Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования .29
2.1 Общая характеристика клинического материала 29
2.2 Инструментальная диагностика у пострадавших с травмой позвоночника 31
2.3 Оценка качества жизни 36
2.4 Статистический анализ .37
Глава 3. Эпидемиология, клиническая оценка и причины задержки экстренного оперативного лечения у пострадавших с позвоночной травмой в условиях Вологодской области 39
3.1 Эпидемиология и этиология травмы позвоночника 39
3.2 Оценка клинических проявлений 41
3.3 Общие сведения о больных основной группы 44
3.4 Неврологический дефицит у пострадавших основной группы 45
3.5 Общие сведения о больных контрольной группы 46
3.6 Неврологический дефицит у пострадавших контрольной группы 47
3.7 Причины задержки оказания экстренной помощи пострадавшим с позвоночной травмой 48
Глава 4. Результаты оперативного лечения у пациентов с травмой позвоночника в условиях Вологодской области 53
4.1 Результаты лечения пациентов основной группы 53
4.1.1 Качество жизни пострадавших с позвоночной травмой основной группы через 12 месяцев после декомпрессивно - стабилизирующей операции 65
4.2 Результаты лечения пациентов контрольной группы 66
4.2.1 Качество жизни пострадавших с позвоночной травмой контрольной группы через 12 месяцев после декомпрессивно - стабилизирующей операции 77
Глава 5. Оценка результатов оперативного лечения 81
5.1 Неврологический дефицит у пациентов 81
5.2 Динамика неврологического дефицита в исследуемых группах...85
5.3 Рекомедательный протокол этапного лечения пострадавших с позвоночной травмой в Вологодской области 87
5.4 Алгоритм обследования в ЦРБ 89
5.5 Алгоритм обследования в Травмацентре 90
Заключение 93
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Инструментальная диагностика у пострадавших с травмой позвоночника
- Общие сведения о больных основной группы
- Качество жизни пострадавших с позвоночной травмой основной группы через 12 месяцев после декомпрессивно - стабилизирующей операции
- Рекомедательный протокол этапного лечения пострадавших с позвоночной травмой в Вологодской области
Инструментальная диагностика у пострадавших с травмой позвоночника
По типам позвоночная травма различается - изолированная, сочетанная, комбинированная. По степени нарушения кожных покровов и дурального мешка - закрытая, открытая, проникающая.
На основании патоморфологических данных многими авторами выделяются клинические этапы в течение повреждений позвоночника и спинного мозга.
А.И. Арутюнов (1979) выделял четыре клинических периода. Острый длится 2 - 3 суток. Клинические проявления при различных механизмах травмы чаще всего сходны из-за развившегося спинального шока. Ранний период развивается в последующие 2 - 3 недели, присоединяется отек и набухание спинного мозга, нарушение крово - и ликворообращения. Промежуточный период проявляется в течение следующих 2 - 3 месяцев, происходит купирование спинального шока (через 5 - 6 недель), проявляется истинный характер и объем первичного и вторичного повреждения невральных структур. Поздний период продолжается с 3 - 4 месяцев до 2 - 3 лет. В этот период происходит частичное восстановление функций спинного мозга в зависимости от характера его повреждения. При полном разрушении динамика восстановления отсутствует, при частичном - восстановление может продолжаться 5 - 10 лет (В.В. Крылов и др., 2012).
Полные разрывы спинного мозга характеризуются полным отсутствием двигательной и чувствительной функций его дистальнее повреждения; неполное - частичным сохранением этих функций ниже травмы или сдавления его оболочек и корешков. Важно учитывать при прогнозе исхода травмы то, что у пострадавших с неполным повреждением чаще наблюдается положительная неврологическая динамика.
