Содержание к диссертации
ГЛАВА 1. СТАТИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕ
СКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБО
ЛОЧКИ РТА 11
1.1 Статистика и классификация тяжелых форм стоматитов и
синдромных заболеваний с поражением слизистой оболочки рта и кожи. 12
ГЛАВА 2. ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
СИНДРОМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ С ПОРАЖЕНИЕМ СЛИЗИ
СТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И КОЖИ 24
ГЛАВА 3. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИ
ТИЯ СИНДРОМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ПОРАЖЕНИЕМ СЛИЗИ
СТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И КОЖИ 38
ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИН
ДРОМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ПОРАЖЕНИЕМ СЛИЗИСТОЙ ОБО
ЛОЧКИ РТА И КОЖИ 58
-
Общая характеристика клинических проявлений при синдромных заболеваниях с поражением слизистой оболочки рта и кожи 58
-
Состояние гомеостаза при синдромных заболеваниях с поражением слизистой оболочки рта и кожи 66
-
Статистическая обработка результатов исследования 71
-
Клинические проявления и состояние гомеостаза у больных многоформной экссудативной эритемой 72
4.4.1 Характеристика клинических проявлений многоформной экссуда
тивной эритемы 73
4.4.2. Показатели гемодинамического, метаболического и иммунологи
ческого компонентов гомеостаза у больных многоформной экссуда
тивной эритемой 90
4.5. Клинические проявления и состояние гомеостаза у больных
синдромом Стивенса-Джонсона 97
4.5.1. Характеристика клинических проявлений синдрома Стивенса-
До/сонсона 97
4.5.2. Показатели гемодинамического, метаболического
и иммунологического компонентов гомеостаза у больных синдромом
Стивенса-Джонсона 116
4.6. Клинические проявления и состояние гомеостаза
у больных синдромом Лайелла 123
-
Характеристика клинических проявлений синдрома Лайелла 123
-
Показатели гемодинамического метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза у больных синдромом Лайелла 140
ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ С ПОРАЖЕНИЕМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И
КОЖИ. РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И ПРОГНОЗ ". 150
-
Исторические пути эволюции методов дифференциальной диагностики синдромных заболеваний с поражением слизистой оболочки рта и кожи 150
-
Дифференциальная диагностика и критерии раннего выявления синдромных заболеваний с поражением слизистой оболочки рта и кожи 155
-
Прогноз вариантов течения синдромных заболеваний с поражением слизистой оболочки рта и кожи 170
-
Дифференциальная диагностика синдромных заболеваний с поражением слизистой оболочки рта и кожи на основе использования сети Кохонена 176
ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ПОРАЖЕ
НИЕМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И КОЖИ 182
6.1. Эволюция методов лечения синдромных заболеваний
с поражением слизистой оболочки рта и кожи 183
6.2 Обоснование выбора тактики комплексного лечения больных син-дромными заболеваниями с поражением слизистой оболочки рта и кожи 197
6.3. Реализация и оценка эффективности лечения синдромных заболе
ваний с поражением слизистой оболочки рта и кожи 204
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 224
ВЫВОДЫ 231
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 234
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 235
Введение к работе
Актуальность проблемы. Совершенствование диагностики и лечения многочисленных заболеваний слизистой оболочки рта (СОР) продолжает оставаться одним из наиболее сложных и важных разделов современной стоматологии (Боровский Е.В. с соавт., 1984; Банченко Г.В. с соавт., 1994; 1998; 2002; Рабинович И.М. с соавт., 1998; 2001; Al-Ubaidy S.S., Nally F.F., 1976; Chrysomali Е. et al., 1997; Ayangco L., Rogers R.S., 2003).
В структуре неспецифических воспалительных заболеваний тяжелые формы стоматитов и синдромные поражения СОР и кожи занимают вполне определенное место, и, по данным разных авторов, встречаются в пределах от 8 до 19% (Кобак A.M., 1960; Рыбаков А.И., 1964; Максименко П.Т., 1978; Барышева Ю.Д., 1979; Мустяце В.П., 1981; Nedler А., 1972).
Известно, что синдромные заболевания, классифицируемые как многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и синдром Лайелла (СЛ) характеризуются, как правило, тяжелым или крайне-тяжелым течением заболевания, в большинстве случаев требующих стационарного лечения (Ганджа И.М., Сахарчук В.М., 1978; Арефьев Ю.Л., Кармилов В.А., 1980; Белов А.С., Витенчук С.З., 1980; Балабян А.А., Рогачев М.В., 1984; Смирнова Г.Д., 1986; Алиханов A.M., 1986; 1988; Зятникова Л.И. с соавт., 2000; Kubickova О. et al., 1979; Phoon W.N. et al., 1984; Morici M.V. et al., 2000).
