Введение к работе
Актуальность темы. Переломы области вертелов бедренной кости свойственны людям пожилого и старческого возраста (Рубленик И.М., 2003., Tjeenk R.M., 1998) и относятся к категории часто встречаемых, занимая 2-13,5% среди всех костей скелета, 17-51,5% из всех повреждений бедра (Шмидт И.З., 1993., Сысенко Ю.М., 2000) и более половины (51-90%) в проксимальном отделе нижней конечности (Лирцман В.М., 1990., Азизов М.Ж., 2000). Остеопороз - главная причина вертельных переломов, которые вызывают значительный подъем уровня смертности, особенно у пожильж и старых людей (Солод Э.И., 2004., Poor G., 1995). Несмотря на то, что такие повреждения при консервативном лечении могут срастаться в обычные сроки, сложность их лечения состоит в том, что отломки вертельной области бедра трудно удержать в правильном положении, нередко наступают ранние и поздние вторичные смещения, а длительное вытяжение или иммобилизация гипсовой повязкой для них неприемлемы (Котельников Г.П., 2000., Vajanto, 1998). Летальность при консервативном лечении колеблется от 25 до 48% (Войтович А.В., 1996), при оперативном - 10-25% (Безруков А.Е., 1999.,01medaA., 1995).
Из большого количества существующих на сегодняшний день методик оперативного лечения подобньж повреждений, условно можно выделить две основные группы. Это методы открытой фиксации, выполняющиеся с применением тех или иньк конструкций после репозиции костных фрагментов под контролем глаза, и закрытого остеосинтеза, выполняемые без обнажения места перелома. При открытом способе можно добиться точного одномоментного сопоставления отломков с достаточно прочным их соединением, но ятрогенная травматизация во время операции, сопряженная с повреждением источников остаточного кровоснабжения зоны перелома (ОКЗП по В.П. Бойкову, 1994, 1996), ограничивает ее применение, особенно у пожильж людей. Аппаратное лечение менее травматично, но вьшолнение чрескостной фиксации из-за наличия короткого и часто порозного проксимального фрагмента бедра технически достаточно сложно. В связи с высокой опасностью возникновения гнойных осложнений вокруг спиц требуется длительное нахождение больного на стационарном лечении (Лирцман В.И., 1990., Сысенко Ю.М., Швед СИ., Каминский А. В., 2000).
Закрытые погружные варианты оперативного лечения высоко травматичны, применимы только при хорошем техническом обеспечении и используются только в крупных специализированных травматологических клиниках (Корнилов Н.В., 1996., Басов СВ., 2002., Смолин И.А., 2004). Такие оригинальные конструкции, как фиксатор Сеппо, телескопические фиксаторы с диафизарной накладкой, не нашли широкого применения, так как сложны в производстве и имеют высокую стоимость (Лирцман В.М., 1997). О значительных трудностях при лечении данного контингента больных свидетельствует большое количество неудовлетворительных анатомо-функциональньж результатов: от 23,9 Л" 44% при консервативном И
РОС. НАЦИОНАЛЬНА)! і БИБЛИОТЕКА ]
от 4 до 13,2% - при оперативном лечении (Сысенко Ю.М. с соавт., 2000). В связи с этим закономерно, что данная проблема является одной из актуальнейших в современной травматологии.
Цель исследования - создание методики малоинвазивного остеосинтеза вертельных переломов бедра у больных пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
1. Определить биомеханические возможности фиксации переломов
вертельной области бедра изогнутым стержнем Богданова на основе
минимально необходимых расчетов для его индивидуального
моделирования.
2. Разработать технику операции с использованием малотравматичного
доступа, простейшего инструментария и недорогой отечественной
аппаратуры.
3. Установить показания и противопоказания к применению
интрамедуллярного остеосинтеза изогнутым гвоздем.
4. Провести анализ результатов применения разработанной методики в
сравнении с открытыми оперативными и консервативными способами
лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Способ операции изогнутым стержнем является методом выбора при
лечении вертельных переломов бедренной кости у старых и пожилых людей.
2. Разработанная методика подготовки гвоздя, учитывающая
индивидуальные размеры костномозговой полости, обеспечивает
стабильность изогнутого стержня Богданова в бедренной кости и фиксацию
костных фрагментов.
3. Остеосинтез дугообразным фиксатором позволяет без
дополнительной внешней иммобилизации проводить раннее функциональное
лечение больных.
Научная новизна.
В результате проведенного исследования впервые разработан способ остеосинтеза вертельных повреждений бедренной кости, отличающийся тем, что разрез мягких тканей и перфорационное отверстие вьшолняют от точки пересечения двух линий, проведенных от передне верхней ости до внутреннего мыщелка бедра и от середины пупартовой связки до внутреннего края надколенника, а для фиксации выбирают упругий стержень, кривизна которого на 15-20 мм меньше линии сопряжения сторон шеечно-диафизарногоугла.
Проведено биомеханическое обоснование остеосинтеза вертельных переломов бедра с разработкой расчетов для индивидуального моделирования стержня.
Усовершенствована методика не рентгеновского интраоперационного контроля попадания фиксатора в шейку и головку бедренной кости, путем использования низкопорогового электроиндикатора, обладающего более мягким воздействием на окружающие мягкие ткани.
Практическая значимость.
Способ закрытого остеосинтеза вертельных переломов бедра дугообразным стержнем прост по выполнению, экономичен, доступен специалистам-травматологам любого хирургического отделения и может выполняться как в плановом так и в ургентном порядке.
Малотравматичность вмешательства расширяет показания для оперативного лечения ослабленных больных и лиц пожилого возраста со снижением опасности инфицирования до минимума.
Предложенный способ моделирования фиксатора, с учетом размеров костномозговой полости, дает возможность его индивидуального подбора, позволяя без дополнительной внешней иммобилизации проводить раннее функциональное лечение. Это сокращает сроки восстановления функции травмированной конечности и время пребывания больного в стационаре.
Усовершенствованная интраоперационная методика не рентгеновской диагностики положения стержня снижает лучевую нагрузку на больного и медперсонал, сокращает время оперативного вмешательства.
Выявлены возможные ошибки и осложнения при применении разработанного оперативного вмешательства, предложены меры их предупреждения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, получен патент на изобретение, оформлено 4 рационализаторских предложения.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов Чувашской Республики (Чебоксары, 2001,2002,2003), на научно-практической конференции, посвященный 50-летию травматолого-ортопедической службе Чувашской Республики (Чебоксары, 2001), на Всероссийской научной конференции по теории и практике прикладных анатомических исследований в хирургии (Санкт-Петербург, 2001), на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции по лечению сочетанных травм и заболеваний конечностей (Москва, 2003), на Российской научно-практической конференции по малоинвазивной хирургии в клинике и эксперименте (Пермь, 2003), на юбилейной конференции по современным проблемам развития регионального здравоохранения, посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан (Казань, 2003).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 170 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов клинических исследований, 2 глав собственных клинических наблюдений, главы экспериментальных исследований, заключения и обсуждения результатов, выводов, предложений для практического здравоохранения, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 231 отечественных и 150 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 89 рисунками и 12 таблицами.