Ряд авторов выделяли пятый клинический период - резидуальный, проявляющийся неврологическим дефицитом без признаков улучшения, но в последующем возможна отрицательная динамика в клинической симптоматике из-за присоединения вторичных изменений в спинном мозге (А.Н. Коновалов, 1994; В.П. Берснев и др., 1998). Также выделяют: сотрясение спинного мозга, которое проявляется легкими неврологическими расстройствами, как правило, регрессирующими в течение первых 3 - 7 суток и не сопровождающимися морфологическими изменениями спинного мозга и его корешков; ушиб спинного мозга - это его повреждение, возникающее в момент травмы и характеризуется анатомическим разрушением его вещества с кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и регионарным отеком, неврологические расстройства длятся более 7 суток; спинальный шок - отсутствие функции спинного мозга в зоне травмы в течение 3 - 30 дней в результате его отека, ушиба и возможного запредельного торможения деятельности нервных клеток. Он поддерживается микро - и макротравматизацией спинного мозга при нефиксированных нестабильных переломах позвоночника и/или продолжающейся компрессии (В.В. Крылов, 2012).
На сегодняшний день для максимальной стандартизации и оценки неврологического статуса применяется разработанная Американской ассоциацией спинальной травмы классификация ASIA - American Spinal injury Association. В 1992 году она была доработана и одобрена международным неврологическим обществом и получила признание в качестве международного стандарта - International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury-ASIA/ISCSCI (Д.Е. Яриков и др., 1999; В.В. Крылов и др., 2012; American Spinal Cord Injury Association, 1992). Критерии в данной классификации - мышечная сила, чувствительность (болевая и тактильная), двигательные и чувствительные расстройства в аногенитальной зоне - сегментах S4-S5. Все исследования проводятся в положении на спине без перекладывания пострадавшего, что особенно важно при нестабильной осложненной травме позвоночника.
Двигательные функции спинного мозга оценивают в 10 контрольных миотомах: пять сегментов для верхних конечностей (С5-сгибатели локтя, С6-разгибатели кисти, С7 - разгибатели локтя, С8 - сгибатели пальцев, Т1 -аддукторы мизинца); пять сегментов для нижних конечностей (L2 18 сгибатели бедра, L3 - разгибатели колена, L4 - тыльные сгибатели стопы, L5 -разгибатели 1 пальца стопы, S1 - подошвенные сгибатели пальцев).
Мышечная сила оценивается по баллам: 0 - плегия, 1 - определяется сокращение мышцы, 2 - активные движения, не преодолевающие силу притяжения, 3 - активные движения, преодолевающие силу притяжения, 4 -активные движения противостоящие умеренному сопротивлению, 5 -активные движения в полном объеме с полной нагрузкой.
Чувствительность (болевая и тактильная) исследуется в дерматомах с С2 по S4 - 5. Она так же оценивается по бальной шкале: 0 - анестезия, 1-гипоэстезия, 2 - чувствительность в норме. Сумма максимальных баллов с обеих сторон исследования движений 100, чувствительности 108 баллов.
Общие сведения о больных основной группы
44 больным специализированное оперативное пособие выполнено позже суток с момента травмы и в среднем составило 740,2±111,64 (t=8,04; p0,05) часа. Они составили контрольную группу (табл.10). Таблица 10. Время оказания специализированной помощи пострадавшим контрольной группы Число больных % Всего Большинство больных контрольной группы- 37 (84,1%) доставлены на этап специализированной помощи от 4 до 30 дней после травмы. Причины задержки травматолого-нейрохирургической помощи мы разделили на объективные и необъективные (табл.11). Таблица 11. Основные причины задержки с оперативным лечением Причины задержки операции Число пациентов спозвоночнойтравмой
Абс. % Объективные причины 7 15,9 Необъективные причины Плановаятранспортировкаи хирургия 27 61,4 Отсутствие металлоконструкций 5 11,4 Несвоевременная диагностика 3 6,8 Позднее обращение замедицинскойпомощью 2 4,5 Всего 44 100,0 Объективные причины задержки с оперативным пособием были у 7 (15,9%) пострадавших из 44 контрольной группы: 1) тяжелая сочетанная травма, когда пациенты нуждались в оказании хирургической помощи по жизненным или срочным показаниям - двое (набл. 15,38); 2) политравма, осложненная тяжелым шоком, необходимость длительной инфузионной терапии - одна пациентка (набл.46); 3) удаленность районной больницы от областного центра и невозможность вылета вертолетной санитарной авиации - 4 (набл. 2,16,32,63). Представленные данные свидетельствуют о преобладании пациентов в контрольной группе, у которых задержка с оперативным лечением произошла по необъективным причинам – 37 (84,4%).
