Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Современное состояние вопроса о травмах челюстно-лицевой области 10
1.1. Статистические данные и анатомо-клинические особенности травмы лицевого скелета 10
1.2. Патогенетические аспекты повреждений лицевого скелета в сочетании с черепно-мозговой травмой 15
1.3. Патоморфологические нарушения при ЧМТ 20
1.4. Иммунологические расстройства при травмах ЧЛО и ЧМТ 23
1.5. Нейровизуализация при травмах челюстно-лицевой области в сочетании с легкой черепно-мозговой травмой 26
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика обследованных.больных 34
2.2. Методы исследования 40s
Глава III. Клинико-неврологические проявления травмы челюстно-лицевой области 45
3.1. Клинико-неврологическое состояние больных в остром периоде изолированной челюстно-лицевой травмы 48
3.2. Клинико-неврологическое состояние больных в остром периоде сочетанной челюстно-лицевой и легкой черепно-мозговой травмы 59
Глава IV. Характеристика собственных нейрофизиологических и иммунологических наблюдений 72
Заключение 86
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Патогенетические аспекты повреждений лицевого скелета в сочетании с черепно-мозговой травмой
- Нейровизуализация при травмах челюстно-лицевой области в сочетании с легкой черепно-мозговой травмой
- Клинико-неврологическое состояние больных в остром периоде изолированной челюстно-лицевой травмы
- Клинико-неврологическое состояние больных в остром периоде сочетанной челюстно-лицевой и легкой черепно-мозговой травмы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Травма челюстно-лицевой области относится к числу наиболее распространенных повреждений с постоянной тенденцией к росту. За последние десять лет произошел количественный скачок травматизма среди населения России (Артюшкевич А.С. и соавт., 2001; Давыденко Ю.Б., Черемисин В.М., 2003; Корниенко В.Н., Потапов А.А. и соавт., 2003). Число повреждений структур лицевого черепа увеличилось за последнее десятилетие в 2,4 раза (Бондарчук Д.В., Басек И.В., 2005). Диагностика и лечение травмы челюстно-лицевой области в сочетании с черепно-мозговой травмой остается актуальной проблемой экстренной медицины (Лукьяненко А.В., 1997; Шершень Г. А., 1999; Manson Р., 1992). Пострадавшие данной группы обычно относятся к категории тяжелых больных, так как травмы костей лицевого скелета нередко сопровождаются повреждениями головного мозга, органов зрения, придаточных пазух носа (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003).
Существенный вклад в оценку тяжести состояния больного с ЧЛТ вносят челюстно-лицевые хирурги, т.к. врачам данного профиля приходится первым определять дальнейший алгоритм действия диагностического поиска и тактику выбора ведения больного.
Клиническое обследование пострадавших с одновременным повреждением лицевого скелета и структур головного мозга позволяет составить лишь ориентировочное представление о характере травмы челюстно-лицевой области и наличии мозговой дисфункции (Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003). Проведение объективного обследования и оценка неврологического дефицита пострадавших часто затруднены (Кишковский А.Н., Тютин Л.А., 1989; Ипполитов В.П. и соавт., 2003).
Обращает на себя внимание тот факт, что в большинстве случаев наличие самой травмы челюстно-лицевой области маскирует неврологическую симптоматику (болевой синдром, эмоциональный всплеск), что не позволяет в полной мере оценить тяжесть состояния больного. В свою очередь, за диагностическими ошибками в оценке наличия нейротравмы следуют таковые в выборе тактики лечения и ведения больного, ведущие, в конечном итоге, к увеличению сроков лечения, развитию осложнений и нередко ставящие под угрозу жизнь больного.
В этой связи становится понятной важность этапа нейрофизиологической диагностики у этих пациентов в остром периоде травмы. Задачей данного этапа является уточнение или верификация нейрофизиологических сдвигов у больных данной категории, что в последующем позволяет разработать оптимальную тактику лечения и определить прогноз заболевания.
