Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Проблемы лечения односторонних переломов бедра и голени при множественной и сочетанной травме на современном этапе 11
Глава II. Анализ собственного клинического материала и методы исследования 36
2.1. Общие характеристики 36
2.2. Основная группа 41
2.3. Контрольная группа 49
2.4. Методы исследования 54
Глава III. Диагностика и тактика оперативного лечения односторонних диафизарных переломов бедра и голени при множественной и сочетанной травме 58
3.1. Диагностика односторонних диафизарных переломов бедра и голени 58
3.2. Показания и противопоказания к ранней стабилизации односторонних диафизарных переломов бедра и голени 59
3.3. Выбор времени оперативного вмешательства 65
3.4. Выбор метода фиксации 68
3.5. Предоперационная подготовка 70
3.6. Выбор способа анестезии 73
3.7. Очередность проведения остеосинтеза 74
3.8. Оперативная техника 76
3.9. Послеоперационное ведение 88
Глава IV. Анализ полученных результатов 95
4.1. Ближайшие результаты лечения больных с односторонними переломами бедра и голени 95
4.2. Отдаленные результаты лечения больных с односторонними переломами бедра и голени 100
4.3. Ошибки при выполнении раннего остеосинтеза 114
4.3.1. Тактические ошибки 114
4.3.2. Технические ошибки 115
4.4. Осложнения 119
Заключение 127
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
- Основная группа
- Показания и противопоказания к ранней стабилизации односторонних диафизарных переломов бедра и голени
- Оперативная техника
- Ближайшие результаты лечения больных с односторонними переломами бедра и голени
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Односторонние переломы нижних конечностей (переломы бедра и голени на одной стороне, ипсилатеральные, гомолатеральные), составляют от 13 % (Г.Д. Никитин, Э.Г. Грязнухин, 1985) до 61 % (Соколов В.А., 1999; Tscheme Н. et al. 1983) от всех сочетанных повреждений нижних конечностей. Повреждение нижних конечностей в последнее время, в связи с ростом травматизма в целом, остается одной из главных причин длительной нетрудоспособности и инвалидности. Даже в случаях, где переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей не являются доминирующим повреждением, они существенно влияют на тактику лечения и дальнейший прогноз состояния пострадавшего. При сочетании переломов бедра и голени на одной стороне создаются определенные особенности, не позволяющие рассматривать эти повреждения независимо друг от друга. Важным моментом, на который указывают многие авторы (Бецишор В.К., 1988; Охотский В.П., Сувалян А.Г., 1988; Браду, 1990; Фаддеев Д.И., 1997; Lundi D.W., Johnson K.D., 2001; Schiedts D. et al., 2002), является образование дополнительного фрагмента, включающего в себя дистальный отломок бедренной кости, коленный сустав и проксимальные отломки костей голени. Таким образом, конечность оказывается разделенной на 3 свободных фрагмента. Подобное разделение обеспечивает крайнюю нестабильность переломов обеих локализаций (Фаддеев Д.И., 1997). Проблема лечения больных, имеющих подобные повреждения, состоит в длительной нетрудоспособности, высоком проценте осложнений (как в раннем, так и в отдаленном периоде), частом сочетании с черепно-мозговой травмой, травмой таза, органов брюшной полости и грудной клетки. На высокий
6 процент неудовлетворительных исходов указывают многие авторы (Blake R., McBryde A. Jr., 1975; Anastopulos G. et al., 1992; Gregory P.R., 1996; McBryde A.M. et al., 2001;). Однако, несмотря на значимость проблемы до сих пор остаются не решенными ряд важнейших вопросов, касающихся оценки степени тяжести состояния, выбора лечебной тактики, показаний к оперативному лечению, выбора оптимальных сроков проведения операции, объема оперативного вмешательства, степени операционного риска и мн. др. Литературные данные о лечении односторонних переломов бедра и голени предлагают самые разные, иногда диаметрально противоположные подходы - от консервативного лечения переломов обеих локализаций и отсроченного оперативного лечения (Каплан А.В., Маркова О.Н., 1975) до раннего остеосинтеза одного из переломов (Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г., 1983; Watson-Jones, 1982).
