Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Актуальность проблемы 9
1.2 Механизм возникновения переломов мыщелков большеберцовой кости 10
1.3 Классификация внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости 13
1.4 Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости 16
1.4.1 Консервативное лечение 16
1.4.2 Оперативные методы лечения переломов мыщелков большеберцовой кости 19
1.4.3 Пластика дефектов губчатой кости при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости 25
1.5 Заключение 33
Глава 2. Анализ клинического материала 35
Глава 3. Диагностика внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости 49
Глава 4. Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости с использованием артроскопии 62
Глава 5. Использованием опорных пористых имплантатов при лечении импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости 78
Глава 6. Остеосинтез с использованием металлоконструкций с угловой стабильностью 92
Глава 7. Послеоперационное ведение 105
Глава 8. Оценка результатов лечения 119
Заключение - 129
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы
- Механизм возникновения переломов мыщелков большеберцовой кости
- Классификация внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости
- Оперативные методы лечения переломов мыщелков большеберцовой кости
- Пластика дефектов губчатой кости при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости
Введение к работе
Внутрисуставные переломы относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Среди всех повреждений органов движения травмы коленного сустава составляют от 4,9 до 8% (Шапиро К.И., 1991). Это связано, прежде всего, с увеличением тяжести повреждений при дорожно-транспортных происшествиях, кататравмах и индустриальных травмах. Коленный сустав, являясь крупным суставом, характеризуется сложностью анатомического строения и плохой защищённостью мягкими тканями, что приводит к частой его травматизации (65,66).
Внутрисуставные переломы мыщелков болыпеберцовой кости составляют 1,5% -9 % по отношению ко всем переломам скелета и 8,9 % костей голени. Переломы проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости в 67% сопровождаются компрессией мыщелков, из них в 92% случаев компрессией наружного мыщелка (Охотский В.П. 1999 год). В связи с увеличением лиц пожилого и старческого возраста и тенденцией к нарастанию системного остеопороза, увеличивающего количество компрессионных переломов латерального плато болыпеберцовой кости (В -2 по АО) эти переломы выделены в отдельную группу.
На протяжении всей истории лечение импрессионных переломов мыщелков болыпеберцовой кости являлось трудной задачей для травматолога. Высокая частота неудовлетворительных исходов лечения связана с развитием контрактур, деформирующим артрозом, нестабильностью коленного сустава. Частота неудовлетворительных исходов достигает 30%.(7, 14, 31, 72, 87, 92)
Консервативное лечение этих больных с надеждой на
восстановление функции конечности невозможно(28,61,76).
Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой вызывает вторичную остеопению сегмента, особенно губчатой кости (102). Отсутствие
стабильной фиксации и интерпозиция синовиальной жидкости (11, 18, 27,
70) часто приводит к асептическому некрозу лишенного кровоснабжения мыщелка. Результатом вышеизложенного является вторичное смещение и снижение высоты поврежденного мыщелка. Происходит «проседание» мыщелка большеберцовой кости, нарушается анатомическое восстановление структуры сустава, которое проявляется отсутствием конгруэнтности суставных поверхностей.
Оперативное лечение также представляет значительные трудности. Это объясняется трудностью удержания небольших по размеру отломков плато большеберцовой кости в репонированном положении. Большинство операций при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости предполагают использование того или иного метода костной пластики. Наиболее часто используются аутотрансплантаты, взятые из гребня подвздошной кости. Однако в значительном проценте случаев это приводит к резорбции аутотрансплантата и вторичному смещению в послеоперационный период. Операция по взятию трансплантата ведет к дополнительной травматизации больного и удлиняет время операции (53, 58, 63, 119, 137, 145, 150, 153, 166). Использование аллокости или препаратов гидроксиаппатита не позволяет решить эту проблему. Они не обладают достаточной механической прочностью, необходимой для ранней нагрузки на оперированную конечность. Именно ранняя осевая нагрузка на оперированную конечность являются профилактикой вторичной остеопении мыщелка большеберцовой кости. Сочетание с ранней разработкой движений и стабильной фиксацией, является залогом хороших отдаленных результатов. Артротомия во время операции требует иммобилизации в послеоперационный период, удлиняет период послеоперационной реабилитации.