Следует обратить внимание и на тот факт, что не диагностированная черепно-мозговая травма (ЧМТ) в последствии оборачивается частым непониманием врачей поликлинического звена происхождения той или иной неврологической симптоматики, не связанной с возможной перенесенной нейротравмой. Это, в свою очередь, может привести как к посттравматической болезни головного мозга, так и к стойкой утрате трудоспособности больного.
В зарубежной и отечественной литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные вопросам совершенствования нейрофизиологической диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области в сочетании с черепно-мозговой травмой (Артюшкевич А.С. и соавт., 2001; Корниенко В.Н. и соавт., 2003; Bergstrom К., Scotti G., 1996; Manson, P., 1992). Это не дает возможности составить целостное представление об оптимальном алгоритме диагностических действий, учитывающих особенности и характер повреждений челюстно-лицевой травмы в сочетании с легкой черепно-мозговой травмой, что и определяет актуальность проблемы.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось сопоставление клинико-нейрофизиологических показателей у больных с изолированной ЧЛТ и сочетанной травмой челюстно-лицевой области с легкой черепно-мозговой травмой для улучшения диагностики и лечения указанной группы больных.
Задачи исследования
1. Сравнить клинические проявления изолированной травмы челюстно-лицевой области и сочетанной челюстно-лицевой и легкой черепно-мозговой травмы.
2. Изучить особенности различия показателей электроэнцефалографии и параметров вызванных потенциалов головного мозга в основных и контрольной группах.
3. Исследовать содержание антител к основному белку миелина в ЦСЖ в остром периоде ТЧЛО.
4. Провести клинико-иммунологические сопоставления у больных с изолированной травмой челюстно-лицевой области и с сочетанной челюстно-лицевой и легкой черепно-мозговой травмой.
5. Определить зависимость выраженности патологических изменений по нейрофизиологическим показателям с учетом характера травмы в отдаленном периоде.
Научная новизна исследования
Впервые на основании использования современных методов обследования были изучены механизмы формирования клинических проявлений у больных с челюстно-лицевой травмой.
Впервые были проведены нейрофизиологические исследования с использованием вызванных потенциалов головного мозга, изменение которых указывало на аксональное повреждение при травме челюстно-лицевой области.
Дана оценка иммунопатологическим изменениям содержания антител к основному белку миелина в цереброспинальной жидкости у больных с травмой челюстно-лицевой области.
Показано наличие патологических изменений в ЦНС по нейрофизиологическим показателям при изолированной травме челюстно-лицевой области.
Практическая ценность работы
Результаты исследования позволяют объективно оценить неврологические изменения при ТЧЛО и составить целостную систему реабилитации больных с данной патологией. Определен характер иммунологических нарушений, возникающих в зависимости от характера перенесенной ТЧЛО, что позволяет определить наиболее адекватные методы коррекции неврологических нарушений в посттравматическом периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При изолированной травме челюстно-лицевой области имеют место клинико-неврологические нарушения, выраженность которых не дает возможности на основании субъективных и объективных данных оценить значимость неврологического дефицита.
2. Изменения нейрофизиологических показателей при изолированных и сочетанных травмах челюстно-лицевой области позволяют уточнить наличие мозговой дисфункции при доминирующем течении челюстно-лицевой травмы.
3. Характер иммунологических нарушений уточняет патогенетические особенности течения изолированной и сочетанной травмы челюстно-лицевой области.
Внедрение
Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя, в отделение челюстно-лицевой хирургии СККЦСВМП г. Ставрополя.
Реализация и апробации работы
Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание её отдельных этапов были доложены и обсуждены:
- на краевой научно-практической конференции, г. Пятигорск, 21 – 22 сентября 2006г.;
- на краевой научно-практической конференции ССККЦСВМП г. Ставрополь, 2008 г.;
- на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», г. Лермонтов, 10 ноября 2007 г.;
- на конференции стоматологов Юга России, г. Ставрополь, 12 ноября 2010 г.;
- на конференции «Неделя медицины», г. Ставрополь, 20-21 мая 2011 г.