Рекомендации многих авторов о применении "щадящего стабильного" остеосинтеза в сочетании с "минимальной травматичностью" (Фаддеев Д.И., 1997), имеют расплывчатый характер и не вносят ясности в планирование лечения больных с подобными повреждениями.
Во многих лечебных учреждениях до сих пор придерживаются тактики отсроченного остеосинтеза, производя его после полной стабилизации общего состояния (Фаддеев Д.И., 1997).
Помимо отсутствия единого взгляда на выбор времени оперативного вмешательства, возможности оценки степени тяжести (учитывающей возраст больного, характер травмы, различные сочетания повреждений) также не определена этапность проведения остеосинтеза при односторонних переломах бедра и голени. Различные методы лечения, предлагаемые авторами, имеющие свои как положительные, так и отрицательные стороны, зачастую не отвечают современным взглядам на лечение больных с множественной и сочетанной травмой.
7 Остается открытым вопрос об оптимальных сроках проведения остеосинтеза. Доступные публикации и диссертационные исследования, посвященные малоинвазивным методам фиксации переломов, рассматривают, как правило, изолированные повреждения (Сувалян А.Г. с соавт., 1999; Мякота С.С., 2002; Чарчан A.M., 2002).
Учитывая все вышеизложенное можно говорить о сохраняющейся в настоящее время актуальности предмета данного исследования.
Цель работы
Целью данного исследования является создание эффективной системы лечения односторонних переломов диафиза бедра и голени, позволяющей улучшить результаты лечения путем более широкого применения раннего остеосинтеза.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных
основной группы (с остеосинтезом, произведенным в раннем
периоде травматической болезни) и в контрольной (в группе
больных с остеосинтезом, произведенным в более поздние сроки
и в группе больных, с консервативным ведением одного или
обоих переломов).
2. Определить показания к раннему остеосинтезу и выбор времени
вмешательства в зависимости от тяжести общего состояния,
возраста больного, наличия сочетанных повреждений и др.
3. Уточнить показания для применения различных видов
остеосинтеза: (интрамедуллярный с рассверливанием канала и
без такового, накостный, с помощью аппаратов внешней
8 фиксации) в зависимости от характера переломов, их локализации и сочетания повреждений.
Определить возможность использования блокирующего остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала при односторонних переломах диафиза бедра и голени.
Разработать методику ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде и последующую реабилитацию.
Научная новизна исследования
Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с односторонними диафизарными переломами костей бедра и голени, оперированных различными методами (накостный, чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации, закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез) в первые трое суток с момента травмы и пациентов, оперированных теми же способами в период свыше трех суток.
Разработаны показания и противопоказания к применению раннего остеосинтеза при лечении пациентов с односторонними диафизарными переломами костей бедра и голени.
Создан алгоритм послеоперационного ведения пациентов с односторонними диафизарными переломами костей бедра и голени, способствующий скорейшему восстановлению функции конечности.
Показана возможность выполнения закрытого стабильно-функционального блокирующего' интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала диафизарных переломов бедренной й болыпеберцовой костей у пациентов с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями.
Определены оптимальное время выполнения и очередность проведения остеосинтеза при сочетаниях переломов костей и повреждениях других локализаций.
В результате анализа результатов лечения показано преимущество метода раннего стабильного остеосинтеза у пациентов с односторонними диафизарными переломами бедра и голени.
Практическая значимость работы
Разработанные методы и тактика раннего стабильного остеосинтеза у больных с односторонними переломами бедра и голени внедрены в практику работы травматологических клиник № 1 им. Н.И. Пирогова и № 64 г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» Москва 30 сентября - 1 октября 2003 г. и на Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее», Москва, 7-9 апреля 2003 г.
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ г. Москва « 1 » октября 2004 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано четыре работы.
Материалы и методы исследования
Работа основана на анализе историй болезни 92 больных, которым производились операции остеосинтеза при множественных и сочетанных переломах костей бедра и голени.