В настоящее время в работах зарубежных авторов появляются сообщения об успешном использовании металлофиксаторов с угловой стабильностью для лечения для лечения переломов плато большеберцовой
кости (132, 155) . Но в нашей стране такой опыт очень мал и требует
тщательного изучения. Использование артроскопии в ряде случаев
позволяет уменьшить травматизм операции, сократить, а в ряде случаев
вообще отказаться от послеоперационной иммобилизации (84, 109, ПО,
160).
В настоящее время возникла потребность в методе сочетающем:
Низкую травматичность
Стабильность остеосинтеза
Раннюю разработку движений
Раннюю осевую нагрузку на оперированную конечность. Отдельно стоящей проблемой при лечении внутрисуставных переломов
коленного сустава следует отметить применение ортезирования в послеоперационный период. Применение ортезов в послеоперационный период позволяет разгрузить поврежденную часть коленного сустава, тем самым не бояться вторичного смещения. Это позволяет раньше приступать к разработке движений в коленном суставе и позволяет давать раннюю осевую нагрузку на поврежденную конечность. Однако в настоящее время не определены показания к тому или иному виду ортезирования. Цель исследования:
Улучшение исходов лечения внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости.
Для достижения данной цели необходимо было решить следующие задачи:
1.Определить диагностическую ценность магнитно-резонансной томографии и артроскопического исследования при свежих и застарелых травматических повреждениях плато болыпеберцовой кости. 2.Разработать способ оперативного лечения переломов мыщелков болыпеберцовой кости, сочетающий возможность ранней разработки движений и ранней осевой нагрузки на поврежденную конечность
3.Определить показания к применению артроскопически контролируемого остеосинтеза у пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков болыпеберцовой кости.
4.Изучить опыт применения металлофиксаторов с угловой стабильностью для лечения переломов мыщелков болыпеберцовой кости, и сравнить результаты лечения с другими методами.
Научная новизна работы:
Разработан способ эндопротезирования дефектов губчатой кости при импрессионных переломах мыщелков болыпеберцовой кости с использованием пористых имплантатов, аналогичных по своей эластичности живой костной ткани. Разработан комплекс мер, направленных на увеличение опороспособности поврежденного мыщелка болыпеберцовой кости, включающий выбор металлофиксатора, костной пластики, и послеоперационного ортезирования. Произведена оценка применения опорных пористых имплантатов и металлоконструкций с угловой стабильностью в сравнении с костной аутопластикой и металлоконструкциями без угловой стабильности АО. Разработана методика оперативного лечения импрессионых переломов с использованием артроскопии. Определены показания к использованию артроскопически контролируемого остеосинтеза. Оценена диагностическая ценность артроскопии, МРТ и рентгенографии при переломах мыщелков болыпеберцовой кости. Оценены возможности артроскопического контроля в лечении таких переломов. Разработан способ ортезирования, позволяющий разгрузить поврежденную часть коленного сустава и создающий благоприятные условия для заживления хрящевой раны. Определено влияние оперативного доступа и послеоперационного ортезирования на результаты лечения переломов.
Практическая значимость работы:
1.Применение разработанных методик оперативного лечения и
послеоперационного ведения пациентов с внутрисуставными переломами
мыщелков болыпеберцовой кости, позволяет добиться лучших результатов
лечения.
2.Метод позволяет улучшить качество жизни больных улучшить
результаты и уменьшить сроки лечения.
3.Разработанные методики лечения внедрены в клиническую практику
травматологических отделений городской клинической больницы №15,
ЦКБ академии наук «Узкое»
Положения выносимые на защиту:
1. Диагностика внутрисуставных переломов плато болыпеберцовой кости основана на сочетании данных рентгенографии, МРТ и артроскопии 2.Использование опорных пористых имплантатов и металлоконструкций с угловой стабильностью при импрессионных переломах мыщелков болыпеберцовой кости позволяет добиться точного восстановления поврежденного мыщелка, избежать потери репозиции и добиться лучшего восстановления функции коленного сустава.
Реализация результатов работ
Разработанные способы хирургического лечения успешно применяются в
отделениях травматологии ГКБ № 15, им О.М. Филатова г. Москвы, в
отделении травматологии и в отделении ортопедии ЦКБ академии наук
«Узкое».
Апробация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
3-й конференции с международным участием: Проблема остеопороза в
травматологии и ортопедии, Москва 2006 год.