Публикации
Патогенетические аспекты повреждений лицевого скелета в сочетании с черепно-мозговой травмой
К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения, при которых отсутствует нарушение целостности покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, также относят к закрытой травме. Механическая энергия, воздействуя на кости лицевого скелета прямым или опосредованным способом, вызывает сложный комплекс изменений как во всём организме, так и в центральной нервной системе. Относительно подвижные массивные полушария мозга приходят в ротационное движение по отношению к тонкому стволу, плотно фиксированному корешками нервов к основанию черепа [80,98].
Интенсивность, характер и распространенность реакции в случаях травмы определяются не только силой раздражителя, состоянием организма на момент травматического воздействия, но и тем, на какие образования головного мозга непосредственно действовала механическая энергия [80,152].
Интерес представляют судебно-медицинские исследования, в которых проведены патологоанатомические параллели черепно-мозговой и челюстно-лицевой травм [118], Авторами указано, что очаги ушибов мозга при травме лица не имеют большой площади и глубины и обычно ограничены пределами коры. Описаны смертельные случаи при ударах боксёрского типа, когда переразгибание шеи рефлекторно усугубляет расстройство мозгового кровообращения, обусловленного самой лицевой травмой. Аналогичного мнения (Придерживается Каменшикова Р.Я. (1976), которая считает, что переразгибание в шейном отделе позвоночника сопровождается травматизацией позвоночных артерий, в результате чего возникают вертебробазилярные сосудистые расстройства. Совместное действие всех указанных факторов определяет значительную сложность патогенеза закрытой черепно-мозговой травмы [84,258].
Ряд работ отечественных и зарубежных авторов посвящен изучению черепно-мозговых травм у боксёров: Особенностью последних является то, что они, исключая нокауты и нокдауны, проходят без видимых нарушений сознания. При обследовании 22 боксёров у 14 из них Лобзин B.C. [100] выявил отчётливую неврологическую симптоматику. Властности, были отмечены различные энцефалопатические нарушения с преобладанием слабоумия, замедленности мышления и слабости концентрирования внимания [229,252].
Таким образом, после лёгкой ЗЧМТ может возникнуть комплекс неврологических, вегетативных и психопатологических нарушений. Следует отметить, что при этом критерий утраты сознания для установления степени тяжести ЧМТ в прошлом имеет относительное значение.
Необходимо отметить, что при лёгкой черепно-мозговой травме уменьшается содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, что обусловливает снижение резистентности организма [53]. Аналогичные данные получены при обследовании больных с сочетанной черепно-лицевой травмой Зуевым В.П. [67].
Отмечая трудности клинической диагностики лёгких форм закрытой черепно-мозговой травмы, необходимо указать, что при повреждениях лицевого черепа более трудно определить, функциональные нарушения. центральной нервной, системы. Это обусловлено1 тем, что челюстно лицевые повреждения характеризуются полиморфизмом местных клинических симптомов и функциональных нарушений, которые частично или полностью маскируют церебральную патологию [14,123,130,156,172,187]. Смещение-костных фрагментов, травматический отёк мягких тканей лица, гематомы, кровоизлияния, подкожная эмфизема, носовые и ротовые кровотечения и особенно болевой синдром в значительной степени затрудняют оценку функционального состояния: зрительного и глазодвигательного [170,260], тройничного [184,185,186] лицевого, слухового и подъязычного нервов [128]. Особые трудности при диагностике ЧМТ испытывают клиницисты в случаях, когда последняя связана с алкогольным опьянением [83,87,187,271]. Алкоголь, резко подавляя возбудительные процессы и усугубляя торможение на ретикулярном уровне, в значительной степени изменяет характер и течение начальных патофизиологических реакций черепно-мозговой травмы [84,90]. В клинической картине алкогольного опьянения преобладают различные вегетативные, очаговые и вестибулярные неврологические симптомы, которые затрудняют диагностику ЧМТ [95,109, 202,207,223]. Ввиду трудности клинической диагностики ЧМТ при повреждениях костей лицевого скелета и в случаях, связанных с алкогольным опьянением, большинство авторов рекомендует проводить лечение подобных пострадавших комплексно, привлекая к диагностическому поиску и лечебным мероприятиям нейрохирурга, челюсти о-лицевого хирурга, невролога, офтальмолога, ЛОР-врача [103,167,181,189,236]. В этой связи принципиально важными являются высказывания ведущих специалистов в лечении ЧЛТ, которые указывают на обязательное знание неврологической симптоматики закрытой черепно-мозговой травмы челюстно-лицевыми хирургами и умение оценивать неврологический статус, осуществлять корригирующие меры у больных с повреждениями головы и шеи [172,189, 268,294]. Механизм травмы головного мозга и зоны лица большинство авторов объясняет тесными топографо-анатомическими связями мозгового и лицевого черепа, отмечая при этом, что предел амортизационных свойств костей лица, как правило, меньше силы ударных нагрузок [81,155, 257, 263].