Применены методы исследования:
клинический,
рентгенологический,
статистический.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 100 рисунков, 18 диаграмм и 17 таблиц. В указателе литературы 203 работы, из них 139 отечественных и 63 иностранных источников.
Положения, выносимые на защиту
Ранний стабильный остеосинтез множественных или сочетанных диафизарных переломов длинных костей конечностей при отсутствии противопоказаний должен выполняться в период относительной стабилизации жизненно важных функций (первые трое суток после травмы).
Методом выбора при диафизарных переломах бедра и костей голени следует считать внутрикостный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала с блокированием.
Основная группа
Большим преимуществом является использование закрытого метода введения стержня, т. е. без обнажения места перелома (Волна А.А. с соавт., 1999; Раре Н. Et al., 1999; Maatz R., 1983; Svenningsen S. et al., 1986; Bostman O. et al., 1989., Blumberg K.D. et al. 1990). См. рисунок 2.,3. Поэтому, такие операции можно применять у тяжелобольных в раннем периоде острой травмы, при неудовлетворительом состоянии кожных покровов (Соколов В.А., Бялик Е.И., 1999; Чарчян A.M., 2002; Мякота С.С., 2003; Vecsei V. et al., 1990; Angliss R.D. et al., 1996; Sterk J., et al., 1997). Благодаря этому интраоперационная кровопотеря становится минимальной, незначительно травмируются мягкие ткани, что позволяет сохранить кровоснабжение отломков. В сочетании с прочной фиксацией отломков (Ruedi Т. 1990), это приводит к быстрому началу процесса консолидации.
Наличие отека и неудовлетворительное состояние кожных покровов в области перелома не является противопоказанием для оперативного вмешательства (Мякота С.С., 2002). Наилучшие результаты использования интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием, по мнению различных авторов (Сувалян А.Г., 1997; Львов С.А. с соавт. 1999), достигается при возможно более раннем проведении вмешательства — в первые часы после травмы.
Высокий процент сращения переломов наблюдается независимо от точного сопоставления костных отломков (Kellam J.F., 1985).
С.С. Мякота (2003), в своем диссертационном исследовании указывает на образование избыточной костной мозоли в ранние сроки после операции, что дает возможность ранней реабилитации больных. Само образование костной мозоли, он со ссылкой на Brumback et al. (1988), объясняет рядом факторов: это начало процесса сращения, при закрытом методе интрамедуллярного остеосинтеза происходящее «за счет образования периостальной костной мозоли, начинающееся в относительно сохраненной гематоме в области перелома». Сохранение незначительной подвижности в области перелома также стимулирует срастание костных отломков (Claes L.E. et al., 1995; Kenwright J. et al., 1989).
Техническое выполнение операции при наличии необходимых инструментов и ЭОПа, достаточном опыте хирурга и тщательного соблюдения методики, как правило, является довольно простым. Определенные трудности возникают при выполнении дистального блокирования. Устройство для дистального блокирования, разработанное АО (Muller М.Е. et al., 1992), не всегда применимо, так как деформация штифта во время продвижения его в костномозговом канале, нарушает точное соотношение отверстий для блокирования и направляющего устройства. В связи с этим самым распространенным методом дистального блокирования является метод «свободной руки» (Kempf L. et al., 1985; Blumberg K.D., et al., 1990). Противопоказаниями к закрытому интрамедуллярному блокирующему остеосинтезу являются: некротические изменения, достигающие кости, глубокое нагноение в области раны, а также диафизарные переломы, распространяющиеся на область проведения блокирующих винтов (Мякота С.С., 2002).