На лекционных и семинарских занятиях с курсантами циклов сертификационного и общего усовершенствования кафедры травматологии и ортопедии ГОУД ПО РМАПО. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, получен патент РФ: № 2290117, приоритет изобретения 18 февраля 2005 года на «Способ лечения внутрисуставных переломов мыщелков болынеберцовой кости» Объем и структура работы: Материал диссертационной работы изложен на 161 странице машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных наблюдений, заключения выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 15 таблиц, 69 рисунков, 20 диаграмм. Указатель литературы содержит 187 источников, из них 131 на русском языке.
Механизм возникновения переломов мыщелков большеберцовой кости
В настоящее время существует множество классификаций переломов проксимального суставного плато большеберцовой кости, однако большинство из них редко используется и имеет больше исторический интерес. B. С. Балакина (1951) разграничивает переломы мыщелков бедра, большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения без смещения отломков и с их смещением. Ву-Там-Хоан (1959) рассматривает переломы мыщелков без нарушения или с небольшим нарушением суставной конгруэнтности и переломы с большим нарушением конгруэнтности. C. Е. Кашкаров (1961) различает переломы без смещения и со смещением отломков и вводит в свою классификацию остеоэпифизеолиз. А. И. Суржик (1965) делит переломы мыщелков на четыре группы: 1) без смещения отломков; 2) со смещением, но без нарушения конгруэнтности суставной поверхности; 3) с нарушением конгруэнтности; 4)осложненные подвывихом или вывихом голени.
С. Г. Гиршин с соавт. (1991) выделил три группы внутрисуставных повреждений в зависимости от характера перелома суставного плато и наличия повреждений связочного аппарата и менисков коленного сустава. К 1 - й группе относятся переломы мыщелков без смещения, ко 2 - й -переломы с разрывом суставной поверхности без депрессии хряща, к 3 - й -переломы с той или иной степенью импрессии сломанной суставной поверхности. В каждой группе выделяли 2 подгруппы: без повреждения связочного аппарата (подгруппа А) и с повреждениями (подгруппа Б). У больных 1-й и 2-й групп автор настаивал па проведении диагностической артроскопии, для выявления внутрисуставных повреждений. В 3 - и группе артроскопия не показана, так как диагностика таких повреждений производится в процессе артротомии.
Михаиленко В.В. (1995) создал классификацию, разделяющую переломы области коленного сустава на группы и подгруппы по анатомо-морфологическому признаку. В частности, по данной классификации переломы проксимального конца болынеберцовой кости подразделяются:
1. группа - внутрисуставные переломы (6 подгрупп), 2. группа - внесуставные переломы (2 подгруппы), 3. группа - внесуставные и околосуставные переломы (2 подгруппы), 4. группа - переломо-вывихи и переломо - подвывихи.
Каждый из переломов подразделяются также по наличию или отсутствию смещения отломков, характеру (фрагментированные, оскольчатые, остеохондральные, компрессионные), тяжести (сочетанные повреждения коленного сустава, множественные переломы коленного сустава).
В.П. Охотский, О.П. Филиппов с соавт. (1999), для выбора метода лечения, использовали классификацию, в которой переломы проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости разделены на 6 типов:
1-й тип - перелом одного или обоих мыщелков без смещения; 2-й тип -вертикальный перелом одного из мыщелков со смещением; 3-й тип -компрессионный перелом мыщелков, подразделяющийся по: а) степени смещения -1-я степень - смещение до 0,3 см у лиц молодого и среднего возраста, до 0,5 см у пожилых пациентов; 2 степень - смещение более 0,3 и 0,5 см соответственно; 3 степень - разрушение суставной поверхности; б) по состоянию костно-хрящевой пластинки (наличие или отсутствие фрагментации). 4-й тип - перелом обоих мыщелков; 5-й тип - переломы мыщелков и метафиза болынеберцовой кости, в том числе Т- и Y- образные переломы; 6-й тип - оскольчатые переломы с подвывихом голени или без него. Авторами для каждого типа перелома разработана соответствующая лечебная тактика, при этом в равной степени задействованы, как консервативный, так и оперативный методы лечения.
