Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о переломах дистального отдела костей голени (пилона) и методах их лечения 10
1.1. Частота, этиология и механогенез переломов пилона 10
1.2. Классификация переломов пилона 14
1.3. Хирургическое лечение переломов пилона 18
1.4. Методы оценки результатов лечения переломов пилона 33
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Материал исследования 39
2.1.1. Характеристика экспериментального материала 39
2.1.2. Характеристика клинических наблюдений 40
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Методы выполнения экспериментальных исследований 45
2.2.2. Методы выполнения клинических исследований 47
2.2.3. Методы оценки клинической эффективности различных способов лечения переломов пилона 51
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 52
Глава 3. Ретроспективный анализ результатов лечения пострадавших с переломами дистального отдела костей голени (по материалам многопрофильного стационара мегаполиса) 54
Глава 4. Способ остеосинтеза переломов дистального отдела костей голени одной пластиной и его экспериментальное обоснование 73
4.1. Обоснование предложенного способа остеосинтеза в эксперименте 75
4.1.1. Результаты инструментального исследования 75
4.1.2. Результаты патологоанатомического исследования 81
4.2. Техника оперативного лечения переломов дистального отдела большеберцовой и малоберцовой костей одним фиксатором из единого доступа 91
Глава 5. Сравнительное изучение эффективности традиционного и предложенного способов внутреннего остеосинтеза при лечении больных с оскольчатыми переломами дистального отдела костей голени 96
5.1. Клиническая характеристика больных с переломами дистального отдела голени в исследуемых группах 96
5.2. Хирургическое лечение пострадавших с переломами дистального отдела костей голени 5.2.1. Особенности хирургической тактики лечения пострадавших 100
5.2.2. Особенности хирургического лечения переломов дистального отдела костей голени предложенным способом 105
5.3. Сравнительное изучение результатов хирургического лечения переломов дистального отдела костей голени предложенным и традиционным способами 120
5.4. Алгоритм выбора способа внутреннего остеосинтеза при разных типах переломов дистального отдела костей голени (по классификации АО) 131
Заключение . 133
Выводы 143
Практические рекомендации . 144
Список литературы
- Хирургическое лечение переломов пилона
- Методы выполнения клинических исследований
- Результаты инструментального исследования
- Особенности хирургического лечения переломов дистального отдела костей голени предложенным способом
Хирургическое лечение переломов пилона
Слово "pilon" (пилон) в переводе с французского языка означает пестик, инструмент, используемый для дробления. В ортопедическую литературу этот термин ввел E.Destot в 1911 г. (цит. по: Gardner M.J. et al., 2008). Наравне с термином "пилон" часто используется термин "плафон" (от франц. plafond - свод, купол), предложенный J.G.Bonin (1950).
Переломы пилона не относятся к распространенным видам травмы, однако представления клиницистов о частоте их встречаемости неоднозначны. Так, V.K.Panchbhavi (2010) считает, что частота переломов пилона составляет 7 % от переломов большеберцовой кости, а авторы "Handbook of fractures" (2010) - 7-10 %; другие специалисты (см., напр., Sirkin M.S., Sanders R., 2001; Ladero-Morales F. et al., 2003; Lpez-Prats F. et al., 2004) считают, что их частота превышает 10 %. По данным наблюдений A.Sands et al. (1998), M.B.Nierengarten et al. (2001), переломы пилона составляют около 1 % от всех переломов нижних конечностей. В то же время, некоторые исследователи определяют частоту переломов пилона в общей структуре повреждений скелета в 1-3 % (Borrelli J. Jr., Catalano L. 1999; Thordarson D.B., 2000; Topliss C.J. et al., 2005; Wiss D.A., 2006).
По данным В.А.Соколова (2006), в нашей стране наиболее распространенными причинами перелома пилона являются падения с высоты (44 %) и до-рожно-транспортные происшествия (27 %). В то же время, P.Bartolozzi, F.Lavini (2004) приводят противоположные данные: 45,5 % переломов пилона происходит в результате дорожно-транспортных происшествий и 27,3 % - вследствие падения с высоты. Кроме того, причиной перелома пилона могут стать занятия спортом и даже просто падение на улице в гололед. Очень редки переломы пилона, возникающие вследствие длительного сдавления (Patillo D. et al., 2010).