Амортизационные свойства черепа определяются способностью к уменьшению времени падения скорости при столкновении с твёрдым. предметом. Большое значение этим свойствам передней части черепа придаёт Повертовски Г.Н. [101], по данным которого 70% травм, осложненных переломом основания передней черепной ямки, является «следствием удара в лоб или лицо». В клинических наблюдениях автор отмечал, что чем обширнее переломы средней трети лица и основания передней черепной ямки, тем меньшая сила действует на мозговую ткань.
Нейровизуализация при травмах челюстно-лицевой области в сочетании с легкой черепно-мозговой травмой
Клиническое обследование пострадавших с одновременным повреждением лицевого скелета и структур- головного- мозга позволяет составить лишь ориентировочное представление о характере и объеме повреждений костей (Черемисин В;М., Ищенко Б.И., 2003). Поэтому становится понятной важность, этапа лучевой диагностики- у этих пациентов. Задачей данного этапа является уточнение, или верификация клинического диагноза, разработка оптимальной тактики лечения, определение прогноза заболевания (Вальский BiB., 1998; Басек И:В., Савелло В.Е. и соавт., 2003). В большинстве случаев диагностику повреждений костей челюстно-лицевой области начинают с традиционной рентгенографии (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Рабухина НА, 1999). Рентгенография, в том числе в специальных укладках, выявляет деформацию лицевого скелета, переломы, неправильное стояние отломков, деструктивные процессы в костях, а также инородные тела (ИТ), локализующиеся в глазницах и околоносовых пазухах (примерно в 80,0 случаев). Однако проведение данного исследования в полном объеме из-за тяжелого состояния пострадавших часто затруднено (Кишковский А.Н., Тютин Л.А., 1989; Ипполитов В.П. и соавт., 2003). Кроме того, при рентгенологическом исследовании (РИ) крайне скудна получаемая диагностическая информация о состоянии мягких тканей челюстно-лицевой области, хрящевых и соединительнотканных структур (ЧеремисинВ.М., Ищенко Б.И., 2003).
На современном этапе для объективизации патологических расстройств при травмах ЧЛО всё чаще используются новейшие методы исследования нервной1 системы. Внедрение в травматологию метода компьютерной томографии (КТ) способствовало повышению качества диагностики как изолированной ЧЛТ, так и в сочетании с ЧМГ, и ее последствий. КТ призвана помочь оценить степень выраженности и локализацию структурных макроморфологических изменений головного мозга в различных периодах ЧЛТ. Обладая этими данными, можно проследить взаимосвязь морфологических и- клинических проявлений последствий ЧЛТ, спрогнозировать возможный исход функциональных нарушений.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) позволяет оценить дополнительно мягкотканые изменения (отек, подкожную эмфизему, гематомы, кровоизлияния), установить локализацию границ деструкции и воспалительных изменений, выявить» инородные тела, не видимые при обычной рентгенографии, определить точную локализацию инородных тел по отношению к структурам орбиты и их взаимоотношение с оболочками глазного яблока (Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003; Белоус И.М., Мадай Д.Ю., 2004). Недостатком метода СКТ является неоптимальная визуализация повреждений дна орбиты, для выявления которых требуется проведение исследования в специальных укладках, что затруднительно при общем тяжелом состоянии пациентов. Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике травм челюстно-лицевой области имеет существенные ограничения. Это связано с трудностью обнаружения мелких костных отломков, свежих кровоизлияний, обызвествлений, появлением выраженных артефактов от движений пациентов, длительностью процедуры, а также с противопоказанием для проведения этого исследования при наличии металлических вставок (Летеза Г., 2000; Ищенко Б.И., 2004). Ультразвуковое исследование (УЗИ) является важным дополнительным методом в диагностике повреждений лицевого скелета и структур орбиты, позволяющим выявить гемофтальм, отслойку сетчатки, а также оценить эти состояния в динамике (Насникова И.Ю., Харлап ЄИ., 2002; Aburn N.S., SergottR.C, 1993).
