операция остеосинтеза выполняется по относительным показаниям с целью профилактики развития гипостатических осложнений, облегчения лечения сопутствующих повреждений и ухода за тяжелыми больными, то при открытых переломах операция выполняется по абсолютным показаниям с целью профилактики развития жизнеопасных гнойных осложнений [44,173,184, 247,276].
Таким образом, рекомендуемые для практического применения тактические приемы основываются, главным образом, на данных о характере травмы, давно устаревших лечебных схемах и более всего, на личном опыте врача. По нашему мнению следует разработать систему раннего хирургического лечения переломов у пострадавших с сочетанной травмой, основанную на объективной количественной оценке тяжести состояния пострадавшего, позволяющей надежно определить характер, объем и сроки оперативных вмешательств с учетом типа, вида и локализации перелома. Требуют разработки и совершенствования методы хирургического лечения переломов длинных костей конечностей и отдельные элементы травматологического пособия, направленные на снижение травматичное™ остеосинтеза и повышение операбельности тяжелопострадавших, а также лечебные схемы, направленные на профилактику развития общих и местных инфекционных и неинфекционных осложнений у пострадавших с сочетанными травмами.
Цель работы: Улучшить результаты лечения у пострадавших с сочетанной травмой путем разработки системы раннего остеосинтеза открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей.
Задачи исследования
1. Проанализировать структуру повреждений длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период 1995-2003 гг.
2. Провести анализ оперативного лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой в контрольной группе (за период 1995 — 1997 г.), определить влияние различных методов остеосинтеза на общее состояние пострадавших, а также выявить ошибки и осложнения.
3. Разработать тактику раннего оперативного лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой, в зависимости от тяжести их общего состояния и основанную на балльной оценке тяжести полученных повреждений, определить место и значение малоинвазивных методов остеосинтеза.
4. Определить показания и противопоказания к различным видам раннего остеосинтеза в зависимости от локализации и тяжести открытых переломов у пострадавших с сочетанной травмой.
5. Определить абсолютные и относительные показания к срочному остеосинтезу закрытых переломов у пострадавших с сочетанной травмой.
6. Разработать и внедрить технические приемы при различных малоинвазивных способах остеосинтеза переломов длинных костей конечностей.
7. Разработать и усовершенствовать средства и методы, снижающие интраоперационную кровопотерю при выполнении стандартного, погружного остеосинтеза.
8. Создать рациональные схемы профилактики общих неинфекционных и инфекционных осложнений сочетанных травм, а также программу послеоперационного ведения больных для улучшения функциональных результатов лечения.
9. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей при сочетанной травме по разработанной системе.
Научная новизна исследования.
• На основании изучения травматичности различных методов хирургического лечения переломов длинных костей конечностей и их влияния на общее состояние пострадавших с сочетанной травмой разработана тактика раннего остеосинтеза, базирующаяся на балльной оценке тяжести полученных повреждений, рассчитанной по шкале ISS, позволяющая избежать отягощения общего состояния тяжелопострадавших на реанимационном этапе лечения и уменьшить летальность от шока и кровопотери.
• Разработаны абсолютные и относительные показания для раннего остеосинтеза открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой.
• Создана система двухэтапного хирургического лечения переломов для наиболее тяжелых групп больных, заключающаяся в первичной стабилизации переломов с помощью стержневых аппаратов наружной фиксации с последующим (в отсроченном порядке) переходом на погружной остеосинтез.
• Разработаны схемы монтажа стержневых аппаратов наружной фиксации (двухплоскостная, двусторонняя), позволяющие повысить прочность внеочагового остеосинтеза при оскольчатых и сложных переломах бедра и голени. Разработан репозиционный узел и способ фиксации достигнутой репозиции в аппарате наружной фиксации, повышающих возможности проведения закрытой репозиции при лечении закрытых переломов длинных костей конечностей. Создан направитель для дистального блокирования интрамедуллярных гвоздей (положительное решение на выдачу патента № 2003104398 от 02.02.2004), позволяющий выполнить закрытый блокирующий остеосинтез большеберцовой кости без использования электронно оптического преобразователя и снизить лучевую нагрузку на больного и хирургическую бригаду.
