Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы профилактики и лечения реперфузионного повреждения почеченого аллотрансплантата (обзор литературы) 15
1.1 История вопроса 15
1.2 Механизмы развития реперфузионного повреждения и его последствия 17
1.2.1 Отсроченная функция трансплантата 21
1.2.2 Иммуногенность трансплантата 22
1.2.3 Острое отторжение 24
1.2.4 Хроническая нефропатия трансплантата 32
1.2.5 Циклоспорин А 35
1.3 Роль циркулирующих факторов в патогенезе реперфузионного повреждения 36
1.3.1 Проницаемость легочных сосудов 37
1.3.2 Система эндотелина 39
1.4 Фармакологические методы борьбы с реперфузионным повреждением 40
1.5 Динамика развития реперфузионного повреждения 45
1.6 Методы оценки реперфузионного повреждения в клинике 48
1.7 Обоснование возможности использования плазмафереза для воздействия на течение реперфузионного повреждения 51
Глава 2. Клинические данные и методы исследования пациентов с хронической почечной недостаточностью 56
2.1 Реципиенты детского и подросткового возраста 58
2.2 Взрослые реципиенты 67
Глава 3. Функция трансплантатов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде 71
3.1 Реципиенты детского и подросткового возраста 71
3.1.1 Первичная функция трансплантатов 71
3.1.2 Функция трансплантатов в отдаленном послеоперационном периоде 72
3.1.2.1 Актуариальное выживание 71
3.1.2.2 Компьютерный анализ деталей функции трансплантатов 81
3.2 Взрослые реципиенты 91
3.2.1 Первичная функция трансплантатов 91
3.2.2 Функция трансплантатов в отдаленном послеоперационном периоде 102
Глава 4. Результаты морфологического исследования почечных аллотрансплантатов 106
4.1 Морфологическая характеристика острого отторжения 109
4.2 Морфологическая характеристика хронической нефропатии трансплантата 114
Заключение 120
Выводы 149
Практические рекомендации 152
Литература 156
- Механизмы развития реперфузионного повреждения и его последствия
- Обоснование возможности использования плазмафереза для воздействия на течение реперфузионного повреждения
- Актуариальное выживание
- Морфологическая характеристика хронической нефропатии трансплантата
Механизмы развития реперфузионного повреждения и его последствия
Количество функционирующих в трансплантате нефронов (или пересаженная доза нефронов) в большой степени определяется обстоятельствами операции и ближайшего послеоперационного периода. В частности, реперфузионное повреждение, включая разные патогенетические механизмы, в том числе образование свободных радикалов, может с одной стороны уничтожить часть нефронов, а с другой — запустить процессы, повреждающие нефроны в ближайшем или отдаленном периоде.
В последнее время проблеме реперфузионного повреждения уделяется возрастающее внимание в изданиях, посвященных сосудистой хирургии и трансплантологии. Объясняется это специфическим характером реперфузионной повреждения. Установлено, что морфологически последствия ишемии/реперфузии значительно отличаются от ишемического некроза, в частности, исследователи из Department of Surgical Research, Northwick Park Institute for Medical Research, Northwick Park Hospital, Harrow, Middlesex, England, утверждают, что в почках, надпочечниках, головном мозге, сетчатке, сердце после реперфузии в значительно большей степени присутствует апоптоз [205]. Ученые из First Department of Surgery, Kyoto University, Kyoto, 606-01, Japan, подтверждают это, добавляя к перечисленным органам поджелудочную железу [113].
Особенности процесса некроза клеток в результате перенесенной ишемии без последующей реперфузии изолированных проксимальных канальцев крыс были изучены в ряде работ, краткое описание которых приводится ниже.
Гибель клеток в результате гипоксии идет по пути некроза, сопровождаясь, в отличие от апоптоза, разрушением клеточных мембран и высвобождением ряда молекул, в частности лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Разрушение клеточных мембран сопровождается увеличением активности ряда каталитических ферментов, в частности каспазы.
