Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальность проблемы хирургического лечения последствий остеопороза в виде патологических переломов позвоночника обусловлена, в первую очередь, чрезвычайно широкой распространенностью этого заболевания у лиц старшей возрастной группы (Франке Ю., 1995; Марова Е.И., 1998; Melton LJ. Ill, 1992; Cauley J.A., 2004). По статистике ВОЗ, остеопороз наряду с инфарктом миокарда, онкологическими заболеваниями и внезапной смертью, является ведущей причиной заболеваемости и смертности взрослого населения (Беневоленская Л.И., 1998; Миронов СП., 2003).
Самым частым осложнением при остеопорозе являются компрессионные переломы позвонков (Михайлов Е.Е., 1997; Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2009; Cooper С, 1992; O'Neill T.W., 1996; Ismail А.А., 1999). По данным международного исследования EPOS, в Европе у лиц старше 50 лет среди всех переломов костей на фоне остеопороза, переломы позвонков составляют 48% у мужчин и 39% у женщин (EPOS, 2002).
Только в последнее время, с появлением новых малоинвазивных методов: вертебро- и кифопластики, стал широко использоваться хирургический способ лечения остеопоротических переломов позвонков (Okuyama К., 1993; Mathis J.M., 1998; Lu Y., 1999; Garfin S.R., 2001, 2002; Watts N.B., 2001; Zoarski G.H., 2002; Phillips F.M., 2003; Resnick D.K., 2005).
Однако применение пункционных малоинвазивных методов не всегда позволяет решить все задачи хирургического лечения. Остаются проблемы восстановления биомеханической оси позвоночного столба при выраженном
4 разрушении передней опорной колонны, надежной фиксации позвоночника из-за высокого риска миграции имплантируемых конструкций на фоне сниженной МПКТ (Педаченко Е.Г., 2006; Dickman С, 1992; Healey J.H., 1996; Neuner J.M., 2003) и выполнения декомпрессии спинного мозга (Shikata J., 1990; Ни S.S., 1997; Saita К., 2000; Nguyen T.V., 2003; Heini P.F., 2005; Becker S, 2008).
Только транспедикулярный остеосинтез позволяет осуществить полноценную коррекцию деформации и фиксацию поврежденного отдела позвоночника (Усиков В.Д., 2006; Black D.M., 1995; Jensen М.Е., 1997; Martin J.B., 1999; Jang J.S., 2002; Alvarez L., 2005). Для повышения стабильности меташюфиксации при остеосинтезе позвоночника у больных с остеопорозом, самым распространенным вариантом остается применение протяженной фиксации позвоночника многоопорными конструкциями (Кавалерский Г.М., 2007; DeWald C.J., 2006; Ни S.S., 1997). В свою очередь, установка дополнительных стабилизирующих элементов приводит к увеличению продолжительности и травматичности хирургического вмешательства, что ограничивает использование данного метода у пациентов пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующих соматических заболеваний.
Другим вариантом повышения надежности металлофиксации в условиях остеопороза является дополнительное введение в фиксируемые конструкцией позвонки костного цемента (Кавалерский Г.М., 2007; Вельяминов А.Ю., 2009; Soshi S., 1991; Wittenberg R.H., 1993; Sarzier J.S., 2002; Linhardt О., 2006; Toyone Т., 2006; Tan J.-S., 2007; Chang M.C., 2008; Chen L.H., 2009; Marco R.A., 2009), что позволяет уменьшить протяженность фиксации позвоночника и предотвратить миграцию винтов из позвонков. Однако имеющаяся информация не подтверждает преимуществ использования пластики фиксируемых позвонков костным цементом по сравнению с другими способами лечения.
5 Данные литературы показывают, что каждый из хирургических методов лечения остеопоротических переломов позвоночника имеет свои недостатки при отсутствии четкого алгоритма хирургического лечения переломов позвонков у пациентов с системным остеопорозом. Все это и определило необходимость проведения данного исследования.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с патологическими переломами позвоночника на фоне постменопаузального и сенильного остеопороза за счет создания и внедрения в клиническую практику алгоритма оптимальной тактики лечения этих пациентов.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-ренттенологические особенности патологических переломов позвоночника при остеопорозе.
-
Уточнить показания и противопоказания к вертебропластике и спондилосинтезу у больных с переломами позвоночника при постменопаузальном и сенильном остеопорозе.
-
Разработать способ пункционной вертебропластики сломанных тел позвонков у больных с остеопорозом после репозиции переломов позвоночника наружным транспедикулярным устройством и апробировать его в клинике.