Механогенез переломов пилона различен. В основном он определяется вектором приложения (аддукция, абдукция, ротация) и силой травмирующего фактора, а также положением стопы в момент травмы (пронационное или супи-национное, в состоянии подошвенного сгибания либо нет). Механизм получения повреждения может быть как прямым, так и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой, спиральной или винтообразной плоскостью излома (Рубекина Л.Н., Бабовников А.В., 2010; Kao K.F. et al., 2000; Topliss C.J. et al., 2005; Lovisetti G. et al., 2009).
В зависимости от силы воздействия повреждающего фактора переломы пилона принято разделять на низко- и высокоэнергетические. При низкоэнергетических переломах обычно имеют место вращательный момент и некоторое осевое сжатие. Кость при этом дробится на несколько осколков, имеющих минимальное смещение и иногда - спиральную ориентацию. Травма мягких тканей при этом обычно бывает незначительной. Наиболее часто причиной низкоэнергетических переломов пилона становится падение при ходьбе или катании на лыжах. Высокоэнергетические переломы пилона при падении с высоты с приземлением на ноги возникают под воздействием осевых компрессирующих сил. Во время автомобильных аварий на конечность воздействует комбинация сил: компрессия, ротация и чрезмерное тыльное сгибание (Mller F.J., Nerlich M., 2010).
Для переломов пилона, вызванных высокоэнергетическими факторами, характерно значительное дробление кости с многочисленными смещенными осколками. Кстати, автор термина "пилон", E.Destot, описывал эти переломы как "explosive injuries" (цит. по: Sands A. et al., 1998) - взрывные случаи. Сравнение последствий высокоэнергетического перелома с эффектом взрыва встречается и позднее, у D.P.Barei (2010).
По данным различных авторов, от 27 до 51 % высокоэнергетических переломов пилона наблюдаются у пострадавших с сочетанной травмой (Brumback R.J., McGarvey W.C., 1995; Egol K.A. et al., 2006; Barei D.P., 2010). Для высокоэнергетических переломов пилона характерны значительные повреждения мягких тканей, которые иногда сопровождаются травмами кровеносных сосудов и нервов. Малая берцовая кость обычно также ломается. Наиболее часто переломы пилона сопровождаются повреждениями анатомически связанных с ними других структур комплекса голеностопного сустава. Кроме того, переломы пилона могут сочетаться с синдромом длительного сдавления; переломом позвоночника (обычно на уровне L1); контрлатеральными травмами плато больше-берцовой кости, таза и вертлужной впадины (Dickson K.F. et al., 2001; Lovisetti G. et al., 2009).
На основании данных зарубежных авторов, от 30 до 40 % высокоэнергетических переломов пилона носят открытый характер (Sanders D.A., Sirkin M., 2005; Cannada L.K., 2010). В то же время, В.А.Соколов (2006), основываясь на многолетнем опыте НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, приводит меньшую цифру - 20 %.
По образному выражению R.P.Dunbar et al. (2008), "перелом пилона способен преподнести множество проблем и потенциальных осложнений". Во многом это обусловлено его расположением. Анатомически он входит в комплекс голеностопного сустава. Помимо дистальных отделов большой и малой берцовых костей голени и их эпифизов, это образование включает также таранную кость. Дистальные отделы берцовых костей утолщены и переходят на своей обращенной вовнутрь стороне в лодыжки. При этом латеральная лодыжка находится гораздо ниже медиальной. На большеберцовой кости снизу расположена суставная поверхность внутренней лодыжки, сочленяющаяся с блоком таранной кости, который содержит три суставные поверхности - одну верхнюю и две боковые. Голеностопный сустав окружен боковыми связками и, в каком бы положении по отношению друг к другу не находились стопа и голень, одна из связок напряжена и удерживает его.