У 37 больных из 44 контрольной группы (84,1%) задержка с оказанием специализированной помощи была по необъективным причинам: 1) определение плановых показаний к оперативному лечению и транспортировки пострадавших с травмой позвоночника - стабильное состояние пострадавших, отсутствие нарастания неврологического дефицита, надежда на его регресс в ближайшее время – 27 (61,4%); 2) отсутствие металлоконструкций в лечебном учреждении - 5 (11,4%); 3) несвоевременная диагностика – 3 (6,8%); 4) позднее обращение за медицинской помощью – 2 (4,5%).
Травма позвоночника является социально значимой проблемой в Вологодской области. Частота встречаемости в регионе 6,2 случая на 100000 населения. Основными (85,3%) причинами возникновения осложненной травмы позвоночника у наших больных являлись падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия.
Существует прямая зависимость между тяжелым состоянием пострадавших при госпитализации в первые 24 часа после травмы (70,8% поступивших в основной группе) и наличием сочетанных и множественных повреждений у них (69,4%).
У 83,5% были переломы грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника. 10,6%- многоуровневая позвоночная травма. У 98,8% пострадавших выявлен неврологический дефицит, преобладают пациенты с неполным нарушением функции спинного мозга -77,6%. Согласно классификации АО/ASIF у 85 (100%) пациентов были нестабильные переломы А и С. В основной группе мужчин было 70,7%, женщин - 29,3%. Средний возраст составил 30,5±4,7 (t=3,23; p0,05) лет. Время от получения травмы до выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции варьировало от 1 часа до 24 часов, в среднем - 8,7±1,4 (t=8,03; p0,05) . Средний койко-день в этой группе был 34,34±5,17 (t=3,26; p0,05).
Преобладали у пациентов основной группы с травмой позвоночника тяжелые повреждения спинного мозга по ASIA тип А, В - 26 человек (63,4%), умеренная неврологическая симптоматика была у 15 (36,6%) - тип С и D по ASIA.
Время выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции у пострадавших с позвоночной травмой контрольной группы варьировало у 88,64% от 25 часов до одного месяца, 11,36% оперированы позднее месяца со дня травмы.
Мужчин было 59,1% женщин 40,9%. Средний возраст составил 39,3±5,9 (t=3,23; p0,05) лет. В контрольной группе преобладали повреждения невральных структур по ASIA типа C и D у 88,6%. Это и послужило причиной неоправданной задержки стационарной помощи больным с позвоночной травмой плановым подходом к оперативному лечению при наличии умеренной неврологической симптоматики и отсутствия её нарастания.
При современном уровне оснащенности лечебных учреждений методом выбора при обследовании осложненных повреждений позвоночника является спиральная компьютерная томография, предоставляющая исчерпывающую картину повреждения позвоночно-двигательного сегмента. Поэтому больные с повреждением позвоночника должны лечиться в специализированном стационаре, где имеются высокоинформативные методы лучевой диагностики.