В работе из University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado [106], изучалась роль каспаз, недавно открытой группы протеолитических ферментов. Степень И/Р повреждения оценивалось по уровню ЛДГ. Ранее была установлена роль каспаз в процессе апоптоза [112, 178]. В описываемом эксперименте свежеприготовленная суспензия проксимальных канальцев крыс после многоступенчатого периода восстановления жизнедеятельности клеток была подвергнута гипоксии — пропускание через суспензию газовой смеси 95%N2/5%C02 и инкубация в течение 15 минут при температуре 37С. В результате эксперимента обнаружено 40% увеличение активности канальцевой каспазы в сочетании с трехкратным увеличением уровня ЛДГ.
Применение специфического ингибитора каспаз Z-Acn-2,6-дихлоробензоилоксиметилкетона (Z-D-DCB) уменьшало нарастание активности каспаз в течение 15-минутной гипоксии и значительно снижало высвобождение ЛДГ, причем эффект был дозозависимым. В этом же эксперименте было обнаружено увеличение в результате гипоксии активности другого протеолитического фермента — калпаина. Причем применение специфического ингибитора калпаина — PD150606 — предотвращало увеличение активности каспазы in vivo, но не in vitro. Специфический ингибитор каспазы Z-D-DCB также предотвращал постишемическое нарастание калпаина но только in vivo, не in vitro.
В работе ученых из Hutchinson Cancer Research Center and University of Washington, Seattle, Washington, USA, (Zager et al., 1999) был обнаружен интересный внутриклеточный механизм защиты клетки от гипоксии, разрушаемый при последующей реперфузии [253]. Эксперимент был поставлен на изолированных проксимальных канальцах мышей. Канальцы подвергались 30-минутной «химической» гипоксии (добавление молекул, угнетающих митохондрии), и «химической» реперфузии (воздействие ионизированного кальция и ионизированного железа).
Первоначальные выводы были проверены in vivo на мышах (45 минут ишемии и 1 час реперфузии). Результаты оценивались по уровню повышения ЛДГ, снижению количества фосфолипидов клеточных мембран, динамике изменения уровня свободных жирных кислот. Было установлено, что в результате гипоксии, активирующей фосфолипазы и приводящей к значительному повреждению клеток (повышение ЛДГ на 60%), не происходило значительного распада клеточных мембран, оцениваемого по изменению уровня фосфолипидов.
Авторы предполагают, что происходящее при гипоксии угнетение деятельности митохондрий приводит к накоплению в клетке свободных жирных кислот, которые, ингибируя фосфолипазы, по методу отрицательно обратной связи предотвращают лизис мембран. При реперфузии, сопровождающейся накоплением в клетке ионизированного кальция и оксидантным стрессом, восстановление деятельности митохондрий приводит к быстрому снижению уровня свободных жирных кислот и началу расщепления фосфолипидов клеточных мембран.
В ходе этого эксперимента было также установлено, что добавление экзогенных фосфолипаз при гипоксии до реперфузии приводит к значительной потере фосфолипидов, однако снижает степень повреждения клеток, оцениваемой по высвобождению ЛДГ. Добавление экзогенных фосфолипаз при моделировании реперфузии приводило к значительному повышению высвобождения ЛДГ (с 28 до 78%). Такая разница в действии экзогенных фосфолипаз при гипоксии и реперфузии остается неясной для авторов, однако, позволяет нам предполагать возможность уменьшения последствий реперфузионного повреждения в результате применения плазмафереза - экзогенные фосфолипазы в значительно большей степени доступны для внешних воздействий по сравнению с внутриклеточными.
Обоснование возможности использования плазмафереза для воздействия на течение реперфузионного повреждения
Борьба с реперфузионным повреждением трансплантата в настоящее время ведется по двум направлениям. Первое -использование фармакологических агентов для воздействия на отдельные звенья патогенеза реперфузионного повреждения. Частично эти методы описаны выше и детально освещены в книге Шумакова В. И. и соавторов [60].