• Определены оптимальные показатели гомеостаза, при которых проведение стабильно-функционального остеосинтеза переломов в отсроченном порядке не вызывает отягощение общего состояния тяжелопострадавших.
• Создан пневматический паховый жгут (патент № 2214800 от 27.10.2003), позволяющий бескровно производить стандартный погружной остеосинтез переломов бедра, тем самым повысить операбельность тяжелопострадавших и сократить сроки предоперационной подготовки..
• Предложен способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей (приоритетная справка на изобретение № 2003104603 от 18.02.2003), заключающийся в интра- и послеоперационном введении препаратов апротинина, которые инактивируют протеиназы и подавляют избыточную активность калликреин-кининовой системы, характерную для посттравматического воспалительного ответа.
• Разработаны схемы профилактики развития тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной травмой, состоящие из немедикаментозных, медикаментозных и хирургических мер.
• Усовершенствованы рациональные схемы антибактериальной терапии у больных с сочетанной травмой, позволяющие уменьшить количество общих и местных инфекционных осложнений сочетанных травм после раннего остеосинтеза.
• Создана программа раннего послеоперационного ведения больных с сочетанной травмой, позволяющая улучшить функциональные исходы лечения.
Практическая значимость работы.
Созданная система хирургического лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой позволяет избежать отягощения общего состояния тяжелопострадавших и снизить летальность на реанимационном этапе лечения с 27,4% до 17,3% за счет дифференцированного подхода к выбору метода раннего остеосинтеза в зависимости от тяжести травмы, типа, вида и локализации перелома. Применение разработанных схем антибактериальной, антитромботической терапии и способа лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей в совокупности с произведеным ранним остеосинтезом переломов позволяют уменьшить частоту развития общих и местных инфекционных осложнений более чем на 10%, угрожающих жизни тромботических осложнений в 2 раза. Созданные программы послеоперационного ведения больных с сочетанной травмой позволили сократить количество контрактур крупных суставов с 28% до 12,5%. Применение разработанной системы лечения переломов длинных костей конечностей позволило улучшить качество лечения пострадавших с сочетанной травмой, сократить время пребывания тяжелопострадавших в стационаре с 58,53+18,81 до 41,17+18,28 дня, получить хороших и удовлетворительных отдаленных исходов лечения у 85,3% этой тяжелой категории больных, что на 14,8% больше, чем в контрольной группе.
Положения выносимые на защиту.
1. Выбор метода раннего остеосинтеза у пострадавших с сочетанной травмой зависит от тяжести полученных повреждений, рассчитанных по шкале ISS, вида, типа и локализации переломов, что позволяет избежать отягощения общего состояния больного и уменьшить летальность от шока и кровопотери.
2. Методом выбора при открытых переломах I-II степени является первичный погружной стабильно-функциональный остеосинтез. Открытые переломы III степени являются показанием к внеочаговому остеосинтезу.
3. Закрытые переломы длинных костей конечностей являются относительными показаниями к срочным операциям. Абсолютными показаниями к срочному остеосинтезу являются переломы бедра у больных с психомоторным возбуждением, а также при угрозе перфорации кожи костными отломками, при необходимости интенсивного ухода за больными (в коме, на ИВЛ, спинальные расстройства, ожирение, пожилой возраст) для спасения их жизни.
4. Применение малоинвазивных методов остеосинтеза или средств и методов, уменьшающих интраоперационную кровопотерю при выполнении стандартного погружного остеосинтеза, позволяют сократить сроки предоперационной подготовки пострадавших с сочетанной травмой и выполнить ранний остеосинтез длинных костей конечностей без отягощения общего состояния, с минимальным риском для жизни больного.