Выбор способа остеосинтеза, бесспорно, в каждом отдельном случае определяется индивидуально, в зависимости от многих факторов. К таковым относятся тяжесть состояния, возраст, структура множественных или сочетанных повреждений, характер и локализация переломов, техническое оснащение операционной, наличие необходимых фиксаторов и мн. др. Остается открытым вопрос об оптимальных сроках проведения остеосинтеза. Несмотря на тенденцию к ранней стабилизации диафизарных переломов, получившей распространение в последние годы, в литературе можно встретить рекомендации о проведении остеосинтеза не раннее чем через 10-14 дней после стабилизации основных витальных функций организма. В раннем периоде действия ограничиваются проведением адекватного местного обезболивания и иммобилизации фиксирующей повязкой или скелетным натяжением (Алтунин В.Ф., Сергеев В.М., 1980; Никитин Г.Д., 1985). Другие авторы указывают на необходимость проведения ранней стабильной фиксации, так как переломы нижних конечностей в условиях неполноценной иммобилизации (гипсовые повязки, скелетное натяжение) обусловливают шокогенную афферентную импульсацию, а также крайне затрудняют уход за больным (Кузьменко В.В. с соавт., 1987). Постельный режим оказывается крайне неблагоприятным ввиду возможности развития тяжелых гипостатических и тромбоэмболических осложнений (Илизаров Г.А. с соавт., 1987; Фаддеев Д.И., 1992; Сергеев СВ. с соавт., 1999; Кузьменко В.В. с соавт., 1997;Соколов В.А. с соавт., 2000; Angliss R.D. et al., 1996).
Многочисленные публикации и диссертационные исследования, посвященные малоинвазивным методам фиксации переломов, рассматривают, как правило, изолированные повреждения (Мякота С.С, 2002; Чарчан A.M., 2002; Сувалян А.Г. с соавт., 1999). Методики, предлагаемые различными авторами, имеющие свои как положительные, так и отрицательные стороны, зачастую не отвечают современной концепции лечения больных с множественной и сочетанной травмой. Остается открытым вопрос об оптимальных сроках проведения остеосинтеза. Оптимизации лечения пациентов с множественной и сочетанной травмой с использованием метода раннего стабильного остеосинтеза и посвящена данная работа.
Показания и противопоказания к ранней стабилизации односторонних диафизарных переломов бедра и голени
Диагностика односторонних переломов бедра и голени основывается на данных клинического и рентгенологического исследований, и на первый взгляд, не представляет больших трудностей.
Подобные повреждения в подавляющем большинстве случаев являются следствием высокоэнергетичнои травмы, полученной в результате падения с большой высоты или дорожно-транспортного происшествия. Детальное выяснение механизма травмы облегчает диагностику. Например, ипсилатеральные повреждения нижних конечностей часто возникают в автоаварии, когда пострадавший находится за рулем автомобиля. При прямом лобовом столкновении, вследствие движения тела по инерции, происходит удар областью коленного сустава или голени о переднюю панель или рулевую колонку. Одновременная деформация пола автомобиля и педального узла может привести к повреждениям в области голеностопного сустава и стопы. Дальнейшее движение тела приводит к перелому бедра и /или передаче нагрузки на область тазобедренного сустава, что в свою очередь может стать причиной вывиха бедра, переломов шейки, чрезвертлужных переломов костей таза и др. В данном случае, зная механизм травмы, заранее можно предположить наличие тех или иных повреждений.
Как правило, больные с ипсилатеральными переломами бедра и голени попадают в клинику уже в состоянии травматического шока, либо он им угрожает вследствие тяжести повреждений. Это диктует необходимость немедленного начала интенсивной терапии (катетеризации вен и инфузии плазмозамещающих препаратов, в ряде случаев интубация трахеи и ИВЛ), на фоне которой одновременно или последовательно осуществляется клиническая и рентгенологическая диагностика имеющихся повреждений.
Нередко больной при предъявлении жалоб не может четко их сформулировать или акцентирует на доминирующем повреждении и не уделяет внимания более «мелким» травмам. Особое внимание обращаем на исследование (клиническое и рентгенологическое), области стопы, голеностопного и тазобедренного суставов.
Типичными клиническими признаками односторонних диафизарных переломов бедра и голени, как и любых диафизарных переломов, являются отек в области перелома, наличие патологической подвижности, крепитации костных отломков и деформации конечности. Исследование пульсации на артериях стопы позволяет судить о наличии повреждения магистральных сосудов конечности. Антропометрические данные в дополнение к общим клиническим исследованиям могут выявить укорочение конечности вследствие смещения отломков по длине, увеличение объема сегмента, возникающее как следствие развития отека и выраженной гематомы в области перелома.
