Введение к работе
Актуальность проблемы. Острые инфекционные поражения миндалин занимают одно из ведущих мест в структуре общей инфекционной патологии, поражая от 40 до 60% трудоспособного населения России (Лобзин Ю.В., Плотников К.П., 2001; Шеврыгин Б.В., Керчев Б.И., 2002). По данным эпидемиологов, заболеваемость ангиной населения Пермского края не имеет тенденции к снижению.
Медико-социальные и экономические аспекты проблемы связаны с преимущественным поражением детского населения и лиц молодого возраста (лица в возрасте от 17 до 30 лет составляют от 70 до 100% заболевших ангиной), а также высокой частотой и тяжестью метатонзиллярных осложнений: миокардита, гломеруло-нефрита, аппендицита, тонзилло-кардиального синдрома и др. (Беляков В.Д., Матковский B.C., 1989; Бочоришвили В.Г., 1991; Си-дельников В.М., 1993; Белов Б.С., 2000; Tubata Т., 1999; Fox M.R., Rigbi М., 2005).
Специфика инфекционных поражений лимфоидных образований рото- и носоглотки предполагает вовлечение в патологический процесс региональных тканевых комплексов, в том числе слизистой оболочки полости рта (СОПР) и пародонта, что не только утяжеляет течение ЛОР-патологии, но и требует своевременной профессиональной коррекции во избежание развития ближайших осложнений (острый тонзиллярный абсцесс (ТА), острый региональный лимфаденит, медиастенит и др.) и отдаленных последствий в виде хронизации инфекционного процесса в миндалинах, формирования стоматоген-ных очагов хрониосепсиса.
В специальной литературе встречаются немногочисленные публикации, отражающие особенности стоматологических проявлений острых и хронических тонзиллитов (Максименко П.Т., 1970; Мельниченко Э.М., 1972; Пономарева И.Г., 1993 и др.). Заключения этого направления не всегда систематизированы, основаны на клинико-эпидемиологическом материале периода исследования без учета специфики современного эпидпроцесса, особенностей клиники и терапии сочетанных инфекционных поражений ЛОР-органов и полости рта.
Методические рекомендации по лечению поражений полости рта у больных с ОТП не систематизированы, основаны на использовании устаревших лекарственных форм, средств и методов; составлены без учета современных требований клинической фармакологии к рациональному составлению многокомпонентных схем терапии, с учетом дозы, продолжительности приема, этапности методик, сочетаемости препаратов в комплексе лечения.
Вне поля зрения исследователей остается важнейший аспект проблемы - организация специализированной стоматологической помощи больным с ОТП, состояние которых требует госпитального лечения.
С позиций рациональной фармакотерапии в стоматологии (Барер Г.М., Зорян Е.В., 2006) актуализируются вопросы разработки и клинико-функционального обоснования программ многоуровневой рациональной терапии поражений полости рта у больных с ОТП, разработка и обоснование программ стоматологической реабилитации в условиях стационарного лечения.
Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.
Цель исследования: на основе клинических, микробиологических, цитологических и иммунологических исследований изучить особенности поражения и лечения СОПР и пародонта на госпитальном этапе лечения больных с острой тонзиллярной патологией.
Задачи исследования:
Изучить особенности стоматологического статуса больных с различными формами ангин и выделить доминирующие факторы стоматогенного риска.
На основании микробиологических и цитологических исследований выявить особенности микробиоценоза полости рта у больных ОТП, обозначить клинико-микробио-логические параллели.
Оценить состояние местной неспецифической резистентности полости рта у пациентов с сочетанными инфекционно-воспалительными поражениями полости рта и миндалин.
Обосновать дифференцированный подход к назначению многокомпонентных схем терапии инфекционных поражений СОПР и пародонта у больных с ОТП.
5. Разработать, внедрить и оценить эффективности стоматологической реабилитации больных ОТП на госпитальном этапе лечения.
Научная новизна исследования. Впервые представлена развернутая характеристика стоматологического статуса у больных, госпитализированных по поводу острой инфекционной тонзилляр-ной патологии. Доказано, что степень сохранности стоматологического здоровья коррелирует с тяжестью ОТП и минимальна у больных с тяжелыми и осложненными формами ангин.
Впервые обозначена роль конкретных стоматогенных факторов риска: низкого уровня гигиены полости рта, болезней прорезывания нижних третьих моляров (НТМ), перенесенных в ближайшем анамнезе обострений гингивита и пародонтита.
Впервые детально проанализированы особенности дисбиоти-ческих изменений в полости рта у больных ОТП, обозначена роль смешанных (преимущественно стрепто-стафилококковых и грибковых) микробных ассоциаций с критическими уровнями обсеме-ненности и агрессивности в генезе сочетанных с ЛОР-патологией деструктивных поражений СОПР и пародонта.
Установлено, что на фоне значимой депрессии местной неспецифической резистентности полости рта течение ОТП осложняется развитием тяжелых эрозивно-язвенных поражений СОПР и пародонта.