-
Изучить ошибки и осложнения хирургического лечения больных с патологическими переломами позвонков при остеопорозе и выработать меры по их предупреждению и лечению.
-
На основе анализа полученного клинического материала изучить результаты лечения больных и разработать алгоритм оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с патологическими переломами позвоночника на фоне постменопаузального и сенильного остеопороза.
6 Научная новизна исследования
Впервые, на достаточном клиническом материале, разработан алгоритм хирургического лечения патологических переломов позвоночника при системном остеопорозе и обосновано применение транспедикулярного остеосинтеза позвоночника, чрескожной пункционной вертебропластики костным цементом и их сочетания у пациентов с переломами позвонков на фоне остеопороза.
Разработан способ вертебропластики переломов позвонков у больных с остеопорозом после репозиции перелома транспедикулярным устройством и изучены его возможности. Получена приоритетная справка на изобретение №2010147960 от 24.11.10.
Практическая значимость
-
Разработанный способ вертебропластики переломов тел позвонков при остеопорозе после репозиции транспедикулярным устройством позволяет восстанавливать форму тела поврежденного позвонка и улучшает результаты пункционной вертебропластики.
-
Уточнены показания и противопоказания к малоинвазивным и открытым оперативным вмешательствам при остеопоротических переломах позвонков.
-
Разработан алгоритм хирургического лечения пациентов с патологическими переломами позвоночника на фоне системного остеопороза, позволяющий улучшить результаты лечения этой группы больных и снизить процент осложнений.
-
Доказана необходимость использования транспедикулярных конструкций для коррекции кифотической деформации позвоночного столба и декомпрессии содержимого позвоночного канала. Подтверждена целесообразность комбинации спондилосинтеза с пластикой фиксируемых позвонков через специальные перфорированные винты при тяжелом остеопорозе с Т-критерием ниже -3.5 и локализацией перелома в переходном отделе позвоночника.
7 Основные положения, выносимые на защиту
-
Основной задачей при лечении пациентов с остеопоротическими переломами позвонков является обеспечение стабильности в оперируемом отделе позвоночника. Наиболее частой причиной неудовлетворительных результатов лечения является развитие в послеоперационном периоде нестабильности фиксации с миграцией металлоконструкции.
-
При наличии компрессионного остеопоротического перелома позвонка типа А1, А2.1, А2.2 (по классификации F. Magerl), отсутствии показаний для декомпрессии спинного мозга и реконструкции биомеханической оси позвоночника операцией выбора является чрескожная пункционная вертебропластика.
-
При необходимости выполнения декомпрессии содержимого позвоночного канала и коррекции кифотической деформации позвоночника обоснованным является использование транспедикулярных конструкций. При тяжелом системном остеопорозе с Т-критерием ниже -3.5 и локализацией перелома в переходном отделе позвоночника показана комбинация транспедикулярного остеосинтеза с пластикой фиксируемых позвонков костным цементом через специальные перфорированные винты.
-
Применение малоинвазивного способа пункционной вертебропластики сломанного тела позвонка у больных с остеопорозом позволяет эффективно восстанавливать утраченную высоту тела сломанного позвонка и выполнять стабилизацию даже при застарелых переломах.
-
Разработанный алгоритм хирургического лечения пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза учитывает основные факторы патологического процесса и позволяет определять адекватный травме объем требуемого оперативного вмешательства.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008), заседании научного общества травматологов-
8 ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области №1212 (Санкт-Петербург, 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010), IV Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010), семинаре «Инновационные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2011).
Реализация результатов исследования
Предложенный алгоритм и способы хирургического лечения переломов позвонков на фоне системного остеопороза внедрены в работу отделений №12 и №18 ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и обучении клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих усовершенствование на базе РНИИТО им. P.P. Вредена по программе дополнительного последипломного образования.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Получена приоритетная справка на способ вертебропластики при переломах тел позвонков.
На основании материалов исследования написано и опубликовано 2 медицинские технологии: «Пункционная вертебропластика костным цементом при патологических переломах позвоночника», 2010 г. и «Способ вертебропластики при переломах тел позвонков», 2011 г.
Объем и структура работы
Материалы диссертационного исследования представлены на 219 страницах машинописного текста, состоят из введения, обзора литературы, описания больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа иллюстрирована 36 рисунками и содержит 27 таблиц. Библиографический список литературы
9 включает 381 источник, в том числе 76 отечественных авторов и 305 -иностранных.