Второе - совершенствование методов консервации почек с целью улучшить переносимость реперфузионного повреждения почечной паренхимой. Подходы к созданию методов консервации органов разработаны академиком В. И. Шумаковым и его сотрудниками [61]. Отдельно стоит метод трансорганной кислородной консервации, разработанный под руководством академика Б. В. Петровского [3, 4, 36]. В отличие от других методов консервации почек этот метод уменьшает саму ишемию, снижая, таким образом, степень последующего реперфузионного повреждения, но не увеличивает устойчивость трансплантатов к ишемии и последующей реперфузии.
Мы не смогли найти в литературе данных об использовании плазмафереза для коррекции реперфузионного повреждения. В середине 1970-х годов плазмаферез активно использовался для лечения разных заболеваний почек, особенно нефритов с антителами к базальной мембране клубочков. Однако с накоплением опыта показания к проведению плазмафереза значительно сузились.
В книге «Replacement of renal function by dialysis» [193] Hans Gurland et al., в 18-й главе (Plasmapheresis and Hemoperfusion) второго раздела (Technology of dialysis and associated methods) приводят таблицу Американского общества Афереза, отражающую роль терапевтического гемафереза для некоторых заболеваний в соответствии с категорией эффективности. Ниже приводится часть этой таблицы, имеющая отношения к заболеваниям почек.
Описание четырех категорий эффективности:
Категория I: терапевтический гемафсрез является стандартной и приемлемой процедурой, но это не означает абсолютную необходимость его использования во всех случаях. Присвоение этой категории основано на хорошо организованных исследованиях с надежным контролем.
Категория 2: терапевтический гемаферез, как правило приемлем, однако рассматривается скорее как дополнение к другим видам терапии чем как средство первого ряда.
Категория 3: существующий опыт недостаточен для установления эффективности терапевтического гемафереза. Доступны единичные отчеты.
Категория 4: доступные исследования свидетельствуют о неэффективности терапевтического гемафереза.
Matthias Schneider (1998 год) из Дюссельдорфа, Германия, рассматривая эффективность плазмафереза при аутоиммунных заболеваниях, утверждает, чго плазмаферез используется в критических ситуациях при любых иммунологических заболеваниях, однако является стандартной терапией только при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, тромботической тромбоцитопенической пурпуре/гемолитико-уремическом синдроме, криоглобулинемии, синдроме Гудпасчера, остром синдроме Guillain-Вагге и обострении миастении гравис. При системных заболеваниях соединительной ткани, гранулематозе Вегенера и микроскопическом полиангиите Американское общество афереза определяет плазмаферез как дополнительную терапевтическую возможность [168].
Автор утверждает, что хотя не существует пока общепринятого протокола, эффективность метода мало зависит от техники проведения плазмафереза. Как правило, при использовании оборудования с постоянным потоком в качестве среды замещения используется 5% альбумин и физиологический раствор поваренной соли в соотношении 1:1. Замене подвергается один объем циркулирующей плазмы (около 40 мг/кг) три или четыре раза в неделю.
При исследованиях с неспецифическими маркированными антителами удалось выяснить, что при плазмаферезе происходит практически полное удаление циркулирующих антител, однако практически не изменяется количество фиксированных в тканях антител. В клинике влияние фиксированных в тканях антител может быть непрямым образом оценено по нарастанию концентрации антител через 6-7 часов после плазмафереза. Этот своеобразный «синдром отмены» возможно, дополняется диффузией антител из лимфоидных тканей, катаболизмом иммуноглобулинов вследствие их удаления, а также удалением анти-идиотипных антител. Новый синтез - другой источник антител, нарастание которых до исходного уровня происходит через 7-14 дней.
Эффективность метода автор связывает с тем, что кроме циркулирующих антител и иммунных комплексов происходит удаление и других патогенов, таких как провоспалительные цитокины и растворимые молекулы адгезии, однако данных для анализа слишком мало.
