Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Материалы об изучении слизистой оболочки полости рта и их клиническом значении 12
1.2. Состояние органов ротовой полости при заболеваниях желудочно-кишечного тракта 18
1.3. Поражение слизистой оболочки полости рта при некоторых инфекционных болезнях 21
Глава II. Материал и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 33
2.2. Методы исследования, примененные в работе 35
2.2.1. Клинико-анамнестический метод 35
2.2.2. Критерии оценки клинической картины острой дизентерии, сальмонеллёза и пищевых токсикоинфекций 36
2.2.3. Бактериологические исследования при расшифровке этиологии острых кишечных инфекций 37
2.2.4. Методы стоматологического обследования больных 40
2.3. Методы лечения больных 41
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 43
Глава III. Результаты собственных исследований 44
3.1. Результаты обследования здоровых лиц 44
3.2. Характеристика больных острыми кишечными инфекциями 45
3.3. Общие клинические проявления острой дизентерии, сальмонеллёза и пищевых токсикоинфекций. Принципы лечения больных острыми кишечными инфекциями 51
Глава IV. Характеристика поражений слизистой оболочки органов ротовой полости 54
4.1. Особенности поражений слизистой оболочки полости рта у больных острой дизентерией 54
4.2. Стоматологический статус у больных сальмонеллёзом и пищевыми токсикоинфекциями 58
4.3. Стоматологические и гигиенические показатели у обследуемых больных и практически здоровых людей 60
4.4. Сравнительная характеристика состояния слизистой оболочки полости рта при острой дизентерии, сальмонеллёзе и пищевых токсикоинфекциях 64
4.5. Лечение и профилактика стоматологических поражений у наблюдаемых больных 70
Заключение 86
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 99
- Материалы об изучении слизистой оболочки полости рта и их клиническом значении
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Результаты обследования здоровых лиц
- Особенности поражений слизистой оболочки полости рта у больных острой дизентерией
Введение к работе
Заболеваемость острыми кишечными инфекциями (ОКИ), включая дизентерию, сальмонеллёз и пищевые токсикоинфекции (ПТИ), до настоящего времени остаётся высокой и не имеет тенденции к снижению [Покровский В. И., Дунаевский О. А., 1997; Лобзин Ю. В., 2000; Ющук Н. Д., Бродов Л. Е., 2001; Шувалова Е. П., 2005; Богомолов Б. П., 2007; Макаров В.К., 2008; Малеев В. В., 2009; Пак С. Г., 2009; Покровский В. И., Онищенко Г. Г., Черкасский Б. Л., 2009].
Несмотря на то, что ОКИ, являются распространёнными заболеваниями, ротовая полость при них, и в частности, состояние слизистой оболочки, остаётся недостаточно изученной.
Постоянное влияние на слизистую оболочку полости рта (СОПР) разнообразных внешних факторов (пищи, воды, воздуха), а также её реакции при общих инфекционных болезнях, делают ротовую полость легко уязвимой для воздействия различных патогенов [Богомолов Б. П., 2000]. При этом активируется латентная микрофлора, прежде всего, манифестируются герпетическая инфекция и кандидоз [Банченко Г. В., 2000; Гранитов В. М., 2001]. Присоединение вторичной инфекции усугубляет тяжесть основного заболевания [Румянцев В. А., 2005; Рабинович О. Ф., Рабинович И. М., 2005; Цепов Л. М., 2008].
Анализ данных литературы показывает, что изучение слизистой оболочки полости рта при острой дизентерии (ОД) проводилось в основном у детей. В результате исследований было установлено, что у 2/3 обследованных больных дизентерией СОПР была вовлечена в общий патологический процесс [Лордкипанидзе М. С, 1958; Малыгина М. А., 1965]. Сведения о состоянии слизистой оболочки полости рта у взрослых больных дизентерией недостаточны [Горенштейн Я. И., 1966; Зражевская
В. А., 1973], а о состоянии СОПР при сальмонеллёзе и пищевых токсикоинфекциях в доступной нам литературе отсутствуют. Большинство исследователей указывают на связь поражений СОПР с хроническими заболеваниями желудочно - кишечного тракта (ЖКТ) [Рыбаков А. И., Банченко Г. В., 1978; Банченко Г. В., 2000; Максимовский Ю. М. с соавт., 2002; Лукиных Л. М., 2004].