В настоящее время повсеместно используется классификация АО, разработанная Мюллером М.Е. с соавт. (1996). Принципом данной классификации, является разделение переломов всех сегментов костей на Зтипа (А, В, С), и их дальнейшее подразделение на 3 группы и 3 подгруппы, по возрастанию тяжести повреждения в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом. Внутрисуставные переломы мыщелков болынеберцовой кости по классификации АО подразделяются: В - Неполные внутрисуставные переломы
В-1-Неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание; В-2-Неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавливание; В-3 - Неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием; С - Полные внутрисуставные переломы С-1- Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой; С2- Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый; СЗ- Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый. Наряду с простотой и доступностью классификации АО, основным положительным моментом, является то, что она составлена в порядке увеличения тяжести перелома, трудности лечения и возможного ухудшения прогноза.
Классификация внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости
Впервые в 1853году Middeldorpf сообщил о переломе наружного мыщелка большеберцовой кости (158).
В отечественной литературе первым Е.А. Бок в 1926 году доложил о 163 случаях переломов мыщелков большеберцовой и бедренной костей (15).
В 1949 г. Ф.Р. Богданов издал монографию "Внутрисуставные переломы". В этой работе автор сообщает о лечении 125 больных с внутрисуставными переломами коленного сустава. По мнению автора, переломы мыщелков являются достаточно частой патологией(10,11,12). В эти и последующие годы изучались отдаленные исходы, ошибки, осложнения при лечении внутрисуставных переломов, разрабатывались показания к консервативному и оперативному лечению. Так Вегнер К.Ф. впервые отметил негативное влияние длительной иммобилизации на состояние хряща, синовиальной оболочки и функцию сустава(18). Наибольший интерес представляют патоморфологическиех изменения в коленном суставе происходящие при внутрисуставных переломах у больных, леченных консервативно, путем иммобилизации гипсовой повязкой. Н.Н. Приоров (1955) справедливо написал, что накладывая гипсовую повязку на коленный сустав врач сознательно идет на развитие контрактур в суставе. «Вылечивая перелом, мы начинаем лечить контрактуры».
Балакина B.C. в проведенных ей исследованиях подтвердила наличие дегенеративных изменений в гиалиновом хряще при выключении физиологической функции сустава. Суставной хрящ некротизируется изчезает, происходит его метаплазия в костную ткань. В дальнейшем это проявляется явлениями деформирующего артроза. При длительной иммобилизации происходит уменьшение выделения синовиальной жидкости, так как синовиальная оболочка склерозируется и атрофируется (2,3).
Серьезные изменения происходят в мышцах окружающих коленный сустав. Исследование объема и двигательной активности четырехглавой мышцы бедра в зависимости от длительности иммобилизации показало , что после 3-х недель фиксации конечности объем мышц уменьшается на 2% от исходного объема, а после 12 недель на 9 %. По данным электромиографии происходит уменьшение активности мышц через 3 недели вдвое, через 12 недель втрое. Восстановление полного объема движений после 3-недельной иммобилизации происходит в течение 6 недель, в случае 12 недельной иммобилизации восстановление полного объема движений затягивается до 20 недель (136, 187).
Также отмечается выраженная потеря массы кости при длительной иммобилизации до 30-50 % в зависимости от срока иммобилизации, наибольшая потеря возникала в кортикальном слое кости. Отмечается также выраженный остеопороз губчатого вещества мыщелков большеберцовой и бедренной костей (102). Необходимо также отметить некоторые особенности сращения переломов мыщелков большеберцовой кости. Механическая прочность губчатой кости определяется в большей степени не кортикальным слоем, а сетью костных балок, расположенных в эндостальной зоне. Из-за отсутствия надкостницы и тонкого кортикального слоя в этой области не приходится рассчитывать на периостальную мозоль, заживление происходит за счет эндостальной мозоли. Даже при незначительном смещении отломков происходит лишь фиброзное сращение и формирование в области дефекта участка соединительной ткани, которая обладает способностью продуцировать хрящ на фоне отсутствия эндостального и периостального мозолеобразования. В случае значительного диастаза между отломками сращения не происходит совсем, а дефект заполняется соединительной тканью (12, 17, 25, 119,122) .
Оптимальные условия для регенерации губчатой костной ткани возникают только при максимальном сближении костных отломков. В этом случае заживление перелома происходит через образование интермедиальной мозоли по десмальному типу, минуя хрящевую фазу (87).