Качество жизни пострадавших с позвоночной травмой основной группы через 12 месяцев после декомпрессивно - стабилизирующей операции
По нашим данным, выполнение экстренного инструментального спондилодеза резко увеличивает шансы на значительный регресс неврологической симптоматики, в том числе и у пострадавших с сочетанной травмой, осложненной множественной травмой позвоночника. Что соответствует мнению ведущих иностранных и отечественных вертебрологических школ (С.Т. Ветрилэ и др., 2004; А.Г Аганесов и др., 2010; Ю.А. Щербук и др., 2012; Б.М. Карибаев и др., 2013; C. Gaebler et al, 1997). Пациенты основной группы по степени повреждения спинного мозга разделены по шкале ASIA на 5 типов: тип А диагностирован у 18 (43,9%); тип В - у 8 (19,5%); тип С - у 11 (26,8%); тип D - у 4 (9,8%). Таким образом, тяжелые повреждения невральных структур имели место у 26 (63,4%) человек (тип А и В по ASIA), умеренная неврологическая симптоматика была у 15 (36,6%) - тип С и D. В послеоперационном периоде сразу после активизации пострадавших повторно была произведена неврологическая оценка по шкале ASIA. Тип А наблюдался у 15 (36,6%) пациентов с осложненной травмой позвоночника, тип В - у 5 (12,2%), тип С - у 3 (7,3%), тип D - у 13 (31,7%), тип Е - у 5 (12,2%). У пострадавших основной группы при выписке неврологический дефицит отсутствовал или был выражен умерено (по ASIA тип С, D, E) - у 21 (51,2%) пациента: грубый неврологический дефицит (по ASIA тип А и В) сохранялся у 20 (48,8%). Нарастание неврологического дефицита в динамике в основной группе не наблюдалось, без динамики он остался у 18 пациентов (43,9%), частичный регресс был у 18 (43,9%) и полный - у 5 (12,2%). У 4 (9,8%) выявлены послеоперационные осложнения. Умерших не было.
Контрольную группу (n=44; p0,05) составили пациенты, которым было выполнено оперативное пособие позднее 24 часов после травмы. Мужчин было 26 (59,1%), женщин – 18 (40,9%). Средний возраст в группе -39,3±5,9 (t=3,23; p0,05) лет. Лиц от 21 до 60 лет было 40 (91,9%), до 20 лет – 4 (9,1%). У 37 (84,1%) время оказания специализированной хирургической помощи колебалось от 3 до 30 суток, двое (4,6%) были оперированы от 1 до 3 суток, пятеро (11,3%) - спустя более чем 30 суток.
Средний койко-день составил 49,8±7,51 (t=3,26; p0,05). Выполнение транспедикулярной стабилизации из заднего доступа позднее 3 суток с момента травмы ведет к техническим сложностям восстановления высоты сломанного позвонка, а задержка с операцией более чем на 30 суток требует проведения релиза мягких тканей вокруг поврежденного позвоночно-двигательного сегмента из-за выраженного рубцово-спаечного процесса, в том числе с парадуральным расположением.
Причины задержки оказания экстренной помощи пострадавшим с травмой позвоночника нами были разделены на две группы. Первая группа -задержка по объективным причинам: наличие у пострадавших с позвоночной травмой тяжелой сочетанной и множественной травмы, тяжелого травматического шока, исключающие возможности транспортировки, длительным временем их доставки из центральных районных больниц далеко расположенных от областного центра при непогодных условиях для вертолетной санитарной авиации. Объективные причины были у 7 (15,9%) пациентов контрольной группы. У остальных 37 больных этой группы (84,4%) запоздание с операцией было по необъективным причинам: у 27 (61,4%) - "плановая" транспортировка и хирургия, у 5 (11,4%) - отсутствие металлоконструкций в лечебном учреждении; у 3 (6,8%) - несвоевременная диагностика; у 2 (4,5%) - позднее обращение за медицинской помощью. Эти ошибки в оказании экстренной помощи больным с осложненной травмой позвоночника надо разбирать и устранять.
Пациенты контрольной группы (n=44; p0,05), также были разделены на 5 групп согласно шкале ASIA: тип А выявлен у одного пациента (2,3%), тип В - у 3 (6,8%), тип С - у 12 (27,3%), тип D - у 27 (61,3%), тип E - у одного (2,3%). В контрольной группе преобладали пострадавшие с более легкой неврологической симптоматикой, чем в основной, что и настраивало хирургов на плановый подход к оперативному лечению. Они верили в возможность сглаживания неврологического дефицита при консервативном лечении. Это, к сожалению, находит поддержку в литературе (В.Ф. Янкин, 1998; А.Г. Ремнев и др., 2013; L.D. Dai, 2002).