В зарубежной и отечественной литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные вопросам, совершенствования лучевой диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области (Рабухина НА., Аржанцев А.П., 1999; Артюшкевич АС. и соавт., 2001; Корниенко В.Н. и соавт., 2003; Bergstrom К., Scotti G., 1996; Manson, P., 1992). Это не дает возможности составить целостное представление об оптимальном алгоритме диагностических действий, учитывающих особенности и характер повреждений. Кроме того, недостаточно разработана лучевая семиотика травм ЧЛО, не определены объемы и последовательность лучевого обследования пациентов с различными видами травматических повреждений ЧЛО.
Для выявления структурных и\или функциональных изменений головного мозга после перенесенной ТЧЛО используют дополнительные методы функциональной нейровизуализации (однофо тонная эмиссионная компьютерная томография-ОФЭКТ; позитронно-эмиссионная компьютерная томография - ПЭТ), а также компьютерная ЭЭГ, исследования вызванных потенциалов головного мозга. В работах (Коломендина Л.Ф., 2006) КТ-исследование сопоставлялось с другими методами, позволяющими выявить контузионные очаги. При сравнении показателей ЭЭГ с характеристиками очага поражения, по КТ-данным, была выявлена зависимость выраженности изменений ЭЭГ от размера, глубины расположения и наличия нескольких очагов в полушариях мозга. С увеличением размера очага увеличивалась выраженность изменений, наблюдаемая на ЭЭГ.
Сопоставление результатов трехмерной локализации- дипольных источников по ЭЭГ с данными- визуализации по КТ показало высокую степень корреляции локализации, зон- морфологических изменений и эквивалентных дипольных .источников при контузионных очагах. Были сделаны выводы, что существует связь между очаговыми проявлениями, выявленными на ЭЭГ и изменениями; обнаруженными на КТ при различной степени тяжести челюс тно-лицевой и черепно-мозговой травмы. Выраженность изменений на ЭЭГ зависела от размера, глубины расположения и наличия нескольких очагов в полушариях мозга, выявленных на КТ. При легкой сочетанной ЧМТ с травмой ЧЛТ большая часть пострадавших имела нормальные КТ-изображения, при этом на ЭЭГ в 72% выявлялись диффузные изменения .биоэлектрической активности головного мозга без заинтересованности срединно-стволовых структур.
Несмотря на это, имеются данные [221], согласно которым в 90% случаев КТ вообще была малоинформативна, даже при»клинически значимых повреждениях головного мозга.
По данным авторов (Толпекин Е.Л., Олешкевич Ф.В., Сакович И.И. и др., 2000), современная КТ-диагностика позволяет дифференцированно подходить к тактике лечения очаговых травматических повреждений мозга (ОТИМ) в сочетании с челюс тно-лицевой травмой и тем самым ограничить объем оперативных вмешательств. Консервативное лечение ОТП мозга под динамическим КТ-кон тролем показано при уровне сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) не ниже 10 баллов, смещении срединных структур до 6 мм, объеме очаговых травматических повреждений не более 50 см , в лобной доле-80 см , объеме кровоизлияния (однородная плотность более +64 Eg Н) не более 25-30 см3.