Рентгенологическое исследование включает в себя рентгенографию бедра, голени, таза, грудной клетки. При подозрении на наличие повреждений в других областях (стопа, позвоночник, череп, верхние конечности и плечевой пояс), выполняются дополнительные рентгенограммы, позволяющие уточнить диагноз.
Наличие у пациентов односторонних диафизарных переломов бедра и голени в большинстве случаев мы считаем показанием для проведения ранней (в течении первых 3 суток) стабильной фиксации переломов обеих локализаций.
Оценку тяжести состояния по общепринятой шкале TSS считаем затруднительной в случае односторонних переломов бедра и голени, так как данная классификация определяет в основном степень тяжести изолированной травмы. При наличии парных повреждений учитывается одно, наиболее тяжелое, тем самым исключается фактор взаимного отягощения. Дополнительные трудности создает отсутствие возможности оценки тяжести черепно-мозговой травмы.
Ввиду вышеперечисленного, для определения степени тяжести нами использовалась шкала TS (таблица 9). Для ее применения не требуется проведения сложных лабораторных исследований и громоздких математических расчетов. Шкала основана на изучении параметров состояния трех основных систем: дыхания, кровообращения и функций нервной системы.
Система дыхания оценивается по частоте дыхания и респираторным усилиям, кровообращения - по уровню систолического АД и капиллярного кровотока. Функции ЦНС в зависимости от степени нарушения сознания мы оценивали по шкале комы Глазго (таблица 10). Каждый показатель имеет определенный балл, баллы суммируются (максимальный балл по тяжести - 1). Для перевода баллов по ШКГ в баллы шкалы TS мы пользовались следующими условными соотношениями: 14-15 баллов по ШКГ соответствуют 5 баллам шкалы TS, 11 - 13 по ШКГ - 4 баллам TS, 8 - 10 баллов - 3 баллам TS, 5 - 7 баллов - 2 баллам TS и 3 - 4 балла соответственно 1 балл по TS.
Общая сумма баллов noTS = A + B + C + D + сумма переведенных баллов ШКГ. Явным недостатком шкалы TS является отсутствие возможности учета возраста больного, что в некоторых случаях существенно влияло на достоверность прогноза. Для устранения этого недостатка мы использовали условные возрастные коэффициенты, предложенные И.С. Абдусаламовым (2001): до 50 лет - 0; 51 - 60 лет -0,05; 61 - 70 лет - ОД; 71 - 80 лет - 0,25; 81 год и старше - 0,4. Таким образом, расчет тяжести травмы по шкале TS с возрастными коэффициентами представляется следующим образом: А1 = А - А х К, где А1- сумма баллов по шкале TS с учетом возраста, А - сумма баллов без учета возраста, К - возрастной коэффициент.
Полученная сумма баллов по шкале TS в дальнейшем использовалась для определения процента вероятности выживания (таблица 11).
Оперативная техника
Непосредственная близость расположения переломов бедра и голени, в пределах одной конечности, исключает возможность проведения одноэтапного одновременного остеосинтеза обоих переломов двумя бригадами хирургов. Подобного мнения придерживается значительное количество травматологов (Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г., 1981; Илизаров Г.А. с соавт., 1983; Трубников В.Ф. с соавт., 1983; Бецишор В.К., 1985, 1988; Фаддеев Д.И., 1989, 1991, 1997). Во всех случаях нами был использован одноэтапный последовательный остеосинтез обоих переломов одной бригадой хирургов. Мнения о том, какой перелом (бедра или голени), стабилизировать в первую очередь, разнятся. В литературе можно встретить прямо противоположные взгляды на очередность проведения операций. Так, В.К. Бецишор (1985), рекомендует в первую очередь выполнять остеосинтез того сегмента, где планируется более сложное по технике выполнения и более травматичное вмешательство. Объясняется это тем, что если больной перенес подобную операцию, то следующая, менее травматичная, ему тем более показана. Противоположного мнения придерживается Г.Д. Ниіштин (1969), рекомендующий начинать с более легкого и менее травматичного вмешательства. Мы предпочитали в большинстве случаев начинать с остеосинтеза перелома бедра вне зависимости от характера и методов фиксации переломов. Эта очередность обусловлена рядом причин. Во-первых, во время обработки операционного поля и непосредственно во время операции дополнительно травмируются мягкие ткани в области перелома смежного сегмента и повышается риск развития жировой эмболии. Избежать этого, можно используя внешнюю иммобилизацию перелома другого сегмента. Добиться адекватной временной иммобилизации перелома диафиза бедренной кости, на наш взгляд, не представляется возможным, тогда как перелом костей голени можно достаточно стабильно зафиксировать лонгетными повязками (гипсовыми или пластиковыми). Во-вторых, немаловажным является тот факт, что в случае ухудшения состояния больного во время оперативного вмешательства и невозможности проведения второй последовательной операции удается избежать использования скелетного вытяжения в послеоперационном периоде. Перелом голени в этих случаях фиксируется гипсовой повязкой, что позволяет существенно облегчить положение больного и возможность ухода за ним.