В послеоперационном периоде, после активизации пациентов, повторно исследовалась неврологическая симптоматика, тип А был у двух (4,6%) пациентов, тип В - у трех (6,8%), тип С - у семерых (15,9%), тип D - у 27 (61,3%), тип Е - у пятерых (11,4%). Преобладали пациенты с умеренным неврологическим дефицитом при выписке по ASIA - тип С и D был у 34 (77,2%) человек. Пять (11,4%) при выписке имели грубую неврологическую симптоматику - ASIA тип А и В, у пяти (11,4%) отмечалось отсутствие неврологической симптоматики - по ASIA тип Е. Нарастание неврологического дефицита после операции наблюдалось у двух (4,6%), без динамики он оставался у 32 (72,7%), частичный регресс был у 6 (13,6%) и полный - у 4 (9,1%).
Послеоперационные осложнения выявлены у 3 больных (6,8%), один (2,3%) умер (желудочное кровотечение, вероятно, из-за деиннервированного желудка). Представленные данные говорят о значительном преобладании в контрольной группе пациентов, у которых отсутствовала динамика неврологического дефицита, только у 22,7% пострадавших прослеживалась его положительная динамика.
Основная и контрольная группы были статистически равнозначны по возрасту (t=8,03; p0,05), полу, причинам получения травмы и локализации повреждений. Выполнение декомпрессивно-стабилизирующей операции после 24 часов сказалось на достоверно худшей динамике неврологического дефицита, чем в группе больных оперированных впервые сутки после травмы, большим было и число осложнений. Больные контрольной группы дольше находились в стационаре (соответственно 34,34 и 49,8 дней).
Рекомедательный протокол этапного лечения пострадавших с позвоночной травмой в Вологодской области
При травме поясничного отдела позвоночника при госпитализации у 8 (14%) пациентов диагностировано полное повреждение невральных структур, у 8 (14%) отсутствовала двигательная функция, но сохранена чувствительность в крестцовых сегментах, у 16 (28,1%) человек двигательная функция сохранена, но сила половины ключевых мышц менее 3 баллов, у 24 (42,2%) - более 3 баллов и у одного (1,7%) пациента неврологическая симптоматика практически отсутствовала. При выписке нарастание неврологической симптоматики выявлено у одного (1,7%), частичный регресс неврологической симптоматики наблюдался у 20 (35,1%), без динамики остался - у 27 (47,4%) и полный регресс - произошел у 9 (15,8%).
Таким образом, у пострадавших с травмой позвоночника на грудном уровне более выражен неврологический дефицит и наиболее худшая его динамика, чем при повреждении поясничного отдела. Это объясняется анатомическими особенностями - узостью позвоночного канала грудных позвонков, отсутствием резервных пространств и поэтому большей уязвимостью спинного мозга при сдавлении (повреждение, развитие нейрососудистого синдрома). Несомненно, травма грудного отдела позвоночника должна особо настораживать хирургов и невропатологов при оказании помощи таким больным на этапах эвакуации.
У пациентов с позвоночной травмой на поясничном уровне ситуация обратная: неврологический дефицит менее выражен, наблюдается более хорошая динамика восстановления двигательных и чувствительных функций, прогноз более благоприятный. Это объясняется также анатомическими особенностями поясничного отдела позвоночника - позвоночный канал широкий, при сдавлении невральных структур (корешков спинного мозга) возникает синдром конского хвоста, значительно реже нейрососудистый синдром и их анатомическое повреждение.
Динамика неврологического дефицита в исследуемых группах Динамика неврологического дефицита в основной и контрольной группе представлена на рис. 42.