5. Требования к прочности остеосинтеза у больных с сочетанной травмой более высокие, чем у больных с изолированными переломами. Применение разработанных технических приемов выполнения малоинвазивного остеосинтеза позволяет в 4 раза сократить количество случаев несостоятельности первичного остеосинтеза.
6. Сочетанная травма груди является противопоказанием к срочному остеосинтезу штифтом с рассверливанием костно-мозгового канала, в связи с опасностью развития жировой эмболии.
7. Профилактика развития тромботических осложнений при переломах длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой должна начинаться с первых дней пребывания в стационаре. Применение разработанных схем антитромботической терапии позволяет сократить количество этих осложнений в 2 раза.
8. Антибактериальная терапия при раннем остеосинтезе является неотъемлемой частью общей антибиотикопрофилактики при сочетанных травмах, зависит от группы повреждений и факторов риска развития инфекции, позволяет более чем на 10% сократить количество общих инфекционных осложнений.
9. Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения доказало эффективность разработанной нами системы раннего остеосинтеза длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой.
Внедрение в практику.
Основные положения диссертации используются в практической работе отделения сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, отделении сочетанной травмы МУЗ «Городская больница №1» г. Барнаула, травматологических отделениях МУЗ МСЧ №9 г. Перми им. М.А. Тверье, в Омской областной специализированной травматолого-ортопедической больнице; при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей на рабочих местах.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на: VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (г. Ярославль, 1993); II Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России (г. Ростов-на-Дону, 1996); Объединенном выездном Пленуме МНС по проблемам скорой медицинской помощи РАМН (г. Ярославль, 1997); Юбилейной научно-практической конференции «Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов» (г. Смоленск, 1998); научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь: достижения, проблемы, перспективы» (г. Москва, 1998); научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии (г. Москва, 1999); Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием (г. Ярославль, 1999); конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2000); научно-практической конференции «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2000); Городской научно-практической конференции «Оперативное лечение сложных переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой» (г. Москва, 2000); выездном Пленуме МНС по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний» (г. Омск, 2000); симпозиуме по проблемам тканевых банков с международным участием «Биоимплантология на пороге XXI века» (г. Москва, 2001); научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» (г. Нижний Новгород, 2001); Городском семинаре «Профилактика и лечение инфекционных осложнений при сочетанной травме» (г. Москва, 2001); Московской научно-практической конференции «Ампутация, протезирование, реабилитация. Настоящее и будущее» (г. Москва, 2001); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (г. Санкт-Петербург, 2001); АО-симпозиуме «Политравма и множественные переломы (г. Москва, 2002); VII съезде травматологов-ортопедов России (г. Новосибирск, 2002); заседании Общества траматологов-ортопедов г. Москвы (г. Москва, 2002); Городском семинаре «Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы» (г. Москва, 2003).
Публикации.
Основные положения диссертации отражены в 39 печатных научных работах.. Получен патент № 2214800 от 27.10.2003 «Пневматический паховый жгут». Получены положительное решение на выдачу патента № 2003104398 от 02.02.2004 «Направитель для дистального блокирования интрамедуллярных гвоздей без рассверливания костномозгового канала» и приоритетная справка на изобретение №2003104603 от 18.02.2003 «способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей». Внесено 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения шести глав, заключения, выводов и приложения. Ее текст изложен на 335 страницах машинописного текста, иллюстрирован 93 рисунками и 32 таблицами. Список литературы включает 309 источников, из которых 148 отечественных и 161 зарубежных авторов.
