Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Лечение переломов бедренной кости (обзор литературы) 9
1.1 Транспортная и первичная лечебная иммобилизация 9
1.2 Внутренний остеосинтез при диафизарных переломах бедренной < кости 12
1.3 История остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей стержнями прямоугольного поперечного сечения по Митюнину 13
1.4 Оперативное лечение переломов бедренной кости на современном этапе 16
1.5 Лечение переломов бедренной кости ниже сужения костной трубки 24
1.6 Классификация повреждений бедренной кости 27
1.7 Сроки оперативного вмешательства при переломах бедренной кости 30 '
1.8 Открытые переломы бедренной кости 31
Резюме 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.2 Классификация диафизарных переломов бедренной кости 40
2.3 Методы диагностики 44
Глава 3 . Транспортная иммобилизация, первичная лечебная иммобилизация и шок при переломах бедренной кости 55
Глава 4. Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов - бедренной кости 66
4.1 Техника остеосинтеза жесткими стержнями прямоугольного поперечного сечения 67
4.2 Внутрикостный остеосинтез закрытых опорных диафизарных переломов бедренной кости одним стержнем 72
4.3 Внутрикостный остеосинтез закрытых опорных диафизарных переломов бедренной кости комбинацией двух-трех стержней 79 -
4.4 Внутрикостный остеосинтез закрытых неопорных диафизарных переломов бедренной кости 87
4.5 Обсуждение результатов 99
Резюме 101
Глава 5 . Накостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной кости 102
5.1 Техника накостного инвазивного остеосинтеза 103
5.2 Накостный инвазивный остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной кости 104 -
5.3 Внутренний внеочаговый остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной кости 120
5.4 Обсуждение результатов 129
Резюме 130
Глава 6. Внутренний остеосинтез и лечение открытых переломов бедренной кости 132
Заключение 147
Выводы 153
Литература 154 -
Приложение 185
- Оперативное лечение переломов бедренной кости на современном этапе
- Открытые переломы бедренной кости
- Методы диагностики
- Техника остеосинтеза жесткими стержнями прямоугольного поперечного сечения
Введение к работе
Диафизарные переломы бедренной кости относятся к наиболее тяжелому виду повреждений опорно-двигательной системы. Частота их составляет от 10,4% до 30,8% (Е.В.Зверев, 1990). Как правило, такие переломы возникают в результате механического воздействия большой силы и сочетаются с массивным повреждением мягких тканей (Hoppenfeld S., Murthy V.L., 2000). Костные отломки деваскуляризируются, повышается риск замедленной консолидации и несрастания перелома. Затягивание сроков лечения может стать причиной атрофии мышц, остеопороза, формирования тугоподвижности близлежащих суставов и, как следствие, нарушения функции конечности (Bucholz R.W., Jones А., 1991).
Консервативные методы лечения диафизарных переломов бедренной кости трудоемки, часто приводят к неудовлетворительным анатомическим и функциональным результатам (М.А.Сувалян, 2002). Потому подавляющее большинство из них лечится оперативно. Для этой цели используются все три основные методы остеосинтеза: интрамедуллярный, накостный и аппаратный. Каждый из них имеет свои плюсы и минусы, свои показания и противопоказания, свои типичные осложнения и ошибки. Открытая репозиция и фиксация отломков пластинами, хотя и обеспечивает восстановление длины и оси поврежденного костного сегмента, но предполагает обширное рассечение мягких тканей, что сопряжено со значительной кровопотерей и повышенным риском инфицирования (Varjonen L. et al., 1990). Частота нагаоений после остеосинтеза пластинами колеблется от 3 до 9%; частота несращений переломов достигает 14% (Riiedi Т.Р. et al., 1979; Seligson D. et al., 2001).
Остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости стержнями со времен Кюнчера претерпел существенные совершенствования — от закрытого рассверливания костного канала для абсолютного заклинивания стержня до остеосинтеза блокируемыми унифицированными конструкциями, когда
5 заклинивание стержня в костном канале стало не обязательным. Однако современные зарубежные технологии еще не доступны для большинства травматологических отделений России.