Динамика неврологического дефицита в исследуемых группах. Представленные данные говорят о значительном преобладании пациентов контрольной группы 32 (72,7%) из 44 у которых неврологическая динамика отсутствовала. Из представленных данных следует, что у большей части пациентов основной группы (23 из 41 – 56,1%) отслеживалась положительная динамика в послеоперационном периоде, у 18 (43,9%) динамика отсутствовала.
Сравнение основной и контрольной групп пациентов с позвоночной травмой показало, что результаты лечения больных с травмой позвоночника зависят от тяжести повреждения позвоночника и невральных структур, а так же от сроков транспортировки в специализированный травматолого ортопедический центр, длительности предоперационного периода, преемственности и качества оказанной медицинской помощи. Экстренное выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операций ведет к более лучшему функциональному результату и более благоприятному прогнозу исхода позвоночной травмы, и, естественно, также к снижению стоимости лечения из-за более низкого койко-дня. Необходимо изыскивать варианты исключения необъективных причин запоздалой госпитализации. А они имели место у 84,4% среди больных контрольной группы. С этой целью нами выработан протокол этапного лечения пострадавших с травмой позвоночника и алгоритмы обследования пациентов с позвоночной травмой в ЦРБ и специализированном спинальном центре.
Рекомендательный протокол этапного лечения пострадавших с позвоночной травмой в Вологодской области
У всех пострадавших с возможной политравмой и позвоночной травмой бригада скорой помощи районной больницы оценивает состояние пациента (сознание, число дыханий в минуту, качество и частоту пульса, артериальное давление). Если больной в сознании пальпацией оцениваются места возможных переломов. Больной укладывается на жесткие носилки, голова и шея иммобилизируются жестким головодержателем для шейного отдела позвоночника. Больной доставляется в районную больницу. В условиях ЦРБ выполняются следующие мероприятия: 1) сбор анамнеза, осмотр и оценка общего состояния; 2) определение витальных функций- АД, пульс, ЧДД; 3) диагностика жизнеугрожающих явлений и их стабилизация. Немедленного устранения требуют - профузное кровотечение, тампонада сердца (пункция перикарда), напряженный пневмоторакс (плевральная пункция), гематоракс с признаками дыхательной недостаточности, флотирующая грудная клетка, открытый пневмоторакс, открытые повреждения трахеи и бронхов; 4) заполнение вкладыша в историю болезни на больных с политравмой и травмой позвоночника (алгоритм обследования в ЦРБ); 5) неврологический осмотр пациента с использование шкалы ASIA, рентгенологическое исследование. При выявлении признаков дислокации мозга - экстренная декомпрессивная трепанация; 6) определение уровня повреждения спинного мозга (при высоких повреждениях установка назогастрального зонда для профилактики аспирации в дыхательные пути; нейропротекция - метилпреднизолон 30мг/кг болюсно, 5,4 мг/кг/час в течение 23 часов, гастропротекция); 7) мониторирование АД, ЭКГ, сатурации крови; 8) экстренная консультация травматолога, нейрохирурга травмацентра ВОКБ; 9) при выявлении изолированной, сочетанной позвоночной травмы без признаков тяжелого шока и транспортабельности пострадавшего экстренная эвакуация на этап специализированной травматолого ортопедической помощи реанимационной бригадой; 10) при выявлении сочетанной травмы с признаками шока - устранение повреждений внутренних полых и паренхиматозных органов, внутреннего кровотечения, восстановление сосудистых повреждений, коррекция гемодинамических нарушений, с подъемом максимального АД не ниже 90/60 мм.рт.ст. Контроль диуреза (не менее 50мл/ч); 11) стабилизация состояния – срочная эвакуация в специализированный травматолого-ортопедический центр- алгоритм обследования в травмацентре.
В условиях специализированного травматологического центра (приложение 4) выполняется срочная декомпрессивно-стабилизирующая операция непосредственно после перевода пострадавшего (в течение первых суток).
