Введение к работе
Актуальность проблемы. Сочетанная челюстни-лицевая и че-іпно-иозговая трівма является важной проблемой челюстно-лице-|р хирургии, поскольку этот вид травматических повреждений час-I имеет своим следствием раэьнтие большого количества раэдцч-IX осложнений а ранний или более поздний период после травму іаргородский 4.Р., 1980; Слепченко М.А., Лукьяненко А.В., 1985; >ев В.П. и др., 1988). Среди таких осложнений существенное иес-) занимает гнойно-воспалительная патология (нагноения костной шы, травматический, остеомиелит, гайморит, отит, менингит, ле->чные нагг.оения, сепсис). Известно, что в патогенезе гнойной 1ГО10ГИИ, в том числе посттравматических осложнений после че-эстно-лицевой травмы, важную рель играют нарушения иммунологи-зской реактивности (Олейник И.И. и др., 1977, 1985; Зуев В.П. др., 1981, 1989; Робустова Т.Г., 1985). Развитию таких наруше-Ш способствует поеттравыатический стресс, который бесспорно зугубляется после черепно-мозговой травмы, приводящей к нару-энияч нейре-эндокринной регуляции гомеостаза (Григорьева И.А. др., 1983; Соколова Г.В. и др., І984;/Лисяний Н.И.к 1984, Э89). Однако, природа нарушешй иммунитета прл сочетанной трав-з, влияние их различных видов на развитие гнойно-воспалитель-jx осложнений, иммунологический статус больных с гнойными ос-эжнениями и его влияние на течение этой патологии изучены со-эршенно недостаточно.
Показано также, чі'о на0развитие гнойно-воспалительных ос-зяшений после челюстчо-лицевой травмы влияют генетические фак-зры. Однако, при ртом была изучена роль только одной генетичес-зй системы (HLA) и только генов, кодирующих антигены I класса \, В, С) (/Тихонова Г.Б., 1986).
Нарушение иммунитета в большинстве случаев требует применения иммунокорригирующих препаратов. Такие препараты, в частности, применялись для профилактики и лечения гнойно-воспалительной патологии при травме челюстно-лицевой и черепно-мозговой области (Козлов В.А. и др., 1981; Зуев В.П., 1983; Робус-това Г.Г. и др., 1984, 1986). Вместе с тем, по-прежнему необходимым является изучение новых средств иммунокоррекции и разработка показаний для их применения»
Все вышеизложенное обусловливает актуальность настоящего исследования, посвященного изучению именно этих проблем.
Цель работы. Разработать новые методу прогноза, иммунопро филактики и иммунотерапии воспалительных ослоинений при сочета; ной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травме на основании из; чения генетических факторов и иммунологического статуса болыш
Задачи исследования:
-
Выявить природу нарушений иммунитета при сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травме и их плияние на развитие гнойно-воспалительных осложнений.
-
Изучить значение определения индивидуальных белков сыв< ротки крови различной .функциональной направленности в качестве глетода ранней диагностики гнойно-воспалительных осложнений.
-
Разработать показания к применению Т-клеточного иыцуно-корректора - тимогена и определить эффективность его использования в качестве средства иммунопрофилактики воспалительных ослокнений у изучаемого контингента больных.
-
Изучить иммунологический статус больных с травматическим остеомиелитом лицевых костей, определить' наиболее значимые и характерные изменения в различных звеньях иммунитета душ разработки метода иммунотерапии в кошяексноы лечении этой патологии.
5. Изучить возможную роль различных генетических систем зйкоцитов, эритроцитов и белков сыЕоротки в предрасположеннсс-і к гкойно-воспалигельным осложнениям у больных с сочетанной злюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой.
Научная новизна. Установлено, что у о'ольных с сочетанной злюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой в значительном чис-э случаев (32,7) развиваются "стойкие" (не исчезающие в тече-іе I недели после травмы) нарушения иммунологической реактив-зсти, в первую очередь Т-клеточного иммунитета. Впервые уста-эвлены конкретные механизмы этих нарушений (снижение числа -лимфоцитов, в частности Г хелперов и уменьшение коэффициента с/Тс, снижение реакции Т-лимфоцитоа на ФГА и синтеза интерлєй-іна 2). Показано, что на этом фоне имеет место некоторый дис-иіанс В системы иммунитета, снижение уровня С'Зс компонента ком-іенента и активация таких факторов неспецифической реактивкое-1 как естественные киллеры и макрофаги (усиление синтеза ин-эрлейкина I). Впервые показано, что описанные нарушения сохра-іютсл и усугубляются у больных травматическим остеомиелитом.
Впервые установлено, что у больных гкойно-аоспалктельными злолсненияыи после сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозго-)й травмы существенно повышена частота обнаружения ряда генэ-іческих маркеров: HL.A І (АІ0, С^ 4) и П (ш5 ) классов, алло-ша igG (G1n(2) , аллеля (аа) кислой фосфатаэы и (2-2) фос->глюкомутазы эритроцитов. Эти результаты проведенных исследо-1Ш1й позволили сделать заключение о роли конкретных генетичес-к и шшунологических факторов в патогенезе развития гнсйно-шспалительных осложнений после сочетанной челюстно-лицевой и зрепно-мозговой травмы, что явилось основанием для включения -клеточного иммуномодулятора - тимогена в комплекс профияакти-
- б -
чесних и лечебных мероприятий при сочетанной травме и травматической остеомиелите.