Клинико-неврологическое состояние больных в остром периоде изолированной челюстно-лицевой травмы
Клиническое обследование больных в острый период ЧЛТ проводилось в различное время от момент а. получения травмы. В среднем это составило! 3,6 суток после травмы. Надо-отметить,-что собрать все необходимые сведения, в отдельных случаях не представлялось возможным из-за психоэмоционального возбуждения больного или противоположному, тому, состояния — угнетения, в ряде случаев - алкогольного-опьянения; ложного «геройства» больного (больные до 20 лет). Ввиду данных обстоятельств всю необходимую информацию о характере травмы и последующих за ней проявлений в отдельных случаях приходилось уточнять.у родственников или очевидцев произошедшего, ранее наблюдавших состояние пострадавшего.
Первую группу составили больные с изолированной ЧЛТ - 57 (58,2%)человек, где на основании неврологического обследования в остром периоде ЧЛТ данных о ЧМТ выявлено не было.
Вторую группу - 41 (41,2%) человек - составили пострадавшие с травмой челюстноглицевой области в сочетании с лёгкой черепно-мозговой травмой (сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга лёгкой степени) на основании современной классификации (Коновалов А.Н., Лихтерман Б.Л., 2008 [98]) в сочетании с изолированными повреждениями нижней челюсти, скуловой кости, верхней челюсти, травматическими полными или частичными вывихами, зубов, переломами костей носа и придаточных пазух. Распределение больных по локализации ТЧЛО было представлено следующим образом.
Перелом костей носа - 11 человек (11,2%) (из них со смещением отломков - 6 человек (6,1%), Перелом верхней челюсти - 6 человек (6,1%): нижний тип перелома - 1 человек (1 %), средний тип перелома - 3 человека (3,1%), верхний1 тип перелома- 2 человека (2%). Переломы ни жней челюсти - 49 человек (50%): односторонние- 17 человек (17,3%), двусторонние - 32 человека (32,7%), Перелом скуловых костей -23 человека (23,5%)( Сочетанные повреждения: верхней и нижней челюстей - 3 человека (3,1%), верхней челюсти и скуловой кости - 4 человека (4,1%), носа и лобной пазухи -1 человек (1%). Изолированные вдавленные переломы лобной пазухи - 1 человек (1%). Проведен анализ общепатологических проявлений, куда входили оценка неврологического и соматического статуса, осмотр и оценка локальных повреждений у пострадавших, общего состояния больных, которая зависела от степени тяжести повреждения головного мозга и сопутствующих травм лицевого скелета. Особый интерес представлял предполагаемый уровень компенсации пациентов при поступлении в стационар, т.е. способность мозга и организма в целом восстанавливать собственными силами дефицит тех или иных функций, обусловленных травмой ЧЛО. Особое внимание уделялось выявлению факта нарушения сознания. Наличие нарушения сознания и его глубины есть определяющий фактор, так как является единственным объективным симптомом, позволяющим оценить в полной мере степень и тяжесть состояния пострадавшего. Сознание - это функция человеческого мозга, сущность которой заключается в отражении действительности и целенаправленных взаимоотношениях личности с окружающим миром. Сознательная дея тельное ть осущес твляе тся со знанием объективного значения ее задач-с учетом всех особенностей ситуаций и последствий деятельности; как.для-индивида, так и для общества (Лакосина?ЩД, 1995);.Сравнение внутренних показаний? с текущеш информацией? об» окружающемй мире и составляет предполагаемую? основуинформации; т в; целому понятие «нарушение сознания»; В настоящее время в генезе пост травматических расстройств сознания главенствующая .роль. отводится стволово-корковой дезинтеграции (Боголенов Н.К., Арбатская Ю.Д., 1969; Вейн А.