Ярославская клиника травматологии и ортопедии, созданная профессором Н.К.Митюниным, на протяжении 35 лет занималась совершенствованием остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости стержнями прямоугольного поперечного сечения из титановых сплавов (Н.К.Митюнин, 1966; Г.А.Суханов, 1973; А.А.Дегтярев, 1984; Е.В.Зверев, 1988; А.Д.Джурко, 1988; И.И.Литвинов, 1997, 2005; В.В.Ключевский, 2004). Многие принципиальные вопросы остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения (СГШС) по Митюнину остаются актуальными до сих пор. Однако необходима доработка некоторых из них в свете современных классификаций переломов и современных требований к использованию этого метода.
Переломы бедренной кости сопровождаются значительной кровопотерей, они часто бывают в составе множественных и сочетанных повреждений. Актуальна на сегодняшний день задача проанализировать частоту шока у этих больных, как осуществляется им транспортная и первичная лечебная иммобилизация.
Большие сложности для лечения представляют открытые переломы бедренной кости. Отсутствие надежных и удобных конструкций для внешней фиксации перелома являются часто мотивом замены операции первичной хирургической обработки со всеми необходимыми этапами ее выполнения туалетом раны, если она небольшая (Ю 1-2). Потому актуален вопрос анализа результатов внутреннего остеосинтеза открытых переломов бедренной кости.
Цель исследования - улучшить результаты лечения диафизарных переломов бедренной кости.
Задачи исследования
1. Изучить особенности транспортной и первичной лечебной
иммобилизации при диафизарных переломах бедра.
Выработать показания к целесообразным приемам внутрикостного остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения при диафизарных переломах бедренной кости в зависимости от характера перелома.
Дать оценку возможностям накостного остеосинтеза при данных повреждениях.
4. Изучить результаты внутреннего остеосинтеза при лечении
открытых переломов бедра.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы (277 работ), включающего 154 работ отечественных и 123 зарубежных авторов; иллюстрирована 45 рисунками и 14 таблицами.
Реализация результатов исследования
Опубликовано 16 статей, получено свидетельство на полезную модель стержня №19743 2001г., патент РФ на изобретение пластины №2223062 2002г. Сделаны доклады на конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004) и на заседании Ярославского - Костромского — Вологодского научного общества травматологов-ортопедов (2004), написана глава «Переломы и вывихи бедренной кости» в руководстве «Хирургия повреждений - 2004».
Научная новизна
Сконструирована новая оригинальная блокируемая пластина для остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости.
Сконструирован унифицированный стержень прямоугольного поперечного сечения для остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости.
Определены четкие показания к использованию внутрикостных и накостных конструкций для остеосинтеза различных по характеру диафизарных переломов бедренной кости.
Доказаны преимущества блокируемых пластин, особенно при использовании их в малоинвазивном варианте.
Практическая значимость
В диссертации показано, что в большом промышленном г. Ярославле транспортная иммобилизация диафизарных переломов бедренной кости у подавляющего большинства больных осуществляется неверно или вовсе не выполняется.
Доказано, что на современном уровне отечественной травматологии в первые сутки после госпитализации пострадавшего с диафизарным переломом бедренной кости наиболее надежным средством первичной лечебной иммобилизации является шина Дитерихса. Иммобилизация сохраняется до одних суток, осуществляется инфузионная терапия шока и выполняется обследование больного. После чего возможно оперативное лечение.
Даны четкие рекомендации остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения или пластинами в зависимости от характера перелома.
При открытом переломе бедренной кости, даже при небольшой ране, в условиях полного обезболивания должна быть выполнена операция первичной хирургической обработки раны. Подменять ее туалетом раны недопустимо.
При открытых диафизарных переломах бедренной кости, когда нет тяжелых мышечно-тканых разрушениях (МТ 1-2) показан внутренний остеосинтез.
Положения, выносимые на защиту:
1. У половины пострадавших переломы бедренной кости были в составе политравмы. 94,4% доставлены без должной транспортной иммобилизации. У всех имеет место шок. Все нуждаются в противошоковой инфузионной
8 терапии, и потому нетранспортабельны с этапа квалифицированной помощи (ЦРБ) на этап специализированной помощи.
2. Скелетное вытяжение не является рациональным способом первичной лечебной иммобилизации диафизарных переломов бедренной кости. При госпитализации таких пострадавших на этапе квалифицированной или специализированной помощи целесообразно сохранить или наложить шину Дитерихса, и на фоне противошоковой терапии выполнить остеосинтез в течение первых суток или наложить скелетное вытяжение в условиях полного обезболивания.