За последние годы были достигнуты значительные успехи в изучении сложных механизмов возникновения и развития заболеваний СОР, методов клинико-лабораторной диагностики и лечения (Овруцкий Г.Д., 1990; Макси-мовская Л.Н., 1992; Шелконогова М.Г., 2000; Wong К.С., 1999). Однако в большей степени это относится к заболеваниям достаточно распространенным и протекающим сравнительно не тяжело (афтозный, герпетический стоматиты и другие поражения СОР), когда лечение проводится преимущест- венно в амбулаторных условиях (Полякова СВ., 1990; Хитров В.Ю. с соавт., 1995; Елизарова В.М. с соавт., 2000; Zambou G.G., 1989).
В тоже время диагностика и лечение неспецифических воспалительных заболевания слизистой оболочки рта, характеризующихся обширностью поражений не только СОР, но и других слизистых оболочек, кожного покрова, внутренних органов, нередко вызывают затруднения у врачей-стоматологов амбулаторной сети. (Королев Г.Н., 1989; Коновалова М.В. с соавт, 1992; Сам-гин М.А. с соавт., 2000; Friedmann P.S. et all., 1994).
Известно, что первоначальная манифестация таких заболеваний, как МЭЭ, ССД и синдром СЛ достаточно часто проявляется в виде поражения СОР (Шевченко A.M. с соавт., 1990; Федорович СВ., 1993 и др.).
В других случаях кожные поражения могут опережать проявления заболевания на СОР или иметь содружественную реакцию (Епишин А.В. с соавт., 1991; БелеховаВ.А. с соавт., 1999).
В соответствии с превалирующим поражением тех или иных покровных тканей, интенсивности и обширности процесса на коже и СОР, а также тяжести течения, обследование и лечение этих синдромньгх заболеваний проводится различными специалистами: стоматологами, дерматологами, отоларингологами, реаниматологами, комбустиологами и др. (Маевская Г.М., 1989; Вахрина И.А., 1989; Тарасенко Г.Н., 1991; Монаков К.Н. с соавт., 1997; На-ковкин О.Н., Сорокин B.C., 2000; Wong КС, 1999)
В последние годы в связи с достаточной распространенностью МЭЭ, ССД и СЛ, классифицируемых как различные проявления токсидермий, проблема их ранней диагностики и лечения привлекает все большее внимание специалистов (Лошкарев В.П. с соавт., 1997; Гусаренко Л.А., 1997; Банченко с соавт., 2000; Kowalski с соавт., 1997; Beltrani V.S, et al., 2000).
В повседневной практике эта проблема имеет не только медицинское, но и социальное значение в связи со значительными затратами на лечение и сохраняющемся высоким уровнем летальности, который в осложненных вари- антах течения заболевания может превышать 20-25% (Заверная A.M., 1978; Агаджанян А.А., 1987; Грибанова Т.В., 1986; Синицын Р.Г. с соавт., 1986; Бекетов A.M., Прохоренков В.И., 1999; Хаитов P.M., 2002; Goobs R.R.A. et al, 1975; Smith N., 1978; Fisher Th.I. et al., 1984; Lale AJ. et al., 2000).
Однако многие вопросы раннего выявления, клинико-лабораторной характеристики, дифференциальной диагностики продолжают оставаться актуальными и требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и оптимизации результатов лечения синдромных заболеваний с поражением слизистой оболочки рта и кожи путем использования специально разработанного диагностического алгоритма и патогенетически обоснованной комплексной программы лечения.
Задачи исследования
Изучить частоту возникновения и распространенность синдромных заболеваний с поражением СОР и кожи в общей структуре тяжелых форм неспецифических воспалительных заболеваний СОР в условиях специализированного стоматологического стационара.
Разработать и внедрить в повседневную клиническую практику программу комплексного клинико-лабораторного исследования больных син-дромными заболеваниями СОР и кожи.
Выявить общие закономерности и особенности клинических проявлений основных форм синдромных заболеваний с поражением СОР и кожи (МЭЭ, ССД, СЛ).
Изучить состояние основных показателей гомеостаза (гемодинамики, метаболизма и иммунитета) у больных МЭЭ, ССД и СЛ.