М; и соавт., 1978; Клумбис ЛАч,Л976; OmmayaA., Giennarelli Т., 1974; Nillson V., 1977; Bloom F. E. at alv, 1985; MOuntcastle; V., 1975). Считае/гся, что угнетение сознаниям предопределяется в основном поражением срединных структур мозга, а качественное изменение, его/ - полушарными нарушениями, различными даже при поражении левого и правого полушарий головного мозга. При этом? существенное, значение имеют нарушения- регуляции не только вертикально ориентированных,; но и билатерально симметричных анатомо-функциональных мозговых структур. Известно, что сознание есть основной- продукт жизнедеятельности головного мозга, и в э том случае ЧЛТ в сочетании сотрясением головного мозга не может протекать без нарушения сознания вт ом или ином виде (оглушенность, зат ормо женнос ть или сомноленция), что указывает на факт полученной нейро травмы. Диагностическое.обследование требовало учитывать и тот факт, что любая травма, в том числе и ТЧЛО, несет в себе психо-эмоциональньш стресс, приводящий к изменениям как в эмоциональной сфере больного, так и в нейрофизиологическом состоянии ЦНС. Данные изменения требовали объективизации состояния, происходящего в ЦНС как при изолированной ЧЛТ, так и при ТЧЛО с легкой ЧМТ, и его сопоставления. В условиях челюстно-лицевого отделения в остром периоде нами было обследовано 57 больных с диагнозом і «изолированная челюстно-лицевая травма», средний возраст которых составил 24±1,9 года. Во всех случаях не было отмечено четкого указания на потерю сознания. В 26 (45,6%) случаях речь шла об оглушённости. В 12 (21,1%) случаях больные отрицали нарушение сознания, но субъективное мнение данной группы пациентов нельзя считать достоверным, так как у них отмечалось снижение памяти на произошедшее событие. В 19 (33,3%) случаях выяснить факт нарушения сознания не представлялось возможным.
При клиническом обследовании у больных с изолированной ЧЛТ в остром периоде было выявлено значительное количество жалоб самого разнообразного характера. Наиболее частыми субъективными симптомами явились: боль на месте травмы (100%), головная боль (36,2%), головокружение (31,2%), тошнота (12,1%), шум врушах или голове (10,2%), потемнение в глазах, мелькание «мушек» (35,5%), общая слабость, быстрая утомляемость (35,3%), нарушение сна (23,1%), раздражительность, плаксивость (21,4%). Необходимо отметить жалобы другого характера, где основными были чувство страха или тревоги-(18,2%), двоение в глазах (14,4%), неприятные ощущения со стороны внутренних органов (16,7%), светобоязнь (24,7%).
Клинико-неврологическое состояние больных в остром периоде сочетанной челюстно-лицевой и легкой черепно-мозговой травмы
После проведения дополнительных нейрофизиологических методов исследования установлен клинический диагноз: Сочетанная черепно-лицевая травма. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга легкой степени. Травматический закрытый перелом н/челюсти в области основания суставных отростков со смещением.
Выписана на 16-е сутки для амбулаторного лечения у хирурга-стоматолога и невролога поликлиники в.связих сохраняющимися головными болями. История болезни пациента К., 28 лет (№ 371). Жалобы: на боль и припухлость в области нижней челюсти, боль усиливается при движениях нижней челюсти, ограниченное открывание рта, нарушение прикуса. При активном опросе отмечал спутанность сознания после травмы, беспокоили головные боли. An. morbi: 16.09.10 случайно упал. Сознания не терял, тошноты, рвоты не было. Появилось кровотечение из полости рта, нарушился прикус. За мед. помощью обратился в отделение челюстно-лицевой хирургии. Госпитализирован по поводу перелома н/челюсти. An. vitae: противостолбнячные прививки не проводились. Туберкулёз, венерические заболевания, инфекционный гепатит у себя отрицает. Из перенесенных заболеваний - простудные. Аллергические реакции на лекаре твенные препара ты о трицае т. St. praesens objectivus: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостеник. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура тела - 36,6 С. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД=17 в 1 мин. Тоны сердца - ясные, ритмичные. Пульс 70 в 1 мин., АД=120/80 мм рт. ст. Живот - мягкий, безболезненный, физиологические отправления не нарушены. St. localis: контуры лица нарушены за счет пост травматического отека мягких тканей правой подни ж нечелюстной области и подбородка слева. Кожный покров в цвете не изменён, в складку собирается. Нагрузочные пробы нанижнюю челюсть поло жительные возникает боль в области, угла н/челюстш справа- и тела слева; (Зймптом Венсанач -положительный справа:, ткрывание; рта; до; 2 см между центральными: резцами; Прикус нарушен -открытый до:Змм. Вшолости.