Методы выполнения клинических исследований
Пострадавшие без признаков шока поступали в приемное отделение НИИ СП им.И.И.Джанелидзе, с признаками шока - в противошоковую операционную, где проводилось клинико-инструментальное обследование и лечение пострадавших. Уточнялись время от момента травмы, ее обстоятельства и объем медицинской помощи, оказанной на догоспитальном этапе. Пациентов обследовали путем общего и локального осмотра, а также пальпации различных отделов тела.
У пострадавших с признаками шока определялась степень его тяжести, назначалась и проводилась интенсивная терапия.
Для выполнения экспресс-прогноза степени тяжести, течения и исходов шока мы использовали специальную таблицу, разработанную Г.И.Назаренко (1988) (приложение 5). Обобщенный показатель прогноза устанавливается путем суммирования баллов уровня артериального давления (АД), интегральной оценки системной гемодинамики (на пересечении АД и частоты пульса) и совокупной тяжести повреждений. Сумма полученных баллов до 14 включительно соответствует длительности шока до 7–8 часов при положительном прогнозе (шок I степени). Сумма баллов от 15 до 22 соответствует длительности шока от 9 до 21 часа при сомнительном прогнозе (шок II степени). Сумма баллов более 23 и отрицательные значения свидетельствуют о шоке III степени с отрицательным прогнозом (таблица 2.7). Ориентировочная продолжительность шока при положительном прогнозе и продолжительность жизни при отрицательном оценивается в часах. На основании прогностического индекса (суммы баллов) весь поток пострадавших делился на три группы: с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозом для оперативного лечения.
Всем пострадавшим проводилось инструментальное (рентгенография нижней трети голени и других сегментов опорно-двигательной системы), а также лабораторное (общий анализ крови и мочи, трансаминазы, белок, сахар крови) обследования. При необходимости выполнялись компьютерная томография, ЭКГ, лапароскопия, торакоскопия, энцефалография и др.
Рентгенография в двух проекциях - прямой с поворотом стопы кнутри на 15-200 и боковой - осуществлялась при поступлении пациента, затем на скелетном вытяжении перед реконструктивной операцией, после нее, а также во время контрольных осмотров (через 6 и 12 недель от момента выполнения ос-теосинтеза).
Компьютерная томография (КТ) на аппарате Toshiba Aquilion 16 проводилось во всех клинических случаях с целью предоперационного планирова 49 ния, а также для контроля качества репозиции суставной поверхности и оценки отдаленных результатов.
Для характеристики переломов пилона мы использовали наиболее распространенную среди травматологов классификацию AO (Mller M.E. et al., 1987), согласно которой переломы пилона обозначаются как АО-43 (табл. 2.8).
Принимая во внимание необходимость в клинической практике, оценить морфологию перелома, а именно степень и характер повреждения дистальной суставной поверхности большеберцовой кости на этапе предоперационного планирования мы предложили и использовали рабочую классификацию, основанную на данных компьютерной томографии. Согласно данной классификации суставная поверхность большеберцовой кости разделена на четыре области: переднюю, заднюю, медиальную и латеральную.
Степень повреждения мягких тканей при переломе пилона определялась по наиболее распространенной и используемой классификации H.Tscherne и H.-J.Oestern (1984), которая приведена в таблице 2.9.
Тяжесть травматических повреждений у пациентов из исследуемых групп мы определяли по шкале ISS (Injury Severity Score), предложенной S.P.Baker et al. (1974). Тяжесть травмы определяется в баллах: от 1до 9 баллов - легкая, от 10 до 15 - средняя, от 16 до 24 - средняя/тяжелая, более 25 - крайне тяжелая степень повреждений (www.mdcalc.com/injury-severity-score-iss/).
Средний балл ISS у пациентов основной группы составил 14,2±1,1, у пациентов группы сравнения - 13,4±1,5, что является статистически достоверно неразличимым (р 0,05).
Оценка данных показателей производилось в сроки от 2 недель до 3-х месяцев, как во время нахождения пациента в стационаре, так и при их этапных контрольных осмотрах.