Подобную последовательность считаем оправданной во всех случаях закрытых односторонних переломов бедра и голени. 3.8. Оперативная техника
В последние годы для стабилизации диафизарных переломов бедра и голени наиболее часто нами применялся интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала с блокирован ием. Преимущества использования штифтов с блокированием неоднократно освещались в литературе (Чарчан A.M., 2002; Мякота С.С., 2003; Бялик Е.И., 2004; Olerud S.s Karlstrom G., 1986).
К ним относятся малая травматичность по отношению к мягким тканям и костным структурам, что положительно влияет на репаративные процессы, снижение времени оперативного вмешательства и интраоперационной кровопотери. Немаловажным при остеосинтезе, выполняемом закрытым способом, является возможность применения его у больных, имеющих повреждения кожных покровов -ссадины, фликтены и др. (рис. 15).
В большинстве случаев оперативная техника интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием односторонних переломов бедра и голени соответствовала оперативной технике, используемой в случаях аналогичных изолированных переломов бедра или голени, что можно проиллюстрировать следующим клиническим наблюдением. Некоторые отличия в технике проведения операций имелись в случаях, когда перелом бедра располагался на границе нижней и средней трети диафиза. При использовании для стабилизации таких переломов бедра фиксаторов DFN, и фиксатора UTN для фиксации отломков болынеберцовой кости оба вмешательства последовательно выполнялись из одного разреза по передней поверхности коленного сустава. Приводим клиническое наблюдение.
Клинический пример.
Больной Ф. 17 лет, доставлен СМП в отделение реанимации ГКБ №1 им. Пирогова 17.08.2003 г. Транспортная иммобилизация шинами Крамера. Травма в день поступления, сбит автомашиной. Состояние при поступлении тяжелое. Уровень сознания - глубокое оглушение — сопор (5-7 баллов по ШКГ). Кожные покровы и видимые слизистые бледные, обычной влажности. Дыхание учащено до 28 - 30 в мин., проводится во все отделы, патологических дыхательных шумов нет. АД 100/60 мм. рт. ст. Пульс 140 уд. в 1 мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Моча выведена катетером, макроскопически не изменена. Зрачки симметричные, фотореакция и корнеальные рефлексы снижены. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ближайшие результаты лечения больных с односторонними переломами бедра и голени
В настоящее время помимо общего роста травматизма неуклонно растет процент тяжелых сочетанных повреждений, отмечаемый многими авторами (Каплан А.В. с соавт., 1982; Фаддеев Д.И., 1991; Weitz J. et al., 1996).
Практически во всех наблюдениях отмечается, что основное количество пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, составляют люди трудоспособного возраста - от 18 до 60 лет, наиболее активной группы населения (Селезнев С.А., Худайберенов Г.С., 1984; Фаддеев Д.И., 1991; Jennett В., 1996).
Особое место среди политравм занимают односторонние переломы бедра и голени. При сочетанной и множественной травме они имеют большой удельный вес среди всех повреждений нижних конечностей в целом. Некоторые авторы в своих наблюдениях отмечают частоту односторонних переломов бедра и голени до 41,6 % от всех множественных переломов нижних конечностей (Ревенко Т.А., Лыба P.M., 1978; Климовицкий В.Г. с соавт., 1999).