Практическое значение. Показано, что определение иыыуиного статуса, в частности числа Т клеток, образующих роаетки с эритроцитами барана (Е-РОК), является прогностическим критериев - уменьшение числа Е-РОК (при повторной исследовании) ниже 40 указывает на особенно высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений - в этой ситуации такие осложнения развиваются в 47,1% случаев, а при отсутствии нарушений иммунитета - лишь в 10,5.
Установлено, что «шушшшнческое определение уровня индивидуальных белков сыворотки крови (гаптоглобина, церулоплазыиш кислого вС гликопротеина) шиег служить ранниы диагностически критерием развития гнойно-воспалительных осложнений после сочетанной травыы, поскольку повышение их уровня в 86,9^ предшествует развитию осложнений* а при отсутствии такого повышения осложнения иыеют шсто лниь в 6,2%.
Установлено, что применение тиыогена в комплексном яеченш больных с сочетанной травмой существенно сшілает частоту разві тіш гнойных осложнений, ї.е. выполняет роль средства ишунопрО' филактики.
Показано, что оценка ишунного статуса больных с травмати ческшл остеомиелитом такш доает иметь прогностическое знамени при сшшении коэфс^даещ^-^хДс низе 1,4 течение заболевания я ллется неблагоприятным,' г ..с. при использовании одинаковых прин ципов и схем лечения его тякесть и соответственно длительность лечения оказывается большей, чем при отсутствии таких нарушена иммунитета. Установлено, что включение тиыогена в коыпленс лоч кия больных с травштнчаскиы остеомиелитов повышает эффективно
- б -
іечения - сокращает его сроки.
Показано, что генетические исследования - оценка распредэ-іения маркеров лейкоцитов (HLA I и П классов), белков сыворот-w (аллотипов IgG-Gta ) и ферментов эритроцитов (аллельных вариантов кислой фосфатази и фоофоглюкомутазы) может служить для зыявления групп рискл развития гнойно-воспалительных осложнений :реди больных с сочетаннои травмой, ибо определенные маркеры )тих систем существенно чаще встречаются у лиц с травматическим істеомиелитом.
Положения» вмиосииые на ааздиту:
1. У больных с с'Ьчеташой челюстно-лицевой и черепно-моэго-
эой травмой в 32»7$ случаев развиваются нарушения иммунитета,
з первую очередь Т-клеточного» что выражается в снижении числа Г-гимфоцитов и вя функциональной активности. Ведущими среди этих яарушеичй является изменедае соотношения Т хелперов и Т супрес-;оров в пользу/ последних и снижение синтеза интерлейкина 2. На этом фоне развивается дисбаланс В системы иммунитета, увеличивается число естественных киллеров и синтез интерлейкина I макрофагами. Эти нарушения оказызают отрицательное влияние на течение посттравматического периода и приводят к развкгию гнойно--воспалительных осложнений.
-
На повышенный риск развития воспалительных осложнений указывает депрессия иммунитета, сохраняющаяся при повторном об-зледовании больных, в ерэки с 3 до 6 суток после травмы.
-
Существенное изменение уровня в сыворотке крови ряда индивидуальных белков (вопервую очередь гаптоглобина, церуло-плазмина, кислого ol гликопротейна) при повторном исследовз-ти на З-б сутки после травмы является ранним диагностическим признаком - указанием на развитие гнойно-воспалительных ослож-
нений.
-
У больных травматическим остеомиелитом в значительном числе случаев развиваются нарушения иммунитета, в первую очередь сдвиги в соотношении регуляторних субпопуляций Т-лимфоцитов и снижение функций Т-лимфоцитов (в частности их реакции на ГА и синтеза ИЛ-2). У этик же больных отмечается усиление продукции ИЛ-І и увеличение числа ж -клеток. При наличии таких изменений остеомиелит протекает неблагоприятно и плохо поддается леченив»
-
У больных травматическим остеомиелитом ы другими нагноениями имеются существенные отличия в распределении ряда генетических ыаркеров (Нь А I и П классов, аллотиоов XeG ', шшелей кислой фосфатазы и фосфоглюкомутазы эритроцитов) по еравиеіа»
со здоровыми лицами и больными с травмой без осложнений» В свя-зи с этим, носительство определенных генетических маркеров этих систем (HLA АІ0, Сп 4, DB 5; igG-Gln (2), Кф аа, ФГН 2-2) кокет являться фактором повышенного рисіса развития гнойно-воспалительных осложнений.
6. Включение, в комплексное лечение больных с сочетаншй
травмой и наличием наруаений иммунитета Т-кяоточного ищудокор-
ректора - ти&югена является эффективным профилактическим срод
ством» приводящим к уменьшению числа гиойио-воспаяителышх ос
ложнений у изучаемого контингента бояышх, а вйлочеше его в
комплекс лечения больных с травматическии остеомиелитом способ
ствует нормализации ииауиитета и сокращению сроки лечения.
Апробация работы. Материалы диссертации долоязны на заседании хирургической СЄІСЦИК'стоматологов г.Москви (1990, 1991),, на '.международной конференции в г.Коскво (Ї990) "Медицина катастроф", на П республиканской съезде стоматологов Іурісшнистана (1991). Матеріали диссергацян заслуїипш и одобрсіш ш заседаша
проблемной комиссии по хирургической стоматологии ЫЗ СССР (1989), на совместном заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Российского медицинского университета, отделений восстановительной хирургии и микрохирургии головы н шеи, врожденных и приобретенных деформаций черепно-лицевой области, лаборатории клинической иммунологии ЦНИИС, кафедры хирургической стоматологии 5УС НПО "Стоматология" (1991).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 статей в пурналах и сборниках.
Объем работы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего ссылки на 233 отечественных it 81 зарубегшых работ. Диссертация иллюстрирована 107 таблицами.