Отдаленные результаты лечения оценивали спустя 2,0-2,5 года после ос-теосинтеза. Изучали частоту развития дегенеративно-дистрофических изменений в голеностопном суставе. Стадии артроза определяли по классификации Н.С.Косинской, Д. Г.Рохлина (1961), представленной в таблице 2.10.
Общие результаты лечения пострадавших с переломами дистального отдела голени оценивали по смешанной шкале Ankle/Foot (Kitaoka H.B. et al., 1994), позволяющей учесть как субъективные ощущения пациента, так и объективную оценку, включающую такие показатели, как объем сагиттальных движений и движений в заднем отделе стопы, стабильность голеностопного и под-таранного суставов, соотношение в стопе и ее выравнивание. В соответствии со шкалой Ankle/Foot, результат лечения признается отличным, если сумма баллов составляет 90-100, хорошим - при 80-89 баллах, удовлетворительным - при 50-79 баллах и неудовлетворительным, если сумма баллов не превышает 50. Шкала Ankle/Foot приведена в приложении 1.
Полученные в процессе исследования клинические результаты обрабатывались c использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 2FA). Сопоставление частотных характеристик качественных показателей (пол, возраст, характер повреждений, механизм травмы и др.) проводилось с помощью непараметрических методов 2, 2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера.
Сравнение количественных параметров (продолжительность стационарного и амбулаторного лечения, длительность ограничения нагрузки, оценка результатов лечения по шкале Ankle/Foot), в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA (Реброва О.В., 2002; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005).
Для визуализации полученных результатов мы применяли модуль GRAPH системы Statstica for Windows, и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Для представления частотных характеристик признаков были построены столбиковые и круговые диаграммы. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения мы представили в форме "Box & Whisker Plot", когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра.
Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р 0,05 (Боровиков В.П., 2001; Реброва О.В., 2002; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005). При этом устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных изменений нами формулировался тогда, когда мы имели сходные по сути результаты по всему набору применявшихся критериев.
Результаты инструментального исследования
Как было отмечено ранее, для лечения переломов дистального отдела костей голени в настоящее время в основном используются оперативные методы. При этом чаще всего применяется внутренний остеосинтез с открытой репозицией отломков и осколков. Наибольшие трудности представляет лечение подобного рода переломов при множественной и сочетанной травме, когда помимо технических вопросов приходится решать тактические, которые являются наиболее сложными и ответственными. До сих пор вопросы времени, объема, очередности и методов оказания травматологического пособия при политравме остаются окончательно не установленными и большинством исследователей решаются по-разному. От правильности их выбора и проведения зависит не только длительность шокового периода, но и развитие большинства общих, а так же местных осложнений, возникающих в разных периодах травматической болезни, причем нередко и ее исход.
Особенности хирургической тактики лечения пострадавших.
Вопросам тактики на разных этапах оказания помощи тяжелопострадав-шим следует придавать большое значение. Принятое неадекватное решение в этот период затем может обернуться трудно исправимыми, а иногда и трагическими последствиями. Поэтому на протяжении многих лет хирурги пытаются основывать свои действия не только на опыте и интуиции, а прибегают к использованию различных объективных критериев, подтверждающих правильность выбора того или иного направления.
В этой связи как у нас в стране, так и за рубежом были созданы различные шкалы: Глазго, AYS, YSS, PTS, 24 h YCU Trauma Score, APACHE, ЦИТО, ВПХ-П (МТ), НИИСП. Справедливости ради нужно сказать, что большинство из них достаточно громоздки и часто включают в себя значительное число показателей. Кроме того, некоторые из них разрабатывалась для страховых компаний, а другие – для оценки тяжести повреждений или тяжести состояния и лишь немногие - с целью определения прогноза течения и исхода травматической болезни.
Как было указано в главе 2, у всех тяжело пострадавших при поступлении определялся прогноз длительности и исхода шока. Он, являясь легко определяемым, с достаточной точностью позволяет установить тяжесть состояния больного и реакцию на полученные им повреждения. Поэтому, на его основе прогностического критерия представилась возможность достаточно надежно и объективно создать хирургическую тактику оказания травматологического пособия тяжело пострадавшему.