3. При опорных диафизарных переломах бедренной кости показан
остеосинтез 2-3 стержнями прямоугольного сечения. Остеосинтез одним
стержнем может быть выполнен при условии соответствия его узкой части
костного канала. Остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения
неопорного диафизарного перелома бедренной кости дает худшие результаты,
потому не должен применятся.
При неопорных переломах инвазивный остеосинтез пластинами дает достоверно худшие результаты, чем малоинвазивная версия.
При открытых переломах бедренной кости нельзя подменять операцию первичной хирургической обработки раны ее туалетом. При небольших мягкотканных разрушениях (10 МТ 1-2) показан внутренний остеосинтез стержнями и пластинами с соблюдением тех же принципов, что и при закрытых переломах.
Оперативное лечение переломов бедренной кости на современном этапе
Оперативное лечение переломов на современном этапе должно отвечать следующим требованиям: минимальное травмирование окружающих кость мягких тканей и незначительная интраоперационная кровопотеря; прочная фиксация отломков с целью исключения их смещений по длине, ротационных и угловых смещений; ранние активизация больного и ранняя функциональная нагрузка (С.Г.Гиршин, 2004; А.К.Дулаев и соавт., 2001; М.Е.Мюллер и соавт., 1996). С 1956 года для устранения ротационных смещений и повышения жесткости фиксации стали применять блокирующий остеосинтез, используя дополнительные винты, спицы, сложноустроенные соединения, имеющие приспособления для заклинивания (23, 44, 104, 119, 120, 140).
Разработка метода связана с именами Kuntscher (1943), Schellman и Klemm (1972). Внедрение этого метода во многом изменило подходы к оперативному лечению как изолированных, так и множественных и сочетанных переломов диафиза бедра. За рубежом разработка принципа блокирования штифтов значительно увеличила возможность использования внутрикостного синтеза. Если раньше многооскольчатые переломы были противопоказанием, то теперь они стали показаниями для использования блокирующего интрамедуллярного штифта (44, 119, 120, 140, 180, 196, 199, 211, 218, 181, 222, 255, 262, 275). Блокирование так же сделало возможным стабилизацию переломов проксимальной и дистальной трети диафиза (23, 104, 179, 188, 210, 211, 240, 244, 259, 261). Последние разработки второго поколения блокирующих штифтов позволили использовать их и при переломах вне сужения костной трубки (Стефан М.Перрен, 1995). Стремление снизить до минимума повреждения эндостального кровотока стимулировало возобновление интереса к штифтованию без рассверливания (116, 9). К тому же появились работы, показавшие, что рассверливание может сопровождаться нежелательными кардиолегочными осложнениями из-за повышения интрамедуллярного давления и возможность эмболизации костным мозгом сосудов сердца и легких. Многие травматологи стали применять частичное рассверливание (112, 117, 211, 230) и блокирующий остеосинтез, который позволяет уменьшить степень расширения костной полости, либо полностью отказаться от него (23, 44, 104, 119, 120, 140, 195, 199, 218, 240, 249, 262).
Блокирующий остеосинтез подразумевает введение через стержень шурупов в проксимальный и дистальный отломки или в один из них. «Блокирование», «замыкание» одного или двух концов стержня повышает жесткость фиксации, устраняет возможность ротационных смещений, в ряде случаев создает эффект компрессии. Статический тип блокирования может быть переведен в динамический удалением шурупов или других фиксаторов из одного отломка, когда после формирования первичной мозоли ротационные смещения не возможны.