Приведенные данные, а так же здравый смысл свидетельствуют в пользу эффективности плазмафереза при интоксикациях как эндо- так и экзогенных, ограниченных по времени образования (поступления в организм) патогена достаточно коротким промежутком времени. К интоксикации такого рода может быть отнесено реперфузионное повреждение. Судя по известным на сегодняшний день механизмам развития реперфузионного повреждения, эффективность плазмафереза в минимизации его последствий может быть обусловлена двумя процессами:
1. выведение из организма продуктов перекисного окисления и анаэробного метаболизма в трансплантате, т.е. непосредственное снижение интенсивности реперфузионного повреждения.
2. уменьшение воспалительной инфильтрации в подвергнутой реперфузии почке, а также дезинтеграция иммунного ответа организма в ранние сроки после экспозиции аллоантигенов путем удаления циркулирующих цитокинов и хемокинов, т.е. минимизация последствий реперфузионного повреждения вследствие снижения интенсивности развития процессов, приводящих к усилению иммуногенности трансплантата.
Актуариальное выживание
Функция трансплантата расценивалась как отсроченная, если в течение первой недели после трансплантации пациенту проводилось не менее двух сеансов гемодиализа. В группе «до ПФ» 15 из 32 трансплантатов имели отсроченную функцию (47%). В группе «ПФ» трансплантатов с отсроченной функцией было 6 из 32 (19%). В группе «после ПФ» отсроченной была функция 9 трансплантатов из 31 (29%). Различие группы «ПФ» с группой «до ПФ» статистически достоверно (р 0,05), а с группой «после ПФ» статистически не достоверно (р 0.05).
В группе «после ПФ» трансплантатов с отстроченной функцией было меньше, чем в группе «до ПФ», что объясняется прогрессом в области забора и консервации органов, проведения анестезии и ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде, который произошел с конца 1996 года по начало 1999 года. И все же в группе «ПФ» отсроченная функция трансплантатов встречается еще реже, что является, вероятно, самым очевидным доказательством возможности коррекции реперфузионного повреждения с помощью плазмафереза.
Выживание трансплантатов представлено на рисунке 1, выживание пациентов - на рисунке 2. В таблицах 7 и 8 сведения о выживании трансплантатов представлены вместе с доверительными интервалами, величина «р» отражает различия между группами "до ПФ" - "ПФ" и «ПФ» - «после ПФ» для каждого периода времени. Для групп "ПФ" и "до ПФ" выживание трансплантатов и пациентов определено при сроках наблюдения до четырех лет. В группе "после ПФ" трехлетний рубеж преодолели лишь несколько пациентов, поэтому выживание трансплантатов и пациентов в этой группе подсчитывалась только в течение трех лет наблюдения.
Преимущества группы «ПФ» очевидны уже к трем месяцам и становятся более значимыми с увеличением продолжительности наблюдения. Выживание трансплантатов в группе «до ПФ» все время было существенно ниже этого показателя в группе «ПФ». В группе «после ПФ» ситуация иная. Хотя выживание трансплантатов в этой группе все время оставалось более низким, чем в группе «ПФ», статистически значимым различие было только в интервалы от 6 до 9 месяцев, и от 2 до 3 лет. Причем при сроке наблюдения более 2-х лет различие приобретает очень высокую степень статистической достоверности (р 0.001).
Углубление различия в выживании трансплантатов с увеличением продолжительности наблюдения демонстрирует недостаток такого показателя, как актуариальное выживание, для оценки эффективности сравниваемых технологий - для выявления статистической достоверности требуется длительное наблюдение за пациентами. Применение компьютерного анализа деталей функции трансплантатов позволяет продемонстрировать значительное, статистически достоверное улучшение у пациентов, которым проводился плазмаферез, значительно раньше, уже через 1,5 года после трансплантации.