рта: между 32 ивЗимеется,разрыв«слизистой оболочки; При бимануальном?исследовании нижней) чёлюсти определяется патологическая тугая подвижность в области угла справаи между 32 и 33. На рентгенограмме определяется перелом н/челюсти в области угла справаимежду 32 иЗЗсо смещениемщо 5 мм;. Дйагноз при поступлении: травматический двусторонний открытый перелом нижней челюсти между 32 и 33 и в области угла справа со смещением. Осмотр невролога: черепные: нервы - слабость конвергенции; Тонус в конечностях не" изменен. Глубокие сухожильные рефлексы d = s живые, брюшные и подошвенные умеренно оживлены, в п.Ромберга — устойчив, дермографизм красный, разли той; кист и прохладные,- диет альный и общий гипергидроз. ЭЭГ: диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с. признаками дисфункции диэнцефальных; структур. Локальной и пароксизмальной активное ти не зарегистрировано: ВЗП на вспьппку: умеренно выраженные изменения проводимости по зрительному тракту OD/OS. Межокулярная асимметрия; незначима. Незначи тельно повышен корковый о тве т на предъявляемый с тимул. ДВСП: определяется удлинение латентного периода со снижением коркового ответа, меж аурикулярная асимметрия незначительная. После проведения дополнительных нейрофизиологических методов исследования установлен клинический диагноз: сочетанная черепно-лицевая трава. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга легкой степени. Травматический двусторонний открытый перелом нижней челюсти между 32 и 33 и в области угла справасо смещением. При выписке пациент отмечал сохраняющиеся умеренные головные боли, чувство общей слабости, нарушение сна. В результате проведенного обследования больных с изолированной ЧЛТ были отмечены отдельные неврологические знаки, носившие рассеянный характер и во всех случаях на основании объективного и субъективного обследования не дававшие основания соотнести данные изменения как проявления черепно-мозговой травмы. Однако проведенные нейрофизиологические исследования в данной группе больных позволили отметить диссоциацию между клиническими и нейрофизиологическими данными. Это также нашло отражение в показателях.иммунологического исследования (подробно в главе IV). Таким образом, доминирующее течение ЧЛТ (интенсивная боль в месте перелома, кровотечение, эмоциональный фактор) маскируют патологические проявления со стороны, нервной системы, что в последующем затрудняет возможность объективной оценки состояния больного. В свою очередь, за диагностическими ошибками в оценке наличия неиротравмы следуют ошибки в выборе тактики лечения и ведения больного, ведущие к увеличению сроков лечения, развитию осложнений и нередко ставящие под угрозу жизнь больного. Нами было обследован 41(41,2%) больной в остром периоде ЧЛТ в сочетании с легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени), средний возраст которых составил 28±2,3 года. В наших наблюдениях в 35 (85,4%)» случаях было отмечено достаточно 4eTKoev указание на различное по времени нарушение сознания, кот орое длилось о т нескольких минут до 1 часа и более. В 3 случаях речь шла об оглушенности. В 3 случаях больные отрицали факт нарушения, сознания, но субъективное мнение данных больных нельзя считать объективным с учетом частичной амнезии.
Следует отметить, что мнение ряда авторитетных авторов (Бурденко Н.Н., 1950; Арутюнов А.И., 1955; Баранов ВА, 1966; Morin М., Pitts Р., 1970) сводится к тому, что ушиб головного мозга не может протекать без нарушения сознания5 и является обязательным атрибутом течения травмы головного мозга, что и отмечалось в нашей работе, определяя степень повреждения головного мозга.
При оценке субъективного и объективного обследований больных в остром периоде сочетанной ЧЛТ было выявлено значительное количество жалоб самого разнообразного характера.