На основании проведенных комплексных клинико-лабораторных исследований изучить основные критерии, определяющие раннее выявление, дифференциальную диагностику и прогноз течения основных нозологических форм заболеваний, протекающих с одновременным поражением СОР и кожи.
Обосновать, разработать и внедрить в практику программы комплексного лечения синдромных заболеваний с поражением СОР и кожи.
Провести сравнительную динамическую и многофакторную оценку результатов лечения синдромных заболеваний с поражением СОР и кожи.
Разработать практические рекомендации по организации обследования, диагностики и лечению синдромных заболеваний при оказании специализированной помощи в условиях поликлиники и стационара.
Научная новизна
Изучена частота и распространенность синдромных заболеваний с поражением СОР и кожи в практике врача-стоматолога и челюстно-лицевого хирурга.
Предложена рабочая концепция наиболее вероятных механизмов развития синдромных заболеваний с поражением СОР и кожи. Представлена характеристика системной гомеостатической реакции на основании оценки основных показателей гемодинамического, метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза у больных с синдромными поражениями СОР и кожи.
Установлены критерии, определяющие раннее выявление, дифференциальную диагностику и прогноз течения МЭЭ, ССД и СЛ.
Разработана и внедрена в практику программа комплексного лечения больных с синдромными поражениями СОР и кожи, а также составлены практические рекомендации по оказанию помощи этой категории больных для врачей-стоматологов амбулаторной сети.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм диагностики синдромных заболеваний с поражением СОР и кожи, включающий комплекс клинико-лабораторных показателей, выполняемых на этапах исследования поликлиника-стационар.
Установлены общие закономерности, особенности клинических проявлений и изменений основных показателей гомеостаза в соответствии с формами заболеваний.
Определены, систематизированы и представлены в виде специальных таблиц наиболее информативные клинико-лабораторные критерии, определяющие раннее выявление, дифференциальную диагностику основных форм заболевания (МЭЭ, ССД и СЛ), прогнозирование течения и выявление осложнений.
Разработаны и внедрены в практику программы комплексного лечения заболеваний, протекающих с поражением СОР и кожи. Проведена оценка их эффективности на амбулаторном и стационарном этапах лечения.
Основные положения, выносимые за защиту:
Синдромные заболевания, протекающие с поражением СОР и кожи в виде МЭЭ, ССД и СЛ, характеризуются вполне определенными изменениями со стороны основных компонентов клинических проявлений: общих и местных жалоб, соотношений их проявлений; анамнестических данных с учетом их продолжительности и темпов развития заболевания; изменений со стороны внутренних органов, в том числе и при наличии фоновой патологии; локальных проявлений заболеваний, определяющих в комплексе диагностику на этапе поликлинического исследования.
Синдромные заболевания сопровождаются системной гомеостатиче-ской реакцией, находящей свое отражение в изменении показателей кровообращения, обменных процессов и иммунитета, интенсивность и направленность которых отражает этапы активизации, напряжения и истощения меха- низмов защиты - компенсации в соответствии с формой, тяжестью заболевания и развившимися осложнениями.
Для повышения эффективности раннего выявления, нозологической диагностики форм заболевания предложен комплекс клинико-лабораторных критериев, представленный в виде специальных дифференциально-диагностических таблиц.
Разработанные программы патогенетически обоснованного комплексного направленного контролируемого лечения повышают его эффективность, обеспечивая сокращение общей продолжительности лечения в стационаре и снижение уровня летальности.
Апробация работы
Основные положения исследования были доложены на областных и городских научно-практических конференциях стоматологов в г. Воронеже (2000, 2001, 2002), на областной конференции стоматологов Липецкой области (2000), на областной конференции стоматологов в г. Курске (2005), на международном семинаре "Нелинейное моделирование и управление. Приложение в медицине" в г. Самаре (2000, 2001), на международной конференции "Экологическое образование. Нелинейное мышление" в г. Воронеже (2000, 2003); на V, VI международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в г. Санкт-Петербурге (2002, 2004); межкафедральной конференции сотрудников кафедр стоматологии, ортопедической стоматологии, анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (2006).
Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в отделениях стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской областной клини- ческой больницы и областных больниц Белгорода, Курска, Липецка и Тамбова. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии института последипломного медицинского образования ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 69 работ, в том числе одна монография, получены авторские свидетельства на три рационализаторских предложения.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 736 источников, в том числе 518 отечественных и 118 зарубежных изданий. Текст иллюстрирован 42 таблицами и 35 рисунками.