Впервые на основе учета степени сохранности стоматологического и общесоматического здоровья обозначен дифференцированный подход к назначению схем и методов стоматологической реабилитации (СР) на госпитальном этапе лечения больных ОТП. На основании клинико-функциональных исследований обозначена патогенетическая направленность и доказана эффективность программ СР больных ОТП в условиях инфекционного стационара.
Практическая значимость работы. Результаты исследования относятся к практической медицине. Установлены конкретные стоматогенные факторы риска ОТП, патогенетическая роль нарушений стоматологического статуса в генезе тяжелых и осложненных форм ангин. Объективно доказана необходимость своевременной и рациональной стоматологической реабилитации больных ОТП на госпитальном этапе лечения.
Предложен и рационализирован (РП № 2168 от 15.02.2001; РП № 2366 от 09.03.2005) комплекс микробиологических, цитологических и иммунологических тестов для лабораторной диагностики нарушений микробиоценоза и местного иммунитета полости рта у больных ОТП на стационарном этапе лечения. Использование разработанной при нашем участии «Унифицированной карты цитологического исследования СОПР» оптимизирует процесс стоматологического обследования пациентов инфекционной больницы в части: регламентирования объемов клинико-цитологического исследования СОПР; достижения объективных результатов при точном топографировании места забора материала и его клинической идентификации; выбора рационального, патогенетически обоснованного лечения стоматологической патологии.
Полученные в ходе клинико-функционального исследования данные обосновывают роль стоматолога в комплексе госпитального лечения больных ОТП, подчеркивают необходимость координации лечебно-диагностической работы стоматолога с врачами-инфекционистами.
Патогенетически обоснованы, разработаны с учетом степени сохранности стоматологического здоровья программы СР больных ОТП в условиях стационара, позволяющие эффективно купировать основные симптомы стоматологической патологии, нормализировать микробный биоценоз и иммунный гомеостаз полости рта, повысить качество стационарного лечения инфекционной ЛОР-патологии за счет своевременного устранения стоматогенных факторов риска и лечения сопутствующей инфекционной патологии СОПР и пародонта.
Положения, выносимые на защиту:
Острая инфекционная тонзиллярная патология сопровождается вовлечением в процесс тканевых комплексов полости рта-СОПР и пародонта, тяжесть поражения которых коррелирует с тяжестью ЛОР-патологии и отягощает ее течение.
Заболевания СОПР и пародонта у больных с ОТП развиваются на фоне дисбиоза и снижения неспецифической резистентности полости рта, выраженность которых коррелирует с тяжестью ин-фекционно-воспалительного процесса в полости рта и ротоглотке.
Стоматологическая реабилитация, как необходимый компонент комплексного лечения ОТП в условиях стационара, должна
быть построена на принципах рациональной клинической фармакотерапии, быть патогенетически обоснована и проводиться дифференцировано с учетом степени сохранности общесоматического и стоматологического здоровья. Внедрение программ СР оказывает положительное влияние на клинико-функциональные показатели, повышает эффективность комплексного стационарного лечения сочетанной патологии.
Внедрение результатов исследований в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ ККИБ г. Перми (гл. врач - В.И.Фризен), стоматологического кабинета «Л - Ден-таль», МУЗ ГСП №2 г. Перми (гл. врач - А.Н.Арзяев), микробиологической лаборатории (зав. - д.м.н., профессор Ю.А.Маслов) ЦНИИЛ ПГМА; включены в учебные программы лекций и практических занятий со студентами стоматологического, педиатрического и медико-профилакического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава».
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на X межвузовской областной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых: «Экология: проблемы и пути решения» (Пермь, 2001); Общероссийском конгрессе: «Стоматология XXI века. Вопросы профилактики» (г. Пермь, 2001); Всероссийском конгрессе: «Стоматология XXI века. Вопросы эндодонтии» (г. Пермь, 2002); Всероссийском конгрессе: «Стоматология XXI века: клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования. Новые технологии в стоматологии» (г. Пермь, 2003); 7-ом Европейском конгрессе по заболеваниям слизистой оболочки полости рта (Германия, Берлин, 2004).
Ход выполнения работы обсуждался на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ПГМА (2001; 2003; 2004; 2006). Апробация диссертации проведена на расширенном межкафедральном совещании сотрудников профильных кафедр стоматологического факультета, стоматологии ФПК и ППС ПГМА, специалистов ГУЗ ККИБ г. Перми от 02.02.2007г.
По материалам диссертации опубликовано 14 работ, получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Весь клинический материал получен и проанализирован лично авто-
ром. Заполнение карт обследованных больных и статистическая обработка полученных данных выполнены автором лично.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 172 страницы машинописного текста; состоит из введения, пяти глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 125 работ отечественных и 56 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 32 рисунками.
Работа выполнена в соответствии с планом ГОУ ВПО «ПГМА им. к. Е.А.Вагнера» Росздрава (ректор - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор И.П.Корюкина) на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой -д.м.н., профессор О.С.Гилева), на базах ГУЗ Краевой клинической инфекционной больницы г. Перми (гл. врач - В.И.Фризен), хирургического отделения (зав. Отделением - к.м.н., доцент И.В.Уразова) МУЗ ГСП №2 г. Перми (гл. вврач - А.Н.Арзяев).