Опыт применения блокирующего остеосинтеза показал необходимость высочайшей квалификации хирурга, малейшие нарушения техники операции чреваты серьезными осложнениями, присущими только этому типу фиксации -повреждением магистральных сосудов, крупных нервов, расщеплением отломков дополнительно вводимыми конструкциями (16, 49, 93, 163, 240, 277). К тому же, блокирующий закрытый интрамедуллярный остеосинтез - самый дорогой способ фиксации отломков. Он требует специального инструментария, приборов, приспособлений, которые предоставляют фирмы, производящие медицинское оборудование (22, 50, 140, 158), что делает метод пока недоступным для широкого распространения в России, особенно в условиях сельского здравоохранения. Особо «неудобными» для остеосинтеза стержнями были переломы выше и ниже сужения костной трубки - так называемые, супра- и субистмальные переломы (45, 122). За рубежом эту проблему стали решать рассверливая костный канал гибкими цилиндрическими сверлами. Концепцию рассверливания костномозговой полости для большего соответствия между штифтом и костью изложил в 1942 году R.Maatz, а впервые практически выполнил G.Ktintscher в 1951 году (214, 216). Работая над усовершенствованием своего метода, он использовал технологию рассверливания костномозгового канала с помощью длинных сверел. В результате увеличилась протяженность контакта между штифтом и внутренней поверхностью кости, вследствие чего значительно повышалась стабильность отломков. Это позволило вводить стержень достаточной толщины, выдерживающий такую же нагрузку, как и кость, обеспечивающий прочную фиксацию отломков при переломах не только в области суженого участка костномозговой полости, но и выше и ниже от него.
В настоящее время за рубежом продолжается совершенствование фиксаторов, репонирующих устройств, инструментария, техники операций (176, 224, 232, 234, 242, 263, 276). В нашей стране первые операции с применением массивных металлических штифтов с рассверливанием костномозгового канала произведены в 1962г (144, 147). В 1968г. В.П.Охотский опубликовал результаты лечения 130 больных. Им и его учениками были созданы специальные сверла и экстракторы, детально разработана методика операции. Она позволила создать стабильную фиксацию отломков без гипсовой повязки, в результате чего значительно ускоряется восстановление функции поврежденной конечности и сокращаются сроки нетрудоспособности.
По мнению сторонников «западного» остеосинтеза (В.П.Охотский и его ученик А.Г.Сувалян в Москве, 1988; М.Я.Баскевич в Тюмени, 1989) рассверливание имеет ряд достоинств: позволяет применять более толстые прочные стержни; создает лучшую стабилизацию; уменьшает риск несращения и «усталостного» перелома при использовании тонких штифтов; делает стабильным остеосинтез перелома верхней или нижней трети диафиза, дает возможным осуществлять его при крупнооскольчатых переломах и рано нагружать конечность без гипсовой иммобилизации.
Открытые переломы бедренной кости
Открытые переломы бедренной кости занимают особое место среди открытых переломов других сегментов конечностей ввиду высокой опасности тяжелых гнойных осложнений (В.В.Ключевский, 2004). Действительно, даже при небольших ранах (Ю 1-2) торец отломка или его острый край, побывав над кожей, при выполнении иммобилизации часто погружается в глубину раны, в зону разрушенных мышц и гематому, являющуюся хорошим термостатом для развития микробов. В зависимости от тяжести повреждений мягких тканей и кости наиболее распространена классификация открытых переломов, предложенная М.Е.Мюллером (1996). Эта классификация основывает детальное разделение открытых переломов, повреждений кожи, мышц, сухожилий и нейроваскулярных структур на пять типов.
Для описания повреждений кожи была выбрана буква «I» (Integument). Буква «С» указывает на закрытые (Closed) и «О» на открытые (Open) переломы. Тяжесть открытых переломов обозначают таким образом: Ю1 -разрыв кожи изнутри; 102 - рваная рана кожи менее 5 см длиной, ушибленные края; ЮЗ - повреждение кожи более 5 см длиной, более распространенный ушиб, нежизнеспособные края; 104 - значительный ушиб на всю толщину, осаднение, дефекты кожи; 105 - распространенная отслойка кожи. Так как при открытых переломах может возникнуть значительное повреждение мышц и сухожилий и, поскольку, этот фактор имеет важное прогностическое значение, введена шкала степени тяжести повреждений мышечной ткани и сухожилий: МТ1 - повреждение мышц отсутствует; МТ2 - ограниченное повреждение мышц, лишь одна мышечная группа; МТЗ - значительное повреждение мышц, две мышечные группы; МТ4 - дефект мышц, разрыв сухожилий, распространенный ушиб мышц; МТ5 - компартмент-синдром/синдром раздавливания с большой зоной повреждения. Нейроваскулярные повреждения описывают буквами NV таким образом: NV1 - нейроваскулярные повреждения отсутствуют; NV2 - изолированное повреждение нерва; NV3 - локальное повреждение сосуда; NV4 - распространенное сегментарное повреждение сосуда; NV5 — сочетанное нейрососудистое повреждение, включающее субтотальное или даже тотальное отчленение.