Многие авторы считают одним из неблагоприятных для сращения факторов интерпозицию синовиальной жидкости, которая мешает развитию первичной костной мозоли (11,18, 27, 70).
Экспериментальные исследования по сравнительной оценке процесса образования костной мозоли показали, что иммобилизация конечности гипсовой повязкой подвижность отломков не устраняет. Малые размеры костных отломков, которые к тому же являются местом прикрепления мышц, создают условия для повторного смещения при консервативном лечении гипсовой повязкой. Только стабильный остеосинтез позволяет создать неподвижность костных отломков и дает возможность ранней разработки движений в коленном суставе (28, 76).
Особенный интерес представляет возможность регенерации внутрисуставного хряща при переломах мыщелков. В процессе лечения дефект хряща заполняется путем организации кровяного сгустка, преобразующегося в соединительную ткань(26,27).
В 1967г. Кучеренко и в 1969г. Г.И. Лазарева установили, что при наличии между отломками щели шириной более 1мм образования гиалинового хряща на месте дефекта не происходит. Рана заполняется волокнистой тканью или остается незаращенной (79,80,81,82,83)
Регенерация суставного хряща возникает лишь при плотном контакте отломков с хорошей конгруэнтностью суставных поверхностей. При этом гиалиновый хрящ образуется путем пролиферации не хрящевых клеток, а из малодифференцированной ткани, исходящей из субхондрального костномозгового пространства (43,62,106).
Из этого можно сделать вывод, что консервативное лечение пациентов с переломами мыщелков болыпеберцовой кости, особенно импрессионных, с надеждой на восстановление конгруэнтности суставных поверхностей представляет неразрешимые трудности (61).
Необходимо отметить метод консервативного лечения пациентов, разработанный В.В. Михайленко(1995), на скелетном вытяжении с помощью модифицированной шины Беллера. На ней пациенты самостоятельно, через систему блоков, приступали к разработке движений в коленном суставе, не снимая вытяжения. Этот метод позволяет избежать многих осложнений связанных с длительной иммобилизацией, но не подходит для лечения переломов с импрессией суставной поверхности.
Оперативные методы лечения переломов мыщелков большеберцовой кости
Невозможность добиться удовлетворительных результатов консервативными способами, заставляет травматологов прибегать к различным способам фиксации переломов.
Достаточно успешно, как в нашей стране таки за рубежом применялся чрескостный остеосинтез. В 1937 году H.Kemkes при лечении переломов болыпеберцовой кости применил принцип встречно-боковой компрессии встречными спицами. В нашей стране Воронович в 1962 году сообщил о применении аппарата внешней фиксации, состоящего из спиц с упорными площадками, укрепленными в скобе. Метод позволяет создать достаточно прочную фиксацию отломков и начать раннюю разработку движений в коленном суставе (47, 65,78, 111, 116, 118, 178) В 1973 году В.М. Сергеев применил применил трехсекционный аппарат Илизарова и спицы с упорными площадками для лечения Т и Y — образных переломов мыщелков болыыеберцовой и бедренной костей.
Наиболее оптимальным направлением при лечении внутрисуставных переломов являются те способы, которые сочетают в себе возможность полного анатомического восстановления суставных поверхностей с ранней функциональной нагрузкой. Этим требованиям в большей степени отвечают аппараты Волкова-Оганесяна с шарнирно-дистракционным устройством. Аппарат дает возможность постепенно и дозированно осуществлять пассивные движения в суставе в пределах от полного сгибания до полного разгибания. Разгрузка сустава о помощью шарнирно-дистракционного аппарата благоприятно влияет на вновь образующийся суставной хрящ, значительно улучшает условия консолидации отломков, а ранние движения в суставе оптимально отражаются на состоянии капсулы и связочного аппарата (23,41,78,106). В настоящее время проблема фиксации бедра в аппарате внешней фиксации и ранней разработки движений, частично решено за счет компоновки брейс-аппарат. При этом бедренный компонент шарнирного ортеза фиксируется к аппарату внешней фиксации, наложенному на голень. (129,130). Это дает возможность ранней разработки движений в коленном суставе в сочетании с разгрузкой поврежденного мыщелка. Некоторые авторы подчеркивают, что при фиксации аппаратом коротких метаэпифизарных отломков возникают трудности как технического, так и тактического характера. Во-первых, околосуставные сухожильно-мышечные и сосудисто-нервные образования практически исключают проведение спиц под углом 90 и, как минимум, создают значительный риск их повреждения» Кроме того, длительная фиксация в зоне спонгиозной кости, ослабленной посттравматическим остеопорозом, вызывает асептическое воспаление и некроз вокруг спиц, что может способствовать вторичному смещению(51).