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе нет научно — обоснованных рекомендаций по комплексному подходу к лечению и профилактике заболеваний СОПР у больных ОКИ. Одна из причин этого -производственная разобщённость стоматолога и инфекциониста.
Целенаправленных исследований, посвященных роли врача -стоматолога при ведении больных острой дизентерией, сальмонеллёзом и 111 И, не проводилось. Между тем, стоматолог и инфекционист в остром периоде заболевания нередко поставлены перед необходимостью проведения дифференциальной диагностики заболеваний, относящихся к группе ОКИ.
Важность проблемы побудила нас к проведению стоматологического обследования больных ОД, сальмонеллёзом и ПТИ, проходящих лечение в инфекционном стационаре. Наши исследования были направлены на выяснение роли ОКИ в происхождении поражений СОПР, а также преследовали цель выполнения оздоровительных мероприятий на ранних стадиях заболевания.
Необходимость организации медицинской помощи пациентам с ОКИ предусматривает мультидисциплинарный подход с участием специалистов разного профиля. Полученные результаты изучения состояния СОПР у больных ОД, сальмонеллёзом и ПТИ послужат основанием для выработки практических рекомендаций по улучшению качества ведения пациентов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить особенности поражения слизистой оболочки полости рта и оказания стоматологической помощи больным острой дизентерией, сальмонеллёзом и пищевыми токсикоинфекциями.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить состояние слизистой оболочки полости рта у больных острой дизентерией, сальмонеллёзом и пищевыми токсикоинфекциями в остром периоде заболевания.
Дать сравнительную характеристику поражений слизистой оболочки полости рта при острой дизентерии, сальмонеллёзе и пищевых токсикоинфекциях.
Сопоставить поражения СОПР со степенью тяжести течения заболевания.
Обосновать необходимость оказания стоматологической помощи и целесообразность совместного ведения стоматологом и инфекционистом больных ОД, сальмонеллёзом и ПТИ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые стоматологом инфекционного стационара крупной многопрофильной больницы изучено состояние органов ротовой полости у
больных сальмонеллёзом, пищевыми токсикоинфекциями и продолжены исследования у взрослых больных острой дизентерией.
Впервые выявленные у указанных групп больных нарушения цвета, рельефа слизистой, характера ороговения существенно дополняют общую клиническую картину этих заболеваний.
Впервые показано, что изменения СОПР при ОД, сальмонеллёзе и ПТИ могут быть использованы в качестве клинического критерия для оценки тяжести течения заболевания и имеют дополнительное дифференциально — диагностическое значение.
Впервые установлены различия по уровню стоматологического здоровья больных ОД, сальмонеллёзом и ПТИ в сравнении со здоровыми лицами.
Впервые показана целесообразность совместного ведения больных ОКИ инфекционистом и стоматологом для своевременного осуществления диагностических и профилактических мероприятий.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Обоснована необходимость обследования и лечения врачом -стоматологом больных острой дизентерией, сальмонеллёзом и пищевыми токсикоинфекциями, находящихся в стационаре.
Изменения СОПР в остром периоде могут служить одним из симптомов происходящих нарушений в организме больного.
Показана целесообразность раннего выявления поражений СОПР для повышения качества диагностики острых кишечных инфекций.
Совместное динамическое наблюдение больных ОКИ врачом — стоматологом и инфекционистом позволит оптимизировать тактику
ведения пациентов, провести коррекцию уровня гигиены полости рта, улучшить эффективность лечения больных.
Результаты проведённого исследования могут быть рекомендованы для использования в повседневной работе стоматолога и инфекциониста.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Поражения СОПР, диагностированные у больных острой
дизентерией, сальмонеллёзом и пищевыми токсикоинфекциями, являются
частным проявлением патологического состояния системы органов
пищеварения и доступным клиническим индикатором нарушений,
происходящих в организме больного при этих инфекциях, что делает
необходимым их обследование стоматологом в остром периоде
заболевания.
2. Поражения СОПР у больных ОКИ сводятся к изменению её
рельефа, цвета, нарушению ороговения на различных участках,
возникновению стоматита, глоссита, гингивита. У части больных
развиваются герпетические поражения и кандидоз.