Литература по лечению открытых переломов (Ю 1-2) бедренной кости немногочисленна. Открытые огнестрельные переломы бедренной кости хорошо описаны в монографии С.С.Юдина (1941). В ней он убеждал военных хирургов после ПХО открытого огнестрельного перелома бедренной кости накладывать глухую гипсовую повязку. Она хорошо дренирует рану, способствует благоприятному заживлению ее. Прошло 60 лет после окончания войны, но до сих пор ведущие военные хирурги и травматологи-ортопеды (В.М.Шаповалов, 2004; В.К.Николенко с соавт., 1996, 1997, 2000, 2001; Ю.В.Аксенов, 2005; Е.К.Гуманенко, 2004) считают глухую гипсовую повязку лучшим средством первичной лечебной иммобилизации огнестрельных переломов бедренной кости. Мы согласны с этим, если операцию произвести на этапе квалифицированной хирургической помощи. Но гипсовая повязка исключает возможность выполнения повторной хирургической обработки. Потому глухая гипсовая повязка не может быть рекомендована для хирургов ортопедотравматологических центров в мирное время.
Если при лечении открытых переломов голени, плеча и предплечья остается до сих пор аксиомой внеочаговая внешняя иммобилизация перелома спицевым или стержневым аппаратом, то она не может в полной мере удовлетворять хирургов в отношении открытых переломов бедренной кости. При первично открытом переломе (Ю 2-3) бедренной кости, когда рана зияющая и микробное загрязнение большое, первичную хирургическую обработку целесообразно завершить наложением аппарата внешней фиксации (Д.И.Фадеев, 1997г). Небольшое число авторов (Н.К.Митюнин, 1966; Г.А.Суханов, 1990; В.В.Ключевский, 1993; А.Ю.Семенистый, 2003) допускают выполнение внутрикостного остеосинтеза в этих случаях, даже при огнестрельных переломах (А.А.Дегтярев, 1984). Нет четких указаний как быть с вторично открытым переломом бедренной кости. При таковых на сегментах с небольшим мышечным массивом (голень нижняя треть, предплечье нижняя треть) Н.К.Митюнин, 1983; Г.А.Суханов, 1990; В.В.Ключевский, 1999, 2004г допустимым считали туалет раны, мощную антибактериальную терапию, а по заживлению - остеосинтез, как при закрытом переломе.
Остается актуальным вопрос выполнения внутреннего остеосинтеза стержнями вторично открытого перелома бедренной кости. Некоторые зарубежные авторы (М.Е.Мюллер с соавт., 1996) при открытых переломах 1-2 степени по АО рекомендовали внутрикостный и накостный остеосинтез. Такого же мнения придерживается и Л.Н.Анкин (2002г). Отечественные травматологи (Л.Н.Анкин, 2002; Х.А.Мусалатов с соавт., 2002; В.А.Соколов с соавт., 1996) для стабилизации костных отломков использовали аппараты внешней фиксации. Однако, помимо аппаратов внешней фиксации после хирургической обработки, фиксацию отломков осуществляют гипсовой повязкой или скелетным вытяжением (В.А.Соколов с соавт., 1996). Проанализировав данные литературы за 15 лет, можно сделать вывод, что нет четких алгоритмов действий при вторично открытых переломах бедренной кости.
Методы диагностики
Обследование поврежденной конечности начинали с оценки состояния магистральных сосудов и нервов. Наличие пульса и нормальный цвет периферического отдела конечности и одинаковой температуры являлись свидетельством целости бедренной артерии. Для оценки иннервации периферического отдела нижней конечности определяли чувствительность и объем движений стопы. Нарушения этих характеристик могут отражать повреждение седалищного нерва или одной из его ветвей - болыпеберцового или общего малоберцового. При наружном осмотре бедра фиксировали внимание на наличии припухлости в области перелома, деформации, ротации конечности кнаружи или кнутри, уменьшение длины сегмента. Ощупывание поврежденного бедра вызывало боль и усиливало рефлекторное напряжение мышц (поэтому заключение о локализации перелома может быть только предположительным). Наличие патологической подвижности и крепитация костных отломков в области бедра являются достоверными признаками перелома, однако манипуляции с костными отломками должны быть крайне осторожными во избежание травмирования сосудисто-нервного пучка. До ощупывания можно использовать следующий диагностический прием. Больному, который лежит на спине, предлагаем поднять поврежденную ногу. Сделав усилие, он сможет приподнять лишь центральный отломок, что проявится при осмотре небольшим выпячиванием на передней поверхности бедра. Это и служит клиническим ориентиром локализации перелома.