Возможность раньше установить эффективность или бессмысленность предлагаемой технологии делает обоснованной работу по созданию постоянному обновлению компьютерных баз данных, поскольку экономит значительно время. Приведенный выше пример более чем нагляден: то, что было установлено в течение трех лет наблюдения за таким параметром, как актуариальное выживание трансплантатов, то есть эффективность плазмафереза в минимизации последствий реперфузионного повреждения трансплантатов, было выявлено через 1,5 года наблюдения за динамикой функции трансплантатов.
Летальность в группах «до ПФ» и «ПФ» не различалась в течение первых трех лет наблюдения, через четыре года после трансплантации снижение летальности в группе «ПФ» становится статистически достоверным (р 0.05).
В группе «после ПФ» отмечена самая высокая летальность, различие с группой «ПФ» статистически достоверно во всех интервалах времени (р 0.05), а при сроке наблюдения от 6 до 9 месяцев и более 2-х лет достоверность увеличивается более чем на порядок (р 0.001).
В группе «до ПФ» два трансплантата были удалены в течение первых 24 часов после операции в связи с их разрывом. Четыре трансплантата были первично нефункционирующим и удалены на девятые, тринадцатые, пятнадцатые и 58-е сутки после операции. Два трансплантата удалены в связи с некупируемым острым отторжением на 54-е и 72 сутки после операции. У трех пациентов гибель трансплантата произоиша в результате рецидива основного заболевания: у пациента с геморрагическим васкулитом через два месяца после трансплантации, у двух пациентов с хроническим гломерулонефритом через 27 месяцев (пациент погиб дома от осложнений нефротического синдрома) и 63 месяца после трансплантации. Четыре трансплантата утратили функцию вследствие хронической нефропатии через девять, шестнадцать (пациентка умерла вследствие отказа от лечения гемодиализом), 33 и 56 месяцев после операции.
При изучении причин потерь трансплантатов в группе «ПФ» особого внимания заслуживают трое пациентов. У двоих основной диагноз не был правильно определен перед трансплантацией. Первый пациент имел первичную гипероксалурию и прекращение функции трансплантата произошло через 18 месяцев после операции в результате рецидива нефрокалъциноза. Неизбежность такого исхода после трансплантации почки практически не вызывает сомнений, хотя ряд авторов прелагают комплекс консервативных мероприятий, позволяющих продлевать функцию трансплантата [16-19, 28, 53, 72, 78, 84, 85, 94-96, 101, 103, 105, 130, 131, 150, 157, 161-163, 171, 173, 180, 201, 204, 207, 208, 245-247, 251]. У этого пациента проводимые консервативные мероприятия (большие дозы пиридоксина, .медикаментозная полиурия) приостановили прогрессирование нефрокалъциноза, но не смогли предотвратить гибель трансплантата.
У второго пациента был геморрагический васкулит, причем последнее обострение имело место за шесть месяг{ев перед трансплантацией. По существующим правилам трансплантация почки возмолсиа не ранее чем через год после прекращения активности аутоиммунного процесса, и далее при соблюдении этого условия вероятность рецидива остается очень высокой. Опасаясь того, что ему откажут в трансплантации, пациент и его родственники скрыли обстоятельства течения заболевания до трансплантации и пересаженная ему почка утратила свою функцию в течение четырех месяцев после операции.
Оба пациента погибли дома вследствие нежелания родственников продлевать их лсизнь с помощью гемодиализа.
Повторные трансплантации этим пациентам в обозримом будущем были противопоказаны по очевидным причинам.
У третьего пациента трансплантат функционировал удовлетворительно в течение б часов после операции, затем функция его внезапно прекратилась. При морфологическом исследовании диагностирован кортикальный некроз. Следует отметить, что внезапное прекращение мочеотделения произоишо через два часа после окончания плазмафереза. Причиной этого осложнения могло быть как реперфузионное повреждение, так и сверхострое отторжение. Поскольку во время плазмафереза и ближайшее время после него трансплантат функционировал удовлетворительно, можно предполагать, что в случае увеличения продолжительности плазмафереза и, соответственно, увеличения объема замещенной плазмы, удалось бы сохранить трансплантат у этого пациента.