3. Показана целесообразность междисциплинарного взаимодействия стоматолога и инфекциониста при оказании лечебной помощи больным острой дизентерией, сальмонеллёзом и пищевыми токсикоинфекциями в условиях инфекционного стационара.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Рекомендации по диагностике и лечению поражений СОПР при ОКИ внедрены в практическую работу стоматологического и инфекционных отделений ЦКБП УД Президента РФ. Результаты проведенных клинических исследований применяются при проведении дифференциального диагноза ОД, сальмонеллёза и ПТИ. Фрагменты разработанных в диссертации положений используются в преподавании инфекционных болезней на факультете фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, в УНЦ УД Президента РФ, в учебном процессе на кафедрах терапевтической стоматологии, пародонтологии, стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС и инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ГОУ ВПО Тверская ГМА.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛА ДИССЕРТАЦИИ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно -практических конференциях врачей ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации (20 декабря 2007г., 21 февраля 2008г., 18 декабря 2008г.). Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр стоматологического профиля: стоматология детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС, терапевтической стоматологии, стоматологии ФПДО, пародонтологии, пропедевтической стоматологии с участием сотрудников кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ТГМА Росздрава 9 апреля 2009 года.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов клинического исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 2 диаграммами, документирована 8 таблицами и 3 выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 177 источников, из них 154 — отечественных и 23 -зарубежных. Работа выполнена согласно плану НИР ТГМА.
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 5 - в центральных медицинских журналах, учитываемых ВАК РФ.
Материалы об изучении слизистой оболочки полости рта и их клиническом значении
В глубину веков своими корнями уходит изучение болезней органов полости рта. В древнейших памятниках индийской культуры «Атхарваведе», «Аюрведе» («Книга жизни», VTII век до н.э.) приводится перечень болезней органов полости рта. В одной из редакций «Аюрведы», сделанной индусским врачом Сусрутом, перечисляется 65 заболеваний, имеющих отношение к ротовой полости. В этом произведении древней медицины рассмотрены анатомия органов полости рта, их болезни и лечение [147].
В трудах Гиппократа имеются сведения о болезнях полости рта [36]. При описании этих заболеваний он рассматривает их во взаимосвязи с болезнями печени, селезёнки и желудочно - кишечного тракта (ЖКТ).
Ряд ценных наблюдений, имеющих отношение к стоматологии, сделал выдающийся таджикский врач и естествоиспытатель - Ибн - Сина (Авиценна) [58].
В России первые сведения по зубоврачеванию относятся к началу XVIII столетия. И. Ф. Буш в главе «О болезнях полости рта» в «Руководстве к преподаванию хирургии» предпринял попытку дать научную оценку этиологическим факторам, вызывающим заболевания полости рта. Он рассматривал их как проявление общего заболевания организма [147].
Сегодня, как никогда, актуальны работы М. Я. Мудрова, который занимаясь лечением больных дизентерией и холерой, первый заявил о языке как «о вывеске желудка» и описал ряд ценных симптомов его поражения для диагностики [147].
В монографическом исследовании П. П. Заболоцкого «О болезнях рта и соседних ему частей» (1856) освещался ряд вопросов, связанных с заболеваниями слизистой полости рта [147].
И. П. Павлов (1897) экспериментально доказал, что при оперативных вмешательствах на желудке у собак могут возникать поражения слизистой оболочки полости рта [102]. Он считал, что их возникновение является следствием рефлекторных раздражений, идущих из органов брюшной полости. Учёный пришел к заключению, что «описанные явления - ещё непочатое поле для исследователя».
Значительный вклад в изучение анатомии органов полости рта и его слизистой оболочки, этиологии и патогенеза заболеваний СОПР внесли выдающиеся отечественные стоматологи [5, 8, 10, 24, 26, 27, 28, 85, 91, 115,123, 135,138, 143, 144, 150].
Патологические изменения слизистой ротовой полости и языка с давних пор привлекают внимание врачей, поскольку поражение её нередко знаменует собой первые симптомы других заболеваний [5, 8, 22, 29, 36, 39, 56, 102, 107, 118, 123, 147]. Наиболее изученными являются изменения в полости рта при патологии желудочно - кишечного тракта [24, 38, 42, 50, 72, 84, 85, 117, 119, 125, 126]. Заболевания того или иного отдела ЖКТ проявляются симптомами поражения слизистой оболочки рта и языка. Особое место в исследованиях стоматологов занимает изучение этиологии и патогенеза заболеваний слизистой оболочки рта и языка, так как оно дает возможность врачу наметить правильный путь лечения, предсказать течение, исход болезни [65, 73, 82,115,116,124, 137,143, 144,146,168].