При диафизарных переломах бедра, как правило, имеются все виды смещений: по ширине, длине, угловые и ротационные. Это можно установить уже в ходе клинического обследования. Обращает на себя внимание типичное смещение отломков в зависимости от уровня повреждения. При высоко- и среднедиафизарных переломах - это варусное смещение фрагментов (осмотр бедренного сегмента спереди). При осмотре сбоку хорошо видно типичное угловое смещение отломков в сагиттальной плоскости - femur antecurvatum, дистальныи отломок уходит кпереди. При низких диафизарных переломах периферический отломок вследствие тяги мышц смещается кзади и кверху. Визуально изменяется передний контур бедра: выше области надколенника вместо выпуклости определяется западение, что видно при осмотре ноги сбоку. Смещение отломков бедра по длине, кроме того, можно уточнить, измерив для сравнения длину неповрежденной бедренной кости. При определении длины поврежденной конечности следует устранить ротацию бедра и сантиметровой лентой измерить расстояние между spina iliaca anterior superior и серединой надколенника.
После клинического проводили рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). Снимки делали с захватом коленного и тазобедренного суставов с целью констатации или исключения патологии в них. Рентгенографию бедра в прямой проекции осуществляли в положении больного лежа на спине. Фокусное расстояние при рентгенографии бедра составляет 120 см. Рентгенологическое исследование осуществляли в динамике: при поступлении, в процессе скелетного вытяжения, интраоперационно и затем спустя 2, 4, 6 и 12 месяцев после операции. При оценке рентгенограмм обращали внимание на правильность анатомических взаимоотношений отломков, степень формирования костной мозоли, наличие и выраженность остеопороза.
Антропометрические исследования, проводившиеся в ходе лечения и при оценке отдаленных результатов, имели целью определение длины и окружности сегментов нижних конечностей, а также объема движений ,в суставах. Разница в длине конечностей давала четкое представление о степени укорочения травмированного сегмента, разница в окружности - о степени отека, атрофии мышц и соответственно об обратном развитии этих процессов. Все линейные измерения проводили с помощью сантиметровой ленты. Длину обоих бедренных сегментов измеряли от большого вертела до щели коленного сустава, длину ног от spina iliaca anterior superior до верхушки внутренней лодыжки. Окружность бедра на поврежденной и неповрежденной стороне измеряли на 15 см дистальнее передней верхней ости подвздошной кости.
При угловых измерениях определяли в угловых градусах амплитуду движений в суставах. Отдельно учитывали углы сгибания и разгибания. В тазобедренном суставе измеряли сгибание и разгибание (вокруг фронтальной оси), внутреннюю и наружную ротацию (вокруг продольной оси), приведение и отведение (вокруг сагиттальной оси). За исходное - нулевое положение в тазобедренном суставе принимали разгибание до совпадения оси бедра с осью туловища. Расчет в сторону сгибания и разгибания, приведения и отведения, ротации кнутри и кнаружи проводили от нулевого значения. Амплитуду сгибания и разгибания в тазобедренном суставе измеряли в положении больного лежа. Одну браншу угломера фиксировали на наружной поверхности бедра, другую - вдоль туловища параллельно плоскости кушетки, на которой лежал обследуемый. Шарнир угломера располагали на уровне большого вертела. При сгибании бедра до соприкосновения его передней поверхности с передней брюшной стенкой измеряли угол сгибания. Отведение и приведение бедра оценивали в положении больного лежа на спине с выпрямленными ногами. Угломер устанавливали во фронтальной плоскости, одна его бранша соединяла обе передние верхние подвздошные ости, другую располагали вдоль оси бедра и ориентировали на середину надколенника. Шарнир угломера устанавливали приблизительно на уровне середины головки бедра. Приводя и отводя бедро, измеряли соответственно угол приведения и отведения.
Техника остеосинтеза жесткими стержнями прямоугольного поперечного сечения
Интрамедуллярный гвоздь является устройством, способным нести нагрузку, что позволяет разгрузить место перелома. Активное функциональное лечение возможно в большинстве случаев. Поперечные и косые переломы середины диафиза бедренной кости считаются хорошими показаниями, для которых обычное использование гвоздя является методом выбора. Наиболее оптимальным считаем экстренное выполнение оперативного вмешательства. В том случае, когда предполагается отсроченный остеосинтез, лучшим средством предоперационной иммобилизации, как показывает клинический опыт, является демпферное скелетное вытяжение, благодаря его важным достоинствам: во-первых, возвышенное положение конечности, отсутствие внешнего давления гипсом способствует быстрой коррекции сосудистых расстройств, заживлению ран, ссадин; во-вторых, вытяжение в большинстве случаев уменьшает травматичность операции. Вытяжение продолжаем до спадения отека (7-14 дней) и снимаем на операционном столе. Из средств медикаментозной терапии, кроме ненаркотических анальгетиков, считаем целесообразным применение вазоактивных препаратов (эскузан) и дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота).
Использовали стержни из сплавов титана марки ВТ5-6 прямоугольного поперечного сечения толщиной 5 и 6 мм. Необходимая ширина штифта определяется по рентгенограммам здорового или поврежденного сегмента в двух стандартных проекциях, выполненных с расстояния 120 см. Маркируются контуры костной полости в ее суженом участке, определяли его поперечные размеры. Ширина стержня должна быть на 2 мм меньше размера истмальной части канала, по рентгенограмме в боковой проекции. Если, например, ширина истмуса на боковой рентгенограмме 14 мм, то необходимая ширина стержня 12 мм.
Длину стержня определяли по здоровому сегменту от верхушки большого вертела до середины надколенника выпрямленной ноги при полном расслаблении мышц. Проверка длины проводится в полном сгибании здоровой ноги в коленном суставе. Отмеренное расстояние должно соответствовать промежутку от большого вертела до начала межнадмыщелковой ямки. Второй способ предпочтительней у пациентов с избытком массы тела. Так как иногда бывает трудно точно определить точную длину стержня, особенно при переломах обоих бедер, то рекомендуем применять для остеосинтеза предложенные нами стержни с обламывающимися рисками (полезная модель №19743 от 13 марта 2001г) (рис.6). Поскольку бедренная кость искривлена в переднезаднем направлении, то для сохранения физиологической кривизны стержень изогнут с радиусной кривизной 1500мм или стержень должен быть моделирован перед операцией в соответствии с естественной кривизной бедренной кости.
При оперативном лечении переломов бедренной кости отдается предпочтение передней аружному доступу. Кожу рассекают по линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наружным краем надколенника. Собственную фасцию разрезают в том же направлении. Определяют промежуток между прямой и наружной широкой мышцами бедра. Тупым путем их разводят. Расположенную на дне раны промежуточную широкую мышцу бедра разделяют острым путем до кости.
Операция выполняется на обычном операционном столе. Положение пациента на спине. Конечность разогнута. После обработки кожи и доступа над местом перелома и обнажения места перелома выводятся в рану концы отломков (без скелетирования их), стержень вбивается с места перелома в центральный отломок так, чтобы он вышел через грушевидную ямку. Для предупреждения ротации стержня (он должен быть введен строго в сагиттальной плоскости) его удерживают пассатижами. Для удобства введения стержня центральный отломок следует привести. При вбивании стержня в центральный отломок помощник определяет выхождение его из кости над большим вертелом. Над концом стержня рассекается кожа, подкожная клетчатка и фасция разрезом длиной 4-5 см. Стержень вбивается в центральный отломок так, чтобы нижний конец стержня сравнялся с концом отломка. Отломки сопоставляются однозубыми крючками, а потом шилом, удерживаются костодержателем. Один из помощников ладонью правой руки упирается в подошву оперируемой ноги, а левой фиксирует бедро над местом перелома, чуть поднимая его к верху для сохранения физиологической кривизны бедра.
Хирург вбивает стержень в дистальный отломок так, чтобы верхний конец его выстоял над грушевидной ямкой на 1,5-2 см. После введения стержня хирург двумя-тремя ударами по пятке компрессирует отломки. Дополнительная иммобилизация не применялась. Нога находилась на шине Белера.