Автор приносит глубокую благодарность и искреннюю признательность руководителю отделения сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, доктору медицинских наук, профессору Соколову В.А. за ценные указания и советы при подготовке и написании диссертации, а также сотрудникам отделений множественной и сочетанной травмы, общей реанимации, ультразвуковых методов исследования, ангиографии, анестезиологии, трансфузиологии, микрохирургии, бактериологической и биохимической лабораторий НИИ скорой помощи им.. Н.В.Склифосовского за товарищескую поддержку при выполнении настоящей работы. Также большая помощь была оказана к.м.н. Файном A.M. в разработке и внедрении метода остеосинтеза переломов длинных костей конечностей с помощью стержневых аппаратов наружной фиксации; генеральным директором НПО «Остеомед» Халявкиным Д.А. в разработке и производстве гвоздей для закрытого блокирующего остеосинтеза плечевой, бедренной и большеберцовой кости, а также направителя для дистального блокирования гвоздей без рассверливания костно-мозгового канала; главным конструктором медицинского отдела НПО «Звезда» Гноевым Ю.Г. в создании пневматического пахового жгута; н.с. отделения множественной и сочетанной травмы Семеновой М.Н. в разработке мер профилактики и лечения тромботических осложнений у больных с сочетанной травмой, а также способа предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей; д.м.н. Давыдовым Б.В. и профессором Голиковым П.П. за проведение исследования процессов перекисного окисления липидов у пострадавших с сочетанной травмой; м.н.с. Евдокимовой Н.В., Меньшиковой Е.Д., д.м.н. Меньшиковым Д.Д., профессором Васиной Т.А. за проведение бактериологических исследований, за которую автор выражает им свою большую благодарность.
Определение понятия «сочетанная травма» и системы оценки тяжести травмы
Актуальность проблемы сочетанных механических повреждений трудно переоценить, поскольку с неуклонным ростом травматизма (в особенности тяжелых сочетанных повреждений), наблюдающимся во всех развитых странах, эта проблема вышла за пределы медицинской и приобрела характер социальный. В настоящее время на долю сочетанной травмы приходится до 20% всех повреждений [31, 106, 109, 253]. Тяжёлые травмы являются одной из основных причин смертельных исходов и в общей структуре летальности, занимая третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, и первое в возрастной группе до 44 лет [21, 61, 74, 85, 103, 128, 154, 164, 198].
Общая летальность при шокогенных травмах в течение уже более 10 лет не снижается и даже в специализированных стационарах составляет более 30%. При этом около 20% пострадавших погибает в остром периоде травматической болезни, а остальные уже после успешного проведения реанимационных мероприятий [17, 19, 20, 61, 103, 111, 128, 142].
Такая же картина наблюдается в США и странах Европы, где из-за отсутствия единых патогенетических принципов подхода к лечению травматической болезни (ТБ) летальность даже выше, чем в России и странах СНГ [175,193, 228].
В 1975 году на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов СССР была принята классификация сочетанных травм А.В.Каплана. В соответствии с этой классификацией к сочетанным травмам относили повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа (или органов) и опорно-двигательного аппарата (изолированное или множественное). Классификация удовлетворяет по пониманию термина «сочетанная травма» по локализации, но совершенно не удовлетворяет по тяжести повреждения [14, 15, 55, 99, 111, 136, 142].
В настоящее время имеется много методических рекомендаций и книг,, которые по-своему классифицируют тяжесть травмы.. Однако, попытки создания универсальной классификации сочетанной травмы, включающей анатомические повреждения, степень тяжести состояния, прогнозирование исхода травмы, инвалидизации, обоснование лечебной тактики и стоимости лечения, пока остаются безуспешными. Большинство исследователей приходит к выводу о том, что основополагающей концепцией в составлении классификации повреждений при сочетанной травме, прежде всего, должно быть объединение величин, характеризующих функциональные изменения в организме при политравме. Оценка тяжести травмы должна основываться на следующих критериях: 1. Индексы тяжести травмы должны коррелировать с результатами лечения (летальностью). 2. Индексы тяжести травмы должны коррелировать с клиническими данными. 3. Индексы тяжести травмы должны быть понятны для работников практического здравоохранения (врачей, медицинских сестер). 4. Индексы тяжести травмы должны быть основаны на легко доступной информации, таблицы - удобны и просты в работе. Существование множества определений сочетанной травмы не способствует унификации научных и организационных подходов к решению проблемы. Наиболее точно понятие сочетанной травмы отражено в формулировке И.