Впоследствии этому пациенту была успешно выполнена ретрансплантация и новый трансплантат продолжает функционировать удовлетворительно на протяжении более чем четырех лет.
Если исключить эти потери, первые две практически неизбежные, и третью, где эффективность плазмафереза быча очевидной, но продолжительность или объем процедуры вероятно оказались недостаточными, остается три трансплантата, которые были потеряны вследствие хронической нефропатии через 10, 15 и 52 месяца после операции. Гибели трансплантатов вследствие острого отторжения в этой группе не наблюдалось.
В группе «после ПФ» структура потерь трансплантатов была другой. Гибель трех трансплантатов произоиїла в раннем послеоперационном периоде: один трансплантат удален в связи с его разрывом на седьмые сутки после операции, другой - на четырнадцатые сутки в связи с отсутствием функции и прогрессивным снижением внутрипочечного кровотока. У третьей пациентки функция трансплантата была отсроченной. С десятых суток началось восстановление функции, на пятнадцатые сутки произошел коллапс, сопровождавшийся рвотой и аспирацией желудочного содержимого, приведшей к смерти пациентки.
Два пациента погибли от сепсиса на фоне прогрессивно снижающейся функции трансплантата (66 сутки и 111 сутки после операции).
Морфологическая характеристика хронической нефропатии трансплантата
В задачу данного раздела входит оценка морфологического характера хронической нефропатии в каждой из групп, а также выявление корреляционной зависимости между морфологией и временем, прошедшим после трансплантации почки. Из 94 пункционных биопсий хроническая нефропатия была отмечена в 21 случаях (22.34%). Частота встречаемости данного осложнения в каждой из групп была приведена выше (таблица 13). Распределение хронической нефропатии по степени представлено в таблице 18. Число пациентов, у которых была диагностирована хроническая нефропатия и процент от общего числа пациентов, подвергнутых биопсии по группам приведены в таблице 19. В этой же таблице указан срок выявления хронической нефропатии трансплантата.
Группу «до ПФ» трудно сравнивать с другими группами по частоте встречаемости хронической нефропатии вследствие большой разницы в сроке выполнения биопсии. Тем не менее, следует отметить тот факт, что минимальный срок выявления хронической нефропатии в группе «ПФ» составил 231 день, в то время как в группе «после ПФ» минимальный срок был 71 день, а в группе «до ПФ» единственный случай хронической нефропатии трансплантата был выявлен на 51 день после трансплантации.
Средний срок обнаружения этого осложнения в группе «ПФ» значительно отличается от этого показателя в группе «после ПФ». Процент пациентов с этим осложнением в группе «ПФ» ниже, чем в группе «после ПФ». К сожалению, небольшое количество наблюдений не позволяет продемонстрировать статистическую достоверность различия. Увеличить число наблюдений позволило объединение групп "до ПФ" и "после ПФ" в одну группу. В результате встречаемость хронической нефропатии трансплантата составила 39,3% и статистический анализ с использованием критерия X2 показал статистическую достоверность (р=0,043).
Такое объединение представляется корректным, так как в его результате срок после трансплантации при выполнении биопсии в объединенной группе уменьшился, что снижает риск развития хронической нефропатии. Это подтверждается тем, что частота встречаемости этого осложнения в объединенной группе уменьшилась. Тем не менее, это осложнение остается более редким в группе «ПФ» и это различие приобретает статистическую достоверность (р=0,043).
Хроническая нефропатия в целом, и, в частности, артериологиалиноз, а также атрофия канальцев и интерстициальный фиброз могут быть следствием нефротоксического действия циклоспорина А. В нашем случае циклоспорин у пациентов сравниваемых групп применялся в соответствии со стандартным протоколом, что иллюстрируется сведениями о дозе/концентрации препарата у пациентов через год после трансплантации (таблица 3), следовательно обнаруженные морфологические изменения могут объясняться лишь изменением свойств трансплантата в результате проведения плазмафереза, возможно повышением его устойчивости к нефротоксическому действию циклоспорина.