Многие авторы пришли к заключению, что слизистая оболочка полости рта представляет собой весьма чувствительный биологический индикатор многих патологических состояний организма [8, 10, 22, 24, 28, 42, 52, 53, 59,100, 120, 130, 131, 132, 142].
Согласно современным данным, заболевания слизистых оболочек органов полости рта являются одной из актуальных проблем стоматологии [3, 7, 10, 28, 49, 52, 59, 78, 79, 85, 87, 134]. Частота гингивита и пародонтита у взрослых колеблется от 53 до 97,5% [10, 34, 53, 100, 135]. Воспаление соединительной ткани - гингивит возникает в результате размножения микрофлоры в зубном налёте, что приводит к необратимым повреждениям десневого эпителия [47, 51, 57, 68, 76, 86, 120, 137, 159].
Гингивит как первичное заболевание при отсутствии своевременного лечения приобретает прогрессирующее течение и переходит в пародонтит. Последний имеет решающее значение для потери зубов. В составе местной микрофлоры, вызывающей воспаление десны, преобладают анаэробы и актиномицеты [97, 109, 122]. Различные виды воспаления десны и соответствующие им формы гингивитов обусловлены патогенностью микроорганизмов и индивидуальной иммунологической реактивностью больного, связанной, в первую очередь, с защитными свойствами слизистой оболочки полости рта [73]. При воспалении в зубодесневом кармане создаются оптимальные условия для накопления зубного налёта и формирования зубного камня. Это играет главную роль в процессе прогрессирования гингивита, и перехода его в пародонтит [60, 66, 75, 77, 98,106,114,121,136,144,170].
После подробного описания микроорганизмов полости рта исследователи большое внимание стали уделять её микрофлоре как этиологическому фактору стоматитов [8, 11, 61, 115, 157, 162].
Микробный пейзаж является наиболее информативным показателем состояния полости рта и организма в целом [23, 35, 43, 44, 67, 73, 74, 77, 97, 108, 113, 120, 136]. Нормальная микрофлора полости рта обладает антагонизмом к условно — патогенным и патогенным бактериям, благодаря чему поддерживается постоянство микробного состава полости рта. Размножение микроорганизмов полости рта и вьвделение ими токсинов обуславливают повышенную чувствительность слизистой оболочки к различным раздражителям - от продуктов питания, предметов гигиены до различных лекарственных веществ [90]. Это позволило ряду авторов акцентировать внимание на течении патологического процесса в слизистой оболочке в условиях её сенсибилизации и рассматривать изменения слизистой как проявление аллергической реакции в форме стоматита [5].
К аллергенам относили кариозные зубы, неправильно наложенные пломбы, зубные отложения, гранулирующие процессы в периапикальных тканях, создающие условия для поступления в организм бактерий и их токсинов, а также возбудителей респираторных инфекций и антибиотики, которые даже в малых дозах, особенно при необоснованном их применении, вызывали поражение слизистой оболочки рта. Кроме того, пищевые аллергены, промышленные яды, лекарственные препараты, зубные пасты, глистную инвазию. По утверждению И. В. Давыдовского (1969): «Распространённость у человека аллергических заболеваний связана в значительной мере и с тем, что «разрешающим» эти заболевания агентом могут быть самые различные, т. е., совершенно неспецифические, факторы, как-то: травма, охлаждение, солнечный свет, не говоря об аллергенах, даже не имеющих отношения к тем, которые вызвали сенсибилизацию». (1975) - «биологическая и физиологическая принадлежность нормального здорового человека, иллюстрирующая факт огромной биологической важности, а именно: единство организма и внешней среды».
Клиническая характеристика обследованных больных
Обследование и наблюдение больных острой дизентерией, сальмонеллёзом и пищевыми токсикоинфекциями проводили в инфекционных отделениях корпусов № 7 и 8 ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации в период с 2006 по 2009 годы. Исследования были начаты по предложению научного руководителя по инфекционным болезням ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, Заслуженного деятеля науки РФ, Член - корреспондента РАМН, доктора медицинских наук, профессора Богомолова Бориса Павловича. Результаты стоматологического обследования и обсуждение характера поражений слизистой оболочки полости рта у больных острыми кишечными инфекциями проводились при консультации Президента Тверской Государственной Медицинской Академии, заведующего кафедрой стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС ТГМА, Заслуженного деятеля науки РФ, Член -корреспондента РАМН, доктора медицинских наук, профессора Давыдова Бориса Николаевича.