А.Ерюхина (1994) и Г.Н.Цибуляка (1995). Сочетанную травму, причиненную механическими агентами, следует анализировать отдельно при ранениях холодным оружием, огнестрельных ранениях и тупой травме, так как течение травматической болезни, лечебно-диагностическая тактика и исходы при этих видах сочетанных механических повреждений различны. Решением МНС (Межведомственного Научного Совета) по проблемам скорой медицинской помощи РАМН от 8 ноября 1998 года было принято следующее определение сочетанной травмы: «Сочетанная травма - это одновременное повреждение одним травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела, которое характеризуется разнообразием клиники, трудностью диагностики, длительностью и трудоемкостью лечения,, сложностью определения необходимого объема и характера помощи». Нуждается в едином подходе и система оценки степени тяжести пострадавших. Наиболее распространенными шкалами, используемыми в международной практике при оценке тяжести сочетанной травмы, являются: GCS, MESS, RTS, AIS, ISS, TRISS и APACHE II [152, 157, 158, 166, 168, 169, 170, 201, 211, 218, 232, 254, 259, 270, 288, 294, 305]. При этом шкалы GCS, RTS, APACHE дают бальную оценку тяжести состояния пострадавших. Тяжесть состояния пострадавших изменяется в ходе лечения. Поэтому, эти шкалы могут быть использованы для оценки качества лечения пострадавших. Шкалы AIS, ISS применяют для бальной оценки тяжести полученных повреждений. Тяжесть полученных повреждений в отличие от тяжести состояния является статистическим показателем, который не изменяется в ходе лечения пострадавших. Поэтому шкалы AIS и ISS служат для прогнозирования исхода травмы. Применяемые в настоящее время в России методы оценки тяжести пострадавших не соответствуют международным стандартам и затрудняют объективную оценку качества лечения, прогноз и исходы травмы, а также сравнение результатов лечения. Поэтому, основными требованиями, предъявляемыми к системе оценки тяжести пострадавших должны быть: 1. простота, объективность и воспроизводимость; 2. возможность оценивать качество лечения, прогноз и исход заболевания; 3. небольшие экономические затраты при ее применении. За последние десятилетия прошлого столетия, появился спрос на методы и инструменты прогнозирования результатов лечения пациентов с политравмой на ранней стадии непосредственно после поступления в больницу. Первые классификации, характеризовавшие состояние пациента как «повреждения высокой степени тяжести», «множественные повреждения» или «политравма» не имели какой-либо прогностической ценности.
Для того, чтобы получить возможность сравнения результатов лечения подобных пациентов (с целью контроля за качеством медицинской помощи и оценки затрат/выгоды) необходимо было выработать стандартные критерии, которые были бы приняты во всем мире. Таким образом, появилось множество систем оценки повреждений. Большинство из них основываются на анатомии и клинических данных, которые можно получить на ранней стадии после травмы (при первом осмотре пациента на месте травмы или при поступлении в больницу) и которые можно подтвердить рентгенологически или интраоперационно в ходе первичных экстренных вмешательств.
Тем не менее, одинаковый тип повреждений у разных пациентов может привести к различным результатам (в зависимости от заболеваний, существовавших до травмы, возраста и т.д.). Поэтому были разработаны различные системы оценки физиологии пациента, которые учитывали также индивидуальный потенциал пациента к компенсации.
Методы остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей, использованные для лечения пострадавших с сочетанной травмой
В настоящее время наиболее распространенными в ведущих отечественных и зарубежных клиниках являются методы: стабильный внутрикостный остеосинтез по методу Кюнчера и его модификации, стабильный накостный остеосинтез пластинами по методике АО (стандартные методы), блокирующий остеосинтез, внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации (малоинвазивные методы). Перечисленные стандартные методы оперативной фиксации переломов хорошо зарекомендовали себя при изолированной травме в отсроченном периоде лечения. Однако, в раннем (остром) периоде травматической болезни при тяжелой сочетанной травме их применение ограничено в связи с их травматичностью и техническими сложностями. В нашей работе мы использовали как стандартные, так и малоинвазивные методы остеосинтеза переломов длинных костей конечностей. Из стандартных методов выполнили остеосинтез штифтами Кюнчера с рассверливанием костно-мозгового канала — 166 операций, накостный остеосинтез пластинами АО - 180 операций. Среди малоинвазивных методов остеосинтеза предпочтение отдавали стержневым аппаратам наружной фиксации (239 операций) и закрытому блокирующему остеосинтезу гвоздями без рассверливания костномозгового канала (109 операций).