Анализ морфологической характеристики хронической нефропатии представлен в таблицах 20 и 21.
Поскольку в группе «до ПФ» хроническая нефропатия наблюдалась только в одном случае, то ни о каком морфологическом анализе данного осложнения у пациентов этой группы невозможно. Что касается групп «ПФ» и «после ПФ», то в основном морфологическая картина хронической нефропатии практически идентична, как в количественном, так и в качественном отношении.
На первом месте по частоте стоят такие параметры, как: интерстициальный фиброз (86 - 100%) и атрофия канальцев (80 - 100%); такие параметры, как: инфильтрация интерстиция, гиалиноз артериол, трансплантационная гломерулопатия и артериолосклероз - встречаются значительно реже (20 - 57%); а интимальный артериит и гломерулит не встречаются вообще. Любопытно, что у пациентов группы «ПФ» по сравнению с группой «после ПФ» при хронической нефропатии трансплантата более чем в 4 раза реже встречается тубулит.
При анализе количественной оценки морфологических параметров по трехбалльной шкале (таблица 21) впечатление об идентичности основных морфологических характеристик хронической нефропатии трансплантата подтверждается. Меньшая встречаемость тубулита в группе «ПФ» по сравнению с группой «после ПФ», отмеченная выше, подтверждается и при количественной оценке этого параметра: степень выраженности тубулита в группе «ПФ» в два раза ниже, чем в группе «после ПФ».
Кратко резюмируя вышеизложенное, можно сказать что морфологический спектр данной патологии у групп «ПФ» и «после ПФ» идентичен в той его части, которая специфична именно для хронической нефропатии, и отличается по частоте тубулита, характерного для острого отторжения, несмотря на некоторое различие в тактике ведения послеоперационного периода (более частое применение АТГ в группе «после ПФ»); а также, несмотря на то, что у пациентов группы «ПФ» пункционную биопсию проводили в более поздние сроки после трансплантации.
Завершая раздел, посвященный сопоставлению результатов морфологического исследования биоптатов трансплантированных почек в трех группах пациентов, можно сделать следующие выводы.
1. Морфологическая картина нормального трансплантата представлена в 27-34% случаев, при сравнении групп обращает на себя внимание практическое отсутствие р зницы в этом показателе.
2. Прослеживая от группы к группе частоту острого отторжения, мы заметили, что частота данного осложнения резко падает, причем, статистическая обработка показала, что эта разница между группами «до ПФ» и «ПФ» статистически недостоверна (р=0,13), так же, как и между группами «ПФ» и «после ПФ» (р=0,36). В обоих случаях разница статистически недостоверна, но в первом случае величина «р» в 2.5 раза ниже, чем во втором. Следовательно, эта разница ближе к достоверной. Малое число наблюдений не дает возможности получить статистически достоверную разницу. При анализе морфологической структуры острого отторжения обнаружена меньшая его агрессивность в группе «ПФ», проявляющаяся в меньшей выраженности признаков структурной перестройки почечной ткани (гиалиноз артериол, фиброз интерстиция, атрофия канальцев) по сравнению с группой "после ПФ" при р 0,05.
3. Что касается динамики хронической нефропатии трансплантата, то при сравнении группы «ПФ» с группами «до ПФ» и «после ПФ» хроническая нефропатия трансплантата встречается реже в первой, чем в последних (р 0,05), несмотря на больший срок наблюдения. При анализе морфологической структуры этого осложнения отмечена меньшая встречаемость и меньшая степень выраженности тубулита в группе «ПФ» чем в группе «после ПФ», что может быть признаком менее выраженного продолжающегося иммунологического конфликта.
Поскольку иммуносупрессия в группе «после ПФ» была более совершенной, чем в группе «ПФ», меньшая встречаемость и меньшая выраженность признаков иммунологической агрессии при хронической нефропатии, меньшая агрессивность острого отторжения в группе «ПФ» может быть только следствием изменений свойств трансплантата в результате проведенного плазмафереза.