Всего нами было обследовано 212 человек. В их составе: группа 1-40 практически здоровых людей, группа II — 39 больных острой дизентерией, группа III - 49 больных сальмонеллёзом, группа IV - 84 больных пищевой токсикоинфекцией. Все группы пациентов сформированы методом случайной выборки. Возраст пациентов от 20 до 49 лет. Женщин 128, мужчин — 84. Группы больных острыми кишечными инфекциями были однородны по полу и возрасту.
Распределение больных с указанными заболеваниями по группам 20 -29 лет, 30 - 39 лет и 40 - 49 лет существенно не отличалось друг от друга.
Группы, наблюдаемых нами больных острыми кишечными инфекциями, на основании материалов ведения больных врачами — инфекционистами были разделены по клиническим формам, тяжести течения и возбудителям. Вьщеляли два периода заболевания: острый и период выздоровления.
Таким образом, группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, этиологии и тяжести кишечной инфекции.
Обозначение диагнозов заболеваний проводили согласно Международной классификации, утверждённой в 1994 году конгрессом гастроэнтерологов в Лос - Анджелесе (соответствует Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр) [94].
При изучении анамнеза болезни выясняли жалобы больного, связанные с развитием острой кишечной инфекции, время появления и длительность основных симптомов (лихорадки, диспепсических расстройств, болей в животе, диареи и др.). Уточняли сопутствующие соматические заболевания. Из исследования исключались больные с хроническими заболеваниями ЖКТ.
При сборе эпидемиологического анамнеза выявляли наличие подобных заболеваний в семье и в окружении больного на работе, уточняли характер и качество пищи, с употреблением которой могло быть связано настоящее заболевание.
Обращали внимание на аллергологический анамнез, выясняли клинические проявления аллергических реакций (кожная сыпь, лихорадка, поражение суставов), взаимосвязь их с состоянием желудочно -кишечного тракта.
При изучении анамнеза жизни выясняли особенности постнатального развития: перенесенные инфекционные заболевания, их частоту и длительность, уточняли наследственность, а также наличие острых и хронических заболеваний гастроинтестинальной системы, ЛОР — органов и слизистой оболочки полости рта.
Клинический осмотр проводили в соответствии с общепринятыми стандартами для инфекционных и стоматологических больных. Особое внимание уделяли симптомам поражения желудочно - кишечного тракта. Все пациенты ежедневно со дня госпитализации осматривались врачом -инфекционистом.
При подборе групп больных для изучения состояния слизистой оболочки полости рта предпочтение отдавали лицам, не отягощенным другими болезнями.
Всем больным выполняли клинический анализ крови, общий анализ мочи, посев кала на кишечную группу. При необходимости проводили биохимический анализ крови, определение в крови уровней общего белка и его фракций, сахара, трансаминаз, амилазы, билирубина, холестерина, липопротеидов, мочевины, креатинина, С - . реактивного белка, протромбина, фибриногена. Забор крови для исследования осуществлялся утром натощак.
При оценке тяжести течения кишечных инфекций учитывали выраженность интоксикации и степень поражения желудочно - кишечного тракта.
Среднетяжёлое течение болезни характеризовалось повышением температуры тела до 38 — 39,0С, симптомами интоксикации (вялость, адинамия, нарушение сна, снижение аппетита). Отмечалась умеренно выраженная обложенность языка, бледность кожных покровов. Стул учащался до 10 — 12 раз в сутки, обильный, с большим количеством патологических примесей, водянистый, нередко пенистый при вовлечении в патологический процесс тонкого кишечника.
Тяжёлое течение наблюдалось у 4 больных острой дизентерией, у 7 — сальмонеллёзом и у одного с пищевой токсикоинфекцией. Оно характеризовалось наличием выраженных симптомов интоксикации, иногда токсикозом с эксикозом 1 - 2 - 3 - степени. Стул до 15 — 20 раз в сутки. Наблюдали нарушения со стороны сердечно - сосудистой, нервной системы. Среди наших больных атипичных форм острой кишечной инфекции не встретилось.
Результаты обследования здоровых лиц
Приступая к обследованию больных острыми кишечными инфекциями в качестве контрольной группы, было осмотрено 40 практически здоровых лиц по заключению терапевта (женщин - 29, мужчин - 11) в возрасте от 20 до 35 лет. Это были студенты 5 и 6 курсов факультета Фундаментальной Медицины МГУ имени М. В. Ломоносова, проходящие обучение в инфекционном корпусе ЦКБП.