Применение чрескостного остеосинтеза спицевыми аппаратами отличается трудоемкостью, сложностью и длительностью монтажа. Метод требует пристального и педантичного врачебного наблюдения за больным на протяжении всего периода лечения(41,65, 107).
От широкого применения чрескостного остеосинтеза многих специалистов удерживает опасение осложнений, связанных с воспалением мягких тканей возле спиц и повреждение сосудов и нервов при закрытом их проведении. Использование стержневых аппаратов решает некоторые из этих проблем (67,68,69,134,178, 182). Однако использование стержней вместо спиц более травматично и требует более пристального наблюдения в послеоперационном периоде (118,130). Некоторые авторы противопоказанием к наложению аппаратов внешней фиксации и причиной неудач при их использовании, считают плохое качество костной ткани (105, 141).
В 1936 г. Е.Н. Galdwell предложил для фиксации мыщелков бедра и болынеберцовой кости использовать болт с гайкой. Многие отечественные травматологи использовали этот способ в различных модификациях (болт-стяжка, болт-сверло, упорная втулка и т.д.) и считают его лучшим так, как он дает достаточно стабильную фиксацию и возможность раннего функционального лечения (27,28, 47, 71, 76, 85),
С конца 50-х и начала 60-х годов при оперативном лечении надмыщелковых переломов и переломов обоих мыщелков бедра начали применяться пластинки Г-образной формы, предложенные Блаунтом (прототип современных пластинок АО) (114).
Преимущество погружных металлоконструкций АО - обеспечение надёжной, продолжительной и стабильной фиксации, позволяющей приступить к ранней разработке движений в коленном суставе. (47, 101,167,168,169,170).
Пластика дефектов губчатой кости при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости
Переломы типа В2 и ВЗ по АО как известно сопровождаются проседанием суставной поверхности мыщелка болыпеберцовой кости. При подъеме мыщелка возникает дефект костной ткани, который необходимо заполнить для сохранения результатов репозиции. Для этой цели используют костные алло- так и аутотрансплантаты, препараты гидроксиаппатита, пористую керамику, углеродные имплантаты, даже собственные мениски (45).
Применяемые в настоящее время имплантаты, разделяют на несколько групп. В первую очередь это остеоиндуктивные или остеогенные и остеокондуктивные имплантаты(152).
Остеоиндуктивные имплантаты способны стимулировать остеогенез в месте пересадки. К ним в настоящее время относят аутокость, деминерализованную костную матрицу (DBM), костный морфогенный белок (BMP) и в меньшей степени аллокость. Эти имплантаты помимо восполнения дефекта при имплантации еще и стимулируют сращение перелома. Однако из них по настоящему доступна и наиболее эффективна только аутокость. Остеокондуктивные имплантаты заполняют дефект, постепенно прорастают костной тканью, будучи схожими с ее минеральным компонентом, но не стимулируют сращение. Авторы считают, что аутокость и остеоиндуктивные импланты должны применяться только там, где имеется замедленная консолидация, несращение, исключительно для стимуляции остеогенеза. В других случаях, какими являются импрессионные переломы плато болыиеберцовой кости достаточно остеокондуктивных имплантатов(145).
В.Л. Чернавский и А.С. Имамалиев (1979) придерживаются следующего взгляда на костную пластику: «Ткань трансплантата рассасываясь, замещается новообразованной костью». В.И. Говалло (1979) согласен с ними: «Костный трансплантат пересаживается обычно мертвым, или вскоре оказывается мертвым и подлежит замещению собственной костной тканью реципиента».
Даже сохранение сосудистой связи, продолжающееся питание, не спасает трансплантат от резорбции и замещения. Вот, что пишет по этому поводу Т.Джибсон (1973): «Хотя пересадка тканей широко и успешно применяется в клинике, парадоксально, что лишь небольшая часть свободно пересаженной кости выживает после операции. Даже при использовании трансплантатов на мышечной ножке большинство клеток гибнет» (42).