Стандартные методы. Остеосинтез пластиной АО (180 операций). Показанием для накостного остеосинтеза пластинами АО являлись закрытые и открытые I степени диафизарные и внутрисуставные (тип А1-АЗ, В1-ВЗ, С1-СЗ) переломы плеча, костей предплечья, голени и бедра. Противопоказанием к накостному остеосинтезу служили: тяжелое общее состояние пострадавшего, нестабильная гемодинамика, постгеморрагическая анемия (гемоглобин менее 100 г/л), сахарный диабет с высокими цифрами сахара крови, неподдающиеся коррекции, острая почечно-печеночная недостаточность, инфекционные осложнения (гнойный трахеобронхит, пневмония, тромбофлебит, цистит, пиелонефрит и т.д.), неудовлетворительное состояние мягких тканей оперируемой конечности (некрозы, инфицированные раны, ссадины, фликтены, кровоподтеки). Преимуществом данного способа остеосинтеза является возможность идеальной анатомической репозиции и прочной фиксации любого перелома как диафизарного (простого, оскольчатого, сложного), так и внутрисуставного перелома или их сочетания. Прочная фиксация костных отломков обеспечивает раннюю активизацию движений в суставах конечностей. Для остеосинтеза пластинами не требуется специальное оборудование, т.е. этот способ доступен в большинстве лечебных учреждений в России. Недостатком является высокая травматичность оперативного вмешательства, т.к. приходится выполнять широкий доступ к месту перелома, на значительном протяжении обнажать кость для укладки и фиксации пластины, что сопровождается большой кровопотерей. Открытая репозиция также несет дополнительную травму и ухудшает кровоснабжение костных отломков, что в последующем может привести к замедленной консолидации и несращению перелома. При выборе этого метода остеосинтеза необходимо учитывать состояние кожных покровов оперируемой конечности. Инфицированные раны, осаднения, фликтены, кровоподтеки являются противопоказанием к использованию этого метода. Мы считаем, что в остром периоде сочетанной травмы пластины следует использовать при отсутствии противопоказаний для остеосинтеза бедра и костей голени, при сложных внутрисуставных переломах или сочетании внутрисуставного перелома с диафизарным. Однако накостный остеосинтез пластинами остается методом выбора при лечении переломов костей верхней конечности.
Остеосинтез ішт/фпюм с рассверливанием костно-липгового канала. Стандартный открытый остеосинтез штифтом с рассверливанием костно-мозгового канала мы выполнили в 166 случаях. Показанием к операции служили закрытые и открытые I степени простые (тип Al, А2, A3), оскольчатые (тип В1) и сложные (тип С2.1) переломы бедра, голени и плеча, локализующиеся в средней трети диафиза. Противопоказанием для операции служили те же причины, как при накостном остеосинтезе платиной. Преимуществом данного способа остеосинтеза является простота и непродолжительное время операции при остеосинтезе простых переломов бедра и голени, которые локализуются в средней
Лечение открытых переломов длинных костей конечностей на реанимационном этапе
Антибиотикотерапия являлась «краеугольным камнем» лечения. Она являлась частью общей антибиотикопрофилактики политравмы и начиналась сразу после поступления пострадавшего в реанимационное отделение в соответствии с риском развития инфекционных осложнений. Схема антибактериальной терапии зависела, прежде всего, от группы сочетанных повреждений (1-я группа - все повреждения закрытые, 2-я группа - открытые повреждения без вскрытия желудочно кишечного тракта, без обширного повреждения и загрязнения мышц, разрывов мочевого пузыря и уретры, с аспирацией, назальной и ушной ликвореей, 3-я группа - открытые повреждения с вскрытием желудочно кишечного тракта, обширным повреждением и загрязнением мышц конечностей и туловища, множественные