Из перенесённых заболеваний у обследованных здоровых лиц контрольной группы отмечены детские инфекции: корь, ветряная оспа, коклюш, а также периодически возникающие грипп и другие ОРВИ, ангины. Среди них, ранее перенёсших дизентерию и сальмонеллёз, не было.
У 34 человек слизистая оболочка полости рта и дёсен была бледно -розового цвета, равномерно увлажнённая, гладкая, блестящая, без нарушения рельефа. Десневые сосочки без отклонений от нормы. Интактные зубы были у 5 человек (12,5%). Распространённость кариеса составила 87,5%; индекс КПУ зубов = 4,9 ± 0,49. Интенсивность кариозного процесса была низкой. Индекс гигиены ОШ = 0,62 ± 0,03 балла. У 15 человек гигиена полости рта была хорошая (37,5%), а у 25 человек — удовлетворительная (62,5%). Ортогнатический прикус имели 87,5% обследованных лиц.
Изменения слизистой оболочки ротовой полости нами были обнаружены у 10 человек из контрольной группы (травматическая эрозия правой щеки от прикусывания у одного, десквамативный глоссит у 3 - х, рецидивирующий герпетический стоматит у 2 человек. Хронический катаральный гингивит диагностирован у 4 пациентов.
Обследовано 39 больных острой дизентерией, 49 больных сальмонеллёзом и 84 больных пищевыми токсикоинфекциями различной этиологии. Большинство больных острыми кишечными инфекциями были в возрасте от 20 до 29 лет (57% обследованных), что соответствовало группе практически здоровых людей. Показатели среднего возраста представителей этих групп были близкими друг другу. Так, у больных острой дизентерией он оказался равным 27,3 ± 0,94 года, у больных сальмонеллёзом - 31,04 ± 0,87 года, у больных пищевыми токсикоинфекциями - 30,1 ± 0,71 года.
В результате сопоставления полученных данных выявлено, что люди в возрасте 20 - 29 лет болеют острой дизентерией достоверно чаще, чем сальмонеллёзом (Р 0,05) (табл. 3.1).
Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, срокам поступления в стационар, этиологии и тяжести кишечной инфекции.
Больные находились под наблюдением в течение всего острого периода болезни. Диагноз острой дизентерии в 100% случаев подтверждён бактериологически. В подавляющем большинстве выделены шигеллы Зонне у 31 больного (79,5%) и только у 8 - шигеллы Флекснера (20,5%). Клинически дизентерия протекала типично. Общеклиническими проявлениями у наблюдаемых больных острой дизентерией были повышенная температура тела (до 38,0 - 40,0 С), озноб, боли внизу живота, тошнота, рвота, многократный жидкий стул с примесью крови и слизи.
Копрокультура сальмонеллы группы Д1 «enteritidis» выделена у 43 больных; у 1 выделены сальмонеллы группы A «paratyphi»; у 1 -сальмонеллы группы В «typhimurium»; у 1 - сальмонеллы группы С1 «infantis»; у 1 - сальмонеллы группы С2 «hadar»; сальмонеллы группы El«london» - у 2 человек. У 11 пациентов была гастроэнтеритическая форма, у 27 - гастроэнтероколитическая и у 11 - энтероколитическая. У всех больных сальмонеллёзом были жалобы на повышение температуры тела (до 38 - 39,5С), озноб, боли в эпигастрии, вокруг пупка, рвота, жидкий частый стул зеленоватого цвета с примесью слизи.
При обследовании 84 больных пищевыми токсикоинфекциями в 21 случае обнаружена Klebsiella pneumoniae. Одновременно с клебсиеллой у 3 больных выделялась Pseudomonas aeruginosa, у 3 - Pseudomonas putida, у З - Morganella morganii, у 2 - Shaphilococcus aureus, у 3 - Proteus mirabilis, у одной - Proteus vulgaris. Моноинфекция (16 больных), вызванная стафилококком, была у 6 больных, синегнойной палочкой - у 5, Morganella morganii - у 2, E.Coli у двоих и Proteus mirabilis у одного пациента. Этиологическая структура ПТИ, вызванных условно - патогенными бактериями (УПБ), соответствовала ранее описанным. Среди больных пищевыми токсикоинфекциями у 2 была гастритическая форма, у 45 -гастроэнтеритическая, у 17 — гастроэнтероколитическая и у 20 — энтероколитическая. Общеклиническими симптомами пищевых токсикоинфекций были: повышение температуры тела (до 38 - 39,0С), озноб, боли в животе, тошнота, рвота, многократный жидкий стул.