Кроме того, этапное определение данного показателя позволяет осуществить динамическое прогнозирование. Эта методика дает возможность своевременно и обоснованно вносить коррективы в хирургическую тактику, оптимизируя процесс лечения. Такой подход достаточно прост и доступен в любых медицинских учреждениях и, по эффективности не уступает приему "dаmаdе control", используемому за рубежом и широко пропагандируемому у нас в последние годы. В соответствии с этим, весь поток пострадавших разделяется на три группы: с прогнозом благоприятным (сумма баллов до 14), сомнительный (15-22 балла) и неблагоприятный (свыше 23 баллов) для оперативного лечения в срочном порядке.
В первой группе больных операции могут быть предприняты в течение 48 часов от момента поступления с использованием любых методов лечения. Во второй группе пострадавших используется гипсовая повязка. Допустим также остеосинтез с применением, в основном, аппаратов внешней фиксации. При отрицательном прогнозе, до выявления перспектив в отношении жизни пострадавшего, лечение осуществляется с оставлением транспортной иммобилизации, и лишь в дальнейшем накладывается гипсовая повязка.
В случае открытого характера перелома, при благоприятном прогнозе, производится хирургическая обработка ран и чрескостный остеосинтез в полном объеме с окончательной репозицией и фиксацией отломков. Если устанавливается сомнительный для оперативного лечения прогноз, то хирургическая обработка ран производится в сокращенном объеме, а фиксация перелома осуществляется с использованием упрощенных схем сборки аппарата таким образом, чтобы отломки не перфорировали кожные покровы и не сдавливали магистральные сосуды и нервы. В дальнейшем, при необходимости, производятся этапные некрэктомии, накладываются вторичные швы, выполняется кожная пластика и т.п. После заживления ран отломки сопоставляются и фиксируются в перемонтированном аппарате или используются погружные конструкции. При отрицательном прогнозе окружающие рану мягкие ткани инфильтрируются раствором антибиотика и накладывается повязка с раствором антисептика. Перелом иммобилизируется гипсовой повязкой. В случае улучшения состояния больного также производятся повторные хирургические обработки ран, пластические операции и остеосинтез.
Переломы дистального отдела голени, помимо всего, часто представляют и технические сложности для своего окончательного лечения. Достижение хорошего результата травматологического пособия возможно лишь при наличии качественных современных фиксаторов и опыта лечения подобного рода повреждений.
Поэтому при лечении пациентов с переломами дистального отдела голени мы придерживались двухэтапного протокола. На первом этапе в срочном порядке выполнялась временная иммобилизация перелома (аппарат внешней фиксации или скелетное вытяжение), реконструктивная операция производилась на втором этапе, в отсроченном порядке. Решение о применении того или иного метода лечения переломов дистального отдела голени до выполнения реконструктивной операции принималось в зависимости от его характера и состояния мягких тканей в зоне перелома (табл. 5.5).
Особенности хирургического лечения переломов дистального отдела костей голени предложенным способом
У большинства пострадавших переломы пилона носили внутрисуставной характер, сопровождались смещением отломков и образованием осколков. Вне-суставные переломы пилона были установлены лишь в 24 случаях (22,2 %). Только у одного пациента (0,9 %) из 108 перелом пилона не сопровождался смещением отломков. Простые (неоскольчатые) переломы были диагностированы у 26 пациентов (24,1 %). Переломы пилона во всех случаях сопровождались повреждениями окружающих мягких тканей.
И, наконец, самое важное. В нашей практике мы не встретили изолированных переломов пилона. Они всегда происходили в составе множественной или сочетанной травмы, причем во всех случаях сопровождались переломом малоберцовой кости. При переломах пилона, возникших под воздействием высокоэнергетических травмирующих факторов, повреждения других органов и систем диагностировались всегда, в некоторых случаях - в 5-6 анатомических областях, а при низкоэнергетических переломах - почти в половине случаев (43,1 %). Перелом пилона в составе сочетанной травмы, как правило, сопровождался развитием шока (71,9 %).