инородные тела, открытые травмы с повреждением магистральных сосудов) и факторов риска развития инфекции: 1а-факторы риска отсутствуют; 16-факторы риска с вероятностью развития инфекции до 50% (возраст старше 60 лет, кома I-II, охлаждение в момент травмы, интубация и искусственная вентиляция легких более 6 часов, сопутствующие терапевтические заболевания); 1в - факторы риска с вероятностью развития инфекции выше 50% (ушибы и ателектазы легких, трахеостомия и искусственная вентиляция легких более 2 суток, аспирация, респираторный дистресс синдром взрослых). Все пострадавшие с открытыми переломами у нас относились ко 2 и 3-ей группе. Во 2-ой группе существенное значение имела граммположительная микрофлора, прежде всего стафилококк. Однако при наличии факторов риска 16 и 1в, преобладала граммотрицательная микрофлора. Предпочтение отдавали цефалоспоринам второго, третьего поколения (зинацеф, клафоран), антипсевдомонадным пенициллинам, а при большой площади повреждений и множестве «входных ворот» для инфекции -фторхинолонам и тиенаму. В 3-ей группе использовали антибиотики третьего поколения и выше, активные в отношении граммположительной и граммотрицательной микрофлоры, а также в отношении анаэробов. Антибиотики сочетали с метронидазолом. Из способов введения антимикробных препаратов приоритет отдавали внутривенному введению, поскольку это являлось необходимой частью интенсивного лечения тяжелопострадавших. Правильное назначение антибиотиков и современных антисептиков, таких как лавасепт позволило пересмотреть некоторые классические установки лечения открытых переломов и применить погружной остеосинтез при открытых переломах III степени. 7. Иммунокоррегирующую терапию проводили с учетом всех повреждений, которые имелись у пострадавших. Назначение иммунокоррегирующеи терапии в ранние сроки после операции, сразу после выведения больного из шока (во 2-3 сутки), преследовало цель быстрого восполнения дефицита иммунорегулирующих гуморальных факторов, обеспечивающих ускорение дифференцировки, т.е. восстановление функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Это достигалось введением концентрированных глобулинов (иммуноглобулины для внутривенного введения), способных связывать эндотоксины, блокировать рецепторы токсинов, иммунных антибактериальной и свежезамороженной донорских плазм, тимических гормонов и миелопептидов. 8. Инфузионно-трансфузионная терапия. Инфекционные процессы, сопровождающие сочетанные травмы, вызывали серьезные нарушения внутренней среды организма, которые обуславливали необходимость интенсивной инфузионной терапии, которая позволяла уменьшить интоксикацию, благодаря гемодилюции (разведение токсинов), введению дезинтоксикационных средств (адсорбция токсинов), форсированному диурезу (выведение токсинов). 9. Предупреждение и лечение травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей. У пострадавших с сочетанной травмой в результате обширного повреждения мягких тканей конечностей в кровоток поступают биологически активные вещества - медиаторы иммунных реакций (цитокины-интерлейкины, фактор опухолевого некроза (TNF&), интерфероны, фибронектин, факторы роста, хемотаксические факторы; эйкосаноиды и др.) чтобы обеспечить защиту организма от агрессии.
При нормальной, ауторегулируемой иммунной реакции (воспаление или уничтожение чужеродных и порежденных «родных» тканей) происходит увеличение производства энергии, возникает защитная лихорадочная реакция, стимулируется регенерация поврежденных тканей.
Однако когда медиаторы образуются в избытке, что характерно для посттравматического воспалительного ответа, происходит деструкция тканей вместо регенерации и интерстициальные отеки вместо локализации повреждающего фактора [35].