Пищевая токсикоинфекция (интоксикация) стафилококковой этиологии, несмотря на бурное начало заболевания, протекала кратковременно и при нормальной температуре тела, нередко без диареи.
Однако высокая температура тела наблюдалась у 2 больных. Отмечались признаки сосудистой дистонии. У одной пациентки за период пребывания в стационаре отмечено снижение артериального давления до 85/60 мм рт. ст., сопровождавшееся обморочным состоянием.
ПТИ протейной этиологии характеризовались различной тяжестью течения от легких форм до случаев с тяжёлой клинической картиной.
Особенности поражений слизистой оболочки полости рта у больных острой дизентерией
В анамнезе у 12 больных (30,7%) острой дизентерией выявлен рецидивирующий герпетический стоматит (РГС). Тяжёлая форма РГС (рецидивы чаще четырёх раз в году) была у 3 пациентов (7,7%); среднетяжёлая форма (рецидивы более двух раз в году) - у 6 (15,4%); лёгкая форма (рецидив один раз в несколько лет) - у 3 (7,7%) больных.
Стоматологический осмотр проводили с 1 по 20 день от начала болезни.
Пациенты жаловались на недомогание, болезненные ощущения в подчелюстной области, сухость губ, болезненность в углах рта, ощущение «дискомфорта» в щеках и языке, «саднение» в области твёрдого нёба, изменение вкусовых ощущений, усиленную саливацию. В случаях присоединения герпетической инфекции больных острой дизентерией, кроме того, беспокоили чувство «жжения» слизистой, боль при приёме пищи, разговоре. Пациенты отмечали появление единичных или множественных высыпаний на слизистой оболочке рта, красной каймы губ и коже крыльев носа.
У 26 больных (66,7%) обращала на себя внимание бледность кожных покровов, у 4 человек (10,3%) — кожа цвета «загара». Поднижнечелюстной лимфаденит наблюдался у 29 пациентов (74,4%). При пальпации определялись увеличенные до 2 см в диаметре, болезненные, подвижные поднижнечелюстные лимфатические узлы. Изменения височно — нижнечелюстного сустава (ВНЧС) выявлены у 8 человек (20,5%).
Исследования стоматологического статуса у 3 больных (7,7%) острой дизентерией выявили интактные зубы. Распространённость кариеса была высокой (92,3%), а его интенсивность средней (КПУ зубов = 9,62 ± 1,06). Индекс гигиены ОШ — S = 2,27 ± 0,11 балла. Гигиена полости рта у 13 пациентов (33,3%) была удовлетворительной, у 1/3 неудовлетворительной и у 13 пациентов очень плохой.
Патологические изменения слизистой оболочки полости рта обнаружены у всех больных острой дизентерией. При осмотре преддверия и собственно полости рта слизистая была бледной у 36 из 39 обследованных пациентов. Сосудистый рисунок на слизистой щёк и в подъязычной области усилен. Область нёбного сосочка отёчна, гиперемирована у 12 человек. На твёрдом нёбе ближе к альвеолярному отростку у 3 больных были красноватого цвета серповидной формы болезненные ссадины. На слизистой оболочке щёк и нижней губы у 11 человек выявлены группы (по 20 — 30 штук) папулёзных образований величиной с булавочную головку - признаки дискератоза.
Сухость красной каймы губ проявлялась с первых дней болезни. У 10 больных определялись резко болезненные трещины в углах рта. По мере выздоровления скарифицированные очажки по линии смыкания губ постепенно исчезали. Угасание этих симптомов происходило на 11 - 15 день болезни.
Бледность губ от умеренной до резкой степени появлялась на 6 - 10 день болезни. При выраженной бледности черта контурности красной каймы губ стиралась. Изменения сохранялись до 16 — 20 дня заболевания.