Ретроспективный анализ эпидемиологии, этиологии и механизма травмы, характерных для переломов пилона, показал, что по некоторым показателям наши данные сходны с данными других авторов, а другие - отражают региональные особенности. В целом же травма дистального отдела голени представляет собой картину сложного повреждения, включающего переломы больше-берцовой и малоберцовой костей, травму мягких тканей области голеностопного сустава, в сочетании с повреждениями других органов и систем, которые со провождаются шоком.
К настоящему времени для лечения переломов пилона предложено большое количество различных методик хирургического лечения. Консервативные методы утратили статус альтернативных по отношению к хирургическим и, как правило, стали рассматриваться как паллиативные, к которым прибегают только в случаях невозможности по тем или иным причинам выполнить оперативное пособие. Тем не менее, частота развития ранних и отдаленных послеоперационных осложнений по-прежнему остается довольно высокой, а функциональные результаты лечения - далекими от желаемых.
Наиболее перспективным направлением в оптимизации подходов к лечению переломов пилона является поиск разумного компромисса между задачами минимизации интраоперационной травмы, с одной стороны, и достижением точного сопоставления костных отломков и осколков с надежной их фиксацией - с другой.
Поскольку, согласно нашему опыту, перелом пилона всегда сопровождается переломом малоберцовой кости (в литературе имеются описания изолированных переломов пилона, однако они крайне редки - см., напр., Caloria M. et al., 2010; Kiene J. et al., 2012), нашей целью была разработка способа хирургического лечения переломов дистального отдела голени (передней, медиальной и латеральной областей), который позволял бы минимально травматично осуществить репозицию и надежную фиксацию переломов берцовых костей.
По результатам изучения топографо-анатомического строения области голеностопного сустава мы определили, что для решения задачи фиксации переломов обеих берцовых костей одним фиксатором оптимальным доступом, позволяющим удовлетворить требованию минимизации интраоперационной травмы, является срединный. Кроме того, использование указанного доступа позволяет избежать повреждения расположенных в толще поверхностной фасции подкожного нерва (n.saphenus) и большой подкожной вены (v. saphena magna), ветви поверхностного малоберцового нерва (n. peroneus superficialis), а также медиального и промежуточного тыльного кожных нервов (n. cutaneus dorsalis medialis et n. cutaneus dorsalis intermedius). Передние болшеберцовые сосуды (v. tibialia anteriora) и глубокий большеберцовый нерв (n. peroneus profundus), выходящие на тыл стопы через средний костно-фиброзный канал вместе с сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы, при выделении полнослойного лоскута отодвигаются латерально, что исключает их травматизацию. Таким образом, срединный доступ к зоне перелома с выделением полнослойного лоскута минимизирует повреждение сосудов, нервов и влагалищ сухожилий, расположенных по передней поверхности нижней трети голени и полностью исключает повреждение задней большеберцовой (a. tibialis posterior), малоберцовой артерии (a. peronea) и большеберцового нерва (n. tibialis). Еще одним достоинством срединного доступа является достаточная визуализация суставных поверхностей костей, входящих в состав голеностопного сустава.
На секционном материале была определена возможность остеосинтеза обеих берцовых костей одним имплантом и разработана методика его установления. Эксперимент включал также инструментальное и патологоанатомиче-ское исследование, целью которых являлось измерение соотношения берцовых костей, ширины медиальной поверхности большеберцовой кости, толщины в сагиттальной проекции малоберцовой кости, а также выявление зависимости последних от соматотипа и пола пострадавших. Кроме того, определено оптимальное расположение импланта, а также углов введения и длины винтов. Па-тологоанатомическое исследование показало, что соотношение параметров берцовых костей в дистальном отделе голени не зависит от соматотипа человека, а определяется только его полом. Установлено, что при выполнении остео-синтеза берцовых костей одним фиксатором из срединного доступа оптимальным углом введения винтов для мужчин является 1000 при длине 65 мм, а у женщин - 940 при длине 55 мм.