Поляков В.А. и Чемянов Г.Г. (1996) подчеркнули, что «надежды на какую - то вегетативную сохранность пересаженного костного трансплантата, на его приживание - с самого начала были биологически необоснованны. Костные клетки не способны к размножению, и жизнь этой ткани поддерживается только лишь непрерывной заменой ее частей, кардинальным обменом, при котором устаревшие структуры уступают свое место новым, молодым. Такая замена с особой радикальностью и быстротой происходит в пересаженном костном трансплантате» (112).
Deijkers (1999) на основании проведенных им исследований считает, что использование аллотрансплантатов чревато реакциями отторжения, даже в случае использования полностью лишенных костного мозга замороженных трансплантантов. Иммунный ответ на донорскую кость с участием цитотоксических Т-лимфцитов имеется у большинства числа пациентов перенесших трансплантацию. Он называет аллотранслантант складом антигенов, обеспечивающим непрерывный иммунный ответ в течение нескольких лет (139).
Значительным препятствием на пути развития аутопластического направления является отсутствие в организме человека подходящих участков суставных концов, из которых можно было бы иссечь костно хрящевой трансплантат без вреда для больного(29,104).
При больших дефектах губчатой кости, большинство авторов берут трансплантат из гребня крыла подвздошной кости, который можно формировать в виде блока или нескольких костных трансплантатов(30, 47, 89,91, 116)
Маркуша И.Г.(1982) установил, что аутотрансплантат замещается новообразовавшейся костной тканью в 2-3 раза быстрее, по сравнению аллотрансплантатом и предложил брать при небольших дефектах в мыщелках болыпеберцовой кости костно-хрящевой аутотрансплантат из наименее нагружаемых отделов сустава - надколенниковои поверхности бедра (90).
Шестаков Д.Ю (2003). для замещения костно- хрящевых дефектов использовал трансплантат взятый из боковой ненагружаемой части мыщелка бедра, при этом взятие трансплатата и открытая репозиция производились из одного доступа, что благоприятно сказывалось на травматичности и времени операции. Казанцев А.Б.(1999) для замещения дефектов суставной поверхности использовал трансплатат взятый из основания основной фаланги 1 пальца стопы, что позволяет заместить хрящевой дефект полноценным хрящом(60).
В настоящее время все больше травматологов отказываются от применения костной пластики при лечении импрессионных переломов плато болыпеберцовой кости, так как это удлиняет время операции и наносит дополнительную травму больному (53, 58, 63, 119, 137, 145, 150, 153, 166, 174, 179, 185).
Urbane (2002) установил, что использование аутокости для замещения дефекта мыщелка болыпеберцовой кости является «золотым стандартом». Биоактивная стеклокерамика также может использоваться для заполнения дефектов. Было проведено исследование на 12 пациентах: 4 мужчины и 8 женщин, с переломами проксимальной части голени классифицируемые по АО, как В3.1, В3.2, С3.2. Период наблюдения составил в среднем 5,5 лет (от 2 до 8 лет). Образовавшийся, после поднятия мыщелка, костный дефект заполнялся гранулами стеклокерамики BAS-0, в комбинации с 10 мл костного мозга, взятого у самого пациента. Фиксация осуществлялась опорной пластиной или винтами. Процесс интеграции импланта контролировался рентгенологически с 3-х месячными интервалами. Все 12 пациентов были подвергнуты последующей экспертизе, включающей рентгенограммы в 2-х проекциях и оценку состояния коленного сустава по Rassmunsen. Результаты: согласно критериям Rassmunsen все пациенты получили оценку от 21 до 29 баллов, в среднем 26,4 из 30 возможных. Импрессия суставной поверхности до операции была от 3-17 мм, в среднем 6,3 мм. При контрольном исследовании остаточная импрессия была 0-4мм, в среднем 1,7 мм. Признаков капсулирования, рассасывания или вытеснения импланта не было, интеграция с костной тканью произошла через 3 месяца. Быстрая интеграция с костной тканью происходит из-за образования слоя гидроксиаппатита на поверхности имплантата при контакте с костью. Согласно автору костный мозг вводился в место перелома с целью стимуляции остеогенеза. Как преимущество данного метода, автор отмечает уменьшение продолжительности операции и числа послеоперационных осложнений.