Герпетические высыпания определялись на красной кайме губ, на границе с кожей на верхней губе — у 5; на нижней губе — у 2; на крыльях носа - у 6, на слизистой щёк у 2 больных. Клинические проявления герпетической инфекции оценивали согласно международной классификации. На гиперемированном фоне определялись болезненные высыпания в виде пузырьков с серозным содержимым, эрозии полигональной формы, иногда сливающиеся между собой и единичные. У 12 больных (80,0%) был рецидивирующий герпес. Впервые был выявлен острый герпетический стоматит у 3 больных (20,0%), отмечена выраженная разлитая гиперемия слизистой оболочки рта с чётким сосудистым рисунком, имелись точечные кровоизлияния в слизистую мягкого нёба и щёк.
В начальном периоде острой дизентерии чаще выявлялись катаральные поражения слизистой оболочки рта. Слизистая оболочка полости рта в области языка и нёба имела интенсивный ярко красный цвет. При тяжёлом течении болезни и, в меньшей степени, при среднетяжёлом отмечалась её бледность. Десна была гиперемирована, отёчна. Десневые сосочки увеличены в объёме, разрыхлены с обильным наложением десквамированного эпителия. Катаральный гингивит отмечен у 35 пациентов (89,7%). При проведении шпателем с поверхности дёсен, щёк и языка снимался налёт, состоявший из слущивающегося эпителия и микрофлоры. Проницаемость сосудов была усилена, что проявлялось повышенной кровоточивостью дёсен.
В подавляющем большинстве случаев катаральному стоматиту сопутствовала обложенность языка. Чёткие «отпечатки» зубов видны на его боковых поверхностях и кончике, а также на щеках по линии смыкания моляров. Наличие большой складки по линии смыкания зубов указывало на отёк слизистой. Отмечались изменения сосочков языка, его окраски. Язык был ярко — красного цвета, отёчен, рельеф его сглажен, в первые дни болезни обильно покрыт густым беловато — серым налётом. Сглаженность
сосочков чаще наблюдалась в центральной части языка, в то время как наиболее значительные десквамативные изменения выявлены на боковых поверхностях и кончике языка, что анатомически соответствует ветвям языкоглоточного нерва. Разрастание нитевидных сосочков в сочетании с процессом десквамации и обилием микробной флоры образует густой налёт на поверхности языка. Очаговая десквамация эпителия дорсальной поверхности языка наблюдалась у 19 пациентов (48,7%).
Со второй недели заболевания отмечалось формирование афт на слизистой рта у 11 больных (28,2%). Единичные или множественные афты круглой или овальной формы с венчиком гиперемии, покрытые фибринозным налетом, преимущественно локализовались на слизистой оболочке нижней губы ближе к переходной складке и на языке в его передней трети и боковых поверхностях.
На гиперемированном фоне встречались отдельные участки слизистой, покрытые белым, «творожистым» налётом, который легко снимался при поскабливании. Слизистая оболочка истончена, иногда мацерирована. Процесс ограничивался образованием на отдельных участках СОПР множественных язвочек, покрытых сероватым налетом. У 2-х эрозии локализовались на боковых поверхностях языка и у 2 — х под языком в области уздечки. Эрозии на языке были единичными, имели неровные, подрытые края и углубленное (особенно под языком) дно, покрытые тонким слоем беловатого налёта. Кандидоз слизистой оболочки полости рта у больных острой дизентерией проявлялся поражением углов рта (9 чел.), языка (10 чел.), слизистой щёк (10 чел.).
У больных с тяжёлым течением острой дизентерии симптомы поражения слизистой оболочки полости рта были ещё более выражены. По линии смыкания зубов имелись кровоизлияния от прикусывания отёчной слизистой оболочки; отёчный язык имел «фестончатый край» от отпечатков зубов, слизистая гиперемирована или цианотична, наблюдалась кровоточивость десен от малейшего прикосновения. Тонус языка снижен.
При угасании общеклинических проявлений дизентерии герпетические поражения сохранялись и у некоторых пациентов имели тенденцию к нарастанию. Герпетический стоматит сопровождался регионарным лимфаденитом.
Патологические изменения более часто встречались у больных с тяжёлым течением острой дизентерии Зонне и достигали максимального развития у всех больных с дизентерией Флекснера. Они сохранялись до 14 - 20 дня от начала болезни, когда общие клинические проявления дизентерии уже прекратились. Наряду с этим, у 26 больных обнаружены обильные мягкие зубные отложения и зубной камень, особенно на зубах нижней челюсти.
![Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс]](/i/i/4358/179422.png "Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс] Баркова Софья Викторовна")