Современные принципы ведения больных с политравмой подразумевают нормализацию кровообращения, дыхания, метаболизма, обеспечение энерготрат, которые осуществляются путем проведения инфузионной, трансфузионной и антибактериальной терапии и мероприятий по стабилизации костных отломков [35]. Однако эти меры не в состоянии предотвратить массивное поступление в кровоток и ткани биологически активных веществ кининового, комплементарного, свертывающе-фибринолитического и цитокинового ряда, а это может привести к выраженному отеку поврежденной конечности, развитию выраженного болевого синдрома, температурной реакции и в итоге к некрозу мягких тканей.
Общая характеристика больных, переведенных из реанимационного отделения
Всех пострадавших, которые пережили ранний период травмы и были переведены из реанимационного в отделение сочетанной и множественной травмы (81,6%), нейрохирургическое (8,1%), хирургическое (6,9%) и другие (3,4%) отделения, мы объединили в понятие профильного клинического этапа лечения. В лечении пострадавших, переведенных в отделение сочетанной и множественной травмы, главным являлось лечение осложнений, развившихся в реанимационном отделении, а также первичная медицинская реабилитация повреждений. Поэтому основными задачами лечения больных с сочетанной травмой на профильном клиническом этапе лечения были: 1. Профилактика и лечение общих неифекционных и инфекционных осложнений травматической болезни. 2. Определение дальнейшей тактики хирургического или консервативного лечения переломов длинных костей конечностей. 3. Восстановление основных показателей гомеостаза. 4. Заживление ран при открытых переломах. 5. Погружной остеосинтез переломов. V. 1. Общая характеристика больных, переведенных из реанимационного отделения. Из реанимационного в профильные клинические отделения было переведено 446 пострадавших (320 - в основной, 126 - в контрольной группе больных). Из 320 больных основной группы 206 пострадавших имели 245 открытых переломов длинных костей конечностей (92 -иммобилизированных консервативными мероприятиями, 153 -стабилизированных хирургическим путем на реанимационном этапе лечения) и 114 больных, у которых было 157 закрытых переломов (66 -стабилизированных хирургическим путем на реанимационном этапе лечения, 91 - иммобилизированных консервативными мероприятиями). В контрольной группе из 126 пострадавших 68 больных имели 81 открытый перелом (63 - стабилизированных с помощью АНФ на реанимационном этапе лечения, 18 - иммобилизованных консервативными мероприятиями) и 58 больных, у которых было 66 закрытых переломов длинных костей конечностей (3 -стабилизированных с помощью АНФ на реанимационном этапе лечения, 63 - иммобилизированные консервативными мероприятиями). Локализация открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей приведена в таблицах 23-24.
Как видно из таблицы 23, у больных основной и контрольной группы преобладали открытые переломы костей голени (56,4%) и бедра (27%). При этом открытые переломы бедра, фиксированные на реанимационном этапе скелетным вытяжением, требовали максимально быстрого хирургического лечения. Среди закрытых переломов (см. таблицу 24) у больных переведенных из реанимационного отделения также преобладали переломы костей нижних конечностей (переломы бедра - 53,8%, голени - 26,4%). Если у пострадавших основной и контрольной групп с открытыми переломами длинных костей конечностей большинство переломов бедра были стабилизированы хирургическим путем на реанимационном этапе лечения, то у больных с закрытыми переломами практически все переломы голени и значительная часть переломов бедра были иммобилизированы консервативными мероприятиями на реанимационном этапе лечения и требовали максимально раннего оперативного лечения для профилактики развития гипостатических, тромботических и других осложнений сочетанных травм, а также для достижения хороших функциональных результатов лечения повреждений опорно-двигательного аппарата.
Практически все пострадавшие с сочетанной травмой, которых перевели из реанимационного отделения в профильные клинические отделения, имели общие или местные осложнения, которые определяли тактику и методы лечения повреждений, а при недостаточной диагностике и профилактике вызывали усугубление тяжести состояния пострадавших вплоть до необходимости возвращения их в реанимационное отделение. Мы классифицировали общие осложнения сочетанных травм по В.А. Соколову.