При ипсилатеральных переломах диафизов бедренной и болыпеберцовой костей ведущим этиологическим фактором является высокоэнергетический механизм травмы при дорожно-транспортных происшествиях, который сопровождается выраженным смещением костных отломков, значительной травмой мягких тканей и повреждением сосудистых сетей, васкуляризирующих кость. Значительно нарушается внутрикостное кровоснабжение, которое составляет более 50% кровоснабжения кости и не может быть адекватно компенсировано экстрамедуллярным кровотоком, особенно при обширных повреждениях мягких тканей (Оноприенко Г.А., 1995).
Сочетание переломов бедра и голени на одной стороне имеет определенные особенности, не позволяющие рассматривать эти повреждения независимо друг от друга. Важным моментом, на который указывают многие авторы (Охотский В .П., Сувалян А.Г., 1988; Браду, 1990; Фаддеев Д.И., 1997), является образование фрагмента, включающего в себя дистальный отломок бедренной кости, коленный сустав и проксимальные отломки костей голени. Таким образом, конечность оказывается разделенной на 3 свободных фрагмента. Подобное повреждение обеспечивает крайнюю нестабильность переломов обеих локализаций (Фаддеев Д.И., 1997).
Рассматривая односторонние переломы бедра и голени не только с позиций локального повреждения отдельных костей, но и как процесс со значительной травмой всей конечности в целом, специалисты главную задачу лечения данного вида переломов видят в максимально раннем восстановлении функции конечности. Возможность активизации больных в раннем послеоперационном периоде позволяет избежать возникновения гипостатических осложнений, предупредить развитие мышечной атрофии и контрактур крупных суставов конечности (Соколов В.А., Бялик Е.И., 2000; 2004).
В литературе нет единого мнения в вопросе выбора оптимального времени и методов выполнения оперативного вмешательства при лечении пациентов с односторонними переломами диафизарных переломов костей бедра и голени. Мы поставили перед собой задачу провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с данным видом повреждений, оперированных различными методами в раннем периоде - в первые трое суток (период относительной стабилизации), и пациентов, которым оперативное вмешательство было выполнено в более позднем периоде или выполнялось консервативное лечение. Целью работы являлось улучшение результатов лечения.
Работа основана на опыте лечения 92 больных с односторонними диафизарными переломами костей бедра и голени, лечившихся в травматологической клинике ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы за период 1988-2003 гг. включительно.
Основная часть больных доставлена по каналу СМП в приемное отделение или в отделение реанимации в первые часы после травмы. 9 больных переведены из других лечебных учреждений в различные сроки после травмы, 8 из них по истечении суток с момента травмы. По нашим наблюдениям, лечебные мероприятия, проводимые на догоспитальном этапе, часто выполнялись в недостаточном объеме. Так, на основании анализа сопроводительных листков скорой помощи установлено, что инфузионная терапия проводилась только у 48 больных (50 %), транспортная иммобилизация всех поврежденных сегментов у 18 (18,7 %), недостаточная иммобилизация у 76 (79,1 %), и 5 (5,2 %) пострадавших были доставлены вообще без какой-либо иммобилизации.
В наших наблюдениях преобладали мужчины - 57 (60,6 %), находящиеся в молодом, трудоспособном возрасте. Больных в возрасте старше 60 лет было 4 (4,2 %). Для оценки тяжести травмы мы использовали шкалу TS (trauma score). Для ее применения не требуется проведения сложных лабораторных исследований и громоздких математических расчетов. Шкала основана на изучении параметров состояния трех основных систем: дыхания, кровообращения и функций нервной системы.
Явным недостатком шкалы TS является отсутствие возможности учета возраста больного, что снижает достоверность прогноза. Для устранения этого недостатка мы использовали условные возрастные коэффициенты: до 50 лет - 0; 51 - 60 лет - 0,05; 61-70 лет - ОД; 71 - 80 лет - 0,25; 81 год и старше - 